Problemas Médicos Especiales en Pacientes Quirúrgicos
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Problemas MédicosEspeciales en Pacientes
Quirúrgicos
MARIANA FERNÁNDEZ MAR
DIABETES MELLITUS
PREOPERATORIO
Dependiendo del tiempo de evolución, el paciente diabético va a tener alteraciones importantes en órganos terminales, tales como corazón, riñón, cerebro, pequeños y grandes vasos, nervios, etc.; por lo que la piedra angular para un buen manejo perioperatorio es evaluar cuidadosamente estos cambios.
PREOPERATORIO
DIABETES MELLITUS
GLU
CEM
IA
Traumatismo
Aspecto Emocion
al
Infecciones
Inactividad
Hipopotasemia
DIABETES MELLITUS
PREOPERATORIO Examen Físico Completo
Química Sanguínea
Electrolitos Séricos
Examen Completo de Orina
Radiografía de Tórax
Electrocardiograma
La monitorización de la glucosa es importante en la semana antes de
la operación, ajustando los regímenes de insulina tanto como
sea necesario.
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
En diabéticos tipo 2, controlados, a quienes no se les dará insulina durante la operación, la glucemia debe medirse cada 2 horas.
Evitar:Hipoglicemia < 60 mg/dlHiperglicemia > 250 mg/dl
Los pacientes que requieren insulina:
1. Administración por vía subcutánea
2. Infusión endovenosa de insulina e infusión separada de dextrosa
La insulina y la epinefrina, estimulan la entrada de potasio a la célula, la hiperosmolaridad causa salida del potasio fuera de las células.
En diabéticos con función renal normal y niveles de potasio sérico normales se les añadirá de 10 a 20 mEq de potasio por cada litro de solución de dextrosa que se administre.
DIABETES MELLITUS
POSTOPERATORIO
En pacientes que utilizan insulina, monitorización de glucosa cada 2 horas.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, monitorización cada 4 horas es
suficiente.
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
Puede ser difícil establecer una vía respiratoria adecuada en pacientes con grandes bocios.
Los hipertiroideos que se someten a alguna intervención quirúrgica son propensos a desarrollar hipertensión, arritmias cardiacas graves; insuficiencia cardiaca congestiva e hipertermia.
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
Los hipotiroideos pueden sufrir hipotensión aguda, choque e
hipotermia durante la operación.
También puede haber aumento de la friabilidad tisular, mala
cicatrización de la herida y dehiscencia de la misma.
Tiroidectomía
Aumenta
tiroxina
Tirotoxicosis
Tormenta
Tiroidea
INSUFICIENCIA SUPRARRENALEste tipo de pacientes, pueden sufrir una crisis
addisoniana (Eliminación de sal, disminución del vol. Sanguíneo, hipotensión, choque).
2 a 3 días antes de la cirugía restituciones de líquido y cloruro de sodio IV y cortisol.
El día de la cirugía100 mg de cortisol IM ó IV justo antes de la intervención.
50 a 100 mg cada seis horas durante la intervención.
Posoperatorio 2 a 3 L/día. Disminuir la dosis de cortisol a la mitad cada día, hasta la usual de sostén 30 mg/día.
CARDIOPATÍAS
Las complicaciones relacionadas con las cardiopatías son la principal causa de muerte perioperatoria por razones no quirúrgicas.
El principal riesgo tiene lugar durante las primeras 72 horas después de la operación, cuando son mayores los desplazamientos del volumen de líquido, las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los cambios en los medicamentos.
INTERROGATORIO (disnea, tolerancia al ejercicio, malestar torácico, edema, síncope, antecedentes de soplos cardíacos, hipertensión).
EXPLORACIÓN FÍSICA
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAFÍA
PRUEBA DE ESFUERZO
CARDIOPATÍAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
CARDIOPATÍAS
Infarto Miocardico reciente
Angina de Pecho inestable o progresiva
Insuficiencia Cardiaca Descompensada
Estenosis Aortica o Mitral grave
CARDIOPATÍAS
Factores de riesgo Puntuación
1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 112 Presión yugulovenosa elevada 113 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 104 ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo
diferente al sinusal7
5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto
7
6 Edad > 70 años 57 Procedimientos de emergencia 48 Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 39 Mal estado general, metabólico o bedridden 3
Clase Puntuación total
Ninguno o complicacione
s menores
Complicaciones mayores
Muerte cardíaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%Clase II 6-12 93% 5% 2%Clase III 13-25 86% 11% 2%Clase IV 26 22% 22% 56%
Índice de Goldman
CARDIOPATÍAS
Diferir cirugías electivas de 3 a 6 meses después de un infarto del miocardio.
Las complicaciones son más frecuentes durante el 2° al 5° día después de la cirugía
En cardiopatía valvular y prótesis valvulares se requiere profilaxis para bacteriemia en Cx. genitourinarias, gastrointestinales, orofaríngeas o de la vesícula biliar.
Suspender warfarina cinco días antes de la cirugía y administrar heparina IV, cuando el Tiempo de protrombina sea < 1.5 veces el control y hasta 6 horas antes de la operación.
COAGULOPATÍAS
VALORACIÓN HEMOSTÁTICA PREOPERATORIA
Preguntar si ha padecido hemorragias prolongadas después de extracciones dentales, amigdalectomía, grandes hematomas sin ninguna lesión, si alguien de la familia padece hemorragias.
Si hay antecedentes de hemorragias requieren cuenta de plaquetas, TP, TTP y consulta hematológica.
HEPARINA
Puesto que la dosis de heparina mantiene la coagulación al doble de tiempo durante sólo tres a
cuatro horas, una corta espera permite que el tiempo de coagulación recupere la cifra normal.
ANTICOAGULANTES DE LA CUMARINA
La intervención quirúrgica es relativamente segura cuando el tiempo de protrombina es de 25% o más.
La vitamina K1, 5 mg por vía oral o parenteral,
retornará el tiempo de protrombina a cifras seguras en 4 horas aprox y a cifras normales en 24 a 48
horas.
COAGULOPATÍAS
CIRUGÍA EN PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES
COAGULOPATÍAS
Antes de operar hay que restituir las carencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12.
Pacientes con hemofilia pueden operarse si se administra suficiente concentrado de factor hemofílico para llevar el factor VIII al 75%.