Diyabetik Hastada Hipertansiyon ARICI(1).pdfNeler anlatacağım? •Diyabet ve hipertansiyon...

Diyabetik Hastada Hipertansiyon Tedavisi ve Hedef Kan Basıncı

Albüminürik ve NormoalbüminürikOlgulara Yaklaşım

Dr. Mustafa ARICI, F.E.R.A

Neler anlatacağım ?

• Diyabet ve hipertansiyon ilişkisi

–Sıklığı ? Önemi ? Nedeni ?

• Diyabet ve hipertansiyon tedavisi

–Hangi evrede hangi ilaç ?

–Hangi evrede hangi hedef ?

MARICI

Diyabet ve hipertansiyonilişkisi

Sıklığı ?

Nedeni ?

Önemi ?

MARICI

Diyabetik Diyabetik Değil P

Sistolik KB (mmHg) 139.8 ± 20.7 127.8 ± 17.5 <0.001

Diyastolik KB (mmHg) 86.8 ± 12.5 80.8 ± 11.5 <0.001

CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Çalışması

66,3

27,7

0

20

40

60

80

DM var DM yok

Hip

ert

an

siy

on

(%

) 25,5

6,2

0

5

10

15

20

25

30

HT var HT yok

Diy

ab

et

(%)

p<0.001 p<0.001

Prof. Dr. K. Ateş’in izniyle

Diyabet ve Hipertansiyon

0

10

20

30

40

50

60

70

Genel Diyabet

% 29

% 65KB ≥ 140/90

Am J Kid Dis 2004; 43:S142

Diyabet ve Hipertansiyon Sıklığı

Klinik Özellik Prevalans (%)

Tip 1 DM, mikroalbuminürik

30-50

Tip 1 DM, makroalbuminürik

65-88

Tip2 DM, mikroalbuminürik

40-83

Tip 2 DM, makroalbuminürik

78-96

Am J Kid Dis 2004; 43:S142

Diyabet ve Hipertansiyon

KB ≥ 140/90

≥ % 30

% 50

% 83% 96

Am J Kid Dis 2004; 43:S142

Diyabet ve Hipertansiyon: Modern Sınıflandırma

AlbuminüriKategorisi

İdrar Albumin Miktarı

GlomerülerFiltrasyon

Değeri

Kan Basıncı

A1-Normal ya da

hafif artmış

<30 mg G1- Yüksek veya

normal

Artıyor

A2-Orta derece

artmış

30-300 mg G1- Yüksek veya

normal

Yükseliyor

A3-Çok artmış >300 mg G2-G3a-G3b-G4-G5-

Azalmış

Yükselmiş

KDIGO 2013 KBH sınıflandırmasına göre

Diyabetik Böbrekten Hipertansiyona

DİYABETİK BÖBREK

ALBUMİNÜRİ

LOKAL BÖBREK HASARI

AZALMIŞGFR

BOZULMUŞOTOREGÜLASYON

Hiperglisemi(Tip 1 ve 2)

GENETİKDUYARLILIK

RAASYükselmişRenal ACE

ACE2’deAzalma

ALDOArtışı

Nageriemiliminde

artış

ANG 2 Artışı(Lokal ve Sistemik) DAMARLAR

NADPHOksidaz

ROS

Endotel Disfonksiyonu

İnsülinDirenci/Hiperinsülinemi (Tip 2)

SNS Aktivitesi(Tip 1 ve

2)

HİPERTANSİYON

ARTMIŞ ECF HACMİ VAZOKONSTRİKSİYON

AzalmışSodyum/Su

Atılımı

Adv Chronic Kidney Dis. 2011 January ; 18(1): 28–41

Diyabetik Böbrekten Hipertansiyona

ENDOTEL HÜCRELERİ

VASKÜLER DÜZ KAS HÜCRELERİ

eNOS BH4 ETB ReseptörET-1 Yıkılımı

NO ReseptörVazodilatasyon

ETA/B ReseptörVazokonstriksiyon

AT1 ReseptörVazokonstriksiyon

ET-1 ANG 2

REAKTİFOKSİJEN

BİLEŞİKLERİDDAH

Arjinin ADMA

Peroksinitrit

Nitrik Oksit

Adv Chronic Kidney Dis. 2011 January ; 18(1): 28–41

Diyabetik Hipertansiyonun KlinikÖzellikleri

• Her ikisi de obezlerde daha sıktır

• Her ikisi de yaşla artış gösterir

• İzole sistolik hipertansiyon sık görülür

• Dirençli hipertansiyon sık görülür

• Nokturnal düşüş daha azdır (non-dipper)

• Bazal kalp hızı daha yüksektir

• Kan basıncı değişkenliği daha yüksektir

Grossman and Grossman Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3 DOI 10.1186/s12933-016-0485-3

Diyabet ve Hipertansiyon birlikteyse...

• Mikrovasküler komplikasyonlar

…retinopati

…nefropati

• Makrovasküler komplikasyonlar

…koroner arter hastalığı riski,

…sol ventrikül hipertrofisi,

…konjestif kalp yetmezliği,

…inme,

Grossman and Grossman Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3 DOI 10.1186/s12933-016-0485-3

Diyabetik (n=5163)

Diyabetik olmayan (n=342,815)

KV

Hö

lüm

hız

ı(

10

,00

0 h

asta

-yıl)

250

0

200

150

100

50

Sistolik kan basıncı (mmHg)

< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200

Stamler et al. Diabetes Care 1993; 16:434-44

Diyabet ve HipertansiyonKV Ölüm

DM ve KB Kontrolü (UKPDS)

KB 10/5 mmHg sistolik/diyastolik düşünce

UKPDS Group. BMJ 1998;317:703–13

Retinopatide

Progresyon

–60

–50

–40

–30

–20

0

Diyabete

Bağlı

Olaylar

Kalp

Yetmezliği

Mikrovasküler

Kompl.

Diyabete

Bağlı

Ölüm İnme

–10

–32%

p=0.0046 p=0.019 p=0.013 p=0.0092 p=0.0043 p=0.0038

–24%

–37%

–56%

–44%

–34%

KB

Ko

ntr

olü

ne B

ağ

lı R

isk A

za

lmas

ı(%

)

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419

Diyabette Kan Basıncı Kontrolünün Faydaları

• 27 randomize çalışmanın metaanalizi sıkı kan

basıncı kontrolü (yani 6/4.6 mmHg düşüş) ile:

– İnme riskinde %36 azalma

– Toplam mortalite riskinde %27 azalma

– Major kardiyovasküler olay riskinde %25 azalma

Diyabet ve hipertansiyontedavisi

–Hangi evrede hangi ilaç ?

–Hangi evrede hangi hedef ?

MARICI

Remuzzi, G. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:288-296

Diyabet & MikroalbuminüriYeni Yol Haritası

Tip 2 Diyabetli Hastalarda SDBY’ne İlerlemeyi Öngördüren Risk Faktörleri

Pfeffer MA, et al: N Engl J Med 361:2019-2032, 2009

Albuminüri yaygın endotel hasarınıngöstergesidir

Sistemik DolaşımHasarlı Endotel

Renal Damar Yatağı

InterstisyelAlbuminKaçağı Albuminüri

Kardiyo-Renal Risk Faktörleri

YaşDiyabetSigaraNon-dipper KBTuz duyarlılığıSol ventrikül hipertrofisiDislipidemiSantral obeziteInsulin direnciYüksek CRPSempatik disfonksiyonHiperurisemi

Kılavuzlarda DM ve HT Tedavisi

Kılavuz İlaç Seçeneği

KDIGO 2012 ACEI veya ARB

ESH-ESC 2013 ACEI veya ARB

CHEP 2016 ACEI veya ARB (Ek KV risk +)D, ACEI, ARB veya CCB

JNC-8 2014 D, ACEI, ARB veya CCB

THURP 2015 ACEI veya ARB

ADA 2017 ACEI veya ARB

Diyabette RAS Blokeri Şart mı ?

BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.

Diyabet ve Hipertansiyontedavisi

Arch Intern Med. 2005;165:1401-1409

• 9 randomize kontrollü çalışma

• 25 414 diyabetli

• 95 910 hasta-yılı takip


BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.

When compared with other antihypertensive agents, RAS blockers were associated with a similar- risk of death (relative risk 0.99, 0.93 to 1.05), - cardiovascular death (1.02, 0.83 to 1.24), - myocardial infarction (0.87, 0.64 to 1.18), - angina pectoris (0.80, 0.58 to 1.11), - stroke (1.04, 0.92 to 1.17), - heart failure (0.90, 0.76 to 1.07), and- revascularization (0.97, 0.77 to 1.22).


• There was also no difference in the hard renal outcome of end stage renal disease (0.99, 0.78 to 1.28) (power of 94% to show a 23% reduction in end stage renal disease).

BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.

• ….any class of antihypertensive agents can be used in people with diabetes especially in those without renal impairment.

Pharmacotherapy of Hypertension

In Diabetes without Nephropathy

DHP: dihydropyridine

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

DIABETES

without

Nephropathy

1. ACE Inhibitor or ARB or

2. Dihydropyridine CCB or

Thiazide diuretic

IF ACE Inhibitor, ARB, DHP-CCB and Thiazide are contraindicated or not tolerated,

SUBSTITUTE

• Cardioselective BB* or

• Long-acting NON DHP-CCB

Combination of first line

agents

Addition of one or

more of:

Cardioselective BB or

Long-acting CCB

Combinations of an ACE Inhibitor with an ARB are specifically not recommended in the

absence of proteinuria

* Cardioselective BB: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol , Metoprolol

Pharmacotherapy of Hypertension

in association with Diabetic Nephropathy

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec),

a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

DIABETES

with

Nephropathy

ACE Inhibitor

or ARB

IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated,

SUBSTITUTE

• Long-acting CCB or

• Thiazide diuretic

Addition of a Dihydropyridine

CCB is preferable to HCT

3 - 4 drugs combination may

be needed

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an

ACEI or ARB

ADA 2017 Önerisi

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri ve İlaçlar

Grup Eşik KB Hedef KB İlaçlar *

Genel Populasyon

≥140/90 mmHg <140/90 mmHg ACEI/ARB, KKB, Diüretik, BB**

Yaşlılar > 65 yaş≥ 80 yaş

≥140/90 mmHg≥ 160 mmHg

<140/90 mmHg140-150 mmHg

1) KKB, Diüretik2) ACEI/ARB

Diyabet ≥140/90 mmHg SKB: 130-139 mmHgDKB: 80-89 mmHg

ACEI/ARB

Koroner Arter Hastalığı

≥140/90 mmHg SKB: 130-139 mmHgDKB: 80-89 mmHg

BB, ACEI/ARB, KKB

Kronik Böbrek Hastalığı

Albuminüri (≥ 30 mg/gün)

≥140/90 mmHg <140/90 mmHg

< 130/80 mmHg

ACEI/ARB

* Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmHg ve diyastolik KB hedeften 10 mmHg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. ** ≥65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez.

Ama eğer idrarda protein varsa…

Tip 2 Diyabet & Kardiyorenal Koruma

Early Stage Late StageSon

Dönem

Microalbuminuria Proteinuria ESRD

MARVAL

IDNT

RENAAL

Normoalbuminuria

Incipient

IRMA-2

DETAIL

BENEDICT

ABCD-2V

MICRO-HOPE

ROADMAP

ADVANCE

Nefropatinin Önlenmesi için...

1 2 43 5

Tedavi Süresi (Yıl)

00

-2

-4

-6

GFR

dü

şü

şü

(m

l/d

ak/

1.7

3 m

2/

yıl

)

IDNT

-5.5

IRMA2

-4.9

RENAAL

-4.4

DETAIL

-3.7

DETAIL (Telmisartan 80 mg)

IRMA2 (Irbesartan 300 mg)

RENAAL (Losartan 100 mg)

IDNT (Irbesartan 300 mg)

-8

-10 Plasebo

-9.0

Dr. Sica 34

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Pro-renin Renin

KallikreinPlasmin

Cathepsin GElastase

Nonrenin enzymes

ACE

Non-ACE pathways• Chymase• Cathepsin G• t-PA• Tonin

Bradykinin

AT-1 receptor AT-2 receptor AT-4 receptor

Ang 1-7….

Hangi RAAS Blokeri

ALDO MCR

ADA 2017 Önerisi

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

SBP

UKPDSADV

UKPDS

Hipertansiyonu ve diyabeti olan hastadatedavi hedefi ???

Diyabet ve Kan Basıncı Kontrolü

Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Hipertansiyonu ve diyabeti olan hasta

KILAVUZ Hedef Kan Basıncı

CHEP-2016 <130/80 mmHg

ESH/ESC 2013 <140/85 mmHg

JNC-8 <140/90 mmHg

ADA 2017 <140/90 mmHg<130/80 mmHg (Yüksek

KV risk varlığında)

Tedavi Hedef Değerleri

Grup Hedef KB

DiyabetSKB: 130-139 mmHgDKB: 80-89 mmHg

Arıcı M, Birdane A, Güler K, Yıldız BO, Altun B, Ertürk Ş, Aydoğdu S, Özbakkaloğlu M, Ersöz HÖ, Süleymanlar G, Tükek T, Tokgözoğlu L, Erdem Y; Türk Kardiyoloji Derneğ i (TKD); Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD); TürkiyeEndokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD); Türk Nefroloji Derneği (TND); Türk Hipertansiyon ve Böbrek HastalıklarıDerneği. Turk Kardiyol Dern Ars. 2015 Jun;43(4):402-9.

This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, atNEJM.org.

ACCORD Çalışma Tasarımı

• Randomize çok merkezli klinik çalışma

• Kuzey Amerika’da 77 klinik merkez (ABD ve Kanada)

• Diyabetik hastalarda KV hastalıkları önlemek için 3 medikal

yaklaşımın araştırılması

• KB sorusu: Yüksek KV riski olan Tip 2 diyabet hastlarında

sistolik KB (SKB) değerini <120 mmHg hedefine düşüren

bir tedavi stratejisi, SKB değerini <140 mmHg hedefine

düşüren tedavi stratejisine göre KV olayları daha fazla azaltır

mı ?

ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design

Intensive

Glycemic

Control 5128

Standard

Glycemic

Control 5123

Lipid BP

Placebo Fibrate Intensive Standard

237123622753 2765

1383 1374

13911370

1193

11781184

1178

10,251

4733*5518* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming

standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up

Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2

Mean # Meds

Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

Mean # Meds

Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

Pa

tie

nts

wit

h E

ve

nts

(%

)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death

HR = 0.88

95% CI (0.73-1.06)

Pa

tie

nts

wit

h E

ve

nts

(%

)

0

5

10

15

20


0 1 2 3 4 5 6 7 8

Pati

en

ts w

ith

Even

ts (

%)0

5

10

15

20


0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nonfatal Stroke Total Stroke

HR = 0.63

95% CI (0.41-0.96)HR = 0.59

95% CI (0.39-0.89)

ACCORD: İlaç DağılımıSıkı (n=2362) (%) Standart(n=2371) (%)

ACEI veya Ang 2 antagonistleri- ACE inhibitörleri- Ang 2 antagonistleri

906041

805230

Diüretikler 80 56

Beta blokerleri 61 43

Kalsiyum kanal blokerleri 42 24

Alfa-1 blokerler 23 11

Rezerpin 7 1

Diğer antihipertansifler 8 4

http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1001286/suppl_file/nejm_accord_1575sa1.pdf

ACCORD: İlaç SayısıSıkı< 120mmHg

(n=2362)Standart <140 mmHg

(n=2371)

Ortalama İlaçSayısı,

3.4 2.1

% %

0 1 7

1 8 24

2 20 30

3 30 23

4 23 12

5 18 4

http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1001286/suppl_file/nejm_accord_1575sa1.pdf

Long-term Cardiovascular Effects of 4.9 Years of Intensive Blood Pressure Control in

Type 2 Diabetes Mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Blood Pressure Study

(ACCORDION)

William C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN

Gregory W. Evans, MA Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC

Jeffrey A. Cutler, MD, MPH, National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD

For The ACCORD/ACCORDION Study Group

Presented in AHA 2015 Scientific Meeting

Presented in AHA 2015 Scientific Meeting

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 53

ACCORD Study: Results and rational for lack of impact on BP recommendations

• Overall BP study was neutral with no benefit of systolic target < 120 mmHg vs < 140 mmHg for primary outcome, yet:

• Power issue: Annual rate of primary outcome 1.87% in the intensive arm versus 2.09% in the standard arm vs 4%/year event rate projected during sample size calculations

• Significant interaction between BP and glycaemia control studies such that those in usual care glycaemia group (A1c 7%+) had a significant improvement in primary outcome with lower BP target

• Secondary outcome for stroke reduction showed a benefit for lower BP target

• Therefore no clear evidence supporting a change in BP targets for people with diabetes at this point

ACCORD study NEJM 2010

Diyabette kan basıncını fazladüşürmek ZARARLI olabilir (mi?)

BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i717 (Published 25 February 2016)

• 6400 hasta

• >50 yaş, DM ve KAH

JAMA. 2010;304(1):61-68

INVEST: DM-KAH Analizi

JAMA. 2010;304(1):61-68


• Randomize kontrollü çalışmalar– Ortalama takip süresi ≥12 ay

– En az 100 diyabetik hasta

• 49 çalışma, 73738 katılımcı– 25 çalışma (26625 katılımcı) büyük çalışmaların

diyabet alt grupları

– 24 çalışma (47113 katılımcı) diyabet çalışmaları• 12 çalışma (8916 katılımcı) yayınlanmamış veri

• Bazal ve ulaşılan sistolik kan basıncı değerine göreanaliz


• Eğer bazal SKB > 150 mm Hg ise antihipertansiftedavi ile

– Bütün nedenlere bağlı mortalite (RR: 0.89, 95% CI: 0.80-0.99),

– Kardiyovasküler mortalite (RR: 0.75, 95% CI: 0.57-0.99),

– Miyokard infarktüsü (RR:0.74, 95% CI: 0.63-0.87),

– İnme (RR: 0.77, 95% CI:0.65-0.91)

– SDBY (RR: 0.82, 95% CI: 0.71-0.94) AZALIR.



• Eğer bazal SKB 140-150 mm Hg ise, ek tedavi ile– Bütün nedenlere bağlı mortalite (RR: 0.87, 95% CI: 0.78-

0.98),

– Miyokard infarktüsü (RR:0.84, 95% CI: 0.76-0.93),

– Kalp yetmezliği (RR: 0.80, 95% CI: 0.66-0.97) AZALIR.

• Eğer bazal SKB < 140 mmHg ise, daha fazla tedaviile– KV mortalite riski (RR:1.15, 95% CI: 1.00-1.32) ARTAR.

– Bütün nedenlere bağlı mortalitede artış (RR:1.05, 95% CI: 0.95-1.16) eğilimi görülür



Diyabette kan basıncını fazladüşürmek FAYDALI olabilir (mi?)

BMJ 2016; 354 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i4070 (Published 04 August 2016)

Diyabette kan basıncını fazladüşürmek FAYDALI olabilir (mi?)

• Daha önce kardiyovasküler hastalık öyküsüolmayan 187106 diyabetli bireyin dahil edildiğibu gözlemsel çalışma, SKB<120 mmHg olanların SKB değeri 130-139 mmHg olanlarakıyasla daha az– Miyokard infarktüsü

– Kardiyovasküler hastalık

– Koroner kalp hastalığı

riski olduğunu göstermiştir.

BMJ 2016; 354 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i4070 (Published 04 August 2016)

Tip 2 Diyabet ve Mortalite

Tip 2 Diyabet ve Mortalite

....our descriptive report showsthat chronic kidney disease (CKD)

in diabetes is associated with major mortality (a 29-fold

difference) risk....

Diyabetik Nefropati: Önleme & TedaviMultifaktöriyel Yaklaşım

Konvansiyonel Intensive

1993-1999 2000-2001 1993-1999 2000-2001

Sistolik KB (mmHg) < 160 < 135 < 140 < 130

Diyastolik KB (mmHg) < 95 < 85 < 85 <80

HbA1c (%) < 7.5 < 6.5 < 6.5 < 6.5

Serum TG (mg/dl) < 250 < 190 < 190 < 175

Serum Chol (mg/dl) < 195 < 180 < 150 < 150

ACEI tedavisi (KB’ndan

bağımsız)

Hayır Evet Evet Evet

Aspirin tedavisi

KAH (+)

PVH (+)

KAH (-) PVH (-)

Evet

Hayır

Hayır

Evet

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Hayır

Evet

Evet

Evet

Diyabetik Nefropati: Önleme & TedaviMultifaktöriyel Yaklaşım-STENO Type 2

Gaede P et al. NEJM 2003; 348: 383-93.

Diyabetik Nefropati: Önleme & TedaviMultifaktöriyel Yaklaşım-STENO Type 2

Gaede P, et al. NEJM, 348:383-393, 2003.

Kılavuzlarda DM ve HT Tedavisi

Kılavuz İlaç Seçeneği Hedef Kan Basıncı

KDIGO 2012

ACEI veya ARB < 130/80 mmHg (Albuminüri +)< 140/90 mmHg

ESH-ESC 2013

ACEI veya ARB < 140/85 mmHg

CHEP 2016

ACEI veya ARB (Ek KV risk +)D, ACEI, ARB veya CCB

< 130/80 mmHg

JNC-82014

D, ACEI, ARB veya CCB < 140/90 mmHg

THURP2015

ACEI veya ARB 130-139/80-89 mmHg

ADA 2017

ACEI veya ARB < 140/80 mmHg

Remuzzi, G. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:288-296

Diyabet & MikroalbuminüriYeni Yol Haritası

• Kan basıncını yakınTakip Edin

• Kan Basıncı >120/80 mmHg olduğuandan itibarenyaşam tarzıdeğişikliklerinisıkılaştırın

• Kan Basıncı >140/90 mmHg olduğundamutlaka ilaçtedavisine başlayın

• Mutlaka RAS blokeri verin

• Kan basıncıhedefini <130/80 mmHg yapmayaçalışın

Hangi olguya tedavi ?AlbuminüriKategorisi

İdrarAlbumin Miktarı

GlomerülerFiltrasyon

Değeri

Kan Basıncı Tedavi

A1-Normal

ya da hafifartmış

<30 mg G1- Yüksek

veyanormal

Artıyor Yaşam tarzını dahasıkı uygula

A2-Orta

dereceartmış

30-300 mg G1- Yüksek

veyanormal

Yükseliyor RAS Blokeri ver (± 1-2 AH)

Hedef < 130/80 (yaşlı, KAH ise <140/90)

A3-Çok

artmış

>300 mg G2-G3a-G3b-G4-

G5-Azalmış

Yükselmiş RAS Blokeri ± 1-2 AHHedef < 130/80 (yaşlı,

KAH ise <140/90)

KDIGO 2013 KBH sınıflandırmasına göre

RAAS Inhibitor Use in CKD PatientsHacettepe Experience

Yıldırım T, Arici M, et al. Renal Failure, 2012

RAAS Kullanımında SorunlarHacettepe Deneyimi

• 222 hasta

• Ortalama takip sayısı: 4,0±3,5 kez

• Ortalama takip süresi: 22,0±21,9 ay

• En son kontrollerinde, hastaların %68.8’inde diyabetik hastaların ise %67.7’sinde RAAS blokerikullanılmaktaydı


RAAS Inhibitor Use in CKD PatientsHacettepe ExperienceRAAS Kullanımında Sorunlar

Hacettepe Deneyimi

Reasons for Discontinuing RAAS Inhibitors (n=51)


En önemli RAAS blokeri bırakmanedeni hiperkalemi

Antihipertansif Tedavi ve Diyabetİlaçları

• Metformin ve Sulfonilüreler: Nötral

• Glitazonlar: Negatif

• SGLT2 Inhibitörleri: Pozitif

….dapagliflozin potentiated BP reduction in individuals who are already on a RAAS blockage agent combined with either a beta-blocker or a calcium channel blocker. No further BP reduction was achieved with dapagliflozin in individuals who were already on a diuretic.

Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:211 – 220.

How well is HTN Managed

in Canadians with Diabetes?

CMAJ, 2008;178:1441-49

Diyabetik Hastada Hipertansiyon ARICI(1).pdfNeler anlatacağım? •Diyabet ve hipertansiyon...

Documents

Transcript of Diyabetik Hastada Hipertansiyon ARICI(1).pdfNeler anlatacağım? •Diyabet ve hipertansiyon...