PRINSIP TERAPI CAIRAN

Dr. Adi Hijaz Yamani

RSUD Teluk Bintuni

Papua Barat

8/31/2015 2

Terapi cairan rumatan parenteral

Definisi: sejumlah air, elektrolit (Na, K, Cl) sertaglukosa yang dibutuhkan pada pasien yang tidakbisa dimasukkan secara oral.

Cairan rumatan tidak dimaksudkan untukmengganti cairan yang hilang

Jenis dan jumlahcairan tubuh Tubuh

Padat 40%Cairan tubuh 60%

Cairan ekstraseluler20%

Cairan intraseluler20%Membran sel

Plasmadarah5%

Cairaninterstisial

15%

Rasio dan komponen tubuh

ANAK Remaja-Dewasa

TUA

70-80%Air

60% 50%

AIR57%

LEMAK

20,8%

Protein

17%

Mineral &

Glikogen 6%

Contoh KasusDiare akut Dehidrasi

PWL CWL IWL

Rehidrasi (Diperhitungkan PWL + CWL + IWL)

Terehidrasi

Rumatan (Diperhitungkan CWL + IWL)

Komponen cairan rumatan parenteral

1. IWL

2. Glukosa

3. Urin

8/31/2015 7

1. Insensible water lossIWL: kulit (2/3) dan paru (1/3)

diperkirakan setiap 100 kcal adalah 50 ml

IWL meningkat : hiperventilasi, panas, terbakar, udara keringIWL menurun : koma, sedasi, hipotiroid, hipotermi, humidity meningkat

contoh : anak 15 kg yang rawat inap akan mempunyai IWL ? 625 ml/24 jam ( 1250 kcal/hari x 50ml/100 kcal) ini terdiri dari200 ml dari paru dan 400 ml dari kulit

Contoh: anak 15 kg dengan respirasi 50/min dan panas 400 C maka ?

8/31/2015 8

2. Glukosa

• Adalah sumber nutrisi penting untuk otak, jantung dan sel darahmerah

• Pemberian KH pada anak yang puasa akan mengurangi jumlahmetabolisme dan katabolisme protein

• Pada bayi 3 gr/kg/hari glukose dan 1.5 gr/kg/hari mencegahkatabolisme protein

• Larutan dextrose 5% (50 gram atau 255 mOsm/L mencegahglukoneogenesis, katabolisme protein dan ketogenesis

Bagaimana cara menentukan jumlahcairan Rumatan ?

8/31/2015 10

Perhitungan kebutuhan kalori

Berdasarkan BB: Holiday & Segar:

0-10 kg: 100 kcal/hari;

11-20kg: 1000 kcal + 50 kcal/kg/hari sampai 10 kg;

>20 kg: 1500 kcal + 20 kcal/kg/hari sampai 20kg.

Contoh: Anak 33 kg 1760 kcal/hari (1000 + 500 + 260)

8/31/2015 11

Kebutuhan kalori meningkat

• Aktifitas meningkat

• demam: 12% untuk setiap 1 derajat C diatas 380 C

Contoh: seorang anak rawat inap dengan temp 400 C dan BB 10 kg maka dia membutuhkan ?

= 240 kcal/hari (1000x24%) + 1000 kcal/hari= 1240 kcal/hari

8/31/2015 12

Perhitungan

• Kalori harian : 1250 kcal/hari + (1250 kcal x 24%) 1550 kcal/hari (karena suhu 40oC)

• IWL: 775 ml/hari 520 ml kulit , 260 ml paru

( 1550 kcal/hari x 0.5 cc/kcal)

• Karena respirasi 2x normal maka IWL paru 520 ml

Jadi Total IWL: 1040 ml (520 ml kulit dan 520 ml paru

Contoh: anak 15 kg dengan respirasi 50/min dan panas 400 C maka IWL ?

8/31/2015 13

3. Urin

• Diperkirakan setiap 100 kcal dikeluarkan urin 65 ml

• Terdapat 15 ml air setiap 100 ml kcal pemakaian energiyang disebut air untuk oksidasi

8/31/2015 14

Kebutuhan air rumatan

• 65 ml/100 kcal (urin)

• 50 ml/100 kcal (iwl)

• 15 ml/100 kcal (oksidasi)

Maka total ( 65ml + 50 ml – 15 ml) 100 ml setiap 100 kcal atau 1 ml dibutuhkan untuk setiap 1 kcal

Catatan untuk bayi yang minum susu, angka menjadi 1.5 ml

Table 1. Maintenance fluid requirements for children

Fluid regime/adjustment

Baseline 1 day of age 50 ml kg-1day

-1

2 days of age 75 ml kg-1day

-1

≥ 3 days of age 100 ml kg-1day

-1

< 10 kg 100 ml kg-1day

-1

10-20 kg1000 ml day

-1+ 50 ml kg

-1day

-1

for every kg over 10 kg

> 20 kg1500 ml day

-1+ 20 ml kg

-1day

-1

for every kg over 20 kg

Factors

that

decrease

requireme

nt

Humidified gases X 0.75

Paralyzed X 0.7

High ADH (e.g. IPPV or

coma)X 0.7

Hypothermia -12% per 0C core temp is < 37

0C

High ambient humidity X 0.7

Renal failure X 0.3/free fluids

Table 1. Maintenance fluid requirements for children (contd’)

Fluid regime/adjustment

Factors

that

increase

requireme

nt

Full activity and oral

feedsX 1.5/free fluids

Fever + 12% per 0C core temp is > 37

Room temp over 31 0C + 30% per

0C

Hyperventilation X 1.2

Preterm neonate (< 1.5

kg)X 1.2

Radiant heater X 1.5

Phototherapy X 1.5

Burns day 1+ 4% per 1% of body surface

area affected

Burns day 2 ++ 2% per 1% of body surface

area affected

Derajat dehidrasi

Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang

1. Dehidrasi RinganKehilangan cairan 5 % Berat Badan

2. Dehidrasi SedangKehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan / 6-8 % BB

3. Dehidrasi BeratKehilangan cairan >10 % Berat Badan

Dehidrasi

• Beratnya defisit cairan pada dehidrasi persentase penurunan berat badan.

• Dehidrasi ringan: kehilangan BB 3-5% atau sekitar 30-50 mL/kgBB

• Dehidrasi sedang: kehilangan cairan sebanyak 7-10%

• Dehidrasi berat : kehilangan cairan sebanyak 10-15%, atau 100-150 mL/kgBB.

Bayi

• Tanpa tanda dehidrasi kehilangan cairan tubuh 5% dari BB

• Dehidrasi Tak Berat kehilangan cairan tubuh 7% dari BB

• Dehidrasi berat: kehilangan cairan tubuh 10% dari BBanak

Jenis Dehidrasi Berdasarkan Status Elektrolit

Jenis Dehidrasi Status Elektrolit

Hipotonik / hiponatremik Na serum < 135 mEq/L

Isotonik / isonatremik Na serum 135 - 145 mEq/L

Hipertonik / hipernatremik Na serum > 145 mEq/L

Tipe Dehidrasi

Dehidrasi isotonik/isonatremik

•Tidak terjadi perubahan osmotik antar kedua dinding sel

•tidak terjadi perubahan volume intraseluler.

Dehidrasi hipotonik/hiponatremik

•Cairan ekstraseluler relatif lebih hipotonik terhadap cairan intraseluler,

•air akan bergerak dari kompartemen ekstraseluler ke intraseluler

Dehidrasi hipertonik/hipernatremik

•Air akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mengembalikan keseimbangan osmolalitas

Algoritme Status Cairan Hiper-NaAssesmen Status Volume

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Total Cairan tubuh Total Na

Total Cairan tubuh ↑Total Na ↑

Total Cairan tubuh ↑↑Total Na ↑

U Na >20 U Na <20 U Na Variabel U Na >20

Renal losses (diuretik, Defisiensi

mineralokortikoid Extrarenal losses

(diare, luka bakar)

Diabetes insipidus

IWL >>

Sindrom chusing, hiperaldosteron

Terapi I Terapi II Terapi III Terapi IV Terapi V

Terapi I , II, III & IV Sirkulasi volum efektif & penyesuaian osm olalitas

Terapi V penggunaan diuretik utk keluarkan Na & diganti air

Penghitungan Defisit Cairan

Defisit cairan bebas (mL) =

4 mL x Berat Badan kering (kg) x [Perubahan

Na serum mEq/L (mmol/L) yang diinginkan]

Contoh: Anak 1 tahun, Bb 6 kg dengan diare akut dehidrasi berat. Dengan Elektrolit Na (155) K (3,2)

diagnosis Dehidrasi Hipernatremi

Tentukan kebutuhan cairan & Jenis cairannya ?

Langkah 1: Dehidrasi berat (kehilangan 10% dari BB)

10% x 6000 ( 1 kg=1000 ml) = 600 ml

Langkah 2 : Hipernatremi Free water defisit (FWD)

4 ml air akan menurunkan 1 Meq Natrium

Rumus FWD = Δ Na x Bb x 4 = (155-140) x 6 x 4 = 360 ml

Langkah 3 : Rumatan 6 x 100 ml = 600 ml

Langkah 4 : Tentukan natrium defisit 600 x 140 / 1000 = 84 Meq

FWD % DEHIDRASI RUMATAN TOTAL

Cairan 360 600 600 1560

Natrium - 84 12 96 Meq

Menentukan Jenis cairan :Dilihat dari kadar Natrium hasil penghitungan : 96 Meq / 1560 ml 61,5 Meq/L Kaen 3B ( Memiliki kadar Natrium 50 Meq/L)

Fluid Resuscitation in Severe Malnutrition

Reductive Adaptation

Reducing physical

activity and growth

Reducing basal

metabolism

Reducing inflammatory

and immune responses

Organ dysfunction:• Liver• Kidney• Heart• Muscles• GI tracy

Metabolic dysfunction:

• protein turn over

• functional reserve of

organs

• Na+ K + pumps in cell

membranes &

number

Immune dysfunction:

• abnormal responses

to infection

• iron that is liberated

from red blood cells

infection

Consequences of Reductive Adaptation

Pathophysiology

Risk of Death

Severely malnourished children are at risk ofdeath from:

• Hypoglycemia

• Hypothermia

• Cardiac failure

• Infection

General Priciples for Routine Care

There are ten essential steps:1. Treat/prevent hypoglycaemia2. Treat/prevent hypothermia3. Treat/prevent dehydration4. Correct electrolyte imbalance5. Treat/prevent infection6. Correct micronutrient deficiencies7. Start cautious feeding8. Achieve catch-up growth9. Provide sensory stimulation and emotional support10. Prepare for follow-up after recovery

Treat / prevent dehydration

Treat/prevent dehydration

Note: Low blood volume can coexist with oedema

Do not use the IV route for rehydration except in cases of shock and then do so with care, infusing slowly to avoid flooding the circulation and overloading the heart

Treat / prevent dehydration

Treatment:

The standard oral rehydration salts solution (90 mmol sodium/l) contains too much sodium and too little potassium for severely malnourished children

Instead give special Rehydration Solution for Malnutrition (ReSoMal)

Initial assessment:

• weigh the child (or estimate)

• measure temperature, pulse rate, BP and respiratory rate

• give oxygen

• insert intravenous or intraosseous line

• draw blood for investigations where possible

(Blood sugar, FBC, BUSE, Blood culture, BFMP, ABG)

Resuscitation for shock:

• give IV/IO fluid 15ml/kg over 1 hour

• solutions used -1/2NS, Hartmans if 1/2NS not available

• use 1/2NSD5% if hypoglycemic

Monitor and stabilize:

• measure pulse and breathing rate every 5-10 minutes

• start antibiotic IV cefotaxime or ceftriaxone

(if not available ampicillin+ chloramphenicol)

• monitor blood sugar and prevent hypothermia

• IV Quinine only after discussion with Paediatrician

If there are signs of improvements

(pulse and breathing rates are falling):

• repeat IV/IO bolus 15ml/kg over 1 hour

• initiate ORS (or ReSoMal) per oral 10ml/kg/h

• discuss case with Paediatrician and refe

If the child deteriorates (breathing up by 5 breaths/min

or pulse up by 25 beats/min or fails to improve during

IV/IO fluid):

• stop infusion as this can worsen child’s condition

• discuss case with Paediatricianimmediately and refer

Reference: Management of the child with a serious infection or severe malnutrition (IMCI). Unicef WHO 2000

RESUSCITATION PROTOCOL FOR CHILDREN WITH SEVERE MALNUTRITION

Pemilihan cairan

RESUSITASI

TERAPI CAIRAN

RUMATANKOREKSI

KRISTALOID KOLOID ELEKTROLIT NUTRISI

RL RANSFundin

DextranHaemacelGelofusin

Kaen 1BKaen 3BKaen 3AKaen 4AKaen 4B

AminofusinKaen Mg3/tridex 100

Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh Memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi

Hipo/hiper NaHipo/hiper K

Kaen 1B ( Dx5% : NS = 3 : 1 )Kaen 3A ( Dx + NS + K 10 mq/L + Laktat 20 mEq/L )Kaen 3B (Dx + NS + K 20 mq/L + Laktat 20 mEq/L )Kaen Mg3 ( Dx10% + NS + K 20 mq/L + Laktat 20 mEq/L )Kaen 4A ( Dx 5% : NS ( 4 : 1) + Laktat 10 mEq/L )Kaen 4B (Dx 5% : NS ( 4 : 1) + K 8 mEq/L + Laktat 10 mEq/L )

Pemilihan cairan berdasarkan tonisitas larutan

3,7004,7001,000RL

9,3003,70014,0001,0005% Dextrose

-7502501,00025% Albumin

1,0001,0005% Albumin

Increased

ICV (ml)

Increased

ISS (ml)

Infused

volume

(ml)

Increased

PV

(ml)

PV plasma volume;ISS interstitial fluid volume;ICV intracellular volume;RL lactated Ringer’s

solution,MFG=modified fluid gelatin

HES 200/0.5 6% 1,000 1,000

MFG 4% 1,000 1,000

Dextran 40 10% 1,000 500-600 -400/-500

PENGATURAN CURAH JANTUNG DAN TEKANAN DARAH

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG

TAHANAN VASKULAR SISTEMIK

ISI SEKUNCUP

FREKUENSI JANTUNG

PRELOAD

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS

KLASIFIKASI SYOK MENURUT ETIOLOGI

SYOK HIPOVOLEMIK SYOK DISTRIBUTIF SYOK KARDIOGENIK SYOK SEPTIK SYOK OBSTRUKTIF

Syok Hipovolemik

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG

TAHANAN VASKULAR SISTEMIK

ISI SEKUNCUP

FREKUENSI JANTUNG

PRELOAD

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS

Contoh :Perdarahan masifDehidrasi beratDHF (leakage)

Syok Kardiogenik

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG

TAHANAN VASKULAR SISTEMIK

ISI SEKUNCUP

FREKUENSI JANTUNG

PRELOAD

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS

Contoh :KardiomiopatiMiokarditisaritmia

Syok distributif

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG

TAHANAN VASKULAR SISTEMIK

ISI SEKUNCUP

FREKUENSI JANTUNG

PRELOAD

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS

Contoh :SepsisAnafilaktikneurogenik

Cairan

Masuk tubuh :dari saluran cerna ke

CIV

keluar dari tubuhlewat CIV:

kulit,

saluran napas

kemih

saluran cerna

Terdapat keseimbangan

CIV interstitial CIS

Aliran Cairan tubuh:

CIV

CES

CIS

CES

CIS

MULUT ANUS

Dehidrasi berat : defisit cairan tubuh

10 - 12%, (def. CIV belum sp 30% belum

syok)

CVP turun CIV

DEHIDRASI BERAT

CES

CIS

MULUT ANUS

Dehidrasi sangat berat : defisit CIV >30% syok hipovolemik

CVP turun CIV

DEHIDRASI SANGAT BERAT & SYOK

Vom diare

CES

CIS

NORMAL (FISIOLOGIS)

MULUT ANUS

CVP turun

Defisit CIV > 30% syok

hipovolemik

CIV

SYOK ok PERDARAHAN AKUT HEBAT

CIVCES

CIS

MULUT ANUS

CVP turun

defisit CIV 30% atau

lebih syok hipovolemik

CIV

SYOK ok KEBOCORAN PLASMA

SALURAN MAKANAN

Ruangserosa

CIVCES

CIS

MULUT ANUS

CVP turun

defisit CIV 30% atau

lebih syok hipovolemik

CIV3rd

space

SYOK ANAFILAKTIK/DISTRIBUTIF

SALURAN MAKANAN

Syok hipovolemik Syok distributif

Perdarahan Dehidrasi hebat Septik/DHF Anafilaktik

Darah keluar dari tubuh

Cairan keluar tubuh

“Plasma” ke ruang III+inters

”Plasma” ke Ruang III

Vol.total cairan tubuh

Vol.total cairan Tubuh sangat

Vol.total cairan tetap

Vol.total cairan tetap

Terapi : Beri cairan

+ eritrosit

Terapi : Beri cairan

(+elektrolit)

Terapi : Beri cairan Tunggu cairanbalik dari R III

Terapi : Kembalikan cairan dr R III Beri cairan