PRESENTACION 27 - 06 - 2014. FINAL.docx
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UNIVERSIDAD PRIVADA “ANTENOR ORREGO”
PROYECTO DE TESIS
TITULO:
“HIPERBILIRRUBINEMIA COMO
FACTOR PREDICTIVO EN
PACIENTES CON APENDICITIS
AGUDA COMPLICADA”
ALUMNA:
Luna Mego Sonia A. Estephanye.
Trujillo-Perú
2014 – I
FACULTAD DE MEDICINAESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
I. Generalidades:
1. Título del Proyecto:
“HIPERBILIRRUBINEMIA COMO FACTOR PREDICTIVO EN PACIENTES
CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA”
2. Personal Investigador
2.1. Autor:
LUNA MEGO SONIA ASTRYD ESTEPHANYE
Alumno del 6to año de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego.
2.2. Asesor:
CABALLERO ALVARADO, JOSE
Profesor de la Escuela de Medicina de la UPAO.
Médico asistente del Servicio de Trauma y Cirugía General del HRDT.
3. Tipo de investigación:
Aplicada.
4. Régimen de investigación:
Libre.
5. Centro de estudio:
Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego
6. Lugar de ejecución:
Hospital Regional Docente de Trujillo.
7. Duración de proyecto:
3 meses
8. Fecha de inicio y termino de proyecto:
Inicio: 01 de Julio del 2014
Término: 23 de Setiembre del 2014
Nº ActividadesPersonas
responsables
Julio Agosto Setiembre
1s 2s 3s 4s 1s 2s 3s 4s1s
2s 3s 4s
1Planificación y elaboración del proyecto
INVESTIGADORASESOR X X X X X X
2Presentación y aprobación del proyecto
INVESTIGADORX X
3Recolección de Datos
INVESTIGADORASESOR X X
4 Procesamiento y análisis
INVESTIGADOR X
5 Elaboración del Informe final
INVESTIGADORX
DURACIÓN DEL PROYECTO 1s 2s 3s 4s 5s 6s 7s 8s 9s 10s 11s 12sPERIODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA
1. Cronograma del proyecto. (Diagrama De Grantt):
2. Horas dedicadas al proyecto
Actividades y EtapasFecha de
InicioFecha de Termino
Dedicación por semana
(Horas)
Horas Totales
Planificación y elaboración del proyecto
01/07/2014 11/08/2014 12 72
Presentación y aprobación del proyecto
12/08/2014 25/08/2014 8 16
Recolección de Datos 26/08/2014 08/09/2014 24 48
Análisis de datos 09/09/2014 15/09/2014 16 16
Elaboración del Informe final
16/09/2014 22/09/2014 20 20
Publicación del informe 23/09/2014 - - -
TOTAL: 172 horas
3. Recursos Disponibles:
1. Recursos Humanos
Personal investigador
2. Material y Equipo
Papel Bond
Historias clínicas
Material Bibliográfico
Lapiceros
Resaltador
Corrector
Memoria USB
Archivadores
Computadora e Impresora
3. Infraestructura e Instalaciones
Servicios de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional
Docente de Trujillo.
Biblioteca la Facultad de Medicina de la Universidad Privada
Antenor Orrego.
4. Recursos Disponibles
Naturaleza de Gasto
Descripción CantidadPrecio Unitario
Precio Total
02.00 Bienes Nuevos Soles02.06 Papel Bond 02 millares 25.00 50.0002.06 Lapiceros 10 0.50 5.0002.06 Resaltadores 02 3.00 6.0002.06 Correctores 02 3.50 7.00
02.14 Memoria USB 01 40.00 40.00
02.06 Archivadores 01 10.00 10.000.300 Servicios0.327 INTERNET 60 2.00 120.00
0.23Asesoría estadística
Horas 15 250
0.310 Movilidad 250 2.50 625.000.316 Fotocopias 1000 0.10 100.00
0.318 Impresiones 200 0.50 100.00TOTAL 1313.00
5. Financiamiento: La investigación será financiada por el autor.
II. PLAN DE INVESTIGACIÓN
1. Planteamiento del problema:
1.1. Introducción.
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en los Estados Unidos y el mundo;
generando un riesgo de vida del 8,6% en varones y 6,7% en mujeres1. Se puede presentar a cualquier
edad, aunque ocurre con más frecuencia durante la segunda y tercera década de la vida 2. Pese que, parece
ser más frecuente en naciones con mayor desarrollo económico su incidencia oscila entre 8 y 55 casos por
10,000 habitantes al año incluidos países pobres y ricos3, convirtiéndose en una de las causas más
comunes de dolor abdominal que requiere cirugía de emergencia4.
El mecanismo exacto que conduce a esta condición todavía no está completamente dilucidado, es
probable que la obstrucción luminal por comprensión externa dada por la hiperplasia linfoide o
compresión interna dada por material fecal espeso o apendicolitos juegue un rol clave en la patogenia. En
ambos casos, la obstrucción luminal conduce a un incremento de la producción de moco,
sobrecrecimiento bacteriano y estasis, el cual incrementa la tensión en la pared apendicular,
consecuentemente, el flujo sanguíneo y linfático disminuye y continúa la gangrena y la perforación, como
estos eventos ocurren en el tiempo, es concebible que la intervención quirúrgica precoz prevenga la
progresión de la enfermedad, esta noción provee la base del concepto histórico de una intervención
quirúrgica inmediata para pacientes con apendicitis aguda5 .
La apendicitis aguda complicada que comprende una apendicitis perforada o gangrenada, sigue
presentando frecuencias elevadas, su incidencia en adultos se ha reportado entre 13% y 37% o mayor 6, a
pesar de la disponibilidad de imágenes modernas como la ultrasonografía, tomografía axial
computadorizada, entre otras, incluso el uso de la cirugía laparoscópica, a veces usada como una
herramienta de diagnóstico para la sospecha de apendicitis. Tal es así, que se determinó, que la
perforación del apéndice no ocurre durante la espera del paciente para cirugía una vez que está
hospitalizado. El riesgo de perforación es mínimo dentro de las primeras 24 horas del inicio de los
síntomas, sube a 6% después de 36 horas y se incrementa en forma estable en una tasa de 5% por cada
período subsiguiente de 12 horas, estableciéndose un período de 36 horas desde el inicio de los síntomas
como de bajo riesgo para perforación, consecuentemente la espera intrahospitalaria no es un factor
independiente para perforación, pero puede contribuir si el paciente no es atendido oportunamente6.
La bilirrubina es el producto final de la degradación metabólica de hemo. Entonces, teniendo en
cuenta que el nivel sérico de bilirrubina representa el equilibrio entre la producción y excreción de este
producto de degradación7, la hiperbilirrubinemia es el resultado del desequilibrio entre la producción y la
excreción de bilirrubina por el hígado. Esto puede deberse a una enfermedad hepatocelular, colestásica o
hemolítica4.
Recientemente, se ha propuesto a la bilirrubina total como un marcador específico de apendicitis
aguda complicada. La razón de esta proposición se basa en la disfunción hepática que ocurre durante la
sepsis bacteriana secundaria a bacterias Gram-negativas, como la Escherichia Coli, que es la bacteria
principal presente en pacientes con apendicitis6. Se ha postulado la liberación de agentes inflamatorios,
como TNF alfa, IL – 6 y citoquinas que migran usualmente al hígado por medio de la vena mesentérica
superior produciendo inflamación, absceso o falla de la función hepática. Así pues, estos agentes
inflamatorios además de alterar el flujo sanguíneo hepático normal, afectan el flujo fisiológico normal de
la bilis causando hiperbillirrubinemia8. Consecuentemente una hiperbilirrubinemia de bajo grado, sin
ictericia evidente, se presenta frecuentemente desapercibida en pacientes sépticos con infecciones por
Gram-negativos, como es el caso de la apendicitis aguda complicada6.
Chaudhary P. et al, en el Instituto de Postgrado de Educación Médica del hospital Dr Ram
Manohar Lohia, New Delhi, India, se propusieron determinar a la hiperbilirrubinemia como predictor de
apendicitis perforada, para lo cual realizaron un estudio prospectivo incluyendo 50 pacientes con el
diagnóstico clínico de apendicitis aguda, y el análisis estadístico mostró que la bilirrubina total en suero
estaba significativamente incrementada en el caso de la apendicitis aguda supurada y fue mucho más alta
en los casos de apendicitis gangrenosa y perforada. Logrando un valor predictivo positivo de 72,7% y un
valor predictivo negativo de 100%4.
Young Ran Hong, et al., en la Universidad CHA de Medicina, Seongnam, Corea, quisieron
determinar si la hiperbilirrubinemia es un indicador significativo de severidad en la apendicitis aguda,
para lo cual realizaron un análisis retrospectivo de los registros médicos, incluyendo resultados de
laboratorio e histológicos de 1.271 pacientes que se sometieron a una laparoscopia o una apendicectomía
abierta. El análisis multivariado demostró que la bilirrubina total (odds ratio, 1,772, intervalo de
confianza del 95%, 1,320-2,379, p = 0,0001) es un marcador diagnóstico estadísticamente significativo
para la apendicitis aguda5.
Atahan K, et al., en el Hospital de Investigación Izmir Atatürk, Turquía, se propusieron
investigar el rol diagnóstico de la hiperbilirrubinemia como marcador de apendicitis perforada, para lo
cual realizaron un estudio retrospectivo en 351 casos de apendicitis aguda y concluyeron que los niveles
de bilirrubina > 1.0 mg/dl, tienen una sensibilidad de 77.77%, una especificidad de 87.21, una valor
predictivo positivo de 45.16% y un valor predictivo negativo de 96.66%, lo cual la hace útil para el
diagnóstico de apendicitis complicada9.
Vaziri M., et al., en la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Irán, se propusieron
comparar los niveles de bilirrubina preoperatoria entre apendicitis simple y apendicitis perforada, para
ello realizaron un estudio prospectivo observacional que incluyó ochenta pacientes que fueron sometidos
a apendicectomía abierta, a los cuales se les dosó niveles totales de bilirrubina preoperatoria, obteniendo
como resultado que los niveles de bilirrubina fueron mayores en los pacientes con apendicitis aguda
perforada en comparación de aquellos con una sencilla apendicitis no perforada (1,04 ± 05 mg / dl frente
a 0,7 ± 0,1 mg / dl) y esta diferencia fue altamente significativa (p <0,01)10.
Justificación
La apendicitis aguda es un problema de salud en todo el mundo y muchos centros de salud en las
distintas regiones de nuestro país no cuentan con estudios de imagen como ecografía o tomografía durante
las 24 horas; como consecuencia el diagnóstico de apendicitis y específicamente de apendicitis
complicada debe ser clínico, apoyado por algunos exámenes de laboratorio. Por estas razones el objetivo
del estudio es determinar el rendimiento de la bilirrubina total en la sospecha clínica de apendicitis
complicada.
1.2. Enunciado del problema:
¿Es la hiperbilirrubinemia un factor predictivo para apendicitis aguda complicada en
pacientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo?
1.3. Hipótesis:
H0: No es cierto que la hiperbilirrubinemia sea un factor predictivo de apendicitis
aguda complicada
H1: La hiperbilirrubinemia sí es un factor predictivo de apendicitis aguda complicada
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo General:
Evaluar si la hiperbilirrubinemia es un factor predictivo para el diagnóstico de
apendicitis aguda complicada.
1.3.2. Objetivos Específicos:
a. Determinar la sensibilidad y especificidad de la hiperbilirrubinemia
como prueba diagnóstica de apendicitis aguda complicada.
b. Determinar el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
de la hiperbilirrubinemia como prueba diagnóstica de apendicitis
aguda complicada.
c. Determinar la exactitud diagnóstica de la hiperbilirrubinemia en
apendicitis aguda complicada.
2. Material y método
2.1. Diseño del estudio
Es un estudio prospectivo, de prueba diagnóstica.
2.2. Muestra
2.2.1. Universo:
El universo de estudio está constituido por todos los pacientes con diagnóstico
de apendicitis aguda.
Con hiperbilirrubinemia
Pacientes con
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Complicada
Apendicitis Aguda No
Complicada
Con hiperbilirrubinemia
Sin hiperbilirrubinemia
Sin hiperbilirrubinemia
2.2.2. Unidad de análisis.
Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda del hospital Regional Docente
de Trujillo.
2.2.3. Muestra:
Todos los pacientes que tengan diagnóstico de apendicitis aguda y que hayan
sido sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía durante el periodo
de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del 2014 en el
Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional Docente de
Trujillo.
2.2.4. Unidad de MuestreoHistoria clínica de todos los pacientes que tengan diagnóstico de apendicitis
aguda y que hayan sido sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía
durante el periodo de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del
2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional
Docente de Trujillo.
2.2.5. Tipo de MuestreoEl muestreo es probabilístico, de tipo aleatorio simple.
2.2.6. Tamaño de muestra:
Para su cálculo se utilizará la siguiente fórmula:
N = Z 2 P (1 – P) E2
Donde:
Z = 1.96 (95% de confiabilidad o nivel de confianza)P = Sensibilidad1 – P = Complemento de la sensibilidadE = Error tolerable (0.05)N = muestra
Resolviendo:
N = (1.96) 2 (0.80) (0.20) = 246 pacientes. (0.05)2
Asumiendo trabajar con una población de 246 pacientes (N) se debe ajustar el tamaño de la muestra mediante la siguiente fórmula:
Resolviendo n= 174La muestra para el análisis respectivo estará constituida por 174 pacientes.
2.3. Selección de Pacientes:
a) Criterios de Inclusión:
- Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.
- Pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de apendicectomía
en el periodo de estudio.
- Pacientes con historias clínicas con datos completos.
b) Criterios de Exclusión:
- Alcoholismo
- Hepatitis aguda (viral, medicamentosa, etc)
- Enfermedad hepática crónica
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome de Dubin – Johnson
- Colestasis Intrahepática benigna recurrente
- Otra enfermedad hepática, hemolítica, biliar documentada asociada
con hiperbilirrubinemia
2.4. Descripción de las variables y escalas de medición
VARIABLE TIPO ESCALA INDICADOR INDICES
INDEPENDIENTE
HiperbilirrubinemiaCualitativa Nominal
Dicotómica
Laboratorio > 1,2 mg/dL
< 1,2 mg/dL
DEPENDIENTE
Apendicitis Aguda CualitativaNominal
Dicotómica Historia Clínica
Apendicitis aguda complicada
Apendicitis aguda no complicada
2.5. Definiciones Operacionales:
Hiperbilirrubinemia: es el nivel de bilirrubina total mayor de 1,2 mg/dL4.
Apendicitis Aguda: Es la inflamación del apéndice vermicular del ciego y se
produce cuando éste se obstruye y el contenido fecal retenido daña e infecta las
paredes del mismo1.
2.6. Procedimientos para recolectar la información
Los datos de cada paciente que cumplieron con los criterios de
selección serán recolectados en una hoja de registros. Posteriormente
la información se ingresa en una hoja de cálculo Microsoft Excel ®
2010 y desde este programa al programa estadístico SPSS 21.0 en
español.
2.7. Procesamiento y análisis de datos
2.7.1. Procesamiento. Una vez recolectado los datos, estos serán
sometidos a un proceso de consistencia manual, con la finalidad de
revisar y corregir los datos sesgados o erróneos, luego se codificarán,
para formar una base de datos, usándose para tal efecto el paquete de
software estadístico SPSS versión 21.0 para Windows.
El proceso consistirá en organizar y resumir los datos en un cuadro de
doble entrada y para facilitar su interpretación se presentarán en gráficos
de barras.
a) Estadística descriptiva:
Los resultados serán presentados para la estadística descriptiva en
cuadros de doble entrada con el número de casos y porcentaje que
correspondan a cada una de las categorías de la variable. Para facilitar su
interpretación se presentarán en gráficos de barras. Y para las
características cuantitativas de la variable se calculará el promedio con su
correspondiente desviación estándar.
b) Estadística analítica:
Se analizará la exactitud diagnóstica de la hiperbilirrubinemia para el
diagnóstico de apendicitis aguda complicada.
c) Estadígrafos:
Dado que es un estudio de Prueba Diagnóstica, para determinar la
validez de la misma, se calcula la sensibilidad y especificidad así
como sus correspondientes valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo. Estos resultados de la muestra permitirán
generalizarlos a la totalidad de pacientes con apendicitis aguda
complicada.
HIPERBILIRRUBINEMIA ANATOMÍA PATOLÓGICA
SI NO
TOTAL
SI A B A+B
NO C D C+D
TOTAL A+C B+D
2.8. Consideraciones éticas:
El estudio contará con el permiso del Comité de Investigación y Ética del
Hospital Regional Docente de Trujillo. Además de ello, se le otorgará a cada
paciente que cumpla con los criterios de selección para este estudio un
consentimiento informado previo. Y se preservará la confidencialidad de los
datos utilizando el número de historia clínica como medio de identificación del
paciente y manteniendo los datos en archivo cifrados protegidos con contraseña,
además estos datos serán recolectados y analizados únicamente por el autor y
asesor estadístico.
III. Referencias Bibliográficas
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Medical Radiology. Diagnostic Imaging. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011; 10:
174 – 178.
2. Wani MD, Mir SA, Bhat JA, Gul S, Maqbool U, Moheen HA. Hyperbilirubinemia, C-
reactive protein and ultrasonography as predictors of appendiceal perforation: A
prospective study. Saudi Surg J 2014;2:1-5.
3. Vargas Domínguez Armando, López Romero Sandra, Ramírez Tapia David, Rodríguez
Báez Alejandro, Fernández Hidalgo Enrique. Apendicitis, factores de riesgo que
influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001;23: 154-157.
4. Poras Chaudhary, Ajay Kumar, Neeraj Saxena, Upendra C. Biswal. Hyperbilirubinemia
as a predictor of gangrenous/perforated appendicitis: a prospective study. Annals of
Gastroenterology. 2013; 26: 325-331.
6. Drs. Marcelo A. Beltrán S., Rodrigo Barrera C., Pedro Méndez P., Ints. Mario
Contreras G., Christian Wilson G., Víctor J. Cortés P., E.U. Karina S. Cruces B.
Hiperbilirrubinemia en apendicitis - ¿Es un factor predictivo de perforación? Rev.
Chilena de Cirugía. Octubre 2009; 61(5): 413-422.
7. Khan Salamat. Evaluation of hyperbilirubinemia in acute inflammation of appendix: A
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8. Ghimire P., Thapa P., Yogi N., Ghimire P. Role of serum bilirubin as a marker of acute
gangrenous appendicitis. Nepal Journal of Medical Sciences. 2012; 1(2):89-92.
9. K Atahan, O Üreyen, E Aslan et al. Preoperative Diagnostic Role of
Hyperbilirubinaemia as a Marker of Appendix Perforation. Journal of International
Medical Research. 2011; 39: 609 – 618.
10. Mohammad Vaziri, Abdolreza Pazouki, Zeinab Tamannaie, Farshid Maghsoudloo,
Mohadeseh Pishgahroudsari, Shahla Chaichian. Comparison of pre-operative bilirubin
level in simple appendicitis and perforated appendicitis. Medical Journal of the Islamic
Republic of Iran. Aug 2013; 27(3):109-112.
11. Muhammad Jamaluddin, Syed Mohammad Abbas Hussain, Humaid Ahmad.
Hyperbilirubinaemia a predictive factor for complicated acute appendicitis: a study in a
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1374 – 1378.
12. Young Ran Hong, Chul-Woon Chung, Jong Woo Kim, Chang Il Kwon1, Dae Ho Ahn,
Sung Won Kwon,Seong Ki Kim. Hyperbilirubinemia Is a Significant Indicator for the
Severity of Acute Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2012;28(5):247-252.
13. J. Burcharth, H. C. Pommergaard, J. Rosenberg, I. Gögenur. Hyperbilirubinemia as a
predictor for appendiceal perforation: a systematic review. Scandinavian Journal of
Surgery. 2013; 102: 55–60.
14. Angela M. Ingraham, MD, MS; Mark E. Cohen, PhD; Karl Y. Bilimoria, MD, MS et al.
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15. Dr. Veerabhadra R. Evaluation of hyperbilirubinemia as a new diagnostic marker for
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Karnataka. 2012