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GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: 31(4):158-163
Neurofi broma plexiforme cecal em paciente com neurofi bromatose tipo 1
DANIELLA DE ARAÚJO CAVALCANTI,1 RAFAEL ESPINDULA-COUTO,2 RUBENS BASILE,3 MARTA LUCIA CARVALHO GALVÃO-ALVES,4 JOSÉ
GALVÃO-ALVES5
Prêmio Jovem Gastro
ResumoResumo
A Neurofi bromatose Tipo I (NF-1) ou doença de Von
Recklinghausen é uma doença genética autossômica
dominante com uma incidência de 1 em 2600-3000 indiví-
duos. As características mais típicas são as manchas café-
com-leite e os neurofi bromas da pele. Outros sistemas
também podem ser afetados, incluindo o aparelho cardio-
vascular, olhos, ossos e o trato gastrointestinal. O envol-
vimento gastrointestinal tem sido documentado em 25%
dos pacientes com NF-1, principalmente o estômago e o
intestino delgado. O envolvimento do esôfago e do cólon
é raro. Nosso objetivo é relatar um caso raro de neurofi -
broma plexiforme do cólon, em paciente com NF-1 até
então não diagnosticada.
Unitermos: Doença de Von Recklinghausen, Neurofi -
broma Plexiforme do Cólon, Doença Autossômica Domi-
nante.
SummarySummary
The Neurofi bromatosis type I (NF-1) or Von
Recklinghausen’s disease is an autosomal dominant
disorder with an incidence of 1 in 2600-3000 individuals.
The most characteristic features are the stains coffee with
milk and skin neurofi bromas. Other systems may also be
affected, including the cardiovascular system, eyes, bone
and gastrointestinal tract. The gastrointestinal involvement
has been documented in 25% of patients with NF-1,
primarily the stomach and small intestine. The involvement
of the esophagus and the colon is rare. Our goal is to
report a rare case of plexiform neurofi broma of the colon
in a patient with NF-1 hitherto undiagnosed.
Keywords: Von Recklinghausen’s Disease, Plexiform
Neurofi broma Colon, Autosomal Dominant.
Relato de Caso
Identificação: Paciente B.L.D, masculino, 44 anos,
branco, solteiro, comerciante, natural e procedente
do Rio de Janeiro.
Queixa Principal: Diarreia e dor abdominal.
História da Doença Atual: Há oito meses, cólica
abdominal intensa, que aliviava após defecação asso-
ciada à diarreia com frequência aproximada de quatro
episódios por dia, com fezes de predomínio líquido,
não alterada pela ingestão alimentar ou pelo jejum,
ausência de muco, pús, sangue ou restos alimentares.
Evoluiu com perda ponderal de, pelo menos, 20 kg
1. Médica Residente do 2º ano de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 2. Médico Residente do 2º ano de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 3. Médica Residente do 1º ano de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 4. Médica Residente do 1º ano de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 5. Médica assistente do Serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 6. Médica Assistente do Serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. 7. Professora titular do Serviço de Patologia da Universidade Federal de Uberlândia. 8. Professor Titular do Serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia. Endereço para correspondência: Daniella de Araújo Cavalcanti - Rua Farani, 42 - apto. 805 - Botafogo - Rio de Janeiro – RJ - CEP: 22231-020. Recebido em: 24/08/2012. Aprovado em:21/11/2012.
Cecal plexiform neurofibroma in a patient withneurofibromatosis type 1
18 ª ENFERMARIA - SERVIÇO DO PROF. JOSÉ GALVÃO - ALVES DA SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
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neste período. Uso de medicações sintomáticas sem
melhora.
História Patológica Pregressa: Foi submetido a
procedimento cirúrgico em 1978 em região axilar direita
para ressecção de tumoração de etiologia não especifi-
cada. Em 1985 evoluiu com hemorragia digestiva volu-
mosa caracterizada por melena e hematêmese decorrente
de úlcera péptica, sendo necessário hemotransfusão.
Nega hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.
História Psicossocial: Nega antecedentes de etilismo
e tabagismo.
História Familiar: Pai apresentando manchas do tipo
café-com-leite, tendo falecido por acidente automobilís-
tico.
Exame Físico: Emagrecimento importante (escavamento
moderado de fossa temporal e região bucal), hipocorado
(+/4+), baqueteamento digital, nove manchas café-com-
leite com mais de 1,5 cm em seu maior diâmetro, efélide
axilar, pequenas tumorações móveis, indolores e elás-
ticas distribuídas pelos membros e troncos (Figuras 1,
2, 3 e 4). O exame oftalmológico evidencia nódulos de
Lisch (Figura 5).
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Figura 1: Antes do início dos sintomas.
Figura 3: Efélide
Figura 4: Baqueteamento digital.
Figura 5: Nódulos de Lisch.
Figura 2: Emagrecimento, Manchas café-com-leite eTumorações cutâneas
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Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois
tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular audível em
ambos hemitórax, sem ruídos adventícios.
Abdome: escavado, tenso em quadrante inferior direito
sem sinais de irritação peritoneal e com massa palpável
de consistência elástica, móvel e dolorosa à palpação
profunda, estando associada a abaulamento em região
lombar externa homolateral.
Evolução Internado para avaliação diagnóstica. Análise sérica inicial:
hemoglobina 9,7g/dL, hematócrito 32,2%, VGM 72,1fL,
HGM 21,7pg, CHGM 30,1%, 580mil/mm³ plaquetas e
sem outras alterações no leucograma, glicemia de 83mg/
dl e albumina 3,8g/dl. Elementos anormais nas fezes:
leucócitos (+++), hemácias (+++) com muco presente.
MIF, sorologia para hepatite B e C, e anti-HIV normais.
TSH, T4 livre sem alterações.
Solicitado USG abdominal total que evidenciou hepato-
megalia de contorno e textura regular sem lesões focais,
discreta ectasia do sistema pielocalicial bilateral com
nefrolitíase à direita, relação córtico-medular preser-
vada e adjacente ao fígado e rim ipsilateral. É visualizada
imagem nodular sólida e heterogênea com áreas císticas
de permeio, medindo cerca de 62x41mm. Imagem expan-
siva em flanco/fossa ilíaca direita de difícil mensuração
com cerca de 113x87mm junto às alças intestinais, com
líquido livre entre as alças e no espaço de Morrison.
Seguiu-se a investigação com análise urinária de 24 horas
do ácido vanil-mandélico, tendo resultado negativo.
Realizada colonoscopia (Figura 6), sendo relatado diverti-
culose colônica com lesão vegetante e infiltrante de ceco
estenosando a válvula íleo-cecal. A análise histopatoló-
gica da biópsia tumoral foi inespecífica, demonstrando
ausência de neoplasia e reação inflamatória.
Tomografia computadorizada abdominal com contraste
de abdome (Figura 7) revelou mínimo derrame pleural
bilateral, ascite moderada, fígado sem alterações e lesão
expansiva em ceco e cólon ascendente.
Foi encaminhado à ressecção cirúrgica colônica e mate-
rial enviado para análise anatomopatológica (Figura 8),
sendo relatado pela macroscopia: tumoração em mucosa
de ceco a 2 cm da válvula íleo-cecal, vegetante, acinzen-
tada, pediculada medindo cerca de 5 cm de diâmetro,
sendo aos cortes (acinzentada e elástica com algumas
estruturas císticas de permeio). Na microscopia notam-se
células alongadas e fusiformes, comprometendo a
mucosa e submucosa, com proliferação de numerosos
vasos sanguíneos, nervos e algumas glândulas dilatadas.
Tumor com ulceração em mucosa. Na área da tumoração,
a serosa une o íleo ao ceco, envolvendo linfonodos, vasos
e nervos.
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Figura 6: Diverticulose colônica; lesão vegetante e infi ltrante de ceco estenosando válvula íleo-cecal.
Figura 7: Mínimo derrame pleural bilateral, ascite moderada massa em ceco e cólon ascendente.
Figura 8: Tumoração em mucosa de ceco a 2 cm da válvula íleo-cecal e cerca de 5 cm de diâmetro.
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Foi realizado imunohistoquímica, que concluiu tratar-se
de neurofibroma confirmado pela positividade da proteína
S100 (Figuras 9 e 10).
Evoluiu no pós-operatório imediato e tardio com: término
da diarreia e da dor abdominal, reabsorção de coleções
líquidas (confirmada por USG abdominal total somente
com imagem de nefrolitíase bilateral), ganho ponderal
importante (superior a 20 kg) e retorno às funções labo-
rativas.
Discussão
Paciente com síndrome consumptiva associada à diar-
reia crônica deve ser investigado para SIDA, alterações
tireoidianas, glicêmicas e prosseguir com investigação
para causa neoplásica. Com relato de hemotransfusão
em 1985, impõe-se o teste sorológico para o vírus da
hepatite C considerando que este foi descrito somente
em por Cho et. al. em 1989.
O primeiro diagnóstico que fica evidente ao exame físico
é de facomatose, no caso neurofibromatose tipo I (ou
doença de von Recklinghausen). Facomatose é defi-
nido como grupo de doenças de caráter hereditário ou
congênito que afetam as estruturas originárias do ecto-
derma, tendo a pele e derivados do sistema nervoso
como exemplos.
Os critérios diagnósticos de NF-1 são: seis ou mais
manchas café-com-leite com seu maior diâmetro supe-
rior a 0,5 cm, em indivíduos pré-púberes e superior a
1,5 cm em indivíduos pós-púberes, dois ou mais neuro-
fibromas de qualquer tipo ou um ou mais plexiforme
(le tumeur royale), efélides na região axilar ou inguinal,
glioma óptico, dois ou mais nódulos de Lisch, uma pecu-
liar lesão óssea, como displasia da asa do esfenoide ou
adelgaçamento do córtex de ossos longos (com ou sem
pseudoartrose) e parente de primeiro grau com o critério
diagnóstico citado. A presença de dois ou mais desses
critérios faz o diagnóstico de NF1.
A NF-1 é morbidade autossômica dominante com alte-
ração no lócus do gene 17 q 11.2, estando as manchas
café-com-leite presentes em 100% e as alterações oftal-
mológicas (os nódulos de Lisch) correspondem com
presença superior a 90%.
Estes nódulos são praticamente patognomômicos da
doença, sendo considerados um hamartoma melanocí-
tico de íris, sem repercussão clínica para o paciente e
sem relação de gravidade ou evolução da doença.
Cinco categorias de tumores abdominais em associação
com NF-1 foram recentemente descritas. A primeira cate-
goria é de tumores neurogênicos benigno ou maligno,
com neurofibromas como a neoplasia mais comum e
muitas vezes assintomática (65%), provenientes do plexo
mesentérico. Vários casos de neurofibroma abdominal
têm sido descritas. Outros tumores neurogênicos são os
neurofibromas plexiformes, tumores malignos da bainha
periférica e ganglioneuromas.
A segunda categoria é de tumores neuroendócrinos
como carcinoides, feocromocitomas e paragangliomas.
Em particular, os carcinoides da ampola de Vater são
associados com NF-1. A terceira categoria é de GIST, que
foram relatados em até um terço de todos os pacientes
com NF-1.
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Figura 9: Imunohistoquímica com proteína S100 corrobora neurofi broma.
Figura 10: Lâmina corada pela hematoxilina eosina. Obser-vam-se vasos, células fusiformes e estreladas.
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A quarta categoria é de tumores embrionários, tais como
tumor de Wilms, neuroblastoma e rabdomiossarcoma.
Finalmente, os adenocarcinomas do trato gastrointestinal
têm sido detectados em doentes com NF1. Wood et al.
(2005) relataram um paciente com NF-1 e carcinoma do
cólon, apresentando relatórios mais do que antigos que
sugerem uma associação entre NF-1 e câncer de cólon.
Feocromocitoma é dez vezes mais comum em indivíduos
portadores de neurofibromatose quando comparados
com a população geral, tendo incidência inferior a 1%
no grupo de pacientes portadores desta morbidade. A
HAS está ausente em 10% dos casos. Neste caso, a USG
abdominal total evidenciou massa em região compatível
com suprarrenal direita (o envolvimento bilateral adrenal
ocorre em 10% dos casos), mas a análise urinária de 24
horas do ácido vanil-mandélico foi negativa.
Neurofibromas viscerais isolados ocorrem mais comu-
mente no trato gastrointestinal, estando comprome-
tido em 25% dos pacientes neurofibromatosos. Sendo
um neurofibroma plexiforme visceral, há maior risco de
sangramento digestivo já que esses tumores apresentam
a análise histopatológica com proliferação vascular comu-
mente com áreas de necrose e células fusiformes, que se
assemelham a um fibrossarcoma.
Os neurofibromas, que não os plexiformes, são constitu-
ídos por células de Schwann, fibroblastos, mastócitos e
células perineurais.
O diagnóstico definitivo foi firmado pela imunohistoquí-
mica com a análise de vários anticorpos, obtendo os
seguintes resultados do bloco anatomopatológico:
• Vimentina negativo (quando positivo indica células
mesenquimais e células neoplásicas de tumores
GIST).
• CD68 negativo (é positivo para macrófagos).
• CD117 ou c-Kit negativo (se positivo indica células
tumorais estromais do trato gastrointestinal).
• Actina Músculo-Específica (HHF35) negativo, estando
positivo somente para musculatura de vasos (é posi-
tivo para alfa-actina de músculo liso, gama-actina de
músculo liso bem como tumores de músculo liso, leio-
miomas e leiomiossarcomas, de tumores estromais do
trato gastrointestinal e fibromatose).
• CD34 negativo, sendo positivo somente para endotélio
vascular (é positivo para células endoteliais maduras,
células neoplásicas de tumores GIST, musculares lisas
e schwanomas).
• Proteína S100 positiva para algumas células alon-
gadas (é positiva para melanócitos, subpopulações
de histiócitos, adipócitos e células de Schwann).
• EMA negativo (sendo positivo para vários tipos de
células normais epiteliais, notocordais, fibroblastos
perineurais e plasmócitos além de várias células
neoplásicas em sarcomas, perineurinomas, neurote-
comas, cordomas, paracordomas e plasmocitomas).
• Melan-A negativo (sendo positivo para melanócitos
normais e neoplásicos).
A negatividade para EMA e para MELAN-A afasta hipó-
teses de origem da neoplasia a partir de células perineu-
rais. Ao término da análise imunohistoquímica, conclui-se
tratar de neurofibroma confirmado pela positividade da
proteína S100. A localização apresentada no caso clínico
de tumoração cecal com estenose de válvula íleo-cecal é
topografia rara de neurofibroma plexiforme, sendo este o
diagnóstico final.
Os principais diagnósticos diferenciais a serem colocados
são os adenocarcinomas de cólon e os tumores carci-
noides. Em estudo realizado por Griffiths et al. (1987) em
nove casos de tumor carcinoide em neurofibromatosos,
todos se localizavam no duodeno.
Conclusão
Indicamos ressecção cirúrgica de lesão cecal que, inde-
pendentemente de sua etiologia, deve ser realizada pela
característica estenosante da válvula íleo-cecal e risco
crescente evolutivo de franca obstrução intestinal.
No que se refere à terapêutica de neurofibromas, a prin-
cipal é a cirúrgica, sendo indicação absoluta os neurofi-
bromas em regiões expostas ao trauma, em mucosa de
laringe, lesões malignas e em áreas do trato digestório,
já que conferem risco de obstrução intestinal ou hemor-
ragia.
O presente caso clínico mostra uma condição incomum
que é a NF-1 e o rico diagnóstico diferencial que envolve
as neoplasias gastrointestinais, quando presentes nestes
pacientes. Finaliza-se com a identificação de um neurofi-
broma plexiforme do colón que, de forma isolada, consistiu
em uma verdadeira raridade na literatura internacional.
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