Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de agosto de 2014
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• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
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• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
Terapia transfusional não se popularizou por causas das complicações relacionadas ao
desconhecimento do fator RH e sistema ABO
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Século XX: descoberta do fator RH e sistema ABO. Popularização da terapia transfusional. Transfusão com base na
Regra 10/30
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• American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984
• Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell
transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH)
• ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 84:732-747, 1996
• Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults
and children. Can Med Assoc J 156:S1-S24, 1997 (Suppl 1)
Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias
• Concordavam que o nível de HB e HTC em que estaria indicada a transfusão de RBC depende da análise de alguns fatores:
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• Anemia Aguda x Anemia Crônica
• Condições hemodinâmicas do paciente
• Da estimativa da quantidade de sangue que ainda será perdido
• Reserva cardiopulmonar
• Doença aterosclerótica de base
• Consumo atual de oxigênio
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• A transfusão de RBC é indicada na anemia aguda para:– Aumentar ou manter o débito e consumo de
oxigênio– Hb < 6g/dl– A transfusão raramente estaria indicada com
HB > 10g/dl
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Ausência de grandes estudos prospectivos randomizados.....
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Transfusão de hemácias
• Quando Transfundir?
• Qual é a menor taxa de HB tolerável antes que haja lesão ou disfunção dos órgãos alvo?
• Ausência de evidências sobre morbi-mortalidade.
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Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias
• Estudo TRIC:
• Novembro 1994 a Novembro 1997– Grupo 1 (Hb<10, alvo 10-12)
– Grupo 2 (Hb<7, alvo 7-9)
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Transfusão de hemácias
• Estudo CRIT: prospectivo, observacional
• Agosto 2000 a abril 2001
• 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes
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Transfusão de hemácias
• Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos
?
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Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias
• Estudo ABC: prospectivo, observacional
• Novembro 1999
• 146 UTIs: 3534 pacientes
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Transfusão de hemácias
Transfundidos
Não- Transfundidos
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Transfusão de hemácias
Regra 30/10
\/
CRIT & TRIC & ABC
\/
Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
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Transfusão de hemácias
Regra 30/10
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CRIT & TRIC & ABC
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Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
Problema resolvido?
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Estudo SOAP
• Multicêntrico, prospectivo, observacional
• Epidemiologia da Sepsis
• Maio/2002
• 198 Utis na Europa
• 3147 pacientes: 1040 receberam transfusão
• 76% de leucodepleção
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Estudo SOAP
• Mortalidade x número de unidades transfundidas:– 1:16.7%– 2:18.6%– 3:18.4%– 4:26.8%– >4: 29.2%
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Estudo SOAP
Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte
em 30 dias.
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Transfundidos
Não - transfundidos
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Transfusão de hemácias
• TRACS: prospectivo, randomizado
• INCOR-USP: Fevereiro 2009-2010
• 512 pacientes randomizados
• Objetivo:– Grupo Restritivo 24%– Grupo Liberal 30%
– JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559
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Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias
• Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico, observacional.
• Abril 2005 a fevereiro 2009
• 1192 pacientes com sepse grave e choque séptico
• 15% de lecodepleção
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Transfusão de hemácias
• Estudo Korea:
– Menor risco de morte em:– 7 dias (9.2% vs. 27.0%; p < .001),– 28 dias (24.3% vs. 38.8%; p = .007)– Mortalidade Hospitalar (31.6% vs. 42.8%; p = .044).
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Estratégia
Liberal Restritivo
Intubado Hematocrito > 46 Hematocrito > 34
CPAP Hematocrito > 38 Hematocrito > 28
Ar ambiente Hematocrito > 30 Hematocrito > 22
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• Freqüência de apneia foi quase o dobro no grupo restritivo.
• Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento
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Transfusão de hemácias
Regra 30/10
\/
CRIT & TRIC & ABC
\/
Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
\/
SOAP & TRACS & KOREA
\/
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Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
![Page 49: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/49.jpg)
Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina
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Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?
![Page 51: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/51.jpg)
Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?
HummmmO que que
eu faço agora?
![Page 52: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/52.jpg)
Vamos pedir ajuda aos
especialistas!!
![Page 53: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/54.jpg)
Transfusão de Hemácias
![Page 55: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/55.jpg)
Trilhar
novo caminho baseado em
recomendações de antigos
sábios.
![Page 56: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/56.jpg)
Quais são os pacientes que se
beneficiariam com aumento do VO2
após uso de concentrado de
hemácias?
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Transfusão de hemácias
• Conhecimento da fisiologia
• Compromisso e cuidado com o paciente
• Avaliação contínua na cabeceira do paciente
• Monitorização
• Individualização
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Transfusão de hemácias
Compromisso e cuidado com o paciente
\/
Avaliação contínua na cabeceira do paciente
\/
Monitorização
\/
Conhecimento da fisiologia
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Transporte de O2
• Deve ser adequado para manter a respiração aeróbica
DO2Crítico
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Transfusão de hemácias
VO2= DC x Diferença A/V
VO2= DC x (CaO2 – CvO2)VO2 = DC x [(SO2a x Hb x 1,34ml/dl) – (SO2v x Hb x 1,34ml/dl)]
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
1g HB = 1,39 ml de O2Cao2 = (Hgb × 1.34 × Sao2) + (0.003 × Pao2)
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Transporte de O2
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
FC VS
Pré-cargaPós-carga
ContratilidadeSincronismo
PaO2
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Transfusão de hemácias
![Page 64: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/64.jpg)
• Revisão de prontuários.
• 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca– Sem relação com aumento do VO2:
• Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade
– DC, VO2 e DO2
Transfusão de hemácias
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Transfusão de hemácias é a melhor opção custo/benefício para manter o
consumo de oxigênio dentro da normalidade?
Transfusão de hemácias
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• Considerar variáveis fisiológicas
– DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade...
– SvO2
– FE: (CaO2-CvO2)/CaO2
– DO2
– Lactato
Transfusão de hemácias
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• Corrigir volemia
• Otimizar suporte clínico
• Considerar comorbidades
• Considerar variáveis fisiológicas
Transfusão de hemácias
![Page 68: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/68.jpg)
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Suporte Intensivo 10min
Objetivo: diminuir VO2
OtimizarMonitorização: Temp, PA, FC,
ETCO2Corrigir: dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço respiratório.
Corrigir também: Hipoglicemia, hipocalcemia
![Page 69: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/69.jpg)
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Respiratório
Objetivo: melhorar CaO2
Monitorização: gasometria, ausculta, espirometria, capnografia, relação
PaO2/FiO2
Corrigir: suporte ventilatorio, Peep, Recrutamento...
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
![Page 70: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/70.jpg)
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Objetivo: melhorar DC
Monitorização: ECG, ECO, PA, oximetria, pressão invasiva, capnografia,
pressões de enchimento, VPP
Corrigir: frequencia, pré-Carga, pós-Carga,
contratilidade, sincronismo
![Page 71: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/71.jpg)
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
![Page 72: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/72.jpg)
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
![Page 73: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/73.jpg)
Hemodinâmica
OtimizadoNão
Otimizado
Respiratório/Troca
NãoOtimizado
Otimizado
OtimizarPré-CgPós-Cg
ContratilidadeSincronismo
OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora
Suporte Intensivo
OtimizadoNão Otimizado
Otimizar
Metas alcançadas? SIM Acompanhar e incluir Cl Lactato
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
![Page 74: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/74.jpg)
Hemodinâmica
OtimizadoNão
Otimizado
Respiratório/Troca
NãoOtimizado
Otimizado
OtimizarPré-CgPós-Cg
ContratilidadeSincronismo
OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora
Suporte Intensivo
OtimizadoNão Otimizado
Otimizar
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
NÃOConsiderar Transfusão
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Metas alcançadas?
![Page 75: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/75.jpg)
Terapia transfusional não é uma medida isolada
Está indicada no momento em que o aporte de hemoglobina é o melhor custo/benefício para
corrigir VO2
Ojetivo: Manter o VO2 normal e Ojetivo: Manter o VO2 normal e evitar SDMOevitar SDMO
![Page 76: Transfusão de hemácias](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081417/56812ad1550346895d8eb0a7/html5/thumbnails/76.jpg)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem Critérios que usamos para
Transfusão de Hemoderivados
USO DA FUROSEMIDA Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois
da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias., hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos.
Hemoderivados (critérios)
Samiro Assreuy