PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE …...tracto urinario, siendo una de las infecciones nosocomiales...
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U.G.C. MEDICINA INTERNA Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería Hospital “La Inmaculada” & Distrito A. P. ”Levante Alto Almanzora” Avda. Dra. Ana Parra, s/n 04600 Huércal-Overa (ALMERIA) Teléfono: 950 02 90 00 1. INTRODUCCIÓN. El Cateterismo o sondaje vesical, es la colocación de forma aséptica de una sonda en la vejiga a través del meato urinario. El problema más común, asociado al uso de esta técnica son las infecciones del tracto urinario, siendo una de las infecciones nosocomiales más comunes, con un prevalencia de entre el 20 y el 40% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario. Se calcula, que entre un 10-15% de las/os pacientes ingresadas/os en un hospital, son sometidas/os a cateterismo vesical, y de ellas/os un 10% sufrirán una infección urinaria. El Riesgo de Infección aumenta en un 5% por día de sondaje colocado. La infección es introducida generalmente por dos vías: vía intraluminal, por migración retrograda del sistema de drenaje. vía extraluminal, a través del “pasaje urinario” (el espacio existente entre la sonda y la uretra). Algunos autores, señalan una tercera vía que concurriría en el momento del sondaje, mediante el arrastre hacia el interior de los microorganismos del extremo distal de la uretra. También existen factores intrínsecos, propios de la/del paciente, que pueden facilitar la infección urinaria asociada a sondaje: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc. 1.1. TIPOS DE SONDAJE. Según el tiempo de permanencia del sondaje: Sondaje permanente de larga duración, mayor de 30 días. En pacientes crónicos con retención urinaria. Sondaje permanente de corta duración, menor de 30 días. En patología agudas. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
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Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería
Hospital “La Inmaculada” & Distrito A. P. ”Levante Alto Almanzora”
Avda. Dra. Ana Parra, s/n
04600 Huércal-Overa (ALMERIA) Teléfono: 950 02 90 00
1. INTRODUCCIÓN.
El Cateterismo o sondaje vesical, es la colocación de forma aséptica de una sonda en
la vejiga a través del meato urinario.
El problema más común, asociado al uso de esta técnica son las infecciones del
tracto urinario, siendo una de las infecciones nosocomiales más comunes, con un
prevalencia de entre el 20 y el 40% del total de las infecciones adquiridas durante el
ingreso hospitalario.
Se calcula, que entre un 10-15% de las/os pacientes ingresadas/os en un hospital, son
sometidas/os a cateterismo vesical, y de ellas/os un 10% sufrirán una infección urinaria.
El Riesgo de Infección aumenta en un 5% por día de sondaje colocado.
La infección es introducida generalmente por dos vías:
vía intraluminal, por migración retrograda del sistema de drenaje.
vía extraluminal, a través del “pasaje urinario” (el espacio existente entre
la sonda y la uretra).
Algunos autores, señalan una tercera vía que concurriría en el momento
del sondaje, mediante el arrastre hacia el interior de los microorganismos
del extremo distal de la uretra.
También existen factores intrínsecos, propios de la/del paciente, que pueden facilitar
la infección urinaria asociada a sondaje: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia
renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc.
1.1. TIPOS DE SONDAJE.
Según el tiempo de permanencia del sondaje:
Sondaje permanente de larga duración, mayor de 30 días. En
pacientes crónicos con retención urinaria.
Sondaje permanente de corta duración, menor de 30 días. En
patología agudas.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
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Sondaje intermitente. Se realiza cada cierto tiempo (cada 6-8h.)y
es el principal tratamiento de la incontinencia causada por daño
medular o daño de los nervios que controlan la micción, y que
producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga.
1.2. TIPOS DE SONDAS.
SEGÚN SU COMPOSICIÓN:
Látex:
o De uso muy frecuente .Especial cuidado en pacientes con
alergia al látex. Se usan para el vaciado vesical permanente en
sondajes con duración inferior a 15-20 días aproximadamente
(sondajes hospitalarios, postoperatorios).
o Inconveniente: Alta fijación bacteriana y toxicidad local.
o Pueden permanecer hasta 45 días.
Silicona:
o Mayor biocompatibilidad y menor adherencia bacteriana.
o A igualdad de calibre exterior, mayor calibre funcional (luz
interior), por lo que pueden ser mas finas y tener mejor
tolerancia.
o Indicadas en sondajes de duración superior a 15-20 días o en
pacientes alérgicos al látex. Pueden durar hasta 90 días.
Cloruro de polivinilo (PVC):
o Conocidas como sondas de Nelaton.
o Indicaciones: Cateterismos intermitentes, Recogida de Muestras,
Administración de instilaciones.
SEGÚN EL CALIBRE:
Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características
del paciente. En adultos existen sondas desde el calibre 8 al 30 Ch.
SEGÚN SUS INDICACIONES:
o FOLEY: Son rectas, de dos o tres vías (estas últimas para
lavados).
o NELATON: Son rectas, semirrígidas y de una sola vía, sin
sistema de fijación. Para vaciar la vejiga y/o recogida de
muestras.
o TIEMANN: Curvas, con punta olivada y puntiaguda. En pacientes
prostáticos o de vaciado dificultoso.
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o COUVELAIRE: Punta biselada o en pico de flauta. En pacientes
con hematuria o para mantener un circuito de Lavado.
o DUFOUR: Punta acodada, en forma de pico y perforada en el
codo .Para lavados vesicales con coágulos.
1.3. TIPOS DE BOLSAS COLECTORAS.
Según la facilidad con la que se pueden contaminar: cerradas o abiertas.
o Cerradas: Poseen una Válvula Unidireccional. Llave de paso que
permite el vaciado de la diuresis.
o Abiertas. No poseen válvula unidireccional ni llave de paso para
vaciado, por lo que hay que desconectar y cambiar por otra bolsa
colectora cada vez que está llena.
Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama) o
ambulante (sistema colector para pierna).
1.4. CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE VESICAL.
Alteraciones anatómicas del tracto urinario.
Sospecha de rotura uretral.
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1.5. COMPLICACIONES.
Perforación uretral (falsa vía) o vesical.
Infección urinaria.
Retención urinaria por obstrucción de la sonda.
Hematuria exvacuo.
Uretritis.
Incomodidad de la/del paciente.
2. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO.
Estandarizar los criterios de actuación en el mantenimiento y Retirada del catéter
vesical, incorporando la mejor evidencia disponible.
Reducir la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores Prácticas en la
actividad asistencial diaria de las/os profesionales de enfermería.
Disminuir el riesgo de infección asociada a catéter vesical.
Garantizar los derechos de la/del usuaria/o en cuanto a seguridad, intimidad y
confort.
3. CONSIDERACIONES PREVIAS.
3.1. SOBRE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER URINARIO.
Se deberían utilizar sondajes sólo cuando sea necesario, y retirarlo lo antes
posible.
Un eficiente lavado/higiene de manos del personal sanitario que manipula las
bolsas/sondas evita las infecciones cruzadas .Nivel I.
Es importante conocer la historia clínica del paciente y considerar aspectos
de la misma que puedan condicionar el procedimiento:
o Existencia de adenopatía de próstata.
o Estenosis de uretra.
o Cateterismos traumáticos previos.
o Existencia de hematuria con coágulos.
o Ansiedad/temor relacionado con el sondaje que pueda provocar
rigidez y dificulte el procedimiento.
No forzar la entrada de la sonda si encontramos resistencia, ya que
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podríamos producir daño.
La elección del calibre de la sonda se hará teniendo en cuenta :
o Mujeres: CH 14 y 16.
o Varones CH 16-18-20-22.
o Utilizar una sonda del menor calibre posible, a fin de minimizar
la irritación de la vejiga (existen excepciones como situaciones de
hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucción).Nivel IV.
El uso de un gel lubricante y anestésico reduce el malestar y el traumatismo
durante la inserción. Nivel III. Un consejo, en el caso de sondaje vesical
masculino, es insertar la boquilla del lubricante en uretra, apretar el
lubricante y sostener el glande durante unos min para evitar fuga.
Llenado de globo con 8-10 ml (o según fabricante) de agua destilada estéril
o suero Fisiológico. Hay autores que no recomienda el uso de suero
fisiológico por poder cristalizar en el canal del globo. No existen actualmente
suficientes estudios concluyentes al respecto.
En caso de retención de orina con sobredistensión, al realizar el sondaje
vesical no debemos evacuar el contenido total de la vejiga, realizando
pinzamientos intermitentes cada 300-400 ml hasta el vaciado completo para
evitar hemorragias evacuo.
En caso de Sondaje POR RETENCION (o sospecha): Anotar volumen de
Micción extraída tras inserción.
3.2. SOBRE CUIDADOS Y MANTENIMIENTO.
Higiene de las manos con solución hidroalcohólica antes y después de
cualquier manipulación de la Sonda/Bolsa.
El uso de agua estéril o solución salina en comparación con el agua del grifo
para la higiene diaria no tiene ninguna ventaja en cuanto a disminución del
riesgo de infección. Nivel I.
La fijación del catéter urinario al muslo, favorece la comodidad y el buen
drenaje, evitando traumatismos accidentales que causan daño en la uretra y
favorecen la infección. El movimiento de la sonda puede producir tracción en
la uretra y consecuente irritación, molestias y mayor riesgo de infección.
Nivel IV.
Evitar tirones y el excesivo llenado de la bolsa que puedan provocar
traumatismos o desconexiones accidentales del sistema.
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Utilizar siempre un sistema colector cerrado, con válvula unidireccional
(antirreflujo) y sistema para toma de muestras. Nivel I.
Si la bolsa no tiene válvula antirreflujo, extremar la seguridad de que esta se
mantenga por debajo de la vejiga. (Actualmente en nuestro Servicio tienen
válvula y sistema para toma de muestras).
Para preservar la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado,
evitando desconexiones innecesarias.
Evitar realizar lavados vesicales, salvo obstrucción del sistema de drenaje,
para no alterar el sistema de drenaje cerrado. En caso de que sean necesarios
lavados vesicales frecuentes se colocara sonda de tres vías.
INSTRUIR al paciente /cuidador sobre los aspectos importantes a tener en
cuenta respecto al cuidado de la S.V.: tirones accidentales, mantener el
sistema de drenaje por debajo de la vejiga, informar sobre cualquier síntoma.
4. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL.
POR TURNO:
o Evacuar la bolsa colectora regularmente evitando sobrepasar en 2/3 su capacidad, con el fin de evitar tracción sobre el catéter urinario.
Habitualmente, se procederá a vaciar la bolsa colectora por la AE, al final
de cada turno salvo que lo precise antes.
o Vigilar y supervisar que:
La bolsa de orina está por debajo de la vejiga y colocada en su
colgador, para evitar traumatismos, y asegurar una correcta
evacuación
Existe un flujo urinario constante, libre de obstáculos. Es decir
que la sonda vesical es permeable y no existe acodamientos en
todo el circuito.
o Valorar indicadores :
Infección Urinaria: Fiebre, orina turbia o maloliente.
Hematuria.
Infección uretral: comprobando que no hay secreción en meato
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alrededor de la sonda.
o Registrar :
Cantidad de Micción.
Cualquier incidencia respecto a las características y cantidad de la
micción, al igual que cualquier cuidado relacionado con el
mantenimiento de la SV.
DIARIAMENTE:
o Realizar higiene del meato con agua del grifo y jabón... Después del
lavado, intentar movilizar la sonda en sentido rotatorio, nunca de dentro
hacia fuera o viceversa, para evitar adherencias y decúbitos.
o No es preciso realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes
o Antimicrobianos tópicos, puesto que se ha demostrado que no
disminuye el riesgo de infección.
o Se aprovechará para cambiar la zona de fijación de la SV al muslo, y
así evitar lesiones por presión en el tracto y meato urinario. Se irá
alternando diariamente la posición del sistema colector y la fijación de la
sonda en el muslo a derecha e izquierda.
CAMBIO DE LA BOLSA COLECTORA:
o No se cambiarán de forma rutinaria con el fin de mantener el sistema
de drenaje en un circuito cerrado preservando la esterilidad y evitando
riesgo de infección.
o Cambiaremos las bolsas colectoras en caso de observar daños o mal
estado en las mismas.
CAMBIO DEL CATÉTER URINARIO:
o Látex ---- 21 días
o Silicona ---- 60 días.
o Sililátex ---- 30 días.
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5. RETIRADA DE LA SONDA VESICAL.
5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS.
o La retirada de la sonda a medianoche, en vez de por la mañana, se asocia
a un mayor volumen de orina en la primera micción y en una
recuperación más temprana de las pautas urinarias normales. (Grado B).
o Se ha demostrado que No existe ningún beneficio en cuanto al pinzado de
la S.V. previa retirada, por lo que actualmente y salvo otra
contraindicación se retirarán sin pinzar previamente.
5.2 EQUIPAMIENTO NECESARIO:
Jeringa 10 CC.
Empapador – cubrecamas.
Bolsa para residuos
Guantes.
5.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
Identificación del paciente.
Informar al paciente/familia sobre el procedimiento y solicite su colaboración.
No pinzar la sonda previamente salvo especificación expresa del médico
Prepare el material y trasládelo junto al paciente.
Preserve la intimidad del paciente.
Realizar higiene de manos con solución hidroalcohólica.
Compruebe, según la sonda, el volumen del balón.
Extraiga todo el contenido del globo de la sonda vesical
Pida al paciente se relaje y respire profundo. A medida que el paciente exhala,
retire suavemente la sonda y deposítela en la bolsa para residuos.
En caso de resistencia:
o Verificar que el balón se vació completamente y rotar la sonda.
o Si aún así no progresa en salida, avise al médico.
En caso que no pueda extraer el liquido del balón:
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o Corte el brazo de inflado de la sonda por debajo de la válvula, vigile que
drena el contenido del balón e intente continuar retirando la sonda con
suavidad.
o Si esto no es efectivo, avise al médico.
Retirar los guantes y realizar higiene de manos con solución hidrooalcohólica. Nivel I.
Enseñe al paciente:
• A avisar cuando orine.
• Los signos de retención.
Registrar la hora de retirada de la sonda y/o cualquier otra incidencia de
interés.
Comprobar que el volumen de orina en cada micción es adecuado tras la retirada
de la sonda. Si el paciente no ha orinado entre 6 y 8 horas después, valorar
los signos de retención urinaria y comunicarlo al médico.
Registrar en gráfica y hoja de observaciones. IMPORTANTE: Registrar la
hora de retirada.
6. CATEGORÍAS DE RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA.
Consultado del Manual de Procedimientos del HURS en mayo 2013.
o Grados de recomendación (Derivan de los niveles de efectividad establecidos por
el Instituto Joanna Briggs - rev. 2008):
Grado
A Efectividad demostrada para su aplicación
Grado
B
Grado de efectividad establecido que indica considerar la aplicación de sus
resultados
Grado
C Efectividad no demostrada
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o Niveles de evidencia (Establecidos por The Joanna BriggsInstitute - rev. 2003):
Nivel
I
Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos
clínicos relevantes con asignación aleatoria
Nivel
II
Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clínico con asignación aleatoria
bien diseñado
Nivel
III.1
Evidencia obtenida de ensayos clínicos sin asignación aleatoria bien
diseñados
Nivel
III.2
Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico, dos o
más estudios con grupo único, o de series temporales interrumpidas sin
grupo control paralelo
Nivel
III.3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico, dos o
más estudios con grupo único, o de series temporales interrumpidas sin
grupo control paralelo.
Nivel
IV
Evidencia obtenida de estudios de series de casos pre y post test, o sólo post
test. Consenso del grupo, guías prácticas
7. BIBLIOGRAFIA.
1. Procedimiento de Inserción y mantenimiento de la Sonda Vesical. Manual de
Protocolos y procedimientos de enfermería del H.Reina Sofía. 2012. (Consultado
Mayo 2014).
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_uploa
d/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h9_insercion_
sonda_vesical.pdf
2. Protocolo de Inserción, mantenimiento y retirada de la Sonda Vesical. Complejo
Hospitalario de Albacete.2011. (Consultado Mayo 2014).
http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/a96107da
6191c6afcb07198011577dcf.pdf
3. http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/sondasVesicales.asp
4. Procedimientos Generales de Enfermería HUVR 2012. (Consultado Mayo 2014).
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpa
ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/p
rocedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf
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8. HOJA DE CONTROL DE EDICIONES.
Nº EDICION FECHA NATURALEZADE LA
REVISIÓN
PERSONAS QUE LA
REALIZAN
1
NOV.2011
CREACIÓN
Mª Carmen Rubio.
Ana Belén Martínez.
Mª José Martínez
2
JULIO 2014
REVISIÓN
Mª Carmen Rubio
Ana Belen Martínez.
Mª José Martínez.
Carmen Moreno
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