pisarcikova prva hod..
Transcript of pisarcikova prva hod..
PRVÁ HODINA AKÚTNEHO PRVÁ HODINA AKÚTNEHO STAVU DIEŤAŤASTAVU DIEŤAŤA
M. PisarčíkováM. PisarčíkováIII. KPAIM SZU Bratislava a DFN Košice
CEEA 2012 Košice
Konzultácia, rozhovory...Konzultácia, rozhovory...
Dobrý lekár lieči chorobu. Výborný lekár lieči pacienta, ktorý máchorobu.
sir William Osler (1849-1919)
Výborný pediater však musí liečiť celúrodinu.
(S. Crisp, Jo Rainbow, 2009)
Základné vyšetrovacie postupyZákladné vyšetrovacie postupy u vážne chorého dieťaťa u vážne chorého dieťaťa
Príznaky s nutnosťou rýchleho vyšetreniaPríznaky s nutnosťou rýchleho vyšetrenia hroziaca obštrukcia dýchacích ciest tachypnoe alebo bradypnoe (apnoické pauzy) bradykardia alebo tachykardia zmenený stav vedomia alebo kŕče predĺžený kapilárny návrat, hypotenzia nízke hodnoty pulzovej oximetrie: nízke hodnoty pulzovej oximetrie: << 90 % pri 90 % pri
akomkoľvek Oakomkoľvek O22, (, (<< 60 % pri cyanotickej srdcovej chybe) 60 % pri cyanotickej srdcovej chybe)
Trvanie vstupného vyšetrenia: menej ako 1 minúta !!!Trvanie vstupného vyšetrenia: menej ako 1 minúta !!!
Vek a vývoj Vek a vývoj anatomické rozdiely dýchacích ciestanatomické rozdiely dýchacích ciest
hlava, jazyk, larynx, epiglottis, hlasiv. väzy, bránica, chrupky, zúženie, DDC
Príčiny respiračného Príčiny respiračného distressudistressu
RespiračnéRespiračné: horné a dolné dýchacie cesty, pľúca
NervosvalovéNervosvalové: mozog, miecha, periférne nervy, nervo-svalové spojenie, svaly
SrdcovéSrdcové: P-Ľ skraty s normálnym / zvýšeným pľ. prietokom, P-Ľ skraty so zníž. pľ. prietokom
HematologickéHematologické: methemoglobinémia, polycytémia, ťažká anémia
Iné:Iné: šok, metabolické zmeny (hypoglykémia, zmeny ABR, amoniak ...)
Vysoké riziko pre vznik Vysoké riziko pre vznik náhleho respiračného náhleho respiračného
zlyhaniazlyhania A. PacientA. Pacient
Novorodenci a dojčatá Prítomné genetické a anato-
mické abnormality Predchádzajúca pľúcna /
srdcová choroba Malnutrícia Malignita Imunodeficiencia
B. Klinické stavy Alterovaný stav vedomia Hypox. – isch. poškodenie Intrakraniálna trauma,
polytrauma Šokový stav Pľúcna hypertenzia Hypermetabolické stavy Po anestézii / sedácii Po operácii na otvorenom
srdci
Odhadnutie dychovej práceOdhadnutie dychovej prácemierne stredne závažné ťažké
Pitie / jedenie normálne redukované nemožné
Schopnosť rozprávať vety frázy slová
Počet dychov ľahko zvýšený zrýchlený zrýchlený /“normálny“
Počet pulzov < 5 r.za min. > 5 r.
< 100< 80
100 – 12080 - 110
> 120> 110
Porucha vedomia nie nie áno
Vyčerpanie nie nie áno
Centrálna cyanóza chýba chýba prítomná
Použitie pomoc. svalov
0 / minimálne stredné závažné
Hyperinflácia nie prítomná značná
Vťahovanie chýba stredné značné
Hvízdanie stredné hlučné často tiché
Crisp, S., Rainbow, J.: Emergencies in pediatrics and neonatology, 2007
I. Dýchanie cesty (D.C.)I. Dýchanie cesty (D.C.)
Sú priechodnépriechodné ? (patentné ?) hľadaj obštrukciu, napr. zvratky, opuch,
odstráň cudzorodé hmoty pod priamou kontrolou zraku
počúvaj stridor, pískanie, hrubý kašeľ
pokiaľ sú D.C. dostatočne voľné
udržateľné, možno ponechať
D.C. kompromitované: • privolaj pomoc
• začni BLS
II.II. DýchanieDýchanie
Aká je farba kože ? (Sú pery / jazyk ružové alebo modré ?)
Aké je dychové úsilie a dychová práca ? (Je prerušovanie, nosové súhyby, grunting, použitie pomocných svalov, stridor alebo pískanie ?)
Aký je počet dychov ? (Rýchle alebo pomalé, hrozí respiračný kolaps ? Apnoe ?)
Odhadni prísun vzduchu. (Ak je problém, podaj kyslík a privolaj pomoc, zváž manévre pre BLS.)
III. Stridor - 1III. Stridor - 1
Definícia: Definícia: vysoko postavený, drsný zvuk ako vysoko postavený, drsný zvuk ako dôsledok turbulentného prúdenia cez čiastočne dôsledok turbulentného prúdenia cez čiastočne obštruované horné dýchacie cestyobštruované horné dýchacie cesty
InspiračnýInspiračný stridor: laryngálna / nosová / faryngálna patológia ExspiračnýExspiračný stridor: tracheálna / bronchiálna (intratorakálna) Bifázický Bifázický stridor : glotická alebo subglotická patológia
Prejavy:Prejavy: zvýšená dychová práca, suprasternálne, interkostálne alebo subkostálne
vťahovanie a zvýšené použitie pomocných svalov známky zhoršenia: hypoxia, vyčerpanie, pokles hladiny vedomia, pri
hroziacom resp. zlyhaní: pokles dychovej práce, ústup stridoru !!!
Diferenciálna diagnostika stridoruDiferenciálna diagnostika stridoruPríčiny : časté menej časté zriedkavé raritné
Supralaryngeálnehypertrofické adenoidy makroglosia atrézia choán valekulárne cysty
tyreoglosálna cysta dermoid, teratóm jazyka
Laryngeálnevírusový krup spazmodický krup epiglotitída laryngálny cleft
laryngomalácia cudzie teleso retrofaryng. absces bilat. obrna hlasiviek
hypertrofické tonzily anafylaxia-angioneurotický edém
subglotická stenóza laryngeal web
peritonz. absces cysta/hygróm
hysterický hemangióm
hypokalciemický laryngospazmus
papilomata
Tracheálne cudzie teleso dvojitý oblúk aorty hlboký névus
bakteriálna tracheitída aber. a. innominata bronchogénna cysta
tracheomalácia tracheálna stenóza aber. v. subclavia
sling a. pulmonaris
Stridor - 2Stridor - 2
Diferenciálna diagnostikaDiferenciálna diagnostika KrupKrup: hrubý kašeľ, teploty EpiglotitídaEpiglotitída: toxický vzhľad, bez kašľu, zmiešaný stridor, slinenie C.TC.T.: náhly nástup, predtým zdravý, kašeľ, dusenie, afónia AnafylaxiaAnafylaxia: opuch tváre a jazyka, pískanie, urtikariálny raš Retrofaryngový abscesRetrofaryngový absces: vysoká horúčka, hyperextenzia krku,
dysfágia, hromadenie sekrétov Bakteriálna tracheitídaBakteriálna tracheitída: toxický vzhľad, úzka trachea,
(mukopurulentná membrána môže blokovať ET) Stridor v anamnézeStridor v anamnéze: kongenitálna abnormality, laryngomalácia,
subglotická stenóza
Stridor - 3Stridor - 3
Bezprostredný manažmentBezprostredný manažment nechaj dieťa sedieť v náručí rodiča, pohodlne starostlivo, bez zásahu pozoruj odhadni závažnosť respiračného distresu a plánuj p.p.
príčinu, podaj O2 pri sat. O2 < 92 %, ale
podanie kyslíka falošne udrží sat. O2 i pri ťažkej obštrukcii
pred cievnym vstupom použi lokálne anestetiká (???) inhalačne adrenalín 3 - 5 ml (1:1000) (do FR) pri detoriácii intubácia (ETK o 0,5 - 1 mm užšia)
FBAO u detíFBAO u detí
neefektívny kašeľneefektívny kašeľ efektívnyefektívny kašeľkašeľ
podpor kašeľpodpor kašeľpokračuj v kontrole,
či sa nezhoršujek neefektívnemu
kašľu alebo čidošlo k uvoľneniu
obštrukcie
bezvedomiebezvedomieotvor D.C.5 vdychovzačni KPR
=BLS
pri vedomípri vedomí5 úderov do chrbta
5 stlačení(dojča: hrudník)
(dieťa >1 r: brucho)
neefektívny kašeľneefektívny kašeľ: neschopnosť rozprávaťtichý kašeľ, neschopnosť dýchať - cyanóza
odhadni závažnosťzávažnosť
diferenciálna diagnostika (klinika, lab. vyš.)diferenciálna diagnostika (klinika, lab. vyš.) nevyhnutnosť kvalifikovaného ORL vyšetrenianevyhnutnosť kvalifikovaného ORL vyšetrenia v skupine rizikových novorodencov s v skupine rizikových novorodencov s
potrebou UPV a intubáciou myslieť na získané potrebou UPV a intubáciou myslieť na získané stenózy !!!stenózy !!!
ak sú recidívy, nie je liečebný úspech, ak sú recidívy, nie je liečebný úspech, prekontroluj postupy a doplň vyšetrenia !!!prekontroluj postupy a doplň vyšetrenia !!!
Respiračné zlyhanie - liečbaRespiračné zlyhanie - liečba
OxygenáciaOxygenácia Pri spontánnom dýchaní – tvárová maska, kyslíkové
okuliare : prietok < 6 l/min., počas resuscitácie – ventilácia vak-maska, 100 % kyslík (ventilácia vak-maska: efektívna, bezpečná, dočasne)
VentiláciaVentilácia vyhnúť sa hyperventilácii – primerané dvíhanie hrudnej steny
KOMPRESIA : VENTILÁCIA = 15 : 2
definitívne: intubácia a ventilácia pozit. tlakom zriedkavo – chirurgicky (krikotyreotómia, TS)
Kazuistika - ♂ 11 mes.Kazuistika - ♂ 11 mes. termínový pôrod, per SC, pre resp. tieseň intubácia, intubácia,
UPV,UPV, hosp. asi týždeň príjem pre sťažené dýchanie, bez teploty, tachydyspnoe
inspir. stridor do DFN, konzervatívna liečba do 1 hod. potrebná intubácia,
UPV, následne TB-skopia: laryngomalácia II. typu, min. laryngomalácia II. typu, min. subglot. stenóza, mierny edém epiglottis a laryngusubglot. stenóza, mierny edém epiglottis a laryngu
1. extubácia neúspešná opak. fibrobronchoskopické vyš.: laryngomalácia II. typu ťažkého stupňa, opuch laryngu (rúrkovité stáčanie a vpadávanie epiglottis v inspíriu), susp. paréza n. reccurenssusp. paréza n. reccurens
plánovaná TS - extubácia úspešná – budúcnosť ???
ŠOKŠOK
je neadekvátna perfúzia vitálnych orgánov tela je syndróm akútnej homeostatickej poruchy
rôznej etiológie, postihujúci mnohé orgánové systémy, ktorý v konečnom dôsledku spôsobuje zlyhanie bunkového metabolizmu
ŠOK NEZNAMENÁ NEVYHNUTNE AJ NÍZKY KRVNÝ TLAK ALEBO ZNÍŽENÝ INTRAVASKULÁRNY KRVNÝ OBJEM !!!
ŠOK – patofyziológiaŠOK – patofyziológiazlyhávanie funkcie myokardu: centralizácia cirkulácie – chladné končatiny, CRT zrýchlená srdcová frekvencia: (do 200/min – dočasne) zrýchlenie dychovej frekvencie: zlepšenie dodávky kyslíka
kompenzovaný šok ( výdaja moču, agitácia, zmätenosť, udržanie krvného tlaku)
anaeróbny metabolizmus – zlyhanie funkcie myokardu – krvného prietoku
dekompenzovaný šok(((anúria, vedomie - GCS < 8, respiračné zlyhanie, hypotenzia)
Príznaky šokuPríznaky šoku
vazokonstrikciachladné končatinyslabé periférne pulzyalterácia vedomia
bledosťpotenieileusoligúria
Klasifikácia šoku Klasifikácia šoku (patofyziológia)(patofyziológia)
Typ šoku mechanizmus príčina
Kardiogénny zlyhanie pumpy arytmia, srdcové zlyhanie, KMP...
zvýšené nároky tamponáda perikardu...
Hypovolemický prázdna pumpa straty vody, krvi...
Distribučný krv sa nedostane sepsa (zvl. G -), anafylaxia,
do periférie spinálny šok, lieky barbituráty,
(„tretí priestor“ ) fenotiazíny, antihypertenzíva)
Obštrukčný krv „nemôže von“ tenzný PNO, tamponáda srdca
Disociačný krv „nepracuje“ ťažká anémia, otrava CO, methemoglobinémia
Iný CAHCrisp, S., Rainbow, J.: Emergencies in pediatrics and neonatology, 2007, s. 91 - 98
Hypovolemický šokHypovolemický šok
Straty tekutín a elektrolytovvracanie, hnačky, renálne straty, úpal, excesívne potenie Krvácanietrauma (fraktúry, ruptúra pečene a sleziny, poranenie veľkýchciev, intrakraniálne krvácanie, GIT krvácanie, veľké operácie) Endokrinné príčinydiabetes insipidus, diabetes mellitus, zlyhanie nadobličky Straty plazmysepsa, popáleniny, nefrotický syndróm, črevná obštrukcia, peritonitída, hypoproteinémia, pankreatitída
1. Septický 1. Septický ššok - kritok - kritééria IPSCCria IPSCC
po podaní i.v. bolusu FR ≥ 40ml/kg počas 1 hod: 1.1. hypotenziahypotenzia 2.2. podaniepodanie vazoaktivnych vazoaktivnych látok alebo 2 z nasledujúcichz nasledujúcich: metabolická acidóza: BE >5mEq/L arter. laktátu > 2 x nad hornú hodnotu normy oligúria < 0,5 ml/kg/hod kapilárny návrat > 5 sec rozdiel tel. teploty jadra a periférie > 3°C
Goldstein, International pediatric sepsis consensus conference /IPSCC/: Definitions for sepsis and organ dysfunction in
pediatrics (Pediatric Critical Care Medicine, 2005, vol. 6., č. 1. , s. 2-8)
2. Septický 2. Septický ššok - kritok - kritééria ria ACCM/PALSACCM/PALS
Pretrvávajúca tachykardiaPretrvávajúca tachykardia Oslabenie periférnej pulzácie Kapilárny návrat > 2 sek Alterácia vedomia Mramorované a chladné končatiny Diuréza < 1 ml/kg/hod
Kuch, B., A., Carcillo, J., A.: Ped Crit Care Med, 2005, 6, č. 4, s. 501
• hypotenzia – potvrdenie – nie je podmienka !!!• bolus 40 ml/kg - nie je podmienka
ŠOK – teplý / studenýŠOK – teplý / studený
slabo perfundované vit. orgány
krv odvádzaná z nie-vitálnych
oblastí (koža...)
SVR – zlepšenie ven.návratu a srdcového vývrh (CO)
chladná periféria
studený šok
vazodilatácia + SVR(G-sepsa, anafylaxia,neurog. šok)
tachykardia +
neprimerane teplé končatiny
rýchly (flush) refill + nízky DTK)
teplý šok
Septický šok – hemodynamická Septický šok – hemodynamická podporapodpora
OO22, cievny prístup, cievny prístup (i.v. / i.o.) – bolus FRbolus FR 20 ml /kg, opak. do 60 ml /kg (až 200 ml/kg) 20 ml /kg, opak. do 60 ml /kg (až 200 ml/kg)
(zlepšenie perfúzie/chrôpky, hepar +)(zlepšenie perfúzie/chrôpky, hepar +)korekciakorekcia hypoglykémie a hypokalciémie, hypoglykémie a hypokalciémie, podaniepodanie ATBATB
0 – 150 – 15min.min.
tekutinovo refrakt. šok: tekutinovo refrakt. šok: studený šok: dopamínstudený šok: dopamín do 10 µg/kg/min, perifériaperiféria
adrenalínadrenalín 0.05-0,3 µg/kg/min
teplý šok: noradrenalín – noradrenalín – od 0,05 od 0,05 µg/kg/min
katecholamínovo – rezistentný šok: hydrokortizónhydrokortizón 1-3 mg/kg/d (až 50 mg/kg/d)
dodo6060 min min.
JISJIS
TROMBOCYTOPÉNIE – klinické prejavy
1. Prítomnosť klinických príznakov: TRC < 50x109/l
2. Tvar: petechie
- ploché, bodkovité
- červené, blednutie tlakom
- priemer < 2 mm, väčšie – purpura, ekchymózy
3. Krvácanie v oblastiach bohatých na kapiláry (slizničné
krvácanie – ďasná, GIT, nazofarynx, vagína, moč. mechúr)
(petechie : únik erytrocytov z prasknutých kapilár v koži)
Meningokoková sepsa – najrýchlejšie smrtiace infekčné ochorenie u ľudí
včasná ATB Th: PNC, CFS... + komplexná resuscitačná...
neschopnosť transmigrácie Leu z cievneho riečiska pri
infekcii meningokokmizlyhanie fagocytózy !!!
Doulet, N et al, Francúzsko, 2006
Kazuistika - 1. hodina po prijatí zabezpečený i.v. prístup, bolus FR 20 ml / kg i.v.,
lab. odbery vrátane LP... terapia purulentnej meningitídy podľa protokolu ďalšia liečba zameraná na zvládnutie
septického šoku...
Kazuistika - 1. hod. po prijatí
progresia poruchy vedomia
respiračná insuficiencia
ET intubácia, UPVkanylácia: v. femoralis l.sin. a. femoralis l.dx.
Kazuistika - končatiny lokálna terapia nekróz na končatinách riešená
priebežne v spolupráci s lekármi KPaRCH, napriek tomu bola nutná
trojkončatinová amputácia a následné krytie defektov dermálnymi štepmi
Kazuistika - stav po amputácii
PORUCHY VEDOMIA
Aký je stupeň poruchy vedomia ? (možno použiť GCS, ale AVPU je ľahšie...) Alert Responsive to Vioce Responsive to Pain Unresponsive
Zisti reakciu zreničiek veľkosť a reakcia na svetlo ak odpovedá len na bolesť alebo GCS < 8 intubuj - GCS < 13 nerobiť LP !! - pred podaním svalových relaxancií vyšetri reflexy !! - medikácia ako dôvod „poruchy vedomia“ ?
Hodnotenie stavu vedomia - GCS Otváranie očí: Staršie detiSpontánne 4Na príhovor 3Na bolesť 2Žiadne 1
Slovná odpoveď: Orientovaná 5Konfúzna 4Neprimerané zvuky 3Postonáva 2Žiadna 1 Motorická odpoveďPrimeraná hybnosť 6Lokalizuje bolesť 5Uhýba pri bolesti 4Dekortikačná 3Decerebračná 2Žiadna odpoveď 1
Dojčatá
Vokalizuje 5
Dráždivý plač 4
Plač na bolesť 3
Postonáva 2
Žiadna 1
13 – 14b : mierne poškodenie mozgu
12 – 9 b : str. závažná encefalopatia
< 8 b : ťažká dysfunkcia mozgu
Príčiny poruchy vedomia Trauma Hypoxicko – ischemické poškodenie Cerebrovaskulárne Metabolické Medikácia, toxíny, abúzus liekov Infekcie Neoplazmy (TU CNS...) Súvisiace s kŕčami Psychiatrické a psychogénne
„PSYCHIATRICKÉ“ PRÍČINY PORUCHY VEDOMIA
Lieky, intoxikácie Ťažká psychopatológia
Psychiatrické príčiny kómy alebo iné ťažké
alterácie vedomia sú vo všetkých vekových
skupinách a obzvlášť v pediatrickej
populácii zriedkavé až raritné.
Steinhart, C., M., Pearson-Shaver, A., L.: Coma in the pediatric
patient. Pediatric Critical Care, 1998, s. 618-629.
ZÁVER
1. Vek + klinické prejavy = myslieť na najčastejšie príčiny choroby
2. Posudzovanie porúch vedomia – GCS, AVPU, hodnoty vitálnych funkcií vzhľadom k veku
3. Monitorovacia technika má len pomocnú úlohu, nenahrádza klinické vyšetrenie !!!
4. 055/235 4143 .... keby niečo....