Prise en charge des incidentalomes...
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Prise en charge des incidentalomes thyroïdiens
Dr Camille Buffet
Pr Laurence Leenhardt
Groupe de Recherche Clinique sur la Thyroïde
Hôpital Pitié Salpêtrière
Définition incidentalome
• Découverte fortuite
• Inattendu
• Asymptomatique
• Examen fait pour une pathologie non thyroïdienne
• Echographie cervicale (doppler) 67%
• TDM/IRM 15%
• PET-FDG 1-2%
Fréquent !
• Prospectif
• Indications 900 échographies thyroïdiennes
Mode de découverte des nodules thyroïdiens Motif de réalisation d’une échographie thyroïdienne
Gilles Russ, non publié
Mode de découverte (n = 962 nodules) Cytologie maligne*
Nodule palpé par le patient 16% 6.5 %
Nodule non palpé par le patient 84% 4.5%
- Imagerie (doppler, TDM, IRM, TEP-FDG) 33%
- Palpation / médecin 24%
- Dysthyroïdie 14%
- Autre 13%
* Cytoponction faite pour 66% des cas
Problématique incidentalome
• Incidentalomes fréquents !
• Cancer de la thyroïde rare ! – 5% nodules malins/ 95% bénins
• Cancers différenciés papillaires bon pronostic ! – Augmentation incidence/ stabilité mortalité
– Croissance lente
• Contexte de découverte (néoplasie)
Quels incidentalomes explorer ?
Quelles explorations ? Quels objectifs ?
Problématique incidentalome
incidence: 1980 2005 (X 5)
8500 nvx cas/ an
Papillaire 80% Vésiculaire
10-15%
1. Sein 2. Colon 3. Poumon 4. Utérus
5.Thyroïde 6. mélanome
1. Prostate 2. Colon 3. Poumon ….
16. Thyroïde
Anaplasique (2%)
Thyréocyte
Progression tumorale
Peu différencié (3 %)
Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004
Cancer de la thyroïde
Médullaire (3%)
mortalité
incidence
intrathyroidal
locoregional
Distant metastasis
Unknown stage
Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004
USA
Cancer Intra-thyroïdien
Cancer avec: - Extension loco-
régionale - Métastases à
distance
Cancer de la thyroïde : formes localisées !
Schvartz, Marne Ardennes Thyroid Cancer registry, France
Cancer de la thyroïde : formes localisées !
pTNM T
T 1cm pT1a
1cm < T 2 cm pT1b
2cm < T 4 cm pT2
T ≥ 4cm ou extension minime pT3
Extension trachée, œsophage,
récurrent pT4
(s) = unifocal / (m) = multifocal
N
N0/ N1a/N1b
M
M0/M1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008
Périodes
Ta
ux
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cid
en
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sta
nd
ard
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mo
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po
ur
10
0 0
00
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pT=1 pT=2 pT=3 pT=4
FRANCE
ATA 2015
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0, M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.
0 – 10%
Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.
15 - 20%
Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm
30 - 60%
Cancer de la thyroïde Risque évolutif
ATA 2015
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.
0 – 10%
Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.
15 - 20%
Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm
30 - 60%
Cancer de la thyroïde Risque évolutif
ATA 2015
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.
0 – 10%
Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.
15 - 20%
Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm
30 - 60%
Cancer de la thyroïde Risque évolutif
ATA 2015
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.
0 – 10%
Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.
15 - 20%
Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm, N+>5
30 - 60%
80% des patients !
Cancer de la thyroïde Risque évolutif
• Pathologie extra-thyroïdienne de mauvais pronostic = aucune!
• TSH + échographie cervicale dédiée
Quelles explorations ?
SCORE
TI-RADS SIGNIFICATION
RISQUE
DE
MALIGNITE
1 Normal
2 Bénin ≈ 0 %
3 Très probablement bénin 0.25 %
4A Faible suspicion de malignité 6 %
4B Forte suspicion de malignité 69 %
5 Pratiquement certainement malin ≈ 100 %
Cytoponction ?
ASPECTS SUSPECTS Sensibilité ≈97% - Risque de malignité : 2%-100%
ASPECTS SUSPECTS Sensibilité ≈97% - Risque de malignité 2%-100%
FORTEMENT SUSPECT
- Plus épais que large - Bords irréguliers - Microcalcifications - hypoéchogénicité marquée - Nodule dur en élastographie
- 3 à 5 signes et/ou
- Ganglion suspect
SCORE 5 MALIN
- 1 ou 2 signe(s) - Pas de Ganglion
suspect
SCORE 4B
FORTEMENT SUSPECT
FAIBLEMENT SUSPECT
- Aucun des 5 signes forts
- Faiblement hypoéchogène
SCORE 4A
- Aucun des 5 signes forts
- iso ou hyperéchogène
SCORE 3 TRES PROBABLEMENT
BENIN
- Kyste simple
- Nodule spongiforme - “White knights” - Macrocalcification isolée - Hyperplasie nodulaire
SCORE 2 BENIN
Incidentalome thyroïdien (TSH N) Écho cervicale = Score TIRADS + taille
ATCD familial de cancer thyroïdien ou irradiation cervicale
ou fixation du FGD focalisée ou adénopathie
≥ 10 mm Cytoponction
< 10 mm
Suivi à envisager*
< 1 cm
TIRADS 4B ou 5
localisé près de la capsule ou au pôle sup de la thyroïde
Cytoponction*
TIRADS 3
Suivi
> 1 cm
Cytoponction si
- TIRADS 4B ou 5
- TIRADS 4A
- TIRADS 3 et >20-30 mm ou augmentation de taille
Sinon suivi
Cytoponction?
Oui Non
* Échec cyto (20-30%) si nodule < 7mm
Russ, ETJ, 2014
• Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1- 4.8]
• Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?)
Fixation focale 36% [10-63]
Fixation diffuse 4% [0-13]
• Histologie
Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8%
Médullaire 1.4%
Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7%
• Valeur SUV élevée ?
Incidentalome et TEP FDG
Kim, et al. JCEM 2007, Bae, et al. WJSO 2009, Soelberg, et al. Thyroid 2012
Chevauchement bénin/ malin = inutilisable en pratique clinique
• Différences liées à la biologie de la tumeur ?
– Pas de lien significatif entre récidive et N+, sexe, taille, multifocalité
– Limites (peu d’évènements, études rétrospectives)
• Suivi allégé (fréquence, durée) ?
• Microcancer écho => Pas de chirurgie ?
Incidentalome « histologique »
• Chirurgie thyroïdienne pour pathologie « bénigne » : (micro)cancer !
Prise en charge ?
microcarcinome Incidentalome N = 854 « Diagnostic pré-op » N = 2669 P
Taille my 4.6 mm 6.9 mm <0.001
multifocalité 18 % 30 % <0.001
N1 2.6 % 30 % <0.001
suivi moyen 5. 5 ans 6 ans NS
Thyroïdectomie 50 % 59 % <0.001
Irathérapie 32 % 47 % <0.001
Récidives 0 % 7.9 % <0.001
Mortalité 0 % 0.1% 0.02
Mehanna et al. JCEM2014
• Circonstances diagnostiques
• Echographie thyroïdienne et stratification du risque de malignité du nodule (TIRADS)
• Indication de cytoponction
– Contexte
– Taille
– TIRADS
Conclusion