Privatización, copago y equidad

Evidencias en la literatura científica

Lluís Camprubí

GREDS-EMCONET

Barcelona, 10 de junio 2010.

2 ideas de contexto en este “mondo difficile”…

• No confundir el reparto de los costes de la crisis con medidas para la salida de la crisis.

(Hay “una factura a pagar”; el conflicto en la mayoría de situaciones es quién y qué sector la paga o contribuye más)

• El modelo de Estado del Bienestar (universalidad, gratuidad, servicios) a la salida de la crisis es lo que subyace de fondo en la mayoría de debates.

Sobre el tema del copago sanitario, el doctor Ruiz [Boi Ruiz, presidente de la Unió Catalana d’Hospitals] aseguro que en sí mismo no es ni un "problema" ni la "solución" sino una "posible medida más". Además, se preguntó el porqué de la no existencia de una "tarjeta rosa", como la del transporte de Barcelona, en la sanidad. "En función de la renta, porque no todos los jubilados la tienen", indicó. "Realmente, lo que habría que hacer es analizar si este Estado del Bienestar que hemos estado llevando hasta ahora nos lo podemos permitir. Si se nos preguntara, aquí tenemos mucho que aportar", advirtió.

3 de junio 2010

“Cualquier transferencia entre público y privado”

“Fundamentalmente, la privatización es mucho más que una acción financiera o de gestión, es una posición filosófica respecto de las funciones y las relaciones entre las instituciones privadas, la sociedad y el gobierno. Las principales instituciones privadas de la sociedad son el mercado, las asociaciones voluntarias sin ánimo de lucro de todo tipo (sociedad civil), y la familia. La privatización es el acto de reducir el papel del gobierno o de aumentar el papel de las instituciones privadas de la sociedad en la satisfacción de necesidades de la gente; significa atribuir más al sector privado y menos al gobierno “

“Privatización es la transferencia de activos y bienes públicos a propiedad privada, dónde estos activos y bienes son las infraestructuras del sistema sanitario, sus edificios, equipos y el control de sus recursos y funciones”

Definiendo privatización….

Estructurando ideas sobre el-copago…

• Un copago significa contribuir parcialmente en el coste de un servicio por parte del consumidor. Un servicio que cuándo menos en parte debería ser público y gratuito, pero que por algún motivo, conviene que no resulte absolutamente gratis.

(Segura, A. 2009).

• Actualmente, en España a grosso modo:– 40% precios medicamentos prescritos por SNS

(sujetos a financiación) a beneficiarios no pensionistas

– 30% en el caso funcionarios MUFACE– En las prestaciones y servicios no cubiertos el

copago se podría considerar del 100%.

Fuente: Andreu Segura: La responsabilidad en el consumo de los servicios sanitarios y el copago.2009. Revista de Derecho de Extremadura.

Estructurando más ideas…

• El copago según el debate actual puede producirse en:– Farmacia y prótesis– Atención primaria y urgencias– Prestaciones parcialmente cubiertas– Aseguramiento (en otros países)– Especializada (pruebas complementarias,…– Hospitalario (estancia,…)

• Ejes o modalidades (a aplicar renta, edad,…)– Población afectada:

• Universal• sub-grupos concretos según renta o edad.

– Afectación:• Constante o fija• por tramos• Progresiva• con sectores excluidos

Ejes a tener en cuenta en el debate…

• Ideológico

• Aplicabilidad técnica

• Uso/justificación para:– Reducción costes sanitarios públicos y aumento ingresos– Limitar/disuadir uso servicios/prestaciones (abuso y consumo inapropiado)

• Consecuencias– Salud– Equidad– Consumo– Eficiencia

La salud es un derecho universal, y se tiene derecho a su protección y a recibir gratuitamente las prestaciones sanitarias

La sanidad y la salud es un asunto privado e individual dónde el papel del estado se debe limitar a regular la oferta

Los ejes del debate en Catalunya• (…)Asimismo habrá que estudiar qué garantías de financiación tiene ahora

mismo el sistema, teniendo en cuenta tanto la financiación finalista como aquella proveniente de la fiscalidad general (impuestos indirectos), y empezar a concienciar a los ciudadanos de la necesidad de estudiar la introducción de aportaciones directas por parte de los usuarios(…).

• (…)Esta medida que ya existe en la financiación de la factura farmacéutica, en que el usuario debe pagar una parte del coste del medicamento, en su forma actual tiende a la inequidad y la injusticia porque se aplica de forma regresiva, en función de la edad y no del nivel de renta. Por eso hace falta repensar el modelo, a la vez que se estudia la necesidad de introducirlo también para algunas nuevas prestaciones, siempre en función del nivel de renta del usuario y del valor de la propia prestación(…).

• (…)Debemos estudiar también formas alternativas, como reintroducir desgravaciones fiscales para los seguros privados que, en definitiva, son una forma voluntaria de copago, o revisar el papel asistencial de las mutuas laborales y de accidentes, así como los seguros escolares, en el marco de sus competencias (…).

Evidencias en eficiencia

– La evidencia sugiere que el co-pago es un débil instrumento para mejorar la eficiencia y contener los costes

WHO-OMS Europa, 2002.

– Out-of-pocket y copagos pueden modular el uso de servicios y fármacos pero es difícil valorar la habilidad del copago para discriminar entre servicios efectivos y no efectivos

Jemiai et al, 2004

– La magnitud de los costes administrativos derivados para su implantación pueden ser superiores a los costes ahorrados

André et Hermann, 2009

André C, Hermann C. Privatisation and marketisation of health care systems in Europe. In: Fragakis M, Hermann C, Huffschmid J, Lóránt K, editors. Privatisation against the Europan social model. 1st ed. England: Palgrave macmillan; 2009. p. 129-144.

WORLD HEALTH ORGANIZATION-Regional Committee for Europe, editor. The role of the private sector and privatization in European health care systems. ; 16–19th September 2002; Copenhagen: WHO Regional publications; 2002.

Jemiai, N., Thomson, S. and Mossialos, E. (2004). “An overview of cost-sharing for health services in the European Union”. Euro Oberver, vol.6, No 4. European Observatory on Health Systems and Policies

Evidencias sobre el consumo/uso

• Seguro sin co-pago conduce a la gente a mayor uso de servicios.• El co-pago en el aseguramiento reduce tanto el uso apropiado o

necesario como el inapropiado e innecesario. Experimento RAND HIE 1984

• El precio y el copago reducen el consumo médico en servicios y dinero.

• Hay diferencias de elasticidad entre los diferentes servicios: la atención dental y los servicios preventivos son más sensibles que otros.

• El copago no discrimina adecuadamente entre el consumo banal o superfluo y el consumo necesario (ingresos hospitalarios considerados inapropiados muy similar en los dos grupos).

• La susceptibilidad al co-pago es más alta en los servicios que dependen de las decisiones del paciente que las del médico.

Revisión Rodriguez, M 2006

Marisol Rodriguez: Los copagos en atención médica y su impacto sobre el gasto, la utilización y la equidad. Puig junoy,J. (ed). La responsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informe nº1. Fund. R. Campalans. Barcelona, 2006; p-79-100.

RAND Health Insurance experiment. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial Newhouse JP et al.N Engl J Med. 1983;309(23):1426-1434. Y RAND Publications:1984: The effect of co-insurance on the Health of adults)

Evidencias sobre salud

• En el caso de copago en el aseguramiento: Sobre 11 medidas de resultados en salud: resultados significativos (mejores para coste 0) en 2: Agudeza visual y presión arterial (D).

Experimento RAND-HIE, 1984

• Implicaciones a corto plazo: reducción de las visitas a urgencias; tanto de las pertinentes como las que no

Comparativa Finlandia, Dinamarca e Irlanda; citado en Segura, A. 2009

• El co-pago reduce tanto el uso apropiado o necesario como el inapropiado e innecesario.

Experimento RAND-HIE, 1984

Evidencias sobre la equidad*Los copagos reducen el uso de servicios preventivos,

especialmente entre grupos vulnerables.André et Hermann, 2009.

*La reducción atribuible al copago es mayor en el caso de las personas con menor capacidad adquisitiva.

Revisión de Rodriguez,M. 2006.

*El impacto negativo del copago es mayor para los niños que para los adultos

Revisión de Rodriguez,M. 2006.

*Sin mecanismos compensatorios ni exenciones el copago tiene un efecto negativo en la equidad y la financiación de los servicios sanitarios.

WHO-OMS, Europa; 2002.

*Población con menores recursos se beneficia más de aseguramiento a coste 0

Experimento RAND HIE, 1984.

Un par de conclusiones…

Canadá y Australia al evaluar la evidencia al respecto implementaron cambios en el sentido de limitar o abandonar los copagos.

“A pesar de todas las evidencias, los “policy-makers” continúan usando el copago ampliamente, en gran parte por razones políticas e ideológicas” (OMS).

El personal està grogui i entre les cordes a l’espera de tres cops de puny letals: l’ajornament de l’edat de jubilació,  l’abaratiment de l’acomiadament i la introducció del co pagament a la sanitat pública.

El KO pot ser antològic i ningú sap si l’Estat del benestar es podrà tornar a posar dempeusdempeus o bé acabarà

malvivint com els boxejadors tocats(….)

“Converses de sobretaula dominical” Andreu Mayayo

7 de junio 2010