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Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

TabaquismoPrevención del

sumario

Editorial

Las unidades docentes y el abordaje del tabaquismoC. Bartolomé Moreno, E. Melús Palazón

Estudio ACCESS: Nuevas estrategias para el control del tabaquismo en los jóvenesCA. Jiménez Ruiz, G. López González, N. Altet Gómez

Original

Resultados de un programa de tratamiento combinado vareniclina más chicles de nicotinaCA. Jiménez Ruiz, A. Cicero Guerrero, ML. Mayayo Ulibarri, G. López González, N. Amor Besada, M. Cristobal Fernández

Artículo especial

Informe ACCESS: Estrategias de acceso a los jóvenes para que dejen de fumar:principios rectores, estrategias y actividades

Cartas al Director

Tabaquismo: de la teoría a la práctica clínicaA. Ramos Pinedo

¿Se reduce la exposición involuntaria al humo de tabaco durante el embarazo y el puerperio?JJ. Lorza Blasco, J. Ansorena de Paul, E. Salgado Reguero

Carcinoma broncogénico: alteraciones genéticas y abandono del tabacoFJ. Roig Vázquez, I. de Granda Orive

12022010Volumen 12 · Número 02 · Abril / Junio 2010

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfi co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Junta DirectivaPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona) Vicepresidente Cirujano TorácicoJ.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)Vicepresidente NeumólogoF. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaV. Plaza Moral (Barcelona)Circulación pulmonarA. Baloira Villar (Pontevedra)Cirugía TorácicaJ.M. Borro (A Coruña)Enfermería y fi sioterapiaE. Sánchez Gómez (Cáceres)EROMC. Martínez González (Oviedo)TRS-VM-CRCJ. Terán Santos (Burgos)EPOCM. Calle Rubio (Madrid)OncologíaM. García Yuste (Valladolid)TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplantesC. Disdier Vicente (Cáceres)TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-RuizSecretario S. Solano ReinaVocalesC. Esquinas LópezJ.C. Serrano Rebollo

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezC. Ariza CardenalJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodriguezJ. Toledo PallarésM. Torrecilla García

Coordinación EditorialN. Tomàs Castelltort

Comité Científi coR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)A. Cicero Guerrero (Madrid)M. I. Cristobal Fernández (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)JM. Diez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)B. Jara Chinarro (Madrid)A. Khalaf Ayash (Castellón)J. López García (Las Palmas)D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F. B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)F. Villar Alvarez (Madrid)

Edita:Respira - Fundación Española del Pulmón SEPARCalle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelonawww.separ.es – separ@separ.esISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

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Consultores InternacionalesL. Dale (EE.UU.)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)

R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfi eld (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.)M. Kunze (Austria)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades científi cas integrantesAIREA. Cascales García (Ibiza)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

SOCAPM.N. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARA. Santacruz Siminiani (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

CoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

VocalesC. EsquinasJ.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPTJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

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Área de Tabaquismo de la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

12022010Volumen 12 · Número 2 . Abril/Junio

sumario

Editorial

Las unidades docentes y el abordaje del tabaquismoEducational Units and approach to smokingC. Bartolomé Moreno, E. Melús Palazón

Estudio ACCESS: Nuevas estrategias para el control del tabaquismo en los jóvenesACCESS Study: New strategies to control smoking in adolescentsCA. Jiménez Ruiz, G. López González, N. Altet Gómez

Original

Resultados de un programa de tratamiento combinado vareniclina más chicles de nicotinaResults of a programme combining varenicline plus nicotine gumCA. Jiménez Ruiz, A. Cicero Guerrero, ML. Mayayo Ulibarri, G. López González, N. Amor Besada, M. Cristobal Fernández

Artículo especial

Informe ACCESS: Estrategias de acceso a los jóvenes para que dejen de fumar:principios rectores, estrategias y actividadesACCESS report: Access strategies for teen smokers cessation: Guideing principles, strategies and activities

Cartas al Director

Tabaquismo: de la teoría a la práctica clínicaA. Ramos Pinedo

¿Se reduce la exposición involuntaria al humo de tabaco durante el embarazo y el puerperio?JJ. Lorza Blasco, J. Ansorena de Paul, E. Salgado Reguero

Carcinoma broncogénico: alteraciones genéticas y abandono del tabacoFJ. Roig Vázquez, I. de Granda Orive

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Las unidades docentes y el abordaje del tabaquismo

Editorial

C. Bartolomé Moreno, E. Melús Palazón

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria sector Zaragoza I. Servicio Aragonés de Salud

Para continuar su labor de formación de especialistas, las unidades docentes de Medicina Familiar y Comuni-taria necesitan adaptar su programa básico de forma-ción a los cambios relevantes ocurridos en la sociedad científi ca y a las nuevas tecnologías. El proceso es di-námico obligando a continuos cambios que originan innovaciones organizativas y docentes como las que proponemos en esta editorial. En el origen de estas inquietudes debe estar la necesidad de ofrecer al futuro especialista la mejor formación posible, basada en sus propias necesidades.

En el nuevo programa formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Fa-miliar y Comunitaria en enero de 20051, dentro de los contenidos formativos del área docente de competen-cias relacionadas con la atención al individuo, fi gura el abordaje de necesidades y problemas de salud, en cuyo

apartado de respiratorio se incluye el saber realizar el abordaje del tabaquismo con prioridad I (signifi ca que se considera una competencia indispensable que debe ser adquirida por todos los residentes y su ausencia cuestiona su aptitud) y con un nivel de responsabilidad primario (se asigna este nivel cuando el Médico de Fa-milia debe ser capaz de identifi car, evaluar y tratar este tipo de problemas sin apoyo de otro nivel asistencial en el 90% de los casos) Figura 1.

Un aspecto interesante, además de un gran reto, es conseguir captar a todos los residentes en la oferta for-mativa e integrarlos de tal forma que lo vivan no como una obligación-imposición de un programa formativo, sino como una gran oportunidad para adquirir cono-cimientos y habilidades que puedan integrar a su labor como médicos de familia. Siempre estarán basados en su Programa Formativo, se impartirán por los mejores docentes que cada Unidad tenga a su alcance, y se di-señarán en el formato más adecuado para garantizar el objetivo fi nal de la adquisición de habilidades.

Para conocer cómo se está impartiendo la docencia en deshabituación tabáquica, se ha realizado una búsque-da activa en internet en las páginas web de distintas unidades docentes, a través del buscador google con las palabras clave “unidad docente medicina familiar y comunitaria y deshabituación tabáquica” y además se ha entrevistado telefónicamente, en noviembre de 2009, a una muestra representativa de las 17 CCAA con Unidades Docentes de MFyC, concretamente a 71

Correspondencia:Cruz Bartolomé MorenoUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria sector Zaragoza I.Centro Salud “Parque Goya”.C/ Eugenio Lucas nº 36. 50018 ZaragozaE-mail: cbartolomem@hotmail.comRecibido: 1 de diciembre de 2009. Aceptado: 3 de diciembre de 2009Prev Tab 2010;12(2):58-60

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Unidades Docentes de las 95 existentes en la actuali-dad en nuestro país2.

En la encuesta telefónica se preguntó en primer lugar si se realizaba formación específi ca en deshabituación tabáquica, o bien se incluía la formación dentro de otros cursos mas generales como entrevista motivacio-nal o cursos de actividades preventivas o de factores de riesgo cardiovascular, todos ellos organizados por las Unidades Docentes o bien si la formación que recibían los residentes sobre este tema se realizaba no desde la Unidad Docente, sino mediante cursos que se organi-zaban dentro del programa de formación continuada del sector, distrito o área, según la CCAA, para todos los sanitarios. En los resultados refl ejados en la Figura 2, vemos como organizan cursos específi cos el 21%, lo incluyen en otros cursos el 16% y mediante forma-ción continuada externa a la Unidad Docente el 14%. Del 49% de Unidades Docentes cuyos residentes no reciben formación sobre este tema mediante cursos o talleres, el 79% si realizan otras actividades formativas como rotaciones por unidades de deshabituación, por lo que solo en el 8,5% de las Unidades Docentes en-cuestadas (6/71), sus residentes de Medicina Familiar y Comunitaria no reciben ningún tipo de formación en este ámbito.

Respecto al año de residencia en el que se puede im-partir este tema, al hacer búsqueda en las páginas web de las Unidades Docentes o en sus memorias hemos encontrado unanimidad en no incluirlo en el programa formativo de los residentes de 1er año3,4. Resultados que concuerdan con los encontrados en la encuesta telefónica (Figura 3).

Siendo ésta la situación de partida, proponemos una serie de herramientas novedosas que pueden hacer más atractiva la docencia en algunos temas, con las que ya están trabajando algunas de las Unidades Docente entrevistadas, y que aplicada en el tema de la docencia del abordaje del tabaquismo puede permitir obtener grandes resultados, como la videograbación o los re-cursos en la red.

Respecto a la videograbación o portfolio, es un recur-so accesible y sencillo y un instrumento de aprendizaje que puede darnos gran cantidad de información y per-mite entre otros trabajar temas de:

• Técnicas de entrevista clínica y comunicación (para abordar al fumador en las diferentes etapas tanto precontemplativa, como contemplativa o de preparación y acción).

• Trabajar actitudes (intervención breve e intensiva, abordaje ocasional).

Figura 1. Organización de los cursos de deshabituación tabáquica a residentes

Figura 2. Año de residencia en el que se imparten los cursos de deshabituación tabáquica

• Habilidades (cooximetría, espirometría).

• Conocimientos (diagnóstico y tratamiento del ta-baquismo).

Alguna Unidad Docente utiliza los recursos que pro-porcionan los roll playing, integrados generalmente en cursos de entrevista motivacional, para mejorar habili-dades de intervención en pacientes difíciles, como los que no quieren dejar de fumar o se reafi rman en su hábito tabáquico.

TabaquismoPrevención del

Tabla 1. Tabla problemas respiratorios incluida en el abordaje de necesidades y problemas de salud. programa de la especialidad de medicina familiar y comunitaria.

Actividades docentes Nivel de

agrupadas por prioridad responsabilidad

Prioridad 1:

- Conocer y saber realizar las actividades Primario

preventivas en prevención general y en

población de riesgo

- Saber realizar el abordaje del tabaquismo Primario

- Manejo diagnóstico de los siguientes problemas: Primario

- Tos Crónica

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Otra herramienta interesante con grandes posi-bilidades son los recursos que ofrece la red, como las páginas web. Cada día más Unidades Docentes disponemos ya de nuestra propia página (http://www.udomfyczaragoza1.com). Tienen la ventaja de ser dinámicas y más atractivas para los residentes y permiten tanto el soporte organizativo para realizar cursos (cursos on line sobre deshabituación tabáqui-ca) como el poder disponer de las sesiones que se realizan en un centro, bien mediante videograbación, para poder descargarlas y proyectarlas en otros cen-tros, bien mediante descarga de la presentación en formato Power Point, para que otro docente de otro centro la imparta.

Un último grupo de herramientas empleadas por las Unidades Docentes son los recursos denomi-nados Web 2.0 como blogs y en algunas de ellas, como la nuestra, se apuesta ya por usar Second Life como mejor manera para facilitar la docencia entre centros sin necesidad de desplazamientos. Para navegar en la isla de la salud se necesita la creación de un avatar (www.secondlife.com), una vez creado, permite, mediante la conexión simul-tánea en una sala determinada que proporciona el administrador de la isla, realizar talleres sobre des-habituación tabáquica simultáneamente a todos los residentes del sector.

Sin duda entre todos estamos innovando y os empla-zo a nuevas publicaciones con resultados de las herra-mientas novedosas que estamos usando.

AGRADECIMIENTOS

A todas las Unidades Docentes, que desinteresadamen-te han proporcionado toda la información solicitada, las que no han participado ha sido porque en los días que se realizó el estudio no se pudo contactar con ellas. Ningu-na se ha negado a proporcionar/publicar datos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Programa Formativo de la especialidad de Medicina Fami-liar y Comunitaria. Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y comunitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia. Madrid. 2005. Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/generalitats/ver_fichero.php?&&&&&&&&NzAwMjY0Mjc%3D (consultado en noviembre 2009).

2. Directorio de Unidades Docentes de España. Disponi-ble en: http://www.udomfyc.org/html/direcciones%20udocs.html (consultado en noviembre 2009).

3. Actividades de la Sociedad Riojana de Medicina de Fa-milia y Comunitaria 2006. Disponible en: http://www.sr-mfyc.com/Documentos/Documentos/Memoria%20ac-tividades%202006.pdf (consultado en noviembre 2009).

4. Memoria del año 2007 del grupo de trabajo comunica-ción y salud de la Sociedad Murciana Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: www.smumfyc.es/ima-genes_articulos/725_php3ESKvF.doc (consultado en noviembre 2009).

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Estudio ACCESS: Nuevas estrategias para el control del tabaquismo en los jóvenes

Editorial

CA. Jiménez Ruiz1, G. López Gónzalez1 DUE., N. Altet Gómez2

1Unidad especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. 2Unidad de Tabaquismo. CAP Drassanes. Barcelona.

El consumo de tabaco por parte de los jóvenes, enten-diendo por tales a aquellos con menos de 16-18 años de edad, es uno de los principales problemas que la sa-lud pública de los países occidentales tiene planteados. Hoy en día un tercio de los jóvenes de todo el mun-do son fumadores. En los Estados Unidos de Norte América consume tabaco el 20% de los jóvenes y en Europa esta cifra alcanza el 30%1. Por regla general, la edad de inicio al consumo del tabaco en los diferentes países ha ido disminuyendo de forma progresiva. En el momento actual sabemos que los jóvenes europeos se inician al consumo del tabaco entre los 13 y los 14 años de edad. Los datos del estudio ESPAD muestran que el 58% de los jóvenes de entre 15 y 16 años han probado el tabaco, en al menos una ocasión y lo que es peor, el 12% de ellos fuman diariamente entre 1 y 10 cigarrillos, el 4% consume entre 11 y 20 y el 2% con-sume más de 20 cigarrillos al día2. Aunque, si bien es cierto que, no existen datos fehacientes sobre la mor-

talidad en jóvenes atribuible al consumo de tabaco, también es verdad, que los datos científi cos hablan de pérdida de calidad de vida, de incremento de la morbi-lidad juvenil y sobretodo de precocidad en el inicio de las enfermedades, de los adultos, más frecuentemente relacionadas con el consumo del tabaco3.

En los últimos años, se han realizado multitud de estudios y se han desarrollado una gran cantidad de campañas de sensibilización de los jóvenes para preve-nirles en el inicio al consumo del tabaco. Las campa-ñas han abarcado diferentes ámbitos: desde campañas poblacionales hasta programas escolares pasando por intervenciones múltiples (comunitarias, escolares y fa-miliares). Ninguno de ellos ha demostrado una clara efi cacia con respecto a no hacer nada4. Tan es así, que muchos de los expertos en este tema han concluido que a pesar de que la efi cacia y el coste/benefi cio de este tipo de programas en jóvenes estén en entredicho es necesario seguir realizándolas. Los expertos arguyen que las campañas de prevención tienen un efecto so-bre la educación de los jóvenes que probablemente se dejará notar después de varios años de haber sido rea-lizadas, y que las medidas de efi cacia que estamos acos-tumbrados a utilizar en el campo de la medicina basada en la evidencia no sirven para esta particular disciplina de la prevención del tabaquismo en los jóvenes5,6.

Las autoridades en salud pública advierten de que las principales medidas que deben ser llevadas a cabo para

Correspondencia:Carlos A. Jiménez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo.C/ Santacruz del Marcenado, 9. Madrid 28015

Recibido: 1.06.2010. Aceptado: 17.06.2010Prev. Tab. 2010;12(2):61-63

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evitar que los jóvenes se inicien en el consumo del tabaco son de tres tipos: incrementar los precios de las labores de tabaco y disminuir la accesibilidad del mismo, prohibir la publicidad de las labores de tabaco tanto la directa como la indirecta y promocionar que todos los espacios públicos sean libres de humo de ta-baco. La instauración de medidas como estas contri-buiría a un descenso signifi cativo de la prevalencia de tabaquismo en los jóvenes de todo el mundo7.

Por otro lado, sabemos que aproximadamente la mi-tad de los jóvenes que consumen 7 cigarrillos al mes o que llegan a consumir un total de 100 cigarrillos de-sarrollan dependencia física por la nicotina8. Es más, podemos afi rmar que uno de cada dos jóvenes que se inicie y se mantenga en el consume del tabaco morirá de forma precoz por enfermedades asociadas al con-sumo del mismo. Además conocemos que después de tres años de consumo diario de tabaco muchos jóve-nes se sienten motivados para dejar de fumar y muchos tratan de hacerlo, pero no tienen éxito en el intento. Los estudios realizados en este sentido muestran que le 60% de los jóvenes fumadores intentan dejar de fu-mar, pero que más del 90% de ellos no tienen éxito en el intento y se reinician en el consumo del tabaco antes de cumplir seis meses de abstinencia9. Si tenemos en cuenta estas premisas comprenderemos la importancia de desarrollar intervenciones sanitarias efi caces y segu-ras para ayudar a los jóvenes a dejar de fumar. No obs-tante, por desgracia, existen dos importantes barreras para conseguir este objetivo. De un lado, la mayoría de los jóvenes fumadores no acude a un profesional sani-tario cuando quiere dejar de fumar. Es más, el 80% de ellos están convencidos que pueden dejarlo sin ayuda alguna10. De otro lado, no disponemos en este momen-to de tratamientos farmacológicos que sean realmente efi caces para ayudar a los jóvenes a dejar de fumar11.

Estos son dos graves inconvenientes que será necesario superar en los próximos años. No obstante, otro tipo de estrategias que pueden ayudar a reducir la tasa de jóvenes fumadores están siendo desarrolladas. Entre ellas merece la pena destacarse la estrategia ACCESS12. ACCESS es un proyecto de la Unión Europea en el que participan 10 países europeos y cuyo principal ob-jetivo es incrementar el impacto de las intervenciones, sanitarias o no sanitarias, que se realicen sobre el taba-quismo en los jóvenes mediante el desarrollo de efec-tivas estrategias de reclutamiento. El estudio ACCESS es un proyecto de la Unión Europea en el marco del Programa de Salud de la Executive Agency for Health and Consumers. En este proyecto están participando las siguientes instituciones: IFT - Institut für Thera-pieforschung München,(Alemania), Danish Cancer

Society,( Dinamarca), Maastricht University, (Holan-da), General University Hospital in Prague, (Republica Checa), Stop smoking NGO, (Republica Eslovenia), Agencia Formacion Investigacion y Estudos Sanita-rios, Agencia ALE ( España), Slovenian Coalition for Tobacco Control, ( Eslovenia), Riga City Council De-partment of Welfare, (Letonia), Foundation Against Respiratory Diseases, (Bélgica), Institut für Sozial und Gesundheitspsychologie( Austria) y GABO:mi, Ge-sellschaft für Ablauforganisation,(Alemania) que diri-ge el proyecto.

Este proyecto nace como consecuencia del reconoci-miento por parte de los diferentes actores que traba-jan en el campo de la prevención y el tratamiento del tabaquismo entre los jóvenes, de su incapacidad para saberlos atraer y mantener en las diferentes interven-ciones que realizan y que se encaminan al control de la epidemia tabaquica en este grupo de edad. Los partici-pantes en el estudio ACCESS han evaluado y criticado el conocimiento actual que existe sobre esta disciplina. Fruto de este análisis y de estas discusiones críticas ha sido la elaboración de un documento científi co que aborda ampliamente este tema.

El documento esta dividido en tres secciones: Princi-pios, estrategias y actividades. Los principios estable-cen los aspectos que deben ser considerados cuando se trata de incrementar la motivación de los jóvenes para participar en este tipo de intervenciones. Las estrate-gias muestran cuales son los principales métodos de reclutamiento que se pueden utilizar. Las actividades enseñan una forma para la implantación práctica de estos métodos.

El documento establece nueve principios: a) esta-blecimiento de no fumar como norma social, b)dis-ponibilidad de intervenciones especifi cas y efi caces para los jóvenes, c)desarrollo de estrategias de reclu-tamiento basadas en la evidencia, d) publicidad po-sitiva de las intervenciones para dejar de fumar, e)utilización del lenguaje juvenil, f)diseminar informa-ción sobre ayudas para dejar de fumar a los jóvenes, g)desarrollo de estrategias que de forma proactiva lleguen a los jóvenes, h) utilización de incentivos e i)participación de todos los actores en los programas de intervención en jóvenes (sanitarios, educadores, trabajadores sociales, monitores, etc.). Aunque to-dos son muy importantes, nos parecen especialmen-te singulares y novedosos los principios que hacen referencia a la necesidad de que las intervenciones sobre el tabaquismo de los jóvenes sean publicitadas de forma positiva y proactiva y que además en un intento por “llegar más a ellos” utilicen el lenguaje juvenil y promuevan la utilización de incentivos. Este

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será uno de los caminos que debemos recorrer para conseguir que muchos jóvenes se “apunten” a nues-tra propuesta, defi endan con interés y convicción el “yo no fumo” y se carguen de razones para aprender a decir “no” al tabaco.

Los principales métodos de reclutamiento que de-fi ende el documento son de cinco tipos: personales, marketing, adaptación, uso de cambios estructurales y desarrollo de técnicas de aprendizaje de comporta-miento. Este reclutamiento puede ser llevado a cabo en diferentes lugares que son especialmente visitados por los jóvenes. Entre estos lugares destacan las insti-tuciones sanitarias y los servicios sociales, las escuelas y los lugares de trabajo, internet y los medios de co-municación social, los lugares de ocio y diversión y las áreas específi cas para uso de los jóvenes fumadores. El documento establece diferentes actividades que po-drían ser desarrolladas en cada uno de estos lugares para conseguir que un mayor número de jóvenes se re-clutasen en los programas de prevención y tratamiento del tabaquismo. Pensamos que este documento es uno de los pocos documentos científi cos donde se pueden encontrar de forma tan estructurada todos estos te-mas. Probablemente el principal valor que este docu-mento tiene es que combina perfectamente los datos científi cos de los que se dispone sobre intervenciones para dejar de fumar en jóvenes, con la implantación de los mismos en la práctica diaria. Probablemente la principal conclusión de este docu-mento es que, incluso, la más efi caz de las interven-ciones para ayudar a los jóvenes a dejar de fumar no serviría de nada si no fuere lo sufi cientemente atrac-tiva como para provocar su curiosidad y alentarles a que tomen parte activa en la misma. Desde este pun-to de vista, debemos considerar que el desarrollo de estrategias efi caces para incrementar la participación de los jóvenes en los programas de intervención en tabaquismo específi camente dirigidos a ellos es parte fundamental del proceso y que debe ser cuidadosa-mente defi nida y detallada en cualquier proyecto de esta naturaleza. En este número de la Revista PREVENCION DEL TABAQUISMO publicamos este interesante infor-me12. Con su inclusión en nuestra revista queremos contribuir a su diseminación entre todos los profe-sionales sanitarios de habla hispana. Estamos conven-cidos que los conocimientos que en este informe se exponen servirán para ayudar a muchos interesados en el tema, sanitarios y no sanitarios, a diseñar mas efi cazmente las campañas de control del tabaquismo dirigidas a adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Youth Tobacco Survey. Disponible en: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/tables/trends/cig_smoking/index.htm. Acceso 25 Agosto 2010.

2. ESPAD, 2009 The 2007 Espad Report, Substance among students in 35 European countries. www.espad.org.

3. Centers for Diseases Control Cigarette smoking among adults and trends in smoking cessation - United States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;13:58:1227-32.

4. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interven-tions for young people. Cochrane Database Syst Rev. 2006 18;(4):CD003289.

5. Sussman &, Sun. Youth tobacco use cessation: 2008 up-date. Tobacco Induced Diseases. 2009;5: 3-10.

6. Gómez Cruz G, Barrueco Ferrero M, Aparicio Coca I, Maderuelo JA, Torrecilla García M. Programa de pre-vención del tabaquismo en escolares. Arch Bronconeumol. 2009;45(1):16-23.

7. Organización Mundial de la Salud. MPOWER, un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de taba-quismo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008 [acceso 22 Agosto 2010]. Disponible en: http://www.who.int/ tobacco/mpower/package/es/index.html .

8. Wittchen HU, Behrendt S, Höfl er M, Perkonigg A, Lieb R, Bühringer G, Beesdo K. What are the high risk pe-riods for incident substance use and transitions to abuse and dependance? Implications for early intervention and prevention. Int J Methods Psychiatr Res. 2008;17(S1):S16-S29.

9. Bancej C, O’Loughlin J, Platt RW, Paradis G, Gervais A. Smoking cessation attempts among adolescent smokers: a systematic review of prevalence studies. Tobcacco Con-trol 2007;16(6):e8.

10. P.Dalum, Events for Adolescent smoking cessation- the Development, Implementation and Evaluation of a Danish Adolescent Smoking Cessation Intervention. Danish Cancer Society, 2009.

11. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http:// www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic Acceso 18 Agosto 201o.

12. Informe ACCESS. Prev Tab 2010;12(2):70-84.

TabaquismoPrevención del

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Resultados de un programa de tratamiento combinado vareniclina más chicles de nicotina

Original

CA. Jiménez Ruiz, A. Cicero Guerrero, ML. Mayayo Ulibarri, G. López González, N. Amor Besada, M. Cristobal Fernández

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid

RESUMEN

Objetivos: Analizar los resultados de efi cacia y segu-ridad de la combinación de chicles de nicotina y va-reniclina en un grupo de sujetos que acudieron a una unidad de tabaquismo.Pacientes y métodos: Se trataron 93 fumadores, de ellos 52 eran hombres, con una edad media de 47,6 ± 10,2 años. La puntuación media en el test de Fagers-tröm fue 7,8 ± 2,1. El programa de tratamiento consis-tió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita ini-cial y diez de seguimiento. El tratamiento farmacológi-co consistió en vareniclina y chicles de nicotina.Resultados: Las tasas de abstinencia continua, valida-das mediante cooximetria, entre la 9-12 semanas, 9-24 semanas y 9-52 semanas, fueron: 61% (95% IC 50%-71%), 54% (95% IC 45%-64%) y 49% (95% IC 38%-

58%), respectivamente. Insomnio, nauseas y sueños anormales fueron los efectos adversos más frecuentes. No se detectó un incremento en el número y tipo de efectos adversos. Conclusiones: La combinación de TSN y varenicli-na en un grupo de fumadores con alto grado de de-pendencia que acuden a una unidad de tabaquismo se mostró efi caz y segura para ayudarlos a dejar de fumar. Palabras clave: Tabaquismo. Tratamiento combina-do. Chicles de nicotina. Vareniclina.

SUMMARY

Objective: To analyse effi cacy and safety of combina-tion therapy ( Nicotine gum plus varenicline) i a group of smokers who attend a smoking cessation service. Patients and methods: 93 smokers were treated. 52 were males. Mean age 47,6 ± 10,2 years. Mean FTND score 7,8 ± 2,1. The programme consisted of com-bination of pharmacological treatment and cognitive-behavioural treatment (CBT). The CBT was developed in 11 individuals sessions: 1 basal visit and 10 follow up visits. The pharmacological treatment consisted in a combination of nicotine gum plus varenicline. Results: CO validated continuous abstinence rates between 9-12 weeks, 9-24 weeks and 9.52 weeks were: 61% (95% IC 50%-71%), 54% (95% IC 45%-64%) y 49% (95% IC 38%-58%), respectively. Insomnia, nau-sea y abnormal dreams were the more common adver-

Correspondencia: Carlos A. Jiménez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo.C/ Santacruz del Marcenado, 9.28015 Madrid E-mail: victorina@ctv.es

Recibido: 15 de mayo 2010. Aceptado: 29 de junio 2010Prev Tab 2010;12(2):64-69

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se events. No increase in the number and intensive of adverse events were detected. Conclusions: Combination of nicotine gum and va-renicline in a group of dependent smokers who at-tended a smoking cessation service was effective and safe.

INTRODUCCIÓN

La última edición de la Guía Americana de tratamiento del tabaquismo establece que existe sufi ciente eviden-cia científi ca para recomendar el uso de tres tipos de fármacos para ayudar a los fumadores a dejar de con-sumir tabaco: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) , el bupropión y la vareniclina1. Cada uno de ellos ayuda a dejar de fumar por diferente mecanismo de acción. Mientras que TSN se comportaría como un agonista completo del receptor nicotínico y con ello contribui-ría al control del síndrome de abstinencia, vareniclina, como agonista parcial del mismo, no sólo disminuiría la intensidad de los síntomas de la abstinencia sino, que, además, también, al bloquear el receptor, evitaría la sensación placentera que el fumador pudiera obte-ner como consecuencia del consumo del tabaco2,3. Por otro lado, bupropión al inhibir la recaptación neuronal de dopamina y de nor-adrenalina, en el núcleo accum-bens y en el locus ceruleus, respectivamente, se com-porta como un fármaco capaz de disminuir el craving y de controlar la ansiedad, la irritabilidad y el nervio-sismo que normalmente se asocian al abandono del tabaco4.

Teniendo en cuenta los diferentes mecanismos de ac-ción de los distintos fármacos se puede estimar que la combinación de unos con otros podría incremen-tar los niveles de efi cacia que cada uno de ellos tiene por separado. No obstante, la evidencia científi ca que, desde un punto de vista clínico, se tiene de esta con-jetura es muy modesta. Distintos estudios han demos-trado que la combinación de dos formas de TSN, el parche como mecanismo de administración continua de nicotina y el chicle o el spray o el inhalador como mecanismos de administración puntual, produce un signifi cativo incremento de la efi cacia en comparación con la que cada uno de ellos tiene por separado1,5-7. Los estudios que han comparado la efi cacia de la combi-nación de TSN con bupropión son más escasos y no han encontrado resultados signifi cativos1,8,9. La com-binación de Bupropión y vareniclina ha sido probada en un único estudio con pocos pacientes, abierto y no aleatorizado que no encontró incremento en la efi cacia ni tampoco problemas de seguridad10.

No parecen existir razones lógicas para promulgar la combinación de vareniclina con TSN. La utilización de un agonista completo del receptor nicotínico con un agonista parcial del mismo podría estar contraindica-da. No obstante, si tenemos en cuenta que vareniclina es un agonista selectivo de los receptores alfa4 beta2, y que algunos fumadores tienen receptores nicotinicos de diferente confi guración, podríamos pensar que al utilizar esta combinación en este grupo de fumadores con diversos receptores de muy distinta confi guración, se estaría llegando a un mayor número de los mismos y con ello se ayudaría más a ese tipo de fumadores a dejar de consumir tabaco2. Tan sólo se ha publicado un estudio que muestre la experiencia clínica de esta combinación. Se trata de el estudio de Ebbert et al en el que se analizan los resultados en cuanto a efi cacia y seguridad de uso en un grupo de fumadores que acu-dieron a una unidad de tabaquismo y recibieron trata-miento con vareniclina y diferentes tipos de TSN. Los efectos adversos que padecieron no se diferenciaron de los efectos adversos ya descritos en otros estudios y el índice de abstinencia obtenido por ese grupo de sujetos a los seis meses de seguimiento fue de 54%11.

El objetivo de este artículo es mostrar los resultados en cuanto a efi cacia y seguridad de uso de la combina-ción de vareniclina y chicles de nicotina en un grupo de fumadores que acudieron a una unidad de tabaquis-mo para dejar de fumar.

MÉTODOS

Un total de 93 fumadores fueron tratados en la uni-dad de tabaquismo y siguieron el mismo programa de tratamiento. El programa consistió en una com-binación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la his-toria clínica y la historia de tabaquismo. Los pacien-tes recibieron tratamiento conductual , materiales de auto-ayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescribió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron aconsejados en su correcto uso. La visita inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos.

En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento conductual adicional para prevención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se controló la aparición de efectos adversos a cada una de las medicaciones utilizadas. Se midió la abstinencia continua en tres periodos de tiempo: entre la 9 y la 12 semana, entre la 9 y la 24 semana y entre la 9 y la

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fue de 61% (95% IC 50%-71%). La tasa de abstinen-cia descendió a 54% (95% IC 45%-64%), es decir, 50 sujetos permanecieron abstinentes entre la 9 y la 24 semana. En la última revisión la tasa de abstinencia continua entre la 9 y al 52 semana se había estabili-zado en 49% (95% IC 38%-58%); es decir 45 de los 93 sujetos que iniciaron el tratamiento alcanzaron esta revisión con éxito.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

De los 93 fumadores que iniciaron tratamiento, 68 (73%) completaron las 12 semanas de seguimiento, y 56 (60%) y 49 (52%) alcanzaron las 24 y 52 semanas de seguimiento, respectivamente. Las principales ra-zones aducidas por los fumadores que abandonaron el tratamiento en las primeras 12 semanas fueron: perdida del seguimiento en 19 pacientes y presencia de efectos adversos que les obligaron a abandonar el tratamiento en 6 pacientes. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el se-guimiento entre las 12 y 24 semanas fueron: perdida del seguimiento en 10 pacientes y no deseo de parti-cipar en 2.

52 semanas. Se defi nió abstinencia continua para cada uno de estos períodos como la ausencia de consumo de cualquier tipo de tabaco durante cada uno de ellos. Esta afi rmación verbal de abstinencia debía ser verifi -cada mediante niveles de CO < 4ppm en el aire espi-rado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 y 52 semanas después del día de dejar de fumar. Cada una de las visitas de seguimiento tenía una duración que oscilaba entre 10 y 15 minutos.

El tratamiento farmacológico consistió en vareniclina y chicles de nicotina. Vareniclina fue prescrita a dosis de 1 mg dos veces al día durante 12 semanas. La prime-ra semana la dosis era incrementada progresivamente desde 0,5 mg al día hasta completar 1 mg cada 12 horas a partir del 8 día de tratamiento. Los pacientes fueron alertados para que utilizaran chicles de 4 mg de nicoti-na a razón de una pieza cada dos o tres horas mientras que estuvieran despiertos y de forma ocasional si sen-tían craving. Los sujetos fueron instruidos en el uso correcto del chicle. Tanto el tratamiento farmacológi-co como el conductual fueron dispensados de forma gratuita a todos los pacientes. El tratamiento farmaco-lógico era ofertado progresivamente según los sujetos acudían a cada una de las visitas de seguimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realiza un estudio descriptivo de las características sociodemográfi cas y de tabaquismo de la muestra de sujetos. Los valores se presentan como media ± des-viación standard o porcentaje. Las variables cuantitati-vas fueron comparadas usando la T-student. La contri-bución de las diferentes variables a la abstinencia fue valorada por sus odds ratio.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE

TABAQUISMO

Se trataron 93 fumadores, de ellos 52 eran hombres, con una edad media de 47,6 ± 10,2 años. La puntuación me-dia en el test de Fagerström fue 7,8 ± 2,1. Tabla 1.

TASAS DE ABSTINENCIA

De los 93 sujetos que iniciaron tratamiento 57 cum-plieron criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana, es decir la tasa de abstinencia en este punto

Tabla 1. Características demográfi cas y de tabaquismo

Total (n = 93)

Hombres, n (%) 52 (56%)

Edad media, años 47,6 ± 10,2

Media T. Fagerström. Punt 7,8 ± 2,2

Test de recompensa

Positiva, n (%) 21 (22%)

Negativa, n (%) 72 (78%)

Tiempo al 1 cigarrillo

< 5 min, n (%) 43 (46,3%)

5-30 min, n (%) 33 (35,5%)

> 30 min, n (%) 17 (18,2%)

NCD, media (DS) 35(14)

NAF, media (DS) 29,9 (10,3)

NPA, media (DS) 36,1 (20,4)

Niveles de CO, media (DS) 29,1 (8,9)

Punt: Puntuación, NCD: Numero de cigarrillos diarios, NAF: Número de años de fumador, NPA: Número de paquetes año. CO: Monóxido de carbono

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Durante los primeros tres meses de tratamiento far-macológico, 6 pacientes lo abandonaron por la presen-cia de efectos adversos, 2 abandonaron el tratamiento farmacológico sin razón aparente pero continuaron el seguimiento, 19 se perdieron para el seguimiento y 66 lo utilizaron durante 12 semanas (71% del total). De los 66 que utilizaron el tratamiento a tiempo comple-to, 13 redujeron la dosis de vareniclina a la mitad por la presencia de efectos adversos, el resto la utilizó de acuerdo al tratamiento planeado. De los 66 que utili-zaron el tratamiento a tiempo completo, la dosis de chicles de nicotina usada varió ampliamente entre los sujetos. La dosis media de piezas de chicles de 4 mg fue de 5,7 piezas por día, pero con una amplia variabili-dad que osciló entre 2 y 14 piezas diarias. No obstante, el 67% de los sujetos utilizó entre 4 y 7 piezas al día. Después de la 14 semana de seguimiento ningún suje-to utilizaba chicles de nicotina ni vareniclina.

ANÁLISIS DE LOS FUMADORES CON ÉXITO AL TERCER

MES DE SEGUIMIENTO.

Al tercer mes de seguimiento un total de 68 sujetos fueron evaluados. De ellos 57 cumplieron con los cri-terios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana y 11 continuaban fumando. De los 57 con éxito, 10 habían reducido la dosis de vareniclina a la mitad por la presencia de efectos adversos y el resto la utilizaba a las dosis prescritas. La utilización de chicles por parte de esta muestra de sujetos era de 6,8 piezas diarias de media. Hasta un 78% de ellos utilizó entre 5 y 8 piezas diarias.

De los 11 sujetos que fueron evaluados a las 12 sema-nas y no tuvieron éxito en la abstinencia, 3 habían re-ducido la dosis de vareniclina a la mitad. La utilización de chicles por parte de este grupo de sujetos fue de 5,2 piezas diarias de media. Hasta el 56% de ellos utilizó entre 3 y 6 piezas al día.

No se encontraron diferencias signifi cativas cuando se comparó la utilización chicles de nicotina entre el grupo de sujetos con éxito en la abstinencia a las 12 semanas y el grupo de sujetos que no tuvo éxito. OR: 1,3 (0,9-1,8).

EFECTOS ADVERSOS

La Tabla 2 muestra los efectos adversos que fueron detectados durante las primeras doce semanas de tra-tamiento. 3 de los 6 pacientes que abandonaron el tra-tamiento aquejaron nauseas y vómitos de alta intensi-dad y los tres restantes lo hicieron por padecer intenso insomnio. 13 pacientes tuvieron que reducir la dosis de vareniclina a la mitad por la presencia de efectos adversos. Los efectos adversos que les llevaron a esta reducción fueron náuseas en 7 sujetos e insomnio en el resto.

Molestias de la dentadura, meteorismo, irritación oro-faringea y pirosis fueron los efectos adversos mas fre-cuentes atribuibles a los chicles de nicotina.

DISCUSIÓN

La principal conclusión del estudio es que la combina-ción de vareniclina con chicles de nicotina se mostró como un tratamiento efi caz para ayudar a que un gru-po de fumadores con alto grado de dependencia física por la nicotina abandonara el consumo del tabaco. El 49% de ellos permaneció abstinente al cabo de las 52 semanas de seguimiento. Además, la combinación se ha mostrado segura. Los efectos adversos que han apa-recido han sido similares en forma e intensidad a los que aparecen cuando los tratamientos son utilizados de forma individual.

Una de las características más importantes de la mues-tra del estudio es que esta constituida por un grupo de fumadores con alto grado de dependencia física por la nicotina. Es de destacar que el 81% de ellos consu-mía el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse y casi la mitad de ellos lo hacía en los primeros cinco minutos. Probablemente la uti-lización de sólo un fármaco como tratamiento en este grupo de sujetos hubiere rendido peores resultados de abstinencia. El estudio de Ebbert et al muestra resul-tados similares a los obtenidos por nosotros, 54% de tasa de abstinencia a los 6 meses de seguimiento. No obstante, la metodología que utilizan difi ere de la usa-da por nosotros. Ellos valoran abstinencia puntual de un mes a los 6 meses de seguimiento y la valoración

Tabla 2. Efectos adversos

Nausea 16% (95% IC 7%-26%)

Insomnio 31% (95% IC 23%-42%)

Sueños anormales 25% (95% IC 16%-36%)

Molestias dentadura 17% (95% IC 8%-28%)

Irritación orofaringea 16,7% (95% IC 7%-25%)

Meteorismo 13,6% (95% IC 5%-24%)

Pirosis 11,9% (95% IC 3%-20%)

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la presencia de efectos adversos. No obstante, pare-ce difícil establecer comparaciones entre dos muestras clínicas como son las del estudio de Ebbert, et al. y la nuestra con la muestra clínica del estudio de Pfi zer que es un estudio esponsorizado y de el que no conocemos más datos11,14.

La utilización de chicles por parte del grupo de fu-madores no fue la más adecuada. Mientras que hubo sujetos que utilizaron los chicles de forma correcta y en cantidad adecuada, otros apenas si llegaron a utili-zar más de cuatro piezas diarias. Es de destacar que el grupo de sujetos que tuvo éxito al fi nal del tratamiento había utilizado de media un mayor número de piezas diarias que el grupo de sujetos que no obtuvo éxito. (6,8 frente a 5,2.). Aunque la diferencia no fue signifi -cativa, lo que puede ser explicado por el bajo número de sujetos estudiados, si parece que detecta una ten-dencia a que la mayor utilización de chicles de nicotina por parte de este grupo de sujetos podría contribuir a una mas alta tasa de abstinencia.

Los efectos adversos provocados por el chicle de nico-tina fueron las molestias orofaríngeas y de la dentadu-ra, así como la pirosis y el meteorismo. La frecuencia e intensidad de los mismos fueron similares a las que se detectan en los estudios en los que el chicle se utiliza como tratamiento único15.

Nuestros datos tienen algunas limitaciones que con-viene que señalemos. Se trata de un estudio abierto y de seguimiento en el que la ausencia de placebo y de ciego no permiten establecer claramente la mayor o menor efi cacia y seguridad de la combinación de estos fármacos frente a la de las de cada uno de ellos por se-parado. Es necesario la realización de ensayos clínicos bien controlados que analicen estos aspectos antes de poder obtener conclusiones defi nitivas. Por otro lado, es posible que el recuento de chicles utilizados y de comprimidos de vareniclina usados no sea completa-mente seguro, por cuanto que no se utilizó ningún tipo de diario para la recogida de estos datos por parte de los pacientes. Los datos se obtuvieron después de pre-guntárselo a los sujetos en las diferentes visitas de se-guimiento sin mayores comprobaciones. Igualmente, la recogida de efectos adversos se realizó de la misma forma, por ello, cabe la posibilidad de que no todos los efectos adversos fueran correctamente controlados. Hay que tener en cuenta que el estudio que aquí se presenta es un análisis de la práctica clínica diaria y que en consecuencia tiene todas las ventajas de este tipo de estudios, pero con todos sus inconvenientes.

Resumiendo, la combinación de vareniclina y chicles de nicotina en la práctica clínica diaria para el trata-

no incluye control mediante cooximetria tan sólo es declaración verbal. En el estudio de Ebbert et al no se muestran resultados de abstinencia a los 12 meses de seguimiento. Otra importante diferencia entre este estudio y el que aquí se presenta es que ellos utilizan diversos tipos de TSN ( parches, chicles, spray nasal, lozenges e incluso una combinación de varios de estos tipos), en tanto que nuestros pacientes sólo utilizaron chicles de nicotina11.

Es de destacar que el 52% de los sujetos completó todas las visitas de seguimiento y que el 60% de los mismos cumplió con 24 semanas. Estas cifras hablan que una buena adherencia al seguimiento por parte de este grupo de sujetos. Probablemente, el elevado nú-mero de vistas de seguimiento, la alta intensidad del tratamiento conductual ofertado y la forma específi ca de suministrar gratuitamente el tratamiento farmaco-lógico, sean las principales razones que expliquen esta alta adherencia en comparación con otros programas de características distintas12.

En cuanto al uso de vareniclina es de reseñar que el 71% de los pacientes la utilizó de forma correcta. Aun-que 13 sujetos tuvieron que reducir la dosis de varen-cilina por aparición de efectos adversos tan sólo 6 la abandonaron por la alta intensidad de los mismos. Es decir, 66 sujetos utilizaron vareniclina, y el 9% de ellos se vio obligado a retirar el tratamiento por la presencia de efectos adversos. Estas cifras son similares a las que aparecen en los estudios en los que vareniclina es utili-zada como tratamiento único13. Por otro lado, náusea, insomnio y sueños anormales fueron los efectos adver-sos más frecuentes que aparecieron en nuestro estudio y que probablemente eran causados por vareniclina. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos y su intensidad fue muy similar a la acaecida en los otros estudios13. En el trabajo de Ebbert, et al. insom-nio, náuseas y sueños anormales también fueron los efectos adversos más frecuentes11. En nuestro estudio, que incluía a un total de 93 sujetos, 13 pacientes redu-jeron la dosis de vareniclina debido a efectos adversos y 6 la abandonaron por la presencia de los mismos. En el estudio de Ebbert, que incluía a un total de 104 sujetos, cinco pacientes abandonaron la utilización de vareniclina por la presencia de efectos adversos y otros cinco la redujeron11. Hasta donde nosotros sabemos, sólo existe otro estudio que analice la seguridad y la tolerabilidad de la combinación de vareniclina y TSN. Se trata de un estudio, esponsorizado por Pfi zer14. En este estudio se combina vareniclina a dosis habituales con parches de nicotina a dosis de 21 mg durante 12 días en un grupo de 39 pacientes. Los autores reportan que el 36% de sujetos abandono el tratamiento por

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miento de fumadores con alto grado de dependencia física por la nicotina se muestra efi caz y segura.

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Informe ACCESS: Estrategias de acceso a los jóvenes para que dejen de fumar: principios rectores, estrategias y actividades

Artículo especial

ACCESS es un proyecto de la UE que tiene como ob-jetivo aumentar el impacto de los planes de ayuda para la deshabituación tabaquica en adolescentes a través de proveedores de apoyo, promotores, organismos de fi nanciación y creadores de tácticas para el desarrollo de estrategias de captación efectivas.

Mas en profundidad, el objetivo del proyecto es ad-quirir conocimientos sobre como motivar a fuma-dores jóvenes a participar en planes de ayuda para dejar de fumar, y transformar estos conocimientos en recomendaciones concretas en la práctica de la deshabituación. Es por esto que se establecieron redes de trabajo a nivel nacional en 10 países de la Unión Europea, fomentando la colaboración entre los distintos organismos participantes en la promo-ción de la salud en jóvenes. Con el fi n de presentar vías de acceso prometedoras, el resultado del pro-yecto consiste en un informe que incluye los prin-cipios rectores y estrategias de captación, así como una guía practica de actividades de motivación re-cogida por quienes llevaron a cabo las intervencio-nes para la deshabituación en jóvenes en los países ACCESS.

El proyecto se inició en Septiembre de 2009, hasta Agosto de 2010 y ha recibido co-fi nanciación de la UE

en el marco de su Programa de Salud. Está compues-to por 11 asociados europeos y está coordinado por IFT (Institut für Therapieforschung) y la Dra. Anneke Bühler. Estos asociados son:

– IFT - Institut für Therapieforschung de Munich, Alemania.

– Danish Cancer Society, Dinamarca.– Maastricht University, Holanda.– General University Hospital de Praga, Republica

Checa.– Stop smoking NGO, Eslovaquia.– Agencia Formación Investigacion y Estudios Sa-

nitarios, Agencia Laín Entralgo. España.– Slovenian Coalition for Tobacco Control, Eslove-

nia.– Riga City Council Department of Welfare, Leto-

nia.– Foundation Against Respiratory Diseases, Bélgica– Institut für Sozial und Gesundheitspsychologie,

Austria.– GABO: mi, Gesellschaft für Ablauforganisation,

Alemania (Administrador del Proyecto). Más información en :www.access-europe.com

El propósito del INFORME ACCESS es ofrecer apoyo a los proveedores,

promotores, organismos de fi nanciación y creadores de tácticas para el desarrollo

de estrategias de captación efectivas dirigidas a incrementar el impacto

en las intervenciones para la deshabituación tabáquica en jóvenes.

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INTRODUCCIÓN

Los jóvenes generalmente empiezan a fumar alrededor de los 13 años, con las tasas más altas de fumadores a los 18 años. Según el estudio de ESPAD1, el 58% de los estudiantes de 15-16 años habían probado el taba-co al menos una vez y el 29% había fumado tabaco en los últimos 30 días. De éstos, 12% había fumado 1-10 cigarros al día, 4% había fumado 11-20 cigarros al día, y un 2% al menos un paquete al día.

La dependencia al tabaco evoluciona rápidamente en los fumadores jóvenes. A la mitad de los fumadores adolescentes que pierden el control sobre el tabaco esto les ocurre cuando están fumando 7 cigarrillos al mes, a la mitad de los que cumplen los criterios de la ICD-10 que defi nen la dependencia, esto les ocurre cuando fuman 1 ó 2 cigarrillos al mes2. El intervalo de tiempo comprendido entre fumar de forma regular y el diagnóstico de dependencia a la nicotina en fumadores jóvenes se estima que está en un año y medio3. Uno de cada 3 consumidores de tabaco adolescentes desarrolla una dependencia clínicamente relevante hasta la edad de 35 años y, en consecuencia, está expuesto a todos los riesgos para la salud conocidos relacionados con el consumo de tabaco.

También se ha demostrado que el deseo de dejar de fumar en fumadores jóvenes, aparece pronto tras co-menzar a fumar4. Ya en los 3 primeros meses tras ha-ber empezado a fumar, los jóvenes empiezan a consi-derar seriamente el dejarlo. En los 2 años posteriores, los fumadores pierden gradualmente la confi anza en su propia capacidad para dejarlo. Tras un periodo de consumo de tabaco de 2 años y medio, los jóvenes se van haciendo conscientes de su adicción y de la di-fi cultad para dejarlo. Estudios internacionales revela-ron que aproximadamente un 60% de los fumadores adolescentes habían tratado de dejarlo durante los 6 meses previos, pero el 90% de los que lo habían deja-do inicialmente volvieron a fumar en un periodo de 6 meses5.

El desarrollo de técnicas de intervención para la des-habituación tabaquica es, por tanto, no solo necesario desde un punto de vista sanitario, sino que también se requiere como respuesta a una necesidad que los propios adolescentes experimentan. Sin embargo, la experiencia demuestra que los fumadores adolescen-tes no están generalmente interesados en participar en planes de deshabituación tabaquica6. Todavía más del 80% creen que pueden dejarlo sin ayuda. Piensan que este tipo de planes de ayuda les trataría con demasia-da condescendencia y creen que la búsqueda de apoyo externo, a excepción de sus amigos, no es necesaria.

Desde una perspectiva europea, así como internacio-nal, esta actitud se refl eja en bajas tasas de participa-ción, según la información recogida por los que llevan a cabo estas intervenciones. Además de planes de ayu-da efectivos, el éxito en la captación es el mayor deter-minante en las intervenciones para la deshabituación tabaquica en jóvenes con impacto en la salud publica. (Efecto x Alcance = Impacto en la salud publica)7.

El proyecto ACCESS pretende aumentar el impacto de los planes de ayuda para dejar de fumar en jóvenes a través de proveedores de apoyo, promotores, orga-nismos de fi nanciación y creadores de tácticas para el desarrollo de estrategias de captación efectivas. Este informe es el resultado de nuestro trabajo y presenta principios bien identifi cados, estrategias y actividades relacionas con la cuestión de cómo motivar a los jóve-nes consumidores de tabaco a participar en planes de ayuda para dejar de fumar.

QUÉ OFRECE ESTE INFORME

El mayor objetivo de este informe es ayudar a todos los que intervienen en planes de ayuda para dejar de fumar para adolescentes y que quieren aumentar la participación en sus intervenciones. Principios rectores hace referencia a lo que en general debería tenerse en cuenta cuando se intenta motivar a fumadores jóvenes. Estrategias nos informa de los tipos de métodos de cap-tación que se están utilizando actualmente. Una lista de actividades nos muestra ejemplos reales de implementa-ción de estos métodos.

MÉTODO

El contenido del informe esta basado en tres fuen-tes de información generadas dentro del propio pro-yecto ACCESS. Primero, la Danish Cancer Society llevo a cabo un análisis sistemático de la bibliografía existente sobre lo que se sabe acerca de la captación de gente joven para intervenciones de deshabituación tabáquica y, particularmente, qué factores individua-les, sociales y estructurales son importantes en este sentido. Las conclusiones sacadas sobre el análisis de la bibliografía están basadas en la búsqueda sistemáti-ca de estudios relevantes. En segundo lugar, tuvieron lugar encuentros nacionales de profesionales en la materia en cada país miembro del proyecto ACCESS. El objetivo de estos encuentros era hablar sobre la ex-periencia práctica actual. De estos encuentros se ob-tuvieron conclusiones acerca de qué tener en cuenta a la hora de motivar a fumadores adolescentes a hacer

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La intervención más elaborada, científi camente co-rrecta y mejor desarrollada no es efectiva para reducir la prevalencia del tabaquismo si ningún joven hace uso de ella. Por tanto, la captación va más allá de solamen-te motivar a dejar el consumo de tabaco. Es decir, el objetivo es mejorar la predisposición a participar en planes de ayuda.

Se han identifi cado nueve principios para orientar a trabajadores y creadores de protocolos en el desarrollo de estrategias de captación comprensivas.

PRINCIPIO 1

ESTABLECER EL NO FUMAR COMO NORMA SOCIAL

Con el fi n de motivar a la gente joven a dejar de fumar, se debe establecer un ambiente social favorecedor del abandono. Una de las medidas más importantes para cambiar este ambiente social y desnormalizar el consumo de tabaco es adoptar un protocolo comprensible para el control del tabaco a nivel nacional y local y, especialmente, en los lugares por donde se mueven los adolescentes. Se deberían poner en marcha medidas legales y que éstas se cumplieran de forma efectiva para reducir tanto la demanda como la disponibilidad de tabaco.

Se dictó una lista detallada de medidas legales en el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo. (CMCT)8. Junto con 168 países de todo el mundo, to-dos los estados miembros de la UE excepto la Repu-blica Checa, han ratifi cado y fi rmado el CMCT y se han comprometido a implementar estas medidas a ni-vel nacional con el fi n de establecer el no fumar como norma social. Las siguientes medidas relacionadas con la disminución de la demanda y el suministro de taba-co han contribuido en especial a la disminución de la prevalencia de fumadores entre los jóvenes:

- Una prohibición total de fumar en espacios públi-cos y en los lugares de trabajo disminuye la acep-tación social de fumar, limita las posibilidades de los jóvenes para fumar solos o en grupo así como compartir cigarrillos. Limita el progreso del hábi-to, reduce su consolidación y facilita el abandono9.

- Un rechazo global en la publicidad, el patrocinio y la promoción de los productos del tabaco infl uye negativa y signifi cativamente a captar nuevos con-sumidores10.

- Un aumento regular del precio del tabaco: un au-mento del 10% aumenta la probabilidad de dejar de fumar en un 11-12% para consumidores de 18 años y aproximadamente un 6-7% para consumi-dores adolescentes11.

uso de las ayudas para dejar de fumar. Por ultimo, una encuesta realizada entre los que llevaban a cabo in-tervenciones para dejar de fumar, reveló que tipo de actividades motivadoras están implementadas en los países miembros de ACCESS. Cada país aportó un mínimo de cinco cuestionarios que recogían infor-mación sobre actividades prácticas de captación en un formato estandarizado. En total prácticas de cap-tación provenientes de 36 intervenciones para dejar de fumar fueron descritas en los informes nacionales de los países europeos. La información aportada por dichos informes, junto con dos estudios adicionales norteamericanos, permitió obtener 36 actividades bien identifi cadas. Del conjunto de actividades espe-cífi cas se obtuvieron 24 nuevas estrategias. La lista de estrategias y actividades no tiene la intención de ser exhaustiva.

El director del proyecto ACCESS recogió toda la in-formación obtenida de estas tres fuentes en principios de captación, estrategias y actividades. Los principios se obtuvieron fundamentalmente de los resultados de los debates de las reuniones a nivel nacional, así como del estudio y análisis de la bibliografía existente. Mien-tras que las estrategias y actividades principalmente de los resultados de la encuesta. El resultado es una carta de protocolos que combina evidencia científi ca y ex-periencia práctica.

La validación del contenido del informe se llevó a cabo en dos pasos. El consortium ACCESS revisó el primer borrador el cual fue corregido de acuerdo a los comen-tarios recibidos. La versión del informe que se presen-tó en congreso se debatió durante una conferencia de ayuda y fue mejorado hasta la obtención de la versión defi nitiva.

PRINCIPIOS PARA AUMENTAR LA PARTICIPACIÓN EN INTERVENCIONES DESTINADAS AL ABANDONO DEL TABACO EN JÓVENES

Las campañas de marketing y captación en los planes de abandono del tabaco deberían ser una parte inde-pendiente pero integrada de los presupuestos reserva-dos para el desarrollo de las intervenciones para dejar de fumar en general y particularmente para las dirigi-das a los jóvenes.

Se deberían crear redes de trabajo entre profesionales sanitarios y los que llevan a cabo estas intervenciones para aunar recursos, para promover el intercambio de información y aumentar la efectividad de éstas.

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Mediante el establecimiento de una legislación efectiva y de un debate público que acompañe este establecimiento, así como la implantación de medidas de prevención del con-sumo de tabaco efectivas, el no fumar puede ser estableci-do como la norma social y las estrategias de captación de la industria tabaquera pueden ser contrarrestadas con éxito. En países sin estas condiciones, la captación para interven-ciones para dejar de fumar es mucho más difícil.

PRINCIPIO 2

INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA DEJAR DE FUMAR ESPE-

CÍFICAS Y ASEQUIBLES A LOS JÓVENES

Los planes de ayuda para dejar de fumar deben estar dispo-nibles sin coste alguno y en todo momento para todo joven que quiera dejar de fumar.

Intervenciones basadas en la evidencia y hechas a la medida de las necesidades y expectativas de la gente joven deberían estar disponibles en todo momento y ser de fácil acceso en los lugares donde los jóvenes pasan su tiempo. Esto incluiría colegios, lugares fuera de los colegios, instalaciones sanitarias, instituciones de servicios sociales e Internet.

Estas intervenciones pueden ser muy diversas, desde cursos para grupos, a intervenciones breves o sesiones de apoyo individual, información a través de Internet, etc. Se deben desarrollar en base a teorías cognitivo-conductuales y motivacionales8. Se deben hacer cui-dadosamente a la medida de su edad, sexo, nivel de estudios, condiciones socio-económicas, cultura y cir-cunstancias vitales. Es necesaria también una sincro-nización adecuada de forma que no se interfi era con otras actividades importantes para los jóvenes.

El tratamiento de deshabituación tabaquica para gente joven debería ser parte integrante del sistema nacio-nal de salud y del sistema de bienestar social. También se necesita disponer de la fi nanciación adecuada para desarrollar intervenciones con una adecuada relación coste/efectividad, así como asegurar implantación a gran escala y a largo plazo.

Parte de los impuestos recaudados con las ventas del tabaco deberían ser empleados para fi nanciar estrate-gias exhaustivas para dejar de fumar para adolescentes.

PRINCIPIO 3

CAPTACIÓN ORIENTADA A LA EVIDENCIA

Es necesario un extenso conocimiento del comportamiento de los adolescentes con relación al consumo de tabaco y de su actitud

respecto al uso de ayudas para dejar de fumar con el fi n de de-sarrollar e implementar estrategias de captación efectivas. Esto implica la implantación de los siguientes métodos.

En primer lugar, se debería llevar a cabo una moni-torización sistemática de la prevalencia de fumado-res en la población, intención de abandono, tasas de abandono y recaídas de acuerdo a edad, sexo y condi-ciones socio-económicas con el fi n de poder registrar correctamente la gravedad de la epidemia tabaquica en adolescentes y así estimar la necesidad y demanda de planes de ayuda de forma mas precisa. Se deben evaluar actitudes positivas o negativas con respecto a fumar-dejar de fumar, así como creencias y valores. Ya que actualmente los subgrupos de jóvenes son más heterogéneos de lo que puede ser descrito con la edad, sexo y status socio-económico, se debe recopi-lar una combinación de indicadores del estilo de vida, relevantes para el hábito de fumar, para de esta for-ma facilitar una comunicación efi caz con los distintos grupos. Esto incluiría preferencias musicales, de ocio, moda, deportes, etc.

En segundo lugar, es necesario estudiar puntos de ac-ceso claros para determinar en qué lugares se puede llegar a los fumadores adolescentes de manera mas efectiva para motivarles a participar en planes de ayuda para dejar de fumar.

En tercer lugar, es necesaria una descripción clara a nivel de la UE que comprenda el número y el tipo de planes de ayuda para dejar de fumar disponibles por región/país así como el conocimiento, demanda y la utilización de estos planes por parte de jóvenes consu-midores de tabaco. Se debe hacer un seguimiento siste-mático de lo anterior. La captación a nivel local se debe basar en valoraciones de las necesidades de los jóvenes.

Por ultimo, las estrategias de captación deben basarse en la teoría y probarse y documentarse empíricamente para valorar su efectividad a la hora de llegar a los ado-lescentes. Al no existir un marco teórico actualizado al que recurrir 12, se ha de investigar para desarrollar modelos explicativos de por qué ciertas estrategias funcionan y con quién, qué factores facilitan la capta-ción y bajo que condiciones las estrategias de motiva-ción fallan.

PRINCIPIO 4

Planes para estigmatizar positivamente el abandono del tabaco.

Entre los adolescentes generalmente existe una actitud negativa hacia la participación en planes de ayuda para

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jóvenes para dejar de fumar. A pesar de que la mayoría de fumadores jóvenes desean dejarlo, no consideran que sea necesario apuntarse a uno de estos planes.

Por lo general piensan que no tienen una adicción y que pueden dejarlo por sus propios medios cuando ellos decidan.

Ya que los jóvenes tienen la idea de que los planes para dejar de fumar van a tratarlos con condescendencia, son aburridos y poco efectivos, existe la necesidad urgente de promover planes para dejar de fumar como algo deseable y útil para el consumidor13. Las campañas de marketing sociales deben dirigirse a estigmatizar los planes para dejar de fu-mar de manera que aparezcan como un recurso de éxito para los jóvenes a la hora de abandonar el consumo de tabaco. Debería transmitirse a los jóvenes que son útiles, interesantes y divertidos. El valor añadido de la mejora de la calidad de vida individual debe destacarse en lugar de centrarse solo en mensajes relacionados con la salud.

PRINCIPIO 5

ELEGIR EL LENGUAJE ADECUADO

La comunicación en el tema de dejar de fumar funcio-na mejor si trata con respeto a cada individuo y utiliza mensajes comprensibles.

La información que emite la persona que ayuda a dejar de fumar debe ser genuina y evitar tratar con condes-cendencia al paciente13. El objetivo no es decirles a los jóvenes qué tienen que hacer, sino dejarles tomar sus propias decisiones. Desde este punto de vista, puede ser mas conveniente el ofrecer apoyo a los jóvenes que desean refl exionar sobre su forma de consumir tabaco a la vez que establecer cambios en su comportamiento como fumadores en lugar de hablar específi camente de “abandono” del tabaco.

Los jóvenes desean que se les trate como adultos. Aun así, los jóvenes viven en su propio mundo, con sus propias reglas, su propio lenguaje. Se han de elegir las palabras con cuidado para asegurar que el grupo ob-jeto de nuestra ayuda interpreta y entiende el mensaje correctamente. A veces los adolescentes no tienen la percepción de si mismos como fumadores a pesar de que cumplan con tales criterios desde la perspectiva científi ca y de salud publica13. Además, los fumado-res adolescentes son algo más que “solo un fumador”. Hay que dirigirse a ellos de una forma holística, con todas las facetas, recursos y problemas de su persona-lidad cubiertas.

Se han de elegir y adaptar cuidadosamente los canales de comunicación a los distintos hábitos y estilos de

vida de la población a la que nos dirigimos. Los jóve-nes forman grupos muy heterogéneos, más allá de la edad, el sexo y el estatus socio-económico, y responde-rán mejor a los mensajes hechos a su medida. Aunque se debe elegir un mensaje genérico como lema princi-pal, se pueden crear distintos mensajes conforme a los diferentes estilos de grupos. Un tipo de grupo podría ser, por ejemplo, un grupo de chicas que viven en un ambiente urbano con un gran grupo de amigos (pan-dilla) y a las que les gusta preferentemente la música HipHop.

Los jóvenes son los que mejor conocen su propia cultura. Por lo que es esencial la participación de los propios jóvenes en la elaboración de estrategias de co-municación y orientación efectiva.

PRINCIPIO 6

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE AYUDAS PARA

DEJAR DE FUMAR

Los jóvenes consumidores de tabaco y su entrono so-cial (padres, colegios, profesores, clubes deportivos, profesionales sanitarios y el resto de la comunidad) muy a menudo desconocen la disponibilidad de planes de ayuda para dejar de fumar13. Por tanto la información sobre los planes de ayuda para dejar de fumar se debe transmitir de forma regular y detallada a la población objeto de la ayuda a través de todos los canales de comunicación disponibles incluyendo los medios tradicionales y los nuevos.

PRINCIPIO 7

ENFOQUE PERSONAL Y PRO-ACTIVIDAD

El principio de pro-actividad hace referencia a que la persona que proporciona la ayuda llegue de forma activa a los jóvenes consumidores de tabaco en lugar de solo reaccionar a la solicitud por parte del joven de ayuda para dejar de fumar13. El alcance debe estar basado en la comu-nicación interpersonal dirigida a grupos específi cos en escenarios elegidos o en un contexto de persona a persona. Una comunicación efectiva signifi ca hablar y escuchar y se debe realizar de forma bi-direccional: fu-mador-persona que ayuda y persona que ayuda-fuma-dor. Personas que los jóvenes generalmente aceptan con agrado para orientarles sobre los planes de ayuda para dejar de fumar son aquéllas por las que sienten respeto sin constituir una autoridad directa sobre los jóvenes, como pueden ser el cabecilla de su grupo de amigos, trabajadores sociales para jóvenes o el psicó-logo o la enfermera de su colegio. Las estrategias de

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captación pro-activas deben utilizarse como una oportu-nidad para el joven fumador de familiarizarse con el tipo de plan de ayuda para dejar de fumar, conocer a la persona que lo va a llevar a cabo y descubrir que puede esperar de él. El objetivo es construir una relación de confi anza.

Debido a que los jóvenes suelen fumar sin que sus pa-dres u otros lo sepan, la confi dencialidad es aquí un punto esencial13. No obstante, las autoridades princi-pales que juegan un papel importante en las vidas de los jóvenes, deben también involucrarse activamente en el proceso de captación y apoyar planes de ayuda para dejar de fumar. Por ejemplo directores de cole-gios, asociaciones de padres y profesores, clubes de-portivos, líderes sociales, etc.

PRINCIPIO 8

USO DE INCENTIVOS

Los planes para dejar de fumar compiten por la aten-ción de los jóvenes con otros productos en el mercado. La competición para persuadir a la gente joven para adoptar un cierto comportamiento, y, así, comprar un cierto producto es feroz. Esto se aplica tanto a la industria tabaquera como a otros productos relacio-nados con el estilo de vida de la juventud. La gente joven es un grupo importante de consumo que decide libremente que producto o servicio comprar/usar o que comportamiento adoptar.

A fi n de captar la atención de los jóvenes consumi-dores de tabaco y aumentar su predisposición para participar en planes de ayuda para dejar de fumar, el uso de incentivos como vales para comprar revistas o entradas de cine, puede ser una opción para aquellos centros de ayuda que cuenten con los recursos econó-micos necesarios.

PRINCIPIO 9

CREAR UNA ASOCIACIÓN CON TODAS LAS PARTES INTERE-

SADAS EN TEMAS DE SALUD EN JÓVENES

La colaboración entre quienes ayudan a dejar de fu-mar y los profesionales sanitarios (pediatras, matronas, centros de salud, dentistas, psicólogos), trabajadores sociales, trabajadores sociales juveniles así como traba-jadores de prevención es indispensables ya que tienen miles de oportunidades de dirigirse a los jóvenes y ha-blarles de dejar de fumar.

Deben organizarse redes de trabajo en colaboración con entidades que forman parte de la vida de los jó-venes para fomentar los planes de ayuda para dejar de

fumar. Se debe ahondar en la colaboración con clubes deportivos, culturales, lugares de ocio de la vida noc-turna, así como con asociaciones de padres y profe-sores. Las tiendas de moda o cosméticos tienen argu-mentos muy valiosos para persuadir a los jóvenes para participar en estos planes de ayuda.

El trabajo conjunto con los medios de comunicación que llegan a los jóvenes es importante para fomentar el uso de estas ayudas como forma de comportamiento aceptada, para identifi car modelos a seguir dentro de su grupo de iguales y para respaldar una cobertura gra-tuita en estos medios.

Políticos, profesionales sanitarios y la sociedad en ge-neral debe involucrarse en el apoyo a estrategia de cap-tación y en la creación de enfoques multidisciplinarios y a distintos niveles. Su compromiso facilita la institu-cionalización de las ayudas para dejar de fumar y puede asegurar una fi nanciación sostenible.

ESTRATEGIAS DE CAPTACIÓN Y ACTIVIDADES

En el ámbito del proyecto ACCESS se identifi caron diversas estrategias de captación las cuales se aplicaron de forma variable en los países participantes.

Estas estrategias se obtuvieron a partir del conjunto de actividades basadas en la practica (ver la referencia Método para información mas detallada sobre como se llegó a la obtención de estas estrategias de captación) La intención es que sean complementarias a los princi-pios generales presentados en el capitulo anterior. De la pregunta “¿Qué debería hacerse?”, de la cual se ha-bla en los principios generales, este capitulo va un paso mas allá y describe las estrategias y actividades para dar a conocer formas y medios para captar gente joven en los planes de abandono del tabaco.

ESTRATEGIAS IDENTIFICADAS

Las estrategias fueron agrupadas en cinco categorías:

– Comunicación interpersonal.– Marketing.– Adaptación.– Técnicas de aprendizaje de comportamiento.– Cambio estructural.

COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

La comunicación interpersonal es una característica de la captación que puede llevarse a cabo prácticamente

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en todos los escenarios y se considera que es un factor muy importante a la hora de persuadir a los jóvenes a apuntarse a planes de ayuda para dejar de fumar. La comunicación interpersonal puede adoptar diversas formas:

– Cara a cara/persona a persona, consumidor de ta-baco- persona que ayuda

A través del contacto personal con la persona que proporciona la ayuda, los consumidores de tabaco tie-nen la oportunidad de conocer a quien trabajará con ellos durante el plan de ayuda y, por tanto, reducir sus expectativas negativas o incertidumbres con respecto a su participación. El preparador o persona que pro-porciona esta ayuda puede abordar pro-activamente al consumidor en una situación cara a cara y pedirle per-sonalmente su participación en el plan de ayuda. Ade-más, el preparador tiene la oportunidad de escuchar la opinión del fumador antes de darle información o proponerle ayuda. Por ejemplo, un curso informativo, una presentación personal, etc.

– De igual a igualLa participación de iguales o amigos en el proceso de captación se basa en la intención de motivar a los ado-lescentes más fácilmente debido a la mayor relevancia y credibilidad de la comunicación interpersonal entre personas de la misma edad. Por ejemplo empezar el boca a boca, información en el tablón de anuncios del colegio, planes llevados a cabo por miembros del gru-po de iguales (peer-led) etc.

– Adulto de confi anzaUn adulto al que el adolescente respeta y en quien confía habla con el fumador sobre el plan de ayuda e intenta motivarle para participar en él. Esta relación se caracteriza por la confi anza en vez de en la depen-dencia/desigualdad de poder. Por ejemplo el trabaja-dor social del colegio o el personal de un centro para jóvenes.

– AutoridadUna persona con autoridad a quien el adolescente debe respetar debido a su posición superior en un de-terminado escenario, estimula a los consumidores de tabaco a participar en la ayuda para dejar de fumar. Esta relación se caracteriza por una desigualdad de po-der pero esto no tiene por qué ser negativo. Ejemplo padre, profesor director de colegio, su mentor etc.

MARKETING

El marketing es una categoría de las estrategias de cap-tación que se usa para informar a los consumidores de tabaco adolescentes sobre la disponibilidad de los

planes de ayuda para dejar de fumar. Esta categoría abarca estrategias con vista a ampliar el abanico de de-cisiones de los jóvenes fumadores y a proporcionarles datos acerca del proceso de abandono.

– Campañas en los medios de comunicaciónAnuncios en televisiones y periódicos locales y nacio-nales, revistas para jóvenes, revistas deportivas, anun-cios en paginas web, postres, panfl etos, postales, etc. se usan para fomentar el dejar de fumar como una acti-tud deseable y aceptable entre la juventud. Esta es una técnica de captación pasiva pero de largo alcance y sin embargo indispensable para informar a los adolescen-tes sobre los planes de ayuda en todos los entornos, empleando una forma de persuasión menos elabora-da desde un punto de vista cognitivo en lugar de un enfoque lógicamente razonable. Los vínculos con las nuevas tecnologías y entra los medios de comunica-ción nuevos y tradicionales mejora la difusión de los mensajes transmitidos.

– Información especifi ca sobre el plan de ayudaSe informa al grupo objeto de ayuda sobre las especifi -cidades del plan: ¿Cuáles son los objetivos?, ¿Qué tipo de enfoque se le va a dar?, ¿Qué ocurre a lo largo del plan?, ¿Quién lo lleva a cabo?, ¿Cuánto dura?, ¿Dónde tiene lugar?, ¿Cuesta algo? ¿Hay premios?, ¿Es efecti-vo? Por ejemplo un curso informativo, información en páginas web, material informativo, panfl etos, etc.

– Formación sobre el proceso de abandonoLa formación sobre la naturaleza de la dependencia a la nicotina, el proceso de abandono y las difi culta-des que los fumadores experimentan de camino a una vida sin tabaco pretende persuadir a las distintas cla-ses y grupos del uso de ayudas para dejar de fumar proporcionándoles información y razonamientos, por ejemplo usar una ruta de persuasión cognitivamente elaborada. Esta estrategia enfatiza la gran relevancia de las ayudas para dejar de fumar para aquellos fumadores que quieren dejarlo. Por ejemplo un curso informativo, en paginas web, material informativo, etc.

– La manipulación de la industria tabaqueraA los adolescentes se les motiva a abandonar el con-sumo de tabaco y utilizar planes de ayuda a través de la información sobre las estrategias publicitarias de las compañías tabaqueras y sobre como tratan de manipu-lar su comportamiento. Por ejemplo explicándoles las actividades de relaciones publicas llevadas a cabo por las compañías tabaqueras, información de la cantidad de dinero que se gana con el tabaco versus la enferme-dad y muerte que causa etc.

– Apoyo por parte de los medios de comunicación

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El tema del abandono de consumo de tabaco por parte de los jóvenes llevado a cabo por los medios de comu-nicación tiene como intención infl uir en la decisión del joven fumador de unirse a un plan de ayuda haciendo que tanto el joven como toda su red social tomen con-ciencia de las ofertas de ayuda y, por tanto, aumentar la aceptación social de unirse a uno de estos planes. Por ejemplo artículos en revista juveniles, entrevistas en programas de radio, un documental en la televisión etc.

– TestimoniosAquellos adolescentes que ya han participado o com-pletado un plan de ayuda para dejar de fumar pueden hablar sobre sus experiencias positivas con el fi n de motivar a los jóvenes fumadores a hacer lo mismo. Por ejemplo video-clips con testimonios, iniciar un boca a boca, a través de redes sociales o blogs en Internet etc.

– EmbajadoresPersonas públicas que constituyen un modelo a seguir por los adolescentes son bazas seguras en el apoyo al abandono del consumo de tabaco y el uso de las ayu-das destinadas para ello. Por ejemplo modelos, cantan-tes etc.

– DiversiónObviamente, es más fácil conseguir captar la atención de la gente si les haces sonreír o reír con tu idea de motivarles a hacer uso de un plan de ayuda. Por ejemplo utilizar un lugar que les sorprenda para darles la información, pan-fl etos con formatos divertidos, actividades disparatadas, fi estas o reuniones atractivas solo para no fumadores etc.

ADAPTACIÓN

Un formato adecuado del mensaje que queremos transmitir es importante para llegar a un determina-do grupo de jóvenes (los adolescentes que consumen tabaco) visto como conjunto y/o con subconjuntos dentro de él.

– No estigmatizarSe ha de abordar a los fumadores adolescentes de una forma que no les estigmatice de manera que su condi-ción de fumador no se debe pronunciar. De esta forma se minimizan sus temores de desaprobación social por ser un consumidor de tabaco y, por tanto se atenúa su inhibición para involucrarse en planes de ayuda para dejar de fumar. Por ejemplo actividades comunes para fumadores que fuman mucho, que fuman poco o no fumadores, talleres de mejora del estilo de vida, un nombramiento adecuado para el plan de ayuda etc.

– Personalidad holística Hay que dirigirse a los jóvenes fumadores de una ma-nera holística. Esto signifi ca, admitiendo y enfatizando

que son algo más que “fumadores” y que su persona-lidad tiene más rasgos que solo el del hábito de fumar y con muchas facetas y recursos. Por ejemplo hablar de forma distinta al deportista, al líder de su grupo, al que le gusta la moda o la música, a un buen amigo etc.

– Un enfoque de ayuda mas amplioEl ofrecer algo más que ayuda para dejar de fumar en el plan así como incluir asuntos no relacionados con el tabaco que son importantes para los adolescentes hace de esta oferta algo más relevante para la gente joven. Por ejemplo como hacer frente al estrés, ganar en auto estima, centrarse en otro comportamiento problemático etc.

– Especifi co de cada generoA chicos y a chicas se les motiva a participar en planes de ayuda relacionando el tema de dejar de fumar con su estilo de vida propio, prioridades y necesidades. Por ejemplo temas de belleza, de condición física etc.

TÉCNICAS DE APRENDIZAJE DE COMPORTAMIENTOS

– Refl exión sobre el propio comportamientoLos jóvenes que fuman muy a menudo no se ven a sí mismos como fumadores, y por tanto, no sienten que las ayudas o llamamientos para dejar de fumar sean para ellos. Refl exionar sobre el propio compor-tamiento lleva a una auto percepción adecuada y a una conciencia del problema, el primer paso en el proceso de cambio. Los consumidores de tabaco que ya están motivados para dejarlo se caracterizan por una ambi-valencia hacia dejarlo y participar en planes para de-jar de fumar. Aquí, la refl exión sobre el propio com-portamiento combinada con la oferta de ayuda para dejarlo puede enfatizar la parte negativa del consumo de tabaco y poner al consumidor en una posición más cercana a tomar la decisión de dejar de fumar y uti-lizar métodos profesionales para ello. Los fumadores adolescentes que ya intentaron dejar de fumar por si mismos pero recayeron se benefi cian de la refl exión sobre su comportamiento de abandono en el sentido en que piensan que una ayuda profesional puede ser de gran relevancia para ellos. Por ejemplo evaluación de su hábito e historial de tabaquismo, valoración de su dependencia, cooximetrías etc.

– RepeticiónEl repetir actividades motivantes una y otra vez es, en sí misma, una técnica. La motivación para usar planes de ayuda es un proceso, no un estatus, que ha de estar infl uido favorablemente y en repetidas ocasiones. Por ejemplo contactos diarios cara a cara, e-mails o SMS reiterados pero con un contenido ligeramente distinto, sesiones individuales hasta el momento en que se ini-cie el plan de ayuda etc.

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– Incentivo a la participaciónLa motivación del consumidor de tabaco para partici-par en un plan de ayuda es mayor si se le premia por participar. Por ejemplo con vales, entradas para even-tos, incentivos no económicos como puntos para la clase, productos de usar y tirar etc.

– Despertar sus emociones combinado con elemen-tos de mejora de su auto efi cacia

El despertar sus emociones tiene como fi n el motivar el uso de los planes de ayuda mediante la combinación de mensajes que les causen miedo con elementos que mejoren su auto efi cacia a la hora de dejar de fumar. Por ejemplo fotos de cáncer de pulmón combinadas con el número de teléfono de ayuda para dejar de fu-mar, entrevistas de pacientes con enfermedades mor-tales relacionadas con el tabaco en combinación con la oferta de un plan de ayuda.

– VisualizaciónCon el fi n de ilustrar las consecuencias negativas para la salud del tabaco, se pueden usar herramientas de vi-sualización para atraer la atención del consumidor de tabaco y mejorar su motivación para dejarlo y partici-par en planes de ayuda. Por ejemplo fumar y su efec-to en la disminución de la circulación en los capilares, analizar los ingredientes del tabaco experimentando con cigarrillos, programas de ordenador para enveje-cer o cambiar la forma de los rostros, cooximetrías etc.

– Establecimientos de metas SMART *Con el fi n de apoyar a los jóvenes consumidores de tabaco a conseguir su meta de dejar de fumar, es útil el considerar el acrónimo SMART que dice que las metas deben ser especifi cas (Specifi c), medibles (Measura-ble), alcanzables (Attainable), de relevancia (Relevant) y realizarse en un plazo determinado (Time-bound). Hacer partícipes a los adolescentes de este proceso de establecimiento de metas o parte de él, es una estrate-gia de captación si la relevancia del uso de ayudas para dejar de fumar se hace notar: Participar en planes de ayuda profesionales aumenta las posibilidades de con-seguir la meta de abandono del consumo de tabaco, ayuda a medir el progreso, nos proporciona un marco de tiempo especifi co etc. Por ejemplo Dando razones para dejarlo hoy, refl exionar sobre la meta de aban-dono personal, refl exionar sobre razones personales relevantes para dejar de fumar etc.

– Establecimiento de normasLa técnica del establecimiento de normas pretende “normalizar” el comportamiento de abandono y de

no-consumo del tabaco de manera que los adolescen-tes se sientan que hacen “lo que hace todo el mundo” al participar en planes de ayuda. Por ejemplo ver los resultados de una encuesta escolar sobre el consumo de tabaco, información sobre las tendencias sociales relacionadas con el no fumar etc.

CAMBIO ESTRUCTURAL

Las actividades estructuradas que fomentan la partici-pación en planes de ayuda para dejar de fumar no están dirigidas directamente a jóvenes fumadores pero sí lo están los lugares en los cuales se les motiva para usar estas ayudas.

– Normativa e infraestructuraLa normativa y la infraestructura infl uyen en factores importantes del proceso de motivación: disponibilidad de planes de ayuda y gente que los lleve a cabo, con-diciones para llevarse a cabo, coste de la ayuda, nor-mativa anti-tabaco en un lugar concreto, acuerdos de cooperación con otros profesionales sanitarios, perso-nal de ayuda que pueda desplazarse a zonas rurales etc.

– Obligatoriedad de participarDebido a, por ejemplo, la normativa anti tabaco del lugar, los adolescentes se comprometen a participar en un plan de ayuda. Por ejemplo después de violar una prohibición de no fumar, por prescripción medica etc.

– Adecuación a las necesidades organizativasLos planes han de adecuarse a las necesidades espe-cífi cas de los jóvenes. La puesta en marcha del plan debe adecuarse a las necesidades organizativas de los jóvenes. Por ejemplo fl exibilidad de horarios, de ubi-caciones etc.

Actividades de captación identifi cadas en los países miembros de ACCESS

La captación de los jóvenes se lleva a cabo en los dis-tintos ámbitos donde pasan su tiempo. Se han identifi -cado seis puntos de acceso generales:

– Servicios sanitarios, servicios sociales.– Colegios y lugares de trabajo.– Internet.– Medios de comunicación tradicionales.– Lugares de ocio fuera del colegio.– Puntos de acceso específi cos para consumidores

de tabaco.

La lista de actividades tuvo eco en una encuesta de los miembros de la red de trabajo nacional ACCESS

*N. del T. Smart: en inglés, inteligente, astuto, elegante

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en cada país miembro donde existen planes de ayuda para dejar de fumar para adolescentes (ver la referencia Método para información más detallada). Son puestas en marcha para motivar a los consumidores de tabaco adolescentes a participar en las ayudas que se les ofre-cen. Con respecto a la efectividad de cada actividad, no fue posible concluir en estimaciones científi camen-te validadas dentro del proyecto ACCESS. Por ello, etiquetas como “basado en la evidencia” o “práctica por excelencia” no se pueden aplicar. Sin embargo, la principal aportación de estas actividades es que fue-ron validadas por las personas que llevaron a cabo los planes de ayuda de todas las partes integrantes en un proceso de consultas de dos pasos (ver la referencia Método para información mas detallada).

Aspectos a tener en cuenta:

– Las actividades eran en su mayoría una combina-ción de diversos enfoques al mismo tiempo.

– Algunas actividades nos informan de que un pun-to de acceso se puede llevar fácilmente a otro (por ejemplo cooximetrías se pueden hacer en cole-gios, centros de ocio o sanitarios).

– En las siguientes Tablas se describen actividades y se realizan estrategias a través de la actividad indica-da.

– En nuestra pagina web existe una base de datos de actividades con referencias adicionales a los paí-ses en los cuales la actividad se llevo a cabo y el formato del plan de ayuda para el que se usaron (www.accesss-europe.com) .

SERVICIOS SANITARIOS, SERVICIOS SOCIALES

Esta categoría comprende clínicas, centros de orien-tación, consultas medicas, dentistas, consultas de psi-coterapeutas, matronas y enfermeras, trabajadores sociales, trabajadores sociales con jóvenes, centros de planifi cación familiar, centros de la juventud, centros para delincuentes juveniles y cárceles, y por tanto hace referencia a situaciones en las cuales el adolescente busca ayuda o recibe apoyo por motivos sociales o de salud (Tabla 1).

COLEGIOS Y LUGARES DE TRABAJO

En función de la edad del consumidor de tabaco, se puede llegar a él en el colegio o lugar de trabajo. La captación puede llevarse a cabo en horario escolar/laboral o fuera de este horario. Las estrategias se pue-den implementar en clases o en el colegio entero (Ta-bla 2).

INTERNET

Internet es un recurso muy importante para diversos y, todavía en desarrollo, puntos de acceso a los jóve-nes (paginas web, sistemas electrónicos de aprendizaje interactivo, redes sociales, chats, blogs etc.) (Tabla 3).

MEDIOS DE COMUNICACIÓN TRADICIONALES

En comparación con todas las aplicaciones de la red, la televisión radio y medios escritos se consideran tradi-cionales o medios de comunicación antiguos (Tabla 4).

LUGARES DE OCIO FUERA DEL COLEGIO

Los lugares de ocio son localizaciones donde los ado-lescentes van mayoritariamente a divertirse o donde pasan el tiempo que no están en el colegio o con la familia. Estos incluyen clubes de jóvenes, cines, clubes deportivos, centros comerciales, discotecas, lugares de vida nocturna, restaurantes, bares, parques de atraccio-nes, lugares de vacaciones etc. (Tabla 5).

PUNTOS DE ACCESO ESPECÍFICOS PARA

CONSUMIDORES DE TABACO

También se puede llegar a los fumadores adolescentes en lugares relacionados con el consumo de tabaco y a través de canales relacionados con el tabaco. Por ejem-plo paquetes de tabaco, estancos, zonas de fumadores etc. (Tabla 6).

CONCLUSIONES

A pesar de que el 60% de jóvenes consumidores de tabaco en Europa han tratado de dejarlo, solo pocos lo consiguen, y, aun son menos los que hacen uso de los planes de ayuda disponibles para ello. Las razones son múltiples, desde sentimientos ambivalentes con respecto a dejarlo, hasta el deseo de dejarlo por si mis-mos o, como mucho, con la ayuda de sus amigos, o la sensación de que los planes de ayuda les tratan con condescendencia y son aburridos, así como la falta de información sobre los planes de ayuda disponibles.

El proyecto ACCESS ha reunido la evidencia disponi-ble junto con experiencia basada en la práctica con el fi n de generar una guía de principios y estrategias de captación para ayudar a los profesionales sanitarios y a los que elaboran las normativas a aumentar la parti-cipación de los jóvenes fumadores en planes de ayuda para dejar de fumar en toda Europa. Estos principios y estrategias de captación se han elaborado basados en

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la evidencia, documentación y observación recogidos en 10 países miembros. Se realizó una búsqueda en la bibliografía internacional para reunir toda la eviden-cia científi ca disponible. Así mismo, se llevo a cabo un estudio a nivel nacional sobre estrategias de capta-ción y de planes de ayuda para jóvenes para recoger la práctica a nivel europeo. Este proceso de aprendizaje se vio apoyado por redes nacionales de expertos en

planes de ayuda para dejar de fumar para jóvenes in-cluyendo expertos en comunicación que trabajaban en el entrono mas cercano de la gente joven. Este amplio proceso de ayuda culminó con una conferencia con todas las partes interesadas, reuniendo a profesionales sanitarios, expertos en el control del tabaco, agentes de ayuda para dejar de fumar, educadores expertos en co-municación con jóvenes y elaboradores de normativas.

Tabla 1.

Actividad Estrategia

Taller de prevención Durante un taller de prevención del tabaquismo para fumadores y no g) Educación fumadores se da a conocer el tema de dejar de fumar y un plan de ayuda f ) Información del plan. disponible. a) Cara a cara m) No estigmatizar q) Refl exión sobre el propio comportamiento

Cursos preliminares Los fumadores reciben cursos individuales con el fi n de llenar su tiempo a) Cara a cara y mantener la motivación entre el momento en que deciden participar en r) Repetición un plan y la fecha real de inicio del plan

Cooperación con otras Se informa a personal medico, orientadores, trabajadores para el bienestar de x) Política e infraestructuraorganizaciones de la juventud y otros agentes de ayuda a lo largo de un taller o reunión.atención a jóvenes Acuerdo de cooperación con respecto a la captación de fumadores para los planes con pediatras o clínicas psiquiatritas para jóvenes

Información inicial Médicos y enfermeras informan a los fumadores sobre el plan de ayuda f ) Información del plan c) Adulto de confi anza d) Autoridad

Cuestionario y feedback Se pide a los pacientes adolescentes que rellenen un cuestionario y reciben un q) Refl exión sobre el propioadecuado feedback adecuado por su agente de ayuda comportamiento y) Obligatoriedad

Personas importantes Se informa sobre el plan a padres, u otros familiares o amigos que quieran b) Igual a igual apoyar al fumador y busca ayuda c) Adulto de confi anza

Normativa anti tabaco Normativa antitabaco en la clínica, incluyendo prohibición para el personal, x) Normativa e infraestructura zonas de no fumadores, información sobre normativa y ofertas de ayuda en una reunión de presentación, consecuencias de infringir la prohibición, establecimiento de un circulo de calidad para el control del tabaco etc.

Prescripción médica Pacientes menores de 18 años o con sintomatología pulmonar tienen la x) Normativa e infraestructuras obligación de participar en un plan de ayuda para dejar de fumar por y) Obligatoriedad prescripción medica d) Autoridad

Información temprana Cartas personales y llamadas de teléfono previas a las citas medicas y seguidas f ) Información del plan por una reunión con el personal de la clínica a) Cara a cara

Adaptación a la vida Evaluación previa de aspectos importantes para la puesta en marcha de la x) Normativa e infraestructurasde la clínica ayuda: comportamientos prácticos, conocimiento, actitud y auto efi cacia con respecto al abandono del tabaco con adolescentes. Establecer fuertes relaciones laborales entre los agentes de ayuda y el personal medico con el fi n de crear mas carga de trabajo adicional

Oximobil Unidad móvil para dejar de fumar que pueda desplazarse a pueblos lejanos x) Normativa e infraestructura z) Adecuación a las necesidades organizativas

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TabaquismoPrevención del

El principal hallazgo encontrado fue que las activida-des de captación de éxito para motivar a los jóvenes consumidores de tabaco a participar en planes de ayu-da supondrán una mejor relación coste-efectividad de dichos planes ya que incluso el plan de ayuda más pro-metedor no sería rentable si nadie hace uso de él. Es, por tanto, de extrema importancia que las estrategias de captación sean una parte integral de cualquier plan de ayuda, que a ningún plan de ayuda se le asignarán fondos públicos sin asignar al mismo tiempo fondos

para estrategias de captación efectivas y que se asigne también un presupuesto aparte para el desarrollo y la puesta en marcha de dichas estrategias.

Las medidas de captación tienen el objetivo de llegar a la gente joven tanto física como mentalmente de modo que se desencadene una actitud positiva hacia el uso de los planes de ayuda. Para fomentar este cambio, todos los países miembros están de acuerdo en que ciertas condiciones previas han de imperar en la sociedad para

Tabla 2.

Actividad Estrategia

Curso de información Antes de empezar el plan de ayuda, tiene lugar un curso informativo por g) Educaciónmas reunión con el parte del agente de ayuda. Se mejora la motivación para dejar de fumar y para f ) Información del planagente de ayuda y los participar en el plan mediante la discusión de pros y contras de fumar y dejarlo, a) Cara a carafumadores interesados pronunciando y visualizando la norma de no fumar, investigando el marketing h) Industria tabaquera para jóvenes de la industria del tabaco e informando sobre el como y el cuando w) Establecimiento de normas del plan. El curso es obligatorio para fumadores y no fumadores de la edad n) No estigmatizar elegida y tiene lugar en horario escolar. A continuación se lleva a cabo una y) Obligatoriedad reunión entre el agente de ayuda y fumadores interesados para aclarar dudas y adecuar los horarios del plan a las necesidades de los participantes.

Feedback tras la encuesta Se presentan los resultados de una encuesta sobre no fumar, fumar y dejar deescolar fumar al grupo entero. Feedback personalizado de un cuestionario de evaluación obligatorio a través w) Establecimiento de normas de cartas del agente de ayuda q) Refl exionar sobre el comportamiento propio

Trabajadores sociales Trabajadores sociales en el colegio que conocen el grupo concreto abordan a c) Adulto de confi anzadentro del colegio participantes potenciales y les piden que se unan al plan repetidamente usando f ) Información del plan una forma de debate que les motive. El agente de ayuda es presentado por el a) Cara a cara trabajador social r) Repetición

Llamada de teléfono El agente de ayuda se acerca al adolescente mediante una llamada pro-activa a) Cara a carapro-activa tras ser identifi cado como fumador en una encuesta escolar f ) Información del plan

Caseta para el proyecto Una caseta o puesto de exhibición situado en posición céntrica en el colegio g)Educación que atraiga a los estudiantes a obtener información sobre el tabaco y sobre f ) Información del plan dejar de fumar a) Cara a cara

Concurso para dejar de Concurso con premios económicos organizado para todo el colegio t) Incentivofumar w) Establecimiento de normas

Vales, camisetas Los participantes reciben vales (grandes almacenes, cine) o camisetas por asistir t) Incentivo

Baños/Papel higiénico Se colocan anuncios del plan de ayuda en los baños o en papel higiénico e) Campaña l) diversión

Encuentro informativo Se informa a compañeros en la junta de estudiantes que pueden ser líderes de d) Autoridadpara todas las partes opinión para otros estudiantes sobre el plan de ayuda y se les pide que apoyen c) Adulto de confi anzainteresadas su puesta en marcha. Igualmente, profesores y junta escolar están involucrados f ) Información del plan en la captación de alumnos.

Cooperación con otras Se pide a representantes locales de organizaciones de no fumadores/para x) Normativa e infraestructurapartes interesadas locales la salud/para la protección de niños que apoyen de forma activa la captación y los planes de ayuda

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Tabla 3.

Actividad Estrategia

Página web del plan de Se crea una página web o un perfi l social que no solo informa sobre la ayuda f ) Información del planayuda para dejar de fumar para dejar de fumar y de quien la lleva a cabo, sino que además incluye un foro g) Educación en el que los adolescentes pueden intercambiar experiencias, un test e) Campaña personalizado, información sobre fumar y no fumar etc. q) Refl exionar sobre el propio comportamiento b) Igual a igual

Paginas web para jóvenes Paginas web para jóvenes no relacionadas con el tabaco se vinculan fuertemente e) Campaña a la pagina del plan de ayuda o anuncios del plan en otras paginas

Contacto personalizado Comunicación personalizada entre el fumador y su agente de ayuda para dejar f ) Información del planentre el fumador y el de fumar vía boletines electrónicos, e-mails y SMS a) Cara a caraagente de ayuda

Invita a un amigo Se invita a los fumadores adolescentes en el ámbito de una red social de c) Igual a igual Internet a hacerse fan, amigo, seguidor etc. del agente de ayuda para dejar de e) Campaña fumar, de su perfi l o de testimonios de iguales. j) Testimonios

Buscadores Se invierte dinero de forma que el plan de ayuda es el primero de una lista de e) Campaña resultados de búsqueda en los buscadores de la web

Tabla 4.

Actividad Estrategia

TV y emisoras de radio Se emiten comunicados públicos sobre dejar de informar y los planes de e) Campaña ayuda para ello f ) Información del plan

Material informativo Se usa material informativo moderno, nada convencional para informar al e) Campaña grupo elegido sobre el plan de apoyo (panfl etos divertidos, postales tarjetas f ) Información del plan boomerang, periódico propio). l) diversión Se distribuye material informativo tradicional como postres, panfl etos, CD-roms, carpetas etc. en distintos lugares

Contacto con la prensa Se redactan comunicados de prensa para los periódicos locales e) Campaña Durante cualquier contacto con la prensa, el agente de ayuda menciona los f ) Información del plan planes para dejar de fumar i) Apoyo por parte de los Información en revistas juveniles medios de comunicación Anuncios en periódicos locales

Programas de TV y radio El agente de ayuda participa en programas de TV local o programas de radio e) Campaña (en momentos del año claves para dejar de fumar como Nochevieja) para f ) Información sobre el plan promocionar los planes de ayuda i) Apoyo por parte de los medios de comunicación

lograr el éxito en este empeño. Se ha de establecer un sistema integral de control del tabaco para apoyar el no fumar como norma social. Deben existir sistemas de seguimiento efectivos para sentar las bases de una evi-dencia científi ca sólida en lo que respecta a la actitud de los jóvenes hacia el tabaco, el consumo de tabaco, el dejar de fumar y efi cacia de los planes de ayuda y,

por ultimo, los planes de ayuda, basados en la calidad y adecuados a las necesidades y circunstancias vitales de los jóvenes, han de ser gratuitos y estar ampliamen-te disponibles. En el transcurso del proyecto, se hizo evidente que en la mayoría de los países miembros no se reúnen todas las condiciones previas para establecer como norma el dejar de fumar.

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TabaquismoPrevención del

Para que los planes de ayuda para dejar de fumar se conviertan en una parte de su cultura aceptada por los jóvenes, estos planes deben tener el estigma de pro-ducto deseable y útil para el consumidor. Se deben utilizar canales de comunicación específi cos para los jóvenes para divulgar la información sobre los planes de ayuda. Las técnicas de marketing innovadoras y es-pecífi cas para los jóvenes tienen que abrirse camino en el campo de la salud publica.

Los agentes de ayuda han de alcanzar activamente a los fumadores jóvenes mediante la comunicación interper-sonal en lugar de esperar de forma pasiva hasta que se manifi esta el interés sobre el plan de ayuda para dejar de fumar. Los mensajes deben ser auténticos, no con-descendientes y ofrecer información objetiva. Se debe abordar la comunicación empleando términos senci-llos para asegurar un entendimiento adecuado y evitar malos entendidos. Se han de respetar los derechos de los jóvenes fumadores. Hay que dirigirse a ellos de una manera holística, no solo como “fumadores”.

Tabla 5.

Actividad Estrategia

Taller de estilo de vida la Fumadoras y no fumadoras femeninas se sienten atraídas por la oferta de un o) Un enfoque de ayuda másfi gura de un Embajador taller de estilo de vida que se centra en la belleza, las relaciones románticas y el amplio dejar de fumar. m) No estigmatizar Una modelo famosa co-dirige este taller p) Especifi co de cada genero k) Embajador

Fruta o zanahoria Gente joven pide a jóvenes fumadores por la calle que les cambien un cigarrillo b) Igual a igual por una zanahoria o una fl or o fruta y de este modo les involucran en una l) Diversión charla sobre dejar de fumar

Información inicial Líderes de organizaciones de jóvenes de la misma edad informan a los b) Igual a igual fumadores sobre el plan de ayuda. Los que dan la información también f ) Información sobre el plan participan en el plan de ayuda o ya lo han completado. j) Testimonios

Metamorfosis Los fumadores pueden ver qué aspecto tendrán cuando sean mayores si u) Visualización siguen fumando o si lo dejan mediante un programa de ordenador para envejecer el rostro.

Cooximetrías Se analiza el aliento de los adolescentes interesados y se mide su CO q) Refl exionar sobre el propio comportamiento u) Visualización

Tabla 6.

Actividad Estrategia

Letrero de aviso Se coloca el numero de teléfono de ayuda para dejar de fumar junto con t) Despertar emociones una foto que produzca miedo f ) Información del plan

Se han identifi cado lagunas en la investigación a varios niveles: lo primero es que existe la necesidad de de-terminar empíricamente qué estrategias de captación funcionan a la hora de motivar a los jóvenes a usar las ayudas para dejar de fumar, así como de averiguar a qué tipo de adolescentes se llega con una determinada estrategia. Hasta el día de hoy, no existe un marco teó-rico que guíe este tipo de programa de investigación. A pesar de que los ensayos aleatorios controlados son los que presentan una evidencia más sólida, la evalua-ción de las estrategias de captación puede realizarse de otras formas que no requieran tantos recursos. La eva-luación comienza con una observación sistemática y con la recogida de datos, lo cual debería ser lo mínimo dentro de cualquier proceso de implementación de un plan.

El proyecto ACCESS identifi co nueve principios rec-tores y una serie de estrategias de captación que se agruparon en cinco categorías: comunicación inter-personal, marketing, adecuación de los mensajes, téc-

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nicas de aprendizaje de comportamiento y cambio es-tructural. Se puede captar a los jóvenes en los diversos entornos donde pasan su tiempo. Se identifi caron seis puntos de acceso generales en los cuales se llevaron a cabo actividades especifi cas: Servicios sanitarios, ser-vicios sociales, colegios y lugares de trabajo, Internet, medios de comunicación tradicionales, lugares de ocio fuera del colegio, puntos de acceso específi cos para consumidores de tabaco. En lo que respecta a técnicas de captación se conocen pocas actividades que em-pleen familias y trabajadores jóvenes para la captación. También se ha identifi cado una falta de captación en los puntos de venta de tabaco, en las cajetillas y en los lugares donde todavía se permite fumar. En estos lugares podría ser de gran utilidad el adaptar técnicas de captación de otros entornos. El trabajo multidisci-plinar entre profesionales sanitarios, agentes de ayudas para dejar de fumar, educadores, especialistas en co-municación y elaboradores de normativas es, aquí, una cuestión clave.

Tanto las partes interesadas como los miembros del proyecto ACCESS han acordado de forma ecuánime que para alcanzar una economía de escala, se debe con-tinuar e intensifi car el intercambio de experiencia más allá de la actual fi nanciación del proyecto ACCESS. Es esencial mantener una buena base de datos práctica. A través de proyectos de investigación coordinados, la pericia actualmente basada en la práctica, debería gra-dualmente incorporarse a la evidencia científi ca.

Se consensuó entre toda la red europea del proyecto ACCESS que las campañas de captación son un instru-mento efectivo para mejorar las tasas de participación en los planes de ayuda para dejar de fumar con el obje-tivo fi nal de reducir las tasas de fumadores jóvenes en Europa. Sin embargo, este instrumento esta infrautili-zado y no ha sido puesto en marcha lo bastante hasta ahora. Las estrategias de captación para planes de ayuda para dejar de fumar debería estar contemplado en el Art. 12 y el Art. 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (CMCT) e implementadas sistemáticamen-te a nivel nacional y regional. Es necesario que la capta-ción sea reconocida por la sociedad como un elemento con peso propio dentro de cualquier estrategia para el abandono del consumo de tabaco y una tarea prioritaria a partes iguales para educadores, profesionales sanita-rios y creadores de normativas.

Se ha de realizar un esfuerzo para que más jóvenes consumidores de tabaco elijan participar en planes de ayuda para dejar de fumar con vistas a mejorar su re-lación coste-efectividad y a reducir futuras enfermeda-des y muertes relacionadas con el consumo de tabaco.

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13. Dalum JR. Recruitment to Adolescent Smoking Cessa-tion Interventions – A literature review. ACCESS Pro-ject. 2010.

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Tabaquismo: de la teoría a la práctica clínica

Carta al Director

Sr Director:

El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva re-cidivante que tiene una elevada prevalencia en todo el mundo. Se relaciona con numerosas enfermedades y es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad prematuras evitable en los países desarrollados.

A pesar de que es una enfermedad de fácil diagnóstico, que no requiere exploraciones complejas ni costosas y para la que existen tratamientos que son coste-efecti-vos, la realidad, es que actualmente la asistencia sanita-ria del paciente fumador en España está muy lejos de ser adecuada.

En los últimos años se ha acumulado evidencia sobre la efi cacia de las distintas intervenciones en tabaquis-mo, y se han publicado distintas guías clínicas y reco-mendaciones para ayudar a los profesionales sanitarios en el manejo clínico del paciente fumador. Cada vez es mayor el número de profesionales sanitarios inte-resados en el abordaje del tabaquismo, sin embargo, los recursos actuales resultan bastante limitados para controlar una enfermedad de tan elevada prevalencia.

El tabaquismo es un problema de salud pública de primer orden, sin embargo, llama la atención que la intensidad de la respuesta por parte de las autoridades sanitarias no es de la misma magnitud que la intensidad del problema. En la actualidad son varias las asignatu-ras pendientes que ayudarían al mejor control de esta enfermedad.

Mejorar la prevención del inicio al consumo de tabaco y para ello además de fomentar campañas de preven-ción una oportunidad única es la reforma de la Ley del tabaco. Es fundamental que esta ley no vuelva a quedarse corta y que de forma tajante evite el acceso al consumo de tabaco en un colectivo muy vulnerable como son los más jóvenes.

Favorecer y mejorar la formación en tabaquismo de los profesionales sanitarios tanto pregrado como post-grado de manera que todos los pacientes fumadores

que acuden a un profesional sanitario reciban inter-venciones en tabaquismo sistematizadas y repetidas en cada una de las visitas.

Proporcionar los recursos necesarios para el desarro-llo de una red de Consultas Especializadas ó Unidades Especializadas de Tabaquismo que trabajen de forma coordinada con Atención Primaria. El Sistema Sani-tario debería garantizar que todos los fumadores que acuden a una consulta y quieren dejar de fumar reciban la ayuda que mejor se ajuste a sus necesidades. Dispo-nemos de las bases de conocimiento y de tratamientos que ha probado ser efi caces. También hay evidencia de que la fi nanciación de los tratamientos para dejar de fumar es coste - efectiva.

El esfuerzo realizado por la comunidad científi ca en los últimos años debería poder materializarse en la práctica clínica. Es en este punto donde entra en jue-go la responsabilidad de las autoridades sanitarias que deberían tener en cuenta toda esta evidencia científi ca acumulada y tomar las medidas necesarias al respecto. Deberían ser conscientes de que el aumento de recur-sos y la fi nanciación de los tratamientos farmacológi-cos para dejar de fumar, sin duda, mejorarían el con-trol de esta enfermedad y además esto supondría un ahorro económico para el sistema sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de Consenso entre sociedades científi cas y asociaciones de pacientes sobre la fi nanciación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11:19-24.

A. Ramos Pinedo

Unidad de Neumología Hospital Universitario Fundación Alcorcón

E-mail: AngelaR@fhalcorcon.es

Prev Tab 2010;12(2):85-86

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¿Se reduce la exposición involuntaria al humo de tabaco durante el embarazo y el puerperio?

Carta al Director

Sr Director:

La “exposición involuntaria al humo ambiental de ta-baco (EIHAT)”, también denominada “tabaquismo pasivo” o “tabaquismo de segunda mano” representa una importante fuente de morbi-mortalidad tanto en adultos como en niños1. Una forma de exposición in-voluntaria al humo del tabaco especialmente adversa es la que sufre el embrión, el feto o el recién nacido de madre fumadora. Recientemente, se ha introduci-do el término de “tabaquismo de tercera mano” que hace referencia a la ingestión de sustancias del taba-co después del contacto con objetos (biberones, ropa, cortinas, asientos, muebles, pelo, suelos, tapizados…) contaminados con productos del tabaco.

En informes recientes1,2, se ha establecido una relación causal directa de la EIHAT con determinadas entida-des patológicas en pediatría: bajo peso al nacer, muerte súbita del recién nacido, enfermedades respiratorias bajas, otitis media, síntomas respiratorios, asma infan-til, deterioro de la función pulmonar y recientemente también con el desarrollo de cáncer de mama en la edad adulta en niñas expuestas3. Además, en otros mu-chos procesos, como el parto pretérmino o algunos cánceres infantiles o malformaciones, parece existir una relación causal aunque no exista una evidencia científi ca tan fi rme. Se postula que en los fetos expues-tos se producen cambios funcionales cerebrales que aumentan la susceptibilidad a un posterior consumo de tabaco de una forma más precoz, intensa y adicti-va4. Por otro lado, se ha estimado que hasta un 30% de fallecimientos infantiles por quemaduras graves están relacionados con el olvido imprudente de cigarrillos encendidos por sus cuidadores o con la manipulación de encendedores en los domicilios.

El estudio de la exposición ambiental a un tóxico puede medirse mediante encuestas estandarizadas, análisis de aire ambiental y/o determinación de sus-tancias del tabaco o sus metabolitos (habitualmente cotinina en orina o saliva) en los sujetos del estudio.

Parece lógico pensar que, dada la magnitud del pro-blema y el supuesto grado de educación sanitaria ac-tual en nuestro medio, la mujer embarazada o puér-pera y los fumadores de su entorno intenten evitar o la exposición pasiva de la madre o del niño, pero quizás esto no sea así. Llama la atención la escasez de evidencia científi ca a la hora de determinar si real-mente el embarazo, el parto o el puerperio pueden modifi car por si mismos y de forma independiente el nivel de exposición ambiental al humo de tabaco. Quizás este hecho pueda estar condicionado por las limitaciones que pueden aparecer a la hora de plan-tear estudios en este contexto: sinceridad en las en-cuestas, efecto de “pérdida de memoria” en datos retrospectivos, duración de los estudios de cohortes, diferencias raciales en el metabolismo de nicotina y por tanto en niveles de metabolitos, otros sesgos y variables de confusión…

Así, creemos que es necesario que, además de inter-venir en embarazadas y puérperas fumadoras activas, debemos incidir en la evitación de la EIHAT en estas mujeres. Para ello hay que delimitar mejor los factores que modulan esta exposición y poner en marcha medi-das efectivas para su control.

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JJ. Lorza Blasco1

J. Ansorena de Paul2

E. Salgado Reguero2

1Servicio de Neumología de Hospital Virgen del Camino- Pamplona2D.U.E Hospital Virgen del Camino- Pamplona

E-mail: jj.lorza.blasco@navarra.es

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Carcinoma broncogénico: alteraciones genéticas y abandono del tabaco

Carta al Director

Sr Director.

Los últimos avances en genómica han supuesto un mejor entendimiento en la formación de los proce-sos neoplásicos, de tal manera que pueden emplear-se como potenciales herramientas en el diagnóstico precoz, clasifi cación, pronóstico y tratamiento. Entre estos avances cabe destacar el análisis del perfi l de ex-presión genético de lesiones neoplásicas pulmonares y su relación con el tabaquismo. Es bien sabido que el humo del tabaco es el principal factor de riesgo para estirpes como los carcinomas escamosos y carcinomas microcíticos, afectando preferentemente a los compar-timentos centrales. Pero cada año en Estados Unidos el carcinoma broncogénico es causa de fallecimiento de, al menos, 15.000 personas no fumadoras que sue-len responden a un perfi l de estirpe adenocarcinoma preferentes en mujeres del este de Asia1,2.

Estudios en genómica han hallado que el perfi l de ex-presión genético es diferente entre el adenocarcinoma del fumador con respecto al del no fumador, de tal manera que en el primer caso se detectan preferente-mente altos niveles de metilación aberrante del ADN, transversiones de bases de p53 (50%), mutaciones K ras (30%) y aberraciones cromosómicas en 3p, 6q, 9p, 16p, 17p y 19p. En el caso del no fumador predominan una alta incidencia de mutación del receptor del fac-tor de crecimiento epidérmico (EGFR), transiciones de bases en p53, así como una baja tasa de metilación aberrante del ADN3.

Spira, et al4,5 encuentran que el tabaquismo induce cam-bios en el perfi l de expresión genético que pueden ser reversibles en el exfumador siempre y cuando no haya desarrollado un carcinoma broncogénico e identifi can al menos 80 biomarcadores genéticos que distinguen con un 90% de sensibilidad, al fumador con cáncer broncogénico respecto del fumador sin cáncer bron-cogénico. En correlación a este estudio Boelens, et al6 encuentran al menos 246 genes (111 sobreexpresados y 135 infraexpresados) que se expresan de diferente ma-

nera en el epitelio bronquial sano de un fumador con respecto a un exfumador. Comparando 16 muestras de epitelio bronquial sano de exfumadores con carcinoma epidermoide encuentran que al menos 54 genes de los sobreexpresados también lo están en el tejido neoplá-sico. Mientras que 123 de los infraexpresados también están en la misma situación en el tejido neoplásico. Cuando analizan células de epitelio bronquial sano en un fumador activo con cáncer broncogénico, encuen-tran 24 genes de los 111 sobrexpresados y 107 genes de los 135 infraexpresados. Todo esto nos viene a decir que los cambios genéticos producidos por el humo del tabaco son signifi cativamente persistentes en el sujeto con cáncer broncogénico, independientemente de su status de fumador y que estos hallazgos se pueden lo-calizar en su tejido bronquial sano distante al tumor lo que se correlaciona con la teoría de la cancerización de campo, que sostiene que el humo del tabaco va crean-do a su paso por la vía aérea, agrupamientos celulares de origen monoclonal con alteraciones genéticas que pueden ser eventos precoces de la carcinogénesis.

Por lo tanto y con estos estudios se apoya la idea de que dejar de fumar es la mejor medida de prevención para el desarrollo del cáncer broncogénico y que a través del estudio del perfi l de expresión genético de zonas bronquiales aparentemente sanas de fumadores y exfumadores, podemos detectar alteraciones genéti-cas que podrían servir para seleccionar poblaciones de riesgo para cáncer broncogénico.

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FJ. Roig Vázquez

I. de Granda Orive

Servicio de NeumologíaHospital Infanta Elena.

Av. de Reyes Católicos nº 21. 28342 Valdemoro. MadridE-mail: roigvazquez@gmail.com

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera-rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográfi cas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex-tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 fi guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográfi cas y una fi -gura o una tabla. El número de fi rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográfi cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografi adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa-ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com.

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no re-mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fi rmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modifi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científi co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especifi caciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi-dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científi co: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específi ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de-tallará el procedimiento seguido, con los datos ne-cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o fi guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signifi cado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta-do se ubicará al fi nal de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las fi guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectifi caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las fi guras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ-fi co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la fi gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráfi cos realizados por ordenador deberán también fo-tografi arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los origina-les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográfi cas de-berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-llada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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