Les gestes de radiologie interventionnelle sous contr le...

Les gestes de radiologie interventionnelle sous

contrôle échographique .

Jérôme LEBIGOTDépartement de Radiologie. CHU Angers

DIU National d’Échographie 2012-2013 06 mars 2013.

Introduction

• Imagerie: place prépondérante en Dg et thérapeutique

• Capacité de: - Détection et caractérisation lésionnelle- Faire le bilan d’extension: nb, taille, localisation, rapport vasc/anatomique

- Comparer les différents examens (reproductibilité)

• Sémiologie variable

• Pathologie aigue/Chronique• Pathologie tumorale/ Inflam/ Infectieuse

Introduction

CaractérisationThérapeutique

• Pourquoi l’échographie?

• Visualisation simultanée- cible- tissu et organes environnant- aiguille

Insertion de l’aiguille en temps réel.

Introduction

Ponction/biopsies- thyroidiennes- pleurales- vasculaires- parenchymateuses- prostatique- ovocyte…

Ponction-évacuationsDrainage percutané abcès…

Gestes thérapeutiques

Introduction

Néphrostomie percutanéeAbord bilaires

Gestes diagnostiques

Ablation percutanéepar RF/Microndes…

Radiologie Interventionelle (RI) à visée diagnostique

• Ponction biopsie • Cytoponction

Indications

• Toute tumeur ou nodule (! suspicion de sarcome)

• Toute localisationfoie, pancréas, rate, ganglion,

tractus digestif

• Tout trajettransgastrique, transvasculaire,

trans-pleural

PRE REQUIS: Cible et trajet bien identifiés.

Biopsie: pourquoi?

• Indication d’une biopsie lésion tumorale:- Quel est le problème diagnostique posé?

Bénin/Malin, type de tumeur, nodule sur cirrhose

- Quelle est la conséquence thérapeutique?

- Quelle est la probabilité de la rentabilité de la ponction?- Quels sont les risques potentiels?

RCP

Cytoponction: Pour qui?

• Sensibilité et la spécificité: excellentes pour déterminer la malignité: 92 à 100%

• Pour déterminer la nature de la tumeur maligne, les chiffres sont inférieurs de 75 à 89%

Biopsies à risques

• Risque hémorragiqueLésion hypervasculaireDésordre de la coagulationAsciteLocalisation sous capsulaire

Dilatation BiliaireKyste HydatiqueTumeur cystique mucineux

Difficultés• Lésions peu identifiables• Iso échogène• Perdu dans un

parenchyme hétérogène• Nodules douteux

ECUS

Difficultés• Lésions peu identifiables• Iso échogène• Perdu dans un

parenchyme hétérogène• Nodules douteux

Difficultés

• Site lésionnel peu favorable- Profonde- Postérieur à un gros vaisseau- Postérieur à un ligament- Interposition aérique

• Petite taille lésionnelle (<10mm)

Zone aveugle

Contre Indications

• Troubles de la coagulation• TP (<50%),

• Allongement isolé du TCA (1,5 fois le témoin) sauf si expliqué par un déficit en facteur XII ou antiphospholipides

• plaq (<50000/ml)• Prise d’anti-agrégants plaquettaires (Stop 10J )• Prise d’anticoagulant

Niveau de preuves: Recommandation de grade B-C

Contre Indications

• Obstacle biliaire extra-hépatique• Angiocholite, anastomoses bilio-digestives• Ascite• Absence de coopération du malade• Impossibilité de disposer de la transfusion sanguine• Kystes parasitaires• Amylose• Foie vasculaire• Emphysème• Insuffisance rénale, hémodialyse

Niveau de preuves: Recommandations de grade C-D

Risques

• Complications dans les 24 premières heures

-Complications majeures entre 3 et 6H

- Douleurs- malaise vagal voire choc vagal- Complications majeures

-Hémorragie, péritonite biliaire, perforation et PNO

- Fréquence complications sévères augmente avec le nb de passage (4,3% après 2 passages)

Matériel

Matériel

Aiguilles à biopsie

Deux grands types de systèmes :un système « aspiratif» type Surecutun système dit de section à guillotine

Longueurs/ calibres (G) variables

Matériel

Aiguilles pour prélèvements cytologiques

- petit calibre (20 à 22 G) - biseau d’obliquité variable

(Chiba, aiguille à ponction lombaire)

Aiguilles pour opacification/aspiration

• aiguilles très fines du type de Chiba

• needle sheat 19G

Matériel

• Drain Pigtail 8F à 14F

Matériel

• Cadence image: rapide• Sondes convexes sectorielles• Sondes linéaires: champs d’exploration large en

superficie facilitant le repérage de l’aiguille dans les premier cm de son trajet sous cutané

• Sondes de taille réduite

• Fréquence de la sonde adaptée à la profondeur de champ

• Cible placée en avant de la zone de focalisation

Matériel

Méthode

• Prémédication: dans le service du patient, 100mg d’Atarax iv lente (dans 50ml de NaCl) ou 1mg/kg peros.

• Avant le début du geste : 1g de Perfalgan IV à mettre en route au moment de l’installation du patient.

• Sur prescription médicale, le Kalinoxpeut venir compléter cette prise en charge.

• Après le geste : évaluer la douleur du patient avec la réglette EVA.

• Protocole de prise en charge de la douleur lors des gestes douloureux en RI

Préparation

• Paramètre de coagulation• Information et consentement du patient• +/- Absence d’anesthésie locale si

cytoponction• Surveillance?

• Asepsie

• Sonde d’échographie habillée de façon stérile (enveloppes stériles)

• Gel stérile• Anesthésié locale

Préparation

Visibilité de l’aiguille: principes

• ondes ultrasonores réfléchies par les aiguilles métalliques

• l’aiguille entraîne avec elle dans les tissus des microbulles réfléchissantes sur sa surface externe ainsi que dans sa lumière

• Ponction• co axiale (par rapport à la sonde): in plan• dans l’axe de la sonde (tip contrôle): out plane

Visibilité de l’aiguille: principes

• Repérage de l’aiguille par des mouvements de va et vient

Méthode Tip écho (out plan)

introduction de l'aiguille à la verticale au milieu de la barrette.une certaine obliquité est ensuite donnée à l'aiguille en fonction de la profondeur de la lésion dont on apercevra la pointe dans la lésion visée au tout dernier moment sous la forme d'un écho de surbrillance (tip-écho).

Tip écho

Méthode co axiale (in plan) � Ponction parallèlement au grand axe de la sonde en suivant l'aiguille sur presque toute sa longueur (seuls les premiers millimètres de pénétration ne seront pas visualisés). � L'aiguille sera là aussi inclinée en fonction de la profondeur de la lésion� On voit toute sa partie distale pénétrer à l'intérieur de la lésion. � Trajet un peu plus long

Ponction co-axiale (par rapport à la sonde)

• Inclinaison de l’aiguille: estimée à l’aide de l’inclinaison du centre de la sonde par rapport à la peau

• La sonde et l’aiguille doivent se trouver dans le même afin de visualiser l’aiguille sur tout son trajet

Réalisation pratique

• Repérage de la meilleure voie d’abord:- Trajet le plus court possible- conserver un pont de parenchyme sain- éviter structures vasculaires, biliaires et culs de sac

pleuraux• Manœuvre positionnelle DLG• Limiter l’amplitude respiratoire (cisaillement de la

capsule). Peut se faire en apnée (lésion du dôme)• Marquage du pont d’entrée cutanée• Évaluation de la profondeur de la cible

Technique à main levée

• La plus utilisée • Aiguille guidée jusqu’à la cible en surveillant sa

progression sur l’écran• Trajet corrigé lorsqu’il ne se dirige pas exactement vers

la cible• Ponction d’une main, sonde dans l’autre main

permettant de contrôler la progression de l’extrémité de l’aiguille

• nécessite une interaction dynamique de l’opérateur: la main qui tient la sonde doit adapter son inclinaison en fonction de l’autre main qui fait progresser l’aiguille ( repérée par de petits mouvements de « va-et-vient »)

Ponction Biopsie

• Insertion de l’aiguille juste devant la cible• Pénétration manuelle ou automatique au sein de la lésion• système à dépression : mouvements nécessaires au prélèvement, «

aller et retour ferme » • aiguille Surecut

Méthode de ponction aiguille fine

Visualisation de l’aiguille dans la cible.

Aspiration avec petits mouvements de va et vient avec l’aiguille au sein de la cible ou simple capillarité.

Réalisation des prélèvements

• retrait de l’aiguille.

• le trajet de ponction peut rester matérialisé par une ligne échogène (semis de microbulles d’air laissé par l’aiguille dans le tissu).

Traitement des prélèvements

• matériel est expulsé à l’aiguille

• fixé ou étalé sur lame pour étude cytologique.

• prélèvement sur tube sec en cas de suspicion de lésion infectieuse (bactériologie).

• Fixation dans un liquide Formol ou Bouin, azote…

• Suspicion de lymphome, étude immunohistochimique…

Surveillance après Biopsie

• patient reste allongé pendant une durée variable, au moins pendant 4 heures.

• Les biopsies peuvent être réalisées en ambulatoire.

Résultats • SensibilitéFoie (90 à 94,5 %) / Pancréas (75 à 90 % )Rate (75 à 85 %) / GG rétropéritonéaux et surrénales (75 à 85

% ) / Rein (87,5 % ),Masses abdominales et gastro-intestinales (85 à 100 % Masses thoraciques (95 %)

• Faux négatifs:mauvais positionnement de l’aiguilletumeur nécrotiquedéfaut méthode de prélèvementdéfaut fixation ou insuffisance d’interprétation

• seconde série de biopsies

Ponction-biopsie hépatique• Caractérisation tumeurs hépatiques• Diagnostic des hépatopathies chroniques

• taux de complications directement corrélé à: taille de l’aiguille, nb de passages capsulaires et à expérience de l’opérateur

• Les résultats histologiques augmentent avec le calibre des aiguilles et la taille lésionnelle

• 18G: meilleur compromis entre positivité des prélèvements et risque hémorragique

Ponction-biopsie hépatique

• parenchyme sain entre la capsule et la lésion , parenchyme sain périlésionnel dit « de sécurité »

• Lésion sous capsulaire • 2 passages lésionnels• Si hépatopathie sous jacente/ Adénome: 1 passage en foie

sain

• Pas de système coaxial (une seule traversée capsulaire)• Pas de biopsie avec embolisation trajet de ponction

• Ascite• Dilatation des voies biliaires

• Respiration et « fil à couper le beurre » au niveau de la capsule hépatique (rupture capsulaire et d’hémopéritoine)

• ne jamais « fixer » l’aiguille alors que le patient respire• lésions du dôme hépatique: risque accru de pneumothorax • recapuchonner l’aiguille si abcès



• complications mineures ( relativement fréquentes)• réaction vagale• petite hémorragie au point d’effraction capsulaire• douleur résiduelle cédant en quelques heures• hématome local

• complications graves• hématome intraparenchymateux rapidement extensif• hémopéritoine avec collapsus• choc septique,• hémobilie (diagnostic parfois retardée sur une cholestase

d’aggravation progressive• fistule artérioportale• pneumothorax compressif

• taux de complications 0,3 à 3 %

• Echec

• 2me série de biopsie

www.afef.asso.fr/Recommandations/Ponction-Biopsie-Hepatique

• Le taux de mortalité lié à la PBH est inférieur à 1/1 000.

• Le taux d’ensemencement tumoral sur le trajet de ponction et difficilement quantifiable, estimé à environ 2%


Système de guidage ou de couplage de l’aiguille

• permet de maintenir l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore

• Peut être associé à une fenêtre guide matérialisée sur l’écran par une ou plusieurs lignes


plusieurs inconvénients : - ne permettent pas de repositionner l'aiguille lorsqu'on s'écarte du plan de coupe, - ne permettent pas au moment de l'aspiration de bouger l'aiguille diminuant les chances de ramener du matériel.


• Système de guidage placé en position latérale.

• Système de guidage placé en position centrale (sonde encocavitaire)

• Tunnel guide creusé dans la sonde• Apparaît dans le champs

d’exploration ultrasonore (ponction prostatique transrectale)

Apport du sonovue

• Suivi post-thérapeutique immédiat et à distance

• Intérêt de l’échographie de contraste pour mieux repérer la cible

Intérêt des petites sondes convexes

Echo per-opératoire

RI à visée thérapeutique

• aspiration percutanée d’abcès • Drainage abcès/collection• Biliaire/Vésicule• Destruction tumorale• Abord vasculaire…

Ponction-aspiration sous échographie

• analyse bactériologique, chimique et cytologique du liquide• 4cm

• Les abcès hépatiques peuvent être simplement aspirés.• En cas de récidive: aspirations itératives. • Permet adapter l’antibiothérapie. • 86 à 100 % de succès. • Plèvre pariétale (approche latérale droite):

peut descendre jusqu’au 10ème espace intercostal.Descend plus bas à la partie postérieure du thorax,

• Abcès splénique • Degré de vascularisation et accès difficile (cul-de-sac

pleural, angle colique gauche): réticences • risque de saignement surestimé: pas de contre-

indication de principe si coag normale.

Ponction-aspiration sous échographie

• Abcès sous-phrénique• Abcès de la maladie de Crohn

• Abcès périrénaux• Abcès pancréatique

• TDM +/- contrôle mixte

Drainage percutané des collections profondes

• meilleure accessibilité pour: fosses mésentériques, gouttières paracoliques et pelvis.

• meilleure définition de la cible et de ses limites par rapport aux viscères voisins (tube digestif, culs-de-sac pleuraux

• méthode de choix pour abcès complexes et matériel de gros calibre supérieur à 14 F

TDM

Drainage percutané des collections profondes

• rapidité et la souplesse de l’examen en temps réel • patients en état critique, hospitalisés dans les unités de

soins intensifs• l’abord à l’aide de transducteurs endocavitaires

Échographie

• Abcès cloisonnés: Un abcès peut présenter de nombreux septa mais les loculations sont souvent communicantes (cathéter unique )

Drainage des abcès sous échographie

• Technique du trocart (direct ):

évite les échanges de cathéters et de guides

collections superficielles ou à contact pariétal et de gros volume.

prévenir la perforation de la paroi opposée de la cavité: force contrôlée et drain hydrophile

Drainage des abcès sous échographie

• Méthode de Seldinger : • guide téflonné à extrémité

courbe en J dans l’aiguille à aspiration percutanée 5 F évitant ainsi le traumatisme de la paroi opposée de l’abcès

• permet une approche prudente , le passage d’un guide dans cette collection servant ensuite de « fil d’Ariane » avec échanges de dilatateurs et parfois de drain

complications du drainage percutané

• 5 % : à l’insertion du cathéter ou secondaires au drainage.• complications majeures: moins de 1 % des complications

dilacération d’un gros vaisseauperforation d’un organe creux Bactériémie, septicémie, le choc septiquecréation d’une fistule digestive sur le trajet de drainage

• Récidives . • Chute accidentelle du drain

• taux de succès varient de 60 à 100 % pour une moyenne de 80 %

Abord percutané des voies biliaires

• Cholangiographie: étape initiale des procédures endobiliaire.

• Repérage scopique• aiguille Chiba 22 G• voie latérale droite

intercostale ou voie épigastrique antérieure, (abord VBIH G)

• détermine les branches accessibles.

Abord percutané des voies biliaires

• Le guidage échographique• même technique que pour les ponctions tumorales

hépatiques. • La cible: voie biliaire dilatée au contact d’une

structure portale.

! Aux trajets de ponctions trop angulé permis par l’échographie.

• complications communes à la ponction et au drainage

• ponction accidentelle d’une artère intercostale

Cholécystostomie percutanée

• risque chirurgical ou anesthésique élevé. • cholécystite aiguë alithiasique chez des patients en

réanimation. • cholécystites aiguës lithiasiques chez des sujets âgés ou

CI anesthésique• aborder la vésicule par sa face hépatique, idéalement

union tiers supérieur - deux tiers inférieurs • Ponction par voie transparenchymateuse: éviter la fuite

de bile dans le péritoine• Drain pendant 3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire

lors de son ablation par cloisonnement fibreux du trajet transhépatique.

• douleurs et la fièvre disparaissent en quelques heures.

Cholécystostomie percutanée

RFA/Micro-ondes/Alcoolisation…

• Indications : CHC et méta• même technique de

guidage que pour les ponctions tumorales hépatiques

• complications propres et communes à la ponction

Suivi Post Tt

• Recherche de complications précoces- Thrombose, collection, cholecystite,

sténose…- Evaluer l’effet thérapeutique

- Tt percutané et sonovue- Échec de traitement


Intérêt des procédures sous contrôle échographique

• Visualisation simultanée: Cible/ Tissu environnants/ Aiguille

• Repérage dans tous les plans de l’espace• Imagerie continue en temps réel= Repérage

permanent de la cible et de l’ensemble du plan de ponction

• Insertion en temps réel l’aiguille et évaluation progression vers la cible (#TDM)

Conclusions

• Rapide

• Simple• Non irradiant

• Coût• Sujets dyspnéiques

• Au lit du patient

• L’échographie meilleur examen pour les lésions tissulaires parenchymateuses (foie, rate… reins?)

Conclusions

Inconvenients/Limites

• Anses intestinales

• Zones aveugles• Cibles petites et

profondes• Absence d’imagerie de

contrôle archivée

Conclusions

• meilleurs repérage des structures digestives et vasculaires

• Plus grande sécurité pour lésions profondes (pancréas, rétropéritoine…)

• Sujet obèses ou nbx gaz digestifs: limite visibilité de l’extrémité de l’aiguille

TDM

Conclusions

• Geste sous contrôle échographique seul ou couplé à la radiologie conventionnelle (biliaires, urinaires)ou au scanner

• Synchronisation écho/TDM• IRM

• Choisir le moyen le plus adapté à la procédure

Apport de l’échographie

• Poser l’indication• Ciblage per-procédure• Suivi post-thérapeutique

Conclusions

Merci

Drs M.Goyet-V.Hummel- G.Lignon

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