XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Tratamiento endovascular de un pseudoaneurisma de aorta

ascendente

Dr. Gaston M. Heredia Sereno

Equipo del Dr. Palacios

2017

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Paciente masculino de 67 años

• FRCV: Tabaquista e hipertenso

• Antecedentes:

• EAO severa critica.

• Cursó:

1. posoperatorio de RVAO con válvula biológica nº 21 St. Jude con tiempos prolongados de bomba y clampéo.

2. Intercurrió con mediastinitis con cultivos para SAMR.

• Ingresa :

• Ingresa por Sme. febril (en tratamiento con rifampicina-daptomicina)

• Evoluciona con Shock séptico e hipovolémico con requerimiento unidade de GR y vasopresores.

• Secreciones sanguineas por el tercio inferior de la esternotomia.

• Rx torax: colección de liquido supra e infraesternal de moderada magnitud en espacio prevascular.

• AngioTAC: Demuestra imagen compatible con colección periaortica.

SE DECIDE REALIZAR ANGIOGRAFIA DE AORTA ASCENDENTE

Fig1. Aortograma por vía radial con pig tail marcado, demuestra fuga de Contraste hacia el mediastino.

Heart Team

1. Posoperatorio complejo por mediastinítis.

2. Reingresa por shock séptico - hipovolémico.

3. Sangrado por tercio inferior de la esternotomía.

4. Sospecha de pseudoaneurisma por imágenes y angiografía.

5. Euroscore II del 58%

6. Cirugía cardiovascular decide no reoperarlo.

• Decidimos excluirlo por vía endovascular…

Fig2. Fue necesario avanzar hacia el ventrículo izquierdo con 2 cuerdas Lunder qwist para generar mejor soporte y avanzar endoprotesis autoexpandible de nitinol y poléster con sutura no absorbible (HERCULES 50-36 mm). También se tuvo que presentar la nariz de la endoprotesis dentro del VI atravesando la válvula protésica.

• Se decide implantar CP stent forrado sobre balón BIB (ballon in ballon) nº 24

• Se logra excluir la fuga sin compromiso de las coronarias.

• Durante el posoperatorio evoluciona a la semana hipotenso con caída del hematocrito y abundantes secreciones sanguíneas por la sutura esternal inferior.

• Evoluciona nuevamente en shock hipovolémico con requerimiento de ARM-Vasopresores.

• Al lograr estabilidad hemodinámica se realizó nueva AngioTC con reconstrucción 3D.

• Se observa nueva retracción del Stent sin lograr cubrir la zona de Fuga.

• Decidimos intentar a pocos días la exclusión con dispositivos Plug.

Conclusiones

• La aorta ascedente implica un reto significante para el cardiólogo intervencionista debido a la proximidad de estructura vitales.

• El uso de dispositivos endovasculares en patología estructural de aorta es diverso y existe actualmente gran cantidad en el mercado.

• En este caso las posibilidades de complicaciones fueron diversas como por ejemplo : la proximidad de la nariz del delivery system al VI, el desplazamiento de dispositivos, embolización, disección y rotura de estructuras.

• No existe algún dispositivo actual diseñado exclusivamente para la aorta ascendente , y que sea aprobado por la FDA.

• La mayoría de los casos son indicación off label.

Conclusiones

• Estas estrategias pueden ser razonables en pacientes selectos, principalmente en Alto riesgo de reoperaciones.

• La decisión de utilizar un método endovascular fue desarrollada en un HeartTeam, teniendo en cuenta la altísima mortalidad (EUROSCORE II 58.79% de mortalidad intra hospitalaria)

• El entrenamiento técnico en el manejo de diversos dispositivos y el seguimiento es crucial.

• No hay bibliografía actual que no sea por casos reportados del manejo endovascular de estos pacientes.

• La evolución actual del paciente es favorable y se encuentra en tratamiento antibiótico prolongado.

Muchas gracias!!!!!