presentasi pemfigus
-
Upload
ayurizkyandhiny -
Category
Documents
-
view
39 -
download
2
description
Transcript of presentasi pemfigus
Identitas pasien
Nama : Silim Usia : 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lombok Tengah Status : Sudah menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2014
Anamnesa Keluhan utama : Luka-luka
RPS :
Onset : timbul sejak 1minggu lalu
Lokasi : di kaki kanan dan kiri, lengan kanan dan di wajah
Kualitas : luka cukup luas
Kuantitas : hampir
Faktor memperberat&memperingan : (-)
Kronologi : Awalnya muncul gelembung seperti bekas api, pertama kali
muncul di kaki, kemudian di tangan dan wajah, muncul tiba-tiba dan
banyak secara bersamaan, gelembung dirasakan gatal (+) dan panas
(+), gelembung kemudian pecah.
Keluhan penyerta : bercak putih mati rasa (-), gatal (-),
nyeri (-), bau (+), kesemutan (-), mimisan (+), mati rasa
pada lesi (-), mata merah (-), nyeri mata (-), testis nyeri (-),
testis bengkak (-), mati rasa di kedua tangan dan kaki(-).
RPD : (-)
RPK : (-)
RPO : Pasien sering mengonsumsi parasetamol,
antalgin,dan wiros yang dibeli sendiritanparesep dokter
RPS :
Pemeriksaan fisik Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : baik BB : (?) TB : (?) Kesan gizi : gizi kurang Tanda tanda vital
TD : (?)Suhu : (?)Respirasi : (?)Nadi : (?)
Pemeriksaan fisik secara klinis Kepala :
Wajah : simetris (+), edema (-), leonina fascies (-) Mata : simetris (+), lagoftalmus (-), madarosis (-), konjungtiva anemis
(+) Telinga : simetris (+), lubang telinga (+). Mulut : simetris (-), pembengkakan (+) Hidung : simetris (-), pernafasan cuping hidung (-), saddle nose (+),
sekret (-).
Thorax Inspeksi : simetris (+), ginekomastia (-), retraksi dinding
dada (-) Palpasi : krepitasi (?) Perkusi : suara paru (?), suara jantung (?) Auskultasi : suara paru (?), bunyi jantung (?) Abdomen Inspeksi : simetris (+) Palpasi : ascites (-) Perkusi : suara abdomen (?) Auskultasi : peristaltik usus (?) Punggung : Posisi (?), pembengkakkan (?), benjolan (?).
EktremitasAtas : simetris, (+), drop hand (-), claw hand (-),
pitcher hand (-)Bawah : simetris (+), drop foot (-), claw foot (-),
edema (+).Genitalia : simetris (?), pembesaran testis (?)Anus : darah (?), hemoroid (?)
Status dermatologi : Ulkus nekrotik, diameter ±10 cm dengan
tepi meninggi, dasar kotor dan tidak nyeri tekan, di dorsum pedis dextra
Ulkus dengan diameter ±5 cm, tepi meninggi, dasar kotor dan tidak nyeri tekan, di cruris dextra dan sinistra
Pemeriksaan saraf tepi
SARAF TEPI Penebalan Nyeri
N. Aurikularis
Magnus
Menebal d/s (+/+) Nyeri d/s (-/-)
N. Ulnaris Menebal d/s (+/+) Nyeri d/s (-/-)
N. Tibialis Posterior Menebal d/s (-/-) Nyeri d/s (-/-)
N. Peroneus Lateralis
Komunis
Menebal d/s (-/-) Nyeri d/s (-/-)
Bandingkan kanan dan kiri Menebal / tidak Perabaan keras/kenyal Nyeri/tidak
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang : Tgl 10-07-2014 Pukul 12.08
wita
Periksa : DL, SGOT, SGPT, albumin, kreatinin, ureum, elektrolit, GDS, BTA , rontgen paru
Hasil : DL WBC : 3,26 . 103/µl (↓) RBC : 3,74 . 106/µL (↓) Hb : 9,9 g/dl (↓) Hematokrit : 29,5 % (↓) MCV : 79 fl (↓) MCH : 26,3 pg (↓) MCHC : 33,3 g/dl (N) Albumin : 2,84 (↓) Ureum : 25,3 (N) Kreatinin : 0,2 (↓) SGOT : 15 (N) SGPT : 14 (N) GDS : 172 (N) BTA IB : +5 IM : 70% Radiologi : rontgen thorax AP ditemukan KP duplex
Planning Terapi kausatif : MDT-MB selama 12-18 bulan
Monitoring : Pemeriksaan klinis tiap bulan dan bakterioskopis minimal tiap 3 bulan
Antiobiotik yang sesuai dengan jenis bakteri lain yang ditemukan.
Follow UpTanggal Subjective objective Assesment Planning
10/7/2014
8.40
11/7/2014
9.00
Pegal pada tangan yg diinfus, demam (+)
Demam (+), keringat (+)
TD : 110/60
T : 38,8
RR : 24x
N : 104x
KU : lemah
Status dermmatologi :
Ulkus masih
dikompres
TD : 70/50
T : 38,4
RR : 25x
N : 105x, lemah
KU : Lemah
Status dermatologi :
Ulkus nekrotik di
dorsum pedis dextra,
ulkus di cruris
dextra&sinistra
Morbus Hansen
tipe MB (LL) +
ulkus nekrotik +
KP duplex +
infeksi sekunder.
Morbus Hansen
tipe MB (LL) +
ulkus nekrotik +
KP duplex +
infeksi sekunder.
Infus RLKompres luka dengan NaCl Fusycom FDC kat. 1
lanjuttkan terapi
Tanggal Subjective Objective Assesmen
t
Planning
12/7/2014
8.40
14/7/2014
8.35
Pusing (+), kedinginan (+), demam (+),
nafsu makan ↓
Mual (+), muntah (+), demam (+), nafsu
makan ↓
TD : 90/60
T : 37,6
RR : 24x
N : 105x
KU : lemah
Status dermmatologi :
Ulkus nekrotik di dorsum
pedis dextra, ulkus di
cruris dextra&sinistra
pasca biopsi : ulkus cruris
sinistra
TD : 100/80
T : 39
RR : 30x
N : 107x
KU : Lemah
Status dermatologi : Ulkus
nekrotik di doesum pedis
dextra, ulkus di cruris
dextra&sinistra, ulkus
basah di cruris sinistra
Morbus Hansen
tipe MB (LL) +
ulkus nekrotik +
KP duplex +
infeksi sekunder.
Morbus Hansen
tipe MB (LL) +
ulkus nekrotik +
KP duplex +
infeksi sekunder.
Lanjutkan terapi + minosiklin
lanjuttkan terapi
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
15/7/2014
8.40
Demam (+), nafsu makan ↓ TD : 80/60
T : 39,9
RR : 40x
N : 116x
KU : lemah
Tangan bengkak pada
tempat infus
Status dermmatologi :
Ulkus nekrotik di
dorsum pedis dextra,
ulkus di cruris
dextra&sinistra
pasca biopsi : ulkus
cruris sinistra
Morbus Hansen tipe
MB (LL) + ulkus
nekrotik + KP
duplex + infeksi
sekunder.
Lanjutkan terapi + antipiretik
Edukasi