Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

PY ROMAN

DESC 02/2004

INTRODUCTION

• Mortalité : – 6ème cause de mortalité aux USA– En France : - <1% chez patients non hospitalisés - 14% chez patients hospitalisés

- 22 à 57% chez patients admis en réa

• Incidence :– Aux USA 2 à 3 millions de cas par an– En France entre 400000 et 800000 cas par an– 91000 cas aux urgences en 2001

DIAGNOSTIC POSITIF

• Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires

en foyer ou diffus

• Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies

• Il n’existe aucun signe spécifique de pneumopathie

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

• Radiographie pulmonaire : – examen de référence mais d’interprétation

difficile : étude sur 282 PC agrément de deux

radiologues sur la présence d’un infiltrat était de 80%

divergence de diagnostic sur RP : radiologues 56 à 87% internes 36 à 66% – Ne permet pas de prédire l’agent pathogène

Critères de gravité d’une PC devant faire envisager une admission en réanimation

• Pour l’ATS (1993) au moins un des critères suivants :– FR > 30 / mn à l’admission

– PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

– Nécessité de ventilation mécanique

– Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h

– Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), nécessité d’un ttt vasopresseur > 4 heures

– IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)

Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation

• Critères de gravité de l’ATS, modifié par Ewig (1998)Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère :

-critères mineurs :PAS<90 mmHgplus de deux lobes atteints

PaO2/FiO2<250-critères majeurs :

ventilation mécaniquechoc septique

Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation

• Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF :

au moins un des critères de l’ATS

et

un critère métabolique ou hématologique :

-pH<7.2

-CIVD

-insuffisance rénale aigue ou dialyse

autres défaillances d’organes

Diagnostic épidémiologique

Faut il isoler l’agent pathogène ?

• OUI pour :

– Affirmer la nature infectieuse

– Limiter l’utilisation prolongée des ATB à large spectre

mais

Isolement de l’agent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC

Prélèvements bronchopulmonaires

– Examen de crachat : interprétable si et seulement si <10 cellules épithéliales et >25 PNN par champ, avant le début de l’antibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en l’absence d’antibiothérapie)

– Sensibilité 80 à 90%

– Spécificité 80%

– Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath

Prélèvements non bronchopulmonaires

– Hémocultures– Antigène urinaire de legionella pneumophila

(Lp) de type 1– Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p,

pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif

– Ponction pleurale

Quels examens réaliser pour mee l’agent pathogène?

0102030405060708090

100

hemoc PDP Prelevpleural

Agpneumo

27

3030

33

3

2 2

15 services de réa132 patients 61% ventilés

ECBC IF Lpbrosse

% Patients ayant euprélèvement

Recommandation américaine et européenne

Score Fine 5 :– RP– Hémocultures– Ponction pleurale– ECBC– Sérologies– Discuter fibroscopie

Mais ne doit pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

• Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures

• TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique

ANTIBIOTHERAPIE

Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI

Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg d’amoxycilline

ouC3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)

ETMacrolide IV : érythromycine 1g/6h

ouQuinolone IV 2ème ou 3ème génération

Si suspicion de legionella association à rifampicine IV

ATS 1993

C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE

ETMACROLIDE

Plus ou moins RIFAMPICINE

Infection bactérienne : 7 à 10 jMycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 jLégionelle : 14j chez l’immunocompétent 21j chez l’immunodéprimé

ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998

C2G ou C3G et

MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE anti pneumococcique

plus ou moins RIFAMPICINE

BTS 1993

C2G ou C3G et

ERYTHROMYCINE

GUIDELINES AMERICAIN 2001

• Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE

• Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE

ou

lactamine anti pyo + ciprofloxacine

Pneumopathie communautaire sévèrePrélèvements

Antibiothérapie probabiliste urgente

J3Evaluation clinique et

Interprétation des résultats microbiologiques

Agent causal non identifié Micro-organisme identifié

Amélioration clinique Absence d ’amélioration

Poursuite de l’antibiothérapie

-Reconsidérer le diagnostic-Reprendre les explorations(FB, PDP…)

Adaptation de l’antibiothérapie

au pathogène et à sa sensibilité aux AtBs

PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE

• Début : 1965 USA, 1980 France

• Mécanisme : Modification des PLP

• Fréquence PSDP = 48 %

• FRD PSDP – Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)

– Pneumonie dans l’année précédente

– Hospitalisation dans les 3 mois précédents

– TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents

– Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)

Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme

de la Société Française de Microbiologie / USA

CMI / S.pneumoniae

Sensible (mg/l)

Intermédiaire (mg/l)

Résistant (mg/l)

Pénicilline G ≤0,06

0,12≤CMI ≤ 1 ≥ 2 ≥4

Amoxicilline ≤ 0,5 1 ≤CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥8

Céfotaxime ≤ 0,5 1≤ CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥2

Rq : pneumonie méningite

ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES

Micro-organisme Traitement de référence

Alternative

Haemophilus Influenzae

C2G-C3G L/ILase

Fluoroquinolone

Moraxella catarrhalis

C2G-C3G L/ILase

Fluoroquinolone

Anaérobies L/ILase Péni+métronidazole

Clindamycine

SAMS SAMR

Péni M + Genta Glycopeptide

FluoroQ + rifampicine Linezolid ???

Entérobactérie C3G +-aminoside ou fluoroQ

C4G ou Carbapénème +Aminos. ou FluoroQ

Pseudomonas Aeroginosa

Cefta/Ticar ou Carbapénème +Aminos. Ou cipro

Cipro +aminoside

Legionella Pneumophila Macrolides ou fluoroQ +- Rifampicine Mycoplasma pneumoniae Cyclines Macrolides ou FluoroQ Chlamydia pneumoniae/psittaci

CONCLUSION

• PC admise en réa : mortalité élevée

• Diagnostic épidémiologique difficile

• Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie

• Avenir : TREM 1 ?

The New England Journal of Medicine Volume 350:451-458 January 29, 2004 Number 5

original article

Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia

Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D., Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D., and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.

Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458

Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458

diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1

Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458

Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-

Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia