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INTRODUCCIÓN
Beneficio de transfusión de GRE en choque hemorrágico es indiscutible restaura volumen intravascular y mejora DO2 critico
Se ha implementado transfusión de GRE en anemia moderada asociada a estados de choque no hemorrágico
En este escenario la transfusión de GRE no mejora la captación de O2 pero si es un predictor independiente de mortalidad, infección y falla multiorgánica
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CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO
Hb barre e inhibe la
señalización de ON
GR estimulan formación de
ON
GR modulan vasodilatación hipóxica
Hb libre barre ON rápidamente pero este
mecanismo disminuye al ser encapsulada por GR
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Los GRE barren el ON tan rápido como la hemoglobina libre
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CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO
• Desoxihemoglobina aumenta disponibilidad de ON: • Reducción de Nitrito
• S-nitrosohemoglobina
• Liberación de ATP que activa ON sintasa
Almacenamiento GRE
Disminución 2,3 DPG
Aumento afinidad O2
Disminuye desoxihemoglobina
Disminuye vasodilatación
hipóxica
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MICROCIRCULACION DURANTE TRANSFUSIÓN
• Cuando existen alteraciones previas en microcirculación, la transfusión de GRE mejora el consumo de O2 • Pacientes críticos tienen alteración en morfología y reología transfusión
menos deformidad • Mayor depleción de volumen restauración volumen intravascular
• En pacientes transfundidos con GRE >21 días de almacenamiento se observa menor saturación tisular de O2 y mayor Hb libre asociada a menor DCF
Transfusión no es beneficiosa y es potencialmente deletérea en pacientes con perfusión microcirculatoria preservada
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CONCLUSIONES
Se debe cuestionar el valor de transfusión de GRE en ausencia de sangrado
No disponibilidad de tecnología de cabecera para evaluación de microcirculación realmente optimiza desenlace?
Avances en técnicas de rejuvenecimiento de GRE pueden prevenir disfunción morfológica y funcional
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INTRODUCCIÓN
Diferencias fisiológicas respiratorias y hemodinámicas
Monitoria macrohemodinámica no garantiza adecuado funcionamiento de microcirculación
Tecnología para evaluación de microcirculación en niños no disponible en la práctica clínica
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN NIÑOS
Sistema cardiovascular pediátrico cambia continuamente de acuerdo a la edad, peso, proporciones corporales y metabolismo
Disminución RVP y aumento
FSP
Aumento retorno
sanguíneo y presión AI
Cierre mecánico foramen oval
Remoción circulación placentaria
Aumento RVS
Cierre ductus arterioso y
venoso
Fisiología parecida a adultos
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FUNCIÓN CARDIACA
Contractilidad aumentada
Mayor sensibilidad a postcarga
Mayor demanda de O2
Mayor FC
Función ventricular diastólica
disminuida
DCF disminuye 1 semana despues del nacimiento y 1 mes en pretérmino
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CHOQUE
Caliente: aumento GC y RVS
Frío: disminución GC y aumento RVS
Hipotensión signo tardío de falla circulatoria
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MONITORÍA HEMODINÁMICA
GC
• Catéter arteria pulmonar: invasivo, inserción e interpretación difícil en niños con Shunt
• Bioimpedancia no invasiva y ecocardiograma Doppler: inexactitud y entrenamiento excesivo
• Presión de pulso: no validada en población pediátrica
• Indicadores clínicos: no son indicadores solidos de microcirculación
Entrega O2
• Lactato: marcador tardío
• SVO2: catéter arteria pulmonar
• SVCO2: como única meta no muestra mejores desenlaces en niños
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MONITORÍA HEMODINÁMICA
Perfusión piel
• Llenado capilar
• Gradiente temperatura: no adecuada correlación con microcirculación
Presión tisular CO2
• No validado en población pediátrica
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MONITORÍA MICROCIRCULACIÓN
• Cámaras portátiles permiten determinar la perfusión de vasos individuales < 100 mcm de diferentes tejidos
Pre término: piel Neonatos y niños: sublingual y bucal
Difícil por poca colaboración
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VARIABLES DE COHERENCIA HEMODINAMICA
• Volumen GR en capilares Hematocrito de tubo
• Relación entre flujo y hematocrito tubo
• Describe entrega de O2 por capilar
Hematocrito de descarga
• Densidad de vasos que contienen GR
• Relación distancia difusión de O2 entre capilares y células
Densidad capilar funcional
• Proporción entre vasos perfundidos y vasos obstruidos Índice de
heterogeneidad
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TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA
Heterogeneidad • Sepsis
• Altera deformabilidad de GR
• Aumenta agregación de GR
• Genera edema por disfunción endotelial
• Estrés oxidativo y nitrosativo • Altera tono vasomotor cambios en la distribución
del flujo capilar
• Tratamiento • Antibióticos, inotrópicos y vasopresores
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TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA
Hemodilución Aporte excesivo de líquidos se asocia con desenlaces adversos
Disminuye GR en
capilares
Disminuye Hto
Disminuye DCF
Disminuye entrega
tisular de O2
La monitoría microvascular es útil en la reanimación hídrica para restaurar hipovolemia sin disminuir DCF
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TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA
Taponamiento
Vasopresores Vasoconstricción
+ valores altos PA
Estasis microcirculatoria
y disminución DCF
Hiperoxia Especies
reactivas de O2
Disfunción endotelial
Vasoconstricción
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Choque frio
• Dobutamina – Dopamina
• Epinefrina
• Vasodilatadores
Choque caliente
• Norepinefrina
La monitoría microvascular ayuda a guiar terapia vasoactiva en choque y a optimizar FIO2 para evitar hiperoxia
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TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA
Edema Solo existe efecto positivo en el flujo sanguíneo tras la administración de líquidos en pacientes con alteraciones microcirculatorias previas
• Disminución viscosidad
• Vasodilatación local
• Aumento PA
• Edema
• Disminución DCF
Perfusión
Líquidos
Monitoría microvascular puede ayudar a predecir la necesidad de expansión de volumen y la cantidad óptima
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CONCLUSIONES
Integrando metas microcirculatorias y hemodinámicas se puede guiar el manejo hídrico, vasoactivo y oxigenoterapia
Hasta el momento no hay estudios en niños que muestren mejores resultados con monitoría de microcirculación
Se necesitan mas estudios en población pediátrica para evaluar valores normales de las variables microcirculatorias y así poder interpretar adecuadamente los resultados