Transfusão de hemácias Plínio Vasconcelos Maia Brasília, 23 de agosto de 2014.
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Transfusão de hemácias
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de agosto de 2014
• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
• Dr. James Blundell
–Obstetra
–1818
Terapia transfusional não se popularizou por causas das complicações relacionadas ao
desconhecimento do fator RH e sistema ABO
Século XX: descoberta do fator RH e sistema ABO. Popularização da terapia transfusional. Transfusão com base na
Regra 10/30
10/30
10/30
• American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984
• Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell
transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH)
• ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 84:732-747, 1996
• Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults
and children. Can Med Assoc J 156:S1-S24, 1997 (Suppl 1)
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Concordavam que o nível de HB e HTC em que estaria indicada a transfusão de RBC depende da análise de alguns fatores:
• Anemia Aguda x Anemia Crônica
• Condições hemodinâmicas do paciente
• Da estimativa da quantidade de sangue que ainda será perdido
• Reserva cardiopulmonar
• Doença aterosclerótica de base
• Consumo atual de oxigênio
Transfusão de hemácias
• A transfusão de RBC é indicada na anemia aguda para:– Aumentar ou manter o débito e consumo de
oxigênio– Hb < 6g/dl– A transfusão raramente estaria indicada com
HB > 10g/dl
Transfusão de hemácias
Ausência de grandes estudos prospectivos randomizados.....
10/30
Transfusão de hemácias
• Quando Transfundir?
• Qual é a menor taxa de HB tolerável antes que haja lesão ou disfunção dos órgãos alvo?
• Ausência de evidências sobre morbi-mortalidade.
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo TRIC:
• Novembro 1994 a Novembro 1997– Grupo 1 (Hb<10, alvo 10-12)
– Grupo 2 (Hb<7, alvo 7-9)
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo CRIT: prospectivo, observacional
• Agosto 2000 a abril 2001
• 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes
Transfusão de hemácias
• Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos
?
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo ABC: prospectivo, observacional
• Novembro 1999
• 146 UTIs: 3534 pacientes
Transfusão de hemácias
Transfundidos
Não- Transfundidos
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
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CRIT & TRIC & ABC
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Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
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CRIT & TRIC & ABC
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Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
Problema resolvido?
Estudo SOAP
• Multicêntrico, prospectivo, observacional
• Epidemiologia da Sepsis
• Maio/2002
• 198 Utis na Europa
• 3147 pacientes: 1040 receberam transfusão
• 76% de leucodepleção
Estudo SOAP
• Mortalidade x número de unidades transfundidas:– 1:16.7%– 2:18.6%– 3:18.4%– 4:26.8%– >4: 29.2%
Estudo SOAP
Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte
em 30 dias.
Transfundidos
Não - transfundidos
Transfusão de hemácias
• TRACS: prospectivo, randomizado
• INCOR-USP: Fevereiro 2009-2010
• 512 pacientes randomizados
• Objetivo:– Grupo Restritivo 24%– Grupo Liberal 30%
– JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias
• Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico, observacional.
• Abril 2005 a fevereiro 2009
• 1192 pacientes com sepse grave e choque séptico
• 15% de lecodepleção
Transfusão de hemácias
• Estudo Korea:
– Menor risco de morte em:– 7 dias (9.2% vs. 27.0%; p < .001),– 28 dias (24.3% vs. 38.8%; p = .007)– Mortalidade Hospitalar (31.6% vs. 42.8%; p = .044).
Estratégia
Liberal Restritivo
Intubado Hematocrito > 46 Hematocrito > 34
CPAP Hematocrito > 38 Hematocrito > 28
Ar ambiente Hematocrito > 30 Hematocrito > 22
• Freqüência de apneia foi quase o dobro no grupo restritivo.
• Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento
Transfusão de hemácias
Regra 30/10
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CRIT & TRIC & ABC
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Regra “moderna”: maior tolerância a anemia
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SOAP & TRACS & KOREA
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Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
Transfusão de hemácias
• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em
níveis de Hemoglobina
• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea
Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina
Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?
Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?
HummmmO que que
eu faço agora?
Vamos pedir ajuda aos
especialistas!!
Transfusão de Hemácias
Trilhar
novo caminho baseado em
recomendações de antigos
sábios.
Quais são os pacientes que se
beneficiariam com aumento do VO2
após uso de concentrado de
hemácias?
Transfusão de hemácias
• Conhecimento da fisiologia
• Compromisso e cuidado com o paciente
• Avaliação contínua na cabeceira do paciente
• Monitorização
• Individualização
Transfusão de hemácias
Compromisso e cuidado com o paciente
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Avaliação contínua na cabeceira do paciente
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Monitorização
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Conhecimento da fisiologia
Transporte de O2
• Deve ser adequado para manter a respiração aeróbica
DO2Crítico
Transfusão de hemácias
VO2= DC x Diferença A/V
VO2= DC x (CaO2 – CvO2)VO2 = DC x [(SO2a x Hb x 1,34ml/dl) – (SO2v x Hb x 1,34ml/dl)]
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
1g HB = 1,39 ml de O2Cao2 = (Hgb × 1.34 × Sao2) + (0.003 × Pao2)
Transporte de O2
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
FC VS
Pré-cargaPós-carga
ContratilidadeSincronismo
PaO2
Transfusão de hemácias
• Revisão de prontuários.
• 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca– Sem relação com aumento do VO2:
• Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade
– DC, VO2 e DO2
Transfusão de hemácias
Transfusão de hemácias é a melhor opção custo/benefício para manter o
consumo de oxigênio dentro da normalidade?
Transfusão de hemácias
• Considerar variáveis fisiológicas
– DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade...
– SvO2
– FE: (CaO2-CvO2)/CaO2
– DO2
– Lactato
Transfusão de hemácias
• Corrigir volemia
• Otimizar suporte clínico
• Considerar comorbidades
• Considerar variáveis fisiológicas
Transfusão de hemácias
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Suporte Intensivo 10min
Objetivo: diminuir VO2
OtimizarMonitorização: Temp, PA, FC,
ETCO2Corrigir: dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço respiratório.
Corrigir também: Hipoglicemia, hipocalcemia
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Respiratório
Objetivo: melhorar CaO2
Monitorização: gasometria, ausculta, espirometria, capnografia, relação
PaO2/FiO2
Corrigir: suporte ventilatorio, Peep, Recrutamento...
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Objetivo: melhorar DC
Monitorização: ECG, ECO, PA, oximetria, pressão invasiva, capnografia,
pressões de enchimento, VPP
Corrigir: frequencia, pré-Carga, pós-Carga,
contratilidade, sincronismo
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
Hemodinâmica
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Hemodinâmica
OtimizadoNão
Otimizado
Respiratório/Troca
NãoOtimizado
Otimizado
OtimizarPré-CgPós-Cg
ContratilidadeSincronismo
OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora
Suporte Intensivo
OtimizadoNão Otimizado
Otimizar
Metas alcançadas? SIM Acompanhar e incluir Cl Lactato
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Hemodinâmica
OtimizadoNão
Otimizado
Respiratório/Troca
NãoOtimizado
Otimizado
OtimizarPré-CgPós-Cg
ContratilidadeSincronismo
OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora
Suporte Intensivo
OtimizadoNão Otimizado
Otimizar
VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)
NÃOConsiderar Transfusão
GATILHO:
• Sinais de perfusão diminuída, cianose
Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?
Metas alcançadas?
Terapia transfusional não é uma medida isolada
Está indicada no momento em que o aporte de hemoglobina é o melhor custo/benefício para
corrigir VO2
Ojetivo: Manter o VO2 normal e Ojetivo: Manter o VO2 normal e evitar SDMOevitar SDMO
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem Critérios que usamos para
Transfusão de Hemoderivados
USO DA FUROSEMIDA Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois
da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias., hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos.
Hemoderivados (critérios)
Samiro Assreuy