Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
-
Upload
hadassah-hancock -
Category
Documents
-
view
102 -
download
0
description
Transcript of Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ
Türk Toraks Derneği13. Yılık Kongresi
İstanbul
Prof. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi HastanesiHipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
Mayıs 2010
Konu akışı
• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ?
• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?
Aritmi ve YBÜ
• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrümentasyon• İlaç yan etkileri• Miyokard iskemisi,• …
Aritmi sıklığı ve çeşitleri
• Yeni gelişen aritmi
• Eskiden var olan aritmi
• Supraventriküler aritmiler
• Ventriküler aritmiler
% 70 - 98
% 2 - 30
YBÜ: % 40-90 hastada aritmi !
YBÜ de taşiaritmi çeşitleri
Prospektif,
gözlemsel çalışma,
133 hasta
Tedavi gerektiren
bradi / taşiaritmi
310 aritmi atağı
278 taşiaritmi
32 bradiaritmi
Ortalama % 20 hastada
YBÜ de bradiaritmi çeşitleri
Prospektif,
gözlemsel çalışma,
133 hasta
Tedavi gerektiren
bradi / taşiaritmi
310 aritmi atağı
278 taşiaritmi
32 bradiaritmi
YBÜ de aritmi / sağkalım
Sağkalıma etkisi tartışmalı
YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN
En sık Görülen Aritmiler
• Atriyal fibrilasyon
• Atriyal taşikardi
• Multifokal atriyal taşikardi
• Ventriküler taşikardi
• Torsade de pointes
YBÜ de aritmi / sağkalım
Kardiyoloji hastaları dışında;
• Sepsisli hastalarda– Atriyal ritim– Nodal ritim
• Nörolojik YBÜ hastalarında– Ventriküler taşikardi
Bağımsız AnlamlıMortalite Göstergeleri
SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?
• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği
…
• 120 – 130 / dk
• 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı
Atriyal fibrilasyon (AF)
SV aritmiler : atriyal fibrilasyon
• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-
10
• Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü.
YBÜ ve AF• Patofizyoloji ne ?
• Mortaliteye / morbiditeye
etkisi ?
• AF önlenebilir mi ?
• AF tedavi edilebilir mi ?
• Tedavinin yan etkileri ?
• Ritim / hız kontrolü ?
• YBÜ de AF inmeye neden
oluyor mu ?
AF : patofizyoloji ?
Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…
YBÜ hastasında patofizyoloji ?
YBÜ eşlik eden durumlar:
• Yaş
• KV hastalık,
• Hipertansiyon,
• Hipoksi,
• Kalp yetmezliği,
• Önceden AF öyküsü,
• KOAH,
• Şok,
• Pulmoner arter kateteri varlığı,
• Düşük serum Mg düzeyi,
• Beta bloker sonlandırılması
AF : patofizyoloji ?
YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.
• Hipoksi,• Hemodinamik
dalgalanma,• Nörohumoral
dalgalanma,• Elektriksel
kararsızlık
• İnflamasyon ?
AF: Tedavi
AF neden tedavi edilmeli ?
Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.
Morbidite / Mortalite:Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ?AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek
İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla.Medikal YBÜ data ?Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir.
.
AF: Tedavi ?
Ritm kontrolü ?
Hız kontrolü ?
– YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! – Tekrar riski yüksek !
YBÜ de acil / yaşamsal durumlar
dışında hız kontrolü daha uygun.
AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo
• DC elektrik şok– 200 – 360 / 360– Monofazik / bifazik akım– Uygun sedasyon / analjezi– Uygulamaya dikkat !
• Tetikleyen etkenlere dikkat !• Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation
AF: Hız kontrolü ?
• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol
• Diltiazem
• Verapamil
• Magnezyum
• Amiodaron
• Hipopotasemiye dikkat !
AF: Hız kontrolü ?
Metoprolol5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)
Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk
Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.
Verapamil 10 mg IV
Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg
Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.
Magnezyum, infüzyon
Potasyuma dikkat
AF: Ritim kontrolü ?
• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle
verilemiyorsa
• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid
AF: Ritim kontrolü ?
• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,
sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,
bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en
güvenli antiaritmik.
• Digoksin, sotalol: Klas 3
• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,
bronkospasm, – AFl, hızlı
• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade
Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon
• 48 sa < ataklarda
KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !
• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat.
• TEE tetkik ?
AF: KOAH hastaları
• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem
• Teofilin / beta agonistler kontrendike.
• KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok
AF: inme riski ?
• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.
• Antikoagülan tedavi inme riskini önler.
• Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !
Eski AF ile gelen hasta
• İlaçlar devam, beta bloker !
• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli
• Tedavi alıyorsa devam edilmeli;
• Oral Heparin / türevleri
SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol
• Re-entry SVT• Atriyal flatter
• Atrial taşikardi
Diğer SV aritmiler
Adenosin
• cAMP• Tanısal / Tedavi edici etki• Re-entry taşikardisinde tedavi !• 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus• Sigara / kafein / teofilin dikkat !
Diğer SV aritmiler
• Atriyal flatter– KOAH hastaları
• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi hastaları,– Yaşlılar
• Re-entry taşikardileri
Seyrek !!
• Farmakolojik tedavilere dirençli
• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar– digoksin
• Ritm kontrolü– DC şok
Atriyal flatter
• Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer,• İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar
• Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon
Diğer SV aritmiler
• MULTİFOKAL
ATRİYAL TAŞİKARDİ– KOAH eksaserbasyon– Hipoksi– Sepsis
• Beta bloker
• Verapamil / diltiazem
• Magnezyum
Ventriküler aritmiler
• Artmış VES– Çok sık,– Hemodinamik /
metabolik bozukluk
– ilaç etkisi
• Kısa VT atakları– KAH +; artmış
mortalite / morbidite
– YBÜ ?
Dar QRS• Sinüs taşikardisi• Atriyal fibrilasyon• Atriyal flatter• AV nodal reentry• Aksesuar yola bağlı
taşikardi• Multifokal atriyal taşikardi• Kavşak taşikardisi
Geniş / Dar QRS
Geniş QRS QRS ≥ 120 ms
1. Ventriküler taşikardi (VT)
2. Aberan iletili supraventriküler taşikardiler
3. Preeksitasyon taşikardileri
VT (monomorfik)
Ventriküler taşikardi
• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon
Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.
• Metabolik nedenler,
• Elektrolit bozukluğu,
• İlaç etkisi vb..
Ventriküler aritmiler:
Polimorfik VT
Torsade de pointes:Uzun QT aralığı varlığında gelişen,
polimorfik VT
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes1. Doğumal
2. Edinsel– Ağır bradikardi– K+, Mg++ eksikliği– İlaçlar– Açlık– Merkezi sinir
sistemi lezyonları
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik
antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…
Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• Tedavi:– IV magnezyum– Lidokain– Kalp hızının artırılması
• IV Izoproterenol• Geçici kardiyak “pacing”
Bradikardi
• Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir.
• Düzeltilebilir nedenler– Elektrolit– İlaç toksisitesi– Ağır hipoksi– Terminal hastalık– Tamponad
• Teofilin vb uygun değil
• Atropin İV• Kalp pili
– Transvenöz– Transkütan
Özet
• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir.
• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.
• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.
• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.
Kaynaklar:
1. Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
2. Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.
3. Intens Care Med 2001;27:1466-1473
4. Crit Care Med 1990;18:1383-1388
5. Intens Care Med 2001;27:1466-1473
6. Cardiology 2008;111:171–180
7. Am J Cardiol 1987, 60:905-907
8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354.
9. Heart 2007;93:1433–1440.
Teşekkür ederim.Dr. Ali Serdar Fak