Potilasturvallisuustutkimus

turvallisuustutkimuksen osana

Elina Pietikäinen, Jouko Heikkilä ja Teemu Reiman

18.3.2013

Esitetty Potilasturvallisuuspäivillä Helsingissä 18.3.2013

26.3.2013 2

Turvallisuustutkimus VTT:llä

VTT:llä on useita tutkimustiimejä, joiden

päätyönä on turvallisuuden tutkimus- ja

kehittäminen

VTT:llä tehdään tutkimus- ja kehitystyötä

monilla erilaisilla turvallisuuskriittisillä

aloilla

esim. ydinvoimateollisuus, raide- ja

maantieliikenne, merenkulku,

maanpuolustus

VTT:llä kehitetään monialaisen

turvallisuustutkimuksen pohjalta yleisiä

turvallisuuden hallinnan malleja ja

menetelmiä

VTT:llä tutkitaan ja kehitetään myös useita

erilaisia turvallisuuden lajeja: tuotannon

turvallisuus, security, työturvallisuus,

tietoturvallisuus, paloturvallisuus,

kriisitilanteiden hallinta…

26.3.2013 3

Turvallisuustutkimuksen kenttä on laaja-alainen ja

turvallisuuden tutkimukseen kytkeytyy myös monia

muita toimijoita Suomessa, esim.

Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos (OPTULA),

Säteilyturvakeskus (STUK),

Työterveyslaitos (TTL),

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL),

Ympäristöministeriön Suomen ympäristökeskus (SYKE),

Turvatekniikan keskus (Tukes) ja Kuluttajatutkimuskeskus,

Ulkopoliittinen instituutti (UPI),

Puolustusvoimien tutkimuslaitokset, Maanpuolustuskorkeakoulu,

Maanpuolustuksen tieteellinen neuvottelukunta MATINE,

Pelastusopisto ja sen yhteydessä toimiva kansainvälinen kriisinhallintakeskus

(CMC) sekä

Poliisiammattikorkeakoulu (PolAmk)

Yliopistot, esim. Tampereen Teknollinen yliopisto (TTY)

(Kansallinen turvallisuustutkimuksen strategia, 2009)

26.3.2013 4

Suomalaisen turvallisuustutkimuksen rahoittajia

EU

Tekes

Työsuojelurahasto

Toimialakohtaiset rahoittajat – esim. ydinvoima-alalla Safir-

turvallisuustutkimusohjelma

…

26.3.2013 5

Mitä hyötyä voi olla potilasturvallisuustutkimuksen

linkittämisestä muun turvallisuustutkimuksen kanssa?

Organisaatioiden perustehtävät ja teknologia jolla työtä toteutetaan ovat

hyvin erilaisia terveydenhuollossa ja esim. teollisuudessa, kuitenkin

samantyyppiset inhimilliset ja organisatoriset tekijät ja

turvallisuuden perusmekanismit vaikuttavat kaikissa

turvallisuuskriittisissä organisaatioissa

Monilla turvallisuuskriittisillä aloilla turvallisuutta on kehitetty ja tutkittu

järjestelmällisesti huomattavasti pidempään kuin terveydenhuollossa, siksi

terveydenhuollolla voisi olla opittavaa näiltä aloilta

Opittavaa voi olla myös yli eri turvallisuuden lajien – esim.

työturvallisuuden parissa on työskennelty systemaattisesti pitkään – mitä

siitä on opittavissa potilasturvallisuuden kehittämiseen?

Myös muut alat voisivat oppia jotakin potilasturvallisuusturvallisuudesta ja

sen kehittämisestä?

Tutkimuksen rahoituksen synergiaedut?

6 26.3.2013

MILLAISTA OSAAMISTA MONIALAISEN

TURVALLISUUDEN TUTKIMUKSEN POHJALTA

ON VTT:LLÄ TOISTAISEKSI SYNTYNYT

POTILASTURVALLISUUDEN SARALLE?

26.3.2013 7

Terveydenhuollon riskienarviointi

Knuuttila, J. & Tamminen, A. (2004).

8 26.3.2013

Vaaratapahtumien raportointi ja vaaratapahtumista oppiminen, mm. HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä on saanut alkunsa

VTT:n hankkeesta

Pietikäinen, Ruuhilehto & Heikkilä (2010)

9 26.3.2013

Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi ja kehittäminen

10 26.3.2013

Rajatkaa toimintaa

Edistäkää toimijoiden

kykyä tilanne-

kohtaiseen itse-

organisoitumiseen

Edistäkää toimijoiden

välistä

vuorovaikutusta

Ohjatkaa

organisaatiota

tavoitteellisesti

Edistäkää yhteisen

turvallisuustahtotilan

muodostumista

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

Pietikäinen, Heikkilä & Reiman (toim.) 2012

11 26.3.2013

Sairaalahygienian hallintamenetelmät

http://htsairaala.vtt.fi/

- Particle emissions during an operation

- Microbiological surface and air hygiene mapping

- Air cleanliness classification of operating premises

- Particle emissions from a person

- Electrostatic charging of the nursing staff

26.3.2013 12

Mitä muilla turvallisuuskriittisillä aloilla tällä hetkellä tutkitaan?

Joitakin VTT:llä työn alla ja valmisteilla olevia tutkimusteemoja

Turvallisuuden liiketaloudellisen arvon mittaaminen

Päivittäisten joustojen tekeminen ja toiminnan mukauttaminen

turvallisesti

Turvallisuuskulttuuri suunnittelutoiminnassa

Turvallisuuskulttuuri organisaatioverkostoissa

Human performance -työkalujen ja -ohjelmien vaikuttavuus

Turvallisuusasiantuntijoiden tehokkaat työkäytännöt

Muutosten vaikutusten ennakointi monimutkaisissa järjestelmissä

toiminnan mallintamisen ja simuloinnin avulla

Samantyyppisten tutkimusteemojen käsittely

jatkossa tärkeää myös terveydenhuollossa?

26.3.2013 13

Turvallisuustutkimuksen kehitys – teknisistä vioista ja inhimillisistä

virheistä kokonaisjärjestelmän toimintaan K

äsiteltävie

n ”

tekijö

iden”

määrä

1940 1980 2000

,

;

safety and the practices

that aim for improving it

Normal accidents theory

High reliability organizations theory

Resilience engineering

Cultural approaches

-

1940 1980 2000

Ihmisten havain-

tokyvyn ja älykkyy-

den psykologinen

tutkimus

Kognitiiviset kyvyt,

käytettävyys, työ-

määrä jne, vaikuttavat

suoritukseen

tehtäväsuunnittelu,

käytettävyysparan-

nukset, soveltuvuus-

kokeet

Ihmiset tekevät virheitä,

joten ihmisten suoritus-

ta pitää kontrolloida

virheidenhallinta,

koulutus, tekniset suo-

jaukset, ohjeet ja

säännöt

Suojauksia ja virheiden-

hallintamenetelmiä ei aina

käytännössä hyödynnetä.

Organisaatiotason ilmiöitä ja

johtamista pitää myös hallita

Tarvitaan turvallisuus-

kulttuuri ja turvallisuus-

johtamista jotta varmistutaan että

turvallisuus ja sitä kehittävät

toimenpiteet saavat

organisaatiossa korkean

tärkeysasteen

Normaalien onnettomuuksien teoria

Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria

Resilienssi -teoriat

Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat

Vaatimukset kaikkien

mahdollisten häiriö-

lähteiden poistami-

sesta tekevät järjes-

Telmästä monimut-

Kaisen ja vaikeasti

hallittavan

Ihmisten toiminta ja

Inhimilliset tekijät

luovat turvallisuutta,

eivät ainoastaan

riskejä

Uudenlainen

lähestymistapa

turvallisuuden hallintaan

Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus 1986,

Piper Alpha lautan tulipalo 1988

TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan

lento-onnettomuus 1977

Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet

2. aikakausi:

turvallisuus

yksilön

asenteina ja

käyttäyty-

misenä

3. aikakausi: turvallisuus

organisatoristen ja

inhimillisten tekijöiden

vuorovaikutuksen tulos

4. aikakausi 1. aikakausi:

turvallisuus

teknisten

järjestelmien

käytettävyyten

ä

Reiman, T. & Oedewald, P. (2009)

26.3.2013 14

Kä

site

ltä

vie

n ”

tekijö

ide

n”

mä

ärä

1940 1980 2000

,

;

safety and the practices

that aim for improving it

Normal accidents theory

High reliability organizations theory

Resilience engineering

Cultural approaches

-

1940 1980 2000

Ihmisten havain-

tokyvyn ja älykkyy-

den psykologinen

tutkimus

Kognitiiviset kyvyt,

käytettävyys, työ-

määrä jne, vaikuttavat

suoritukseen

tehtäväsuunnittelu,

käytettävyysparan-

nukset, soveltuvuus-

kokeet

Ihmiset tekevät virheitä,

joten ihmisten suoritus-

ta pitää kontrolloida

virheidenhallinta,

koulutus, tekniset suo-

jaukset, ohjeet ja

säännöt

Suojauksia ja virheiden-

hallintamenetelmiä ei aina

käytännössä hyödynnetä.

Organisaatiotason ilmiöitä ja

johtamista pitää myös hallita

Tarvitaan turvallisuus-

kulttuuri ja turvallisuus-

johtamista jotta varmistutaan että

turvallisuus ja sitä kehittävät

toimenpiteet saavat

organisaatiossa korkean

tärkeysasteen

Normaalien onnettomuuksien teoria

Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria

Resilienssi -teoriat

Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat

Vaatimukset kaikkien

mahdollisten häiriö-

lähteiden poistami-

sesta tekevät järjes-

Telmästä monimut-

Kaisen ja vaikeasti

hallittavan

Ihmisten toiminta ja

Inhimilliset tekijät

luovat turvallisuutta,

eivät ainoastaan

riskejä

Uudenlainen

lähestymistapa

turvallisuuden hallintaan

Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus 1986,

Piper Alpha lautan tulipalo 1988

TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan

lento-onnettomuus 1977

Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet

2. aikakausi:

turvallisuus

yksilön

asenteina ja

käyttäyty-

misenä

3. aikakausi: turvallisuus

organisatoristen ja

inhimillisten tekijöiden

vuorovaikutuksen tulos

4. aikakausi 1. aikakausi:

turvallisuus

teknisten

järjestelmien

käytettävyyten

ä

4. aikakausi: turvallisuus sosioteknisen

järjestelmän emergenttinä ominaisuutena;

dynaaminen sekä jatkuva prosessi, jota ei voi

palauttaa takaisin yksittäisiin tekijöihin

Turvallisuustutkimuksen ja turvallisuuden kehittyminen – teknisistä

vioista ja inhimillisistä virheistä kokonaisjärjestelmän toimintaan

Reiman, T. & Oedewald, P. (2009)

26.3.2013 15

Miten edistää oppimista ja tutkimusta yli

turvallisuuskriittisten alojen?

Monialaiset, vertailevat tutkimushankkeet

Osallistuminen monialaisiin turvallisuusalan konferensseihin ja

verkostoihin (esim. Resilience Engineering Association ja

symposium)

Monialaisten turvallisuustutkimuksen lehtien (esim. Safety Science,

Reliability Engineering and System Safety, Risk Analysis, Accident

Analysis and Prevention) seuraaminen ja niihin kirjoittaminen

26.3.2013 16

Lähteitä

Enbom, S., Heinonen, K., Kalliohaka, T., Mattila, I., Nurmi, S., Salmela, H. Salo, S., Wirtanen,

G. (2012). High-tech sairaala - Korkean hygienian hallinta sairaaloissa. Tutkimushanke high-

tech konseptien benchmarkkaamisesta sairaaloissa. Tutkimusraportti VTT-R-02058-12.

Kansallinen turvallisuustutkimuksen strategia. Sektoritutkimuksen neuvottelukunnan julkaisuja

17:2009.

Knuuttila, J. & Tamminen, A. (2004). Turvallinen hoitoyksikkö. Malli hoitoyksikön

riskienhallintaan. Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004.

Pietikäinen, E., Heikkilä, J. & Reiman, T. (2012). Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen.

VTT Technology 58. Espoo.

Pietikäinen, Ruuhilehto & Heikkilä (2010) Vaaratapahtumista oppiminen – opas sosiaali- ja

terveydenhuollon organisaatioille. Tutkimusraportti VTT-R-00414-10.

Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri

ja johtaminen. Helsinki: Edita.

Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the

nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12.

Wears, R.L., Perry, S.J. & Sutcliffe, K.M. (2005). Medicalization of patient safety. Journal of

patient safety, 1, 4-6.

26/03/2013 17

VTT luo teknologiasta liiketoimintaa