BAB I

PENDAHULUAN

Kelainan glandula tiroidea dapat berupa gangguan fungsi, seperti tirotoksikosis, atau

perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid nodular. Berdasarkan

patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. Pembesaran dapat bersifat difus, yang

berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar, atau nodosa, yang berarti bahwa terdapat nodul

dalam kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila hanya

terdapat satu nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau

kedua lobus.

Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik.

Karena lokasi anatomi kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada disuperfisial, maka nodul tiroid

dengan mudah dapat dideteksi baik dengan pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan

berbagai penunjang diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT-Scan.

Yang menjadi kepedulian klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, disamping keluhan

pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya

serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup untuk mendeteksi keganasan

mengingat kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang ditemukan di klinik.

Tiroid berasal dari kata Yunani yaitu “perisai”, karena terkait dengan bentuk tulang

rawan tiroid. Masalah yang paling umum dari kelenjar tiroid terdiri dari kelenjar tiroid yang

terlalu aktif, disebut sebagai hipertiroidisme, dan kelenjar tiroid yang kurang aktif, disebut

sebagai hipotiroidisme.

Penyakit nodul kelenjar tiroid umum ditemukan dimasyarakat. Risiko untuk mengalami

nodul tiroid diperkirakan sebesar 5 – 10 % dan lebih sering ditemukan pada wanita

dibandingkan pria. Walaupun secara umum sering ditemukan, namun keganasan kelenjar tiroid

1

hanya terjadi pada sekitar 0,004% dari populasi setiap tahun atau sebanyak 12.000 kasus baru

pertahun. Pendekatan rasional dalam penatalaksanaan nodul tiroid didasarkan kepada

kemampuan untuk membedakan kasus jinak yang lebih banyak ditemukan dari kasus ganas

dengan cara yang mudah dan murah.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

NODUL TIROID

1. Definisi

Nodul tiroid merupakan pembesaran dari kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat

menimbulkan keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul

terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Namun yang menjadi perhatian adalah

kemungkinan nodul tersebut ganas. Pada beberapa kasus (jarang terjadi) nodul tiroid yang

jinak (adenoma) dapat bertransfomasi menjadi ganas (tumor ganas).

2. PREVALENSI

Prevalensi nodul tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda, prevalensi

nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur dengan puncaknya pada usia antara 20-40 tahun,

keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Penderita wanita lebih banyak

dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1:2-4. Belum ada data epidemiologi mengenai

prevalensi nodul tiroid diberbagai daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi

geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.

3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. Anatomi

Bentuk dan Lokasi

Tiroid adalah kelenjar yang berkonsistensi lembut, berwarna merah coklat, berbentuk ‘H’,

terbentuk dari 2 lobus lateral, kiri dan kanan, dan bagian ismus. Sekitar separuh dapat

3

ditemukan lobus piramid, umumnya muncul dari ismus. Lobus lateral terletak di kedua sisi

dari laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi superior margo superior kartilago

krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin tulang rawan ke-4 dan ke-5

trakea, ismus umumnya terletak di depan cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4 trakea.

Didorsal lobus lateral kelenjar tiroid terletak kelenjar paratiroid yang memproduksi

hormon yang berfungsi penting mengatur metabolisme kalsium dan fosfat. Sisi medial

berbatasan dengan laring, trakea, faring, esofagus. Arteri tiroidea inferior dan nervus

laringeus rekuren berjalan bersama disisi medial lobus lateral.

Kapsul Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul, yaitu yang sejati dan yang semu, kapsul sejati

langsung melekat pada permukaan parenkim kelenjar serta mengeluarkan banyak septula ke

dalam parenkim kelenjar, hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli. Kapsul semu

disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pre-trakea. Kapsul semu menyatukan

badan kelenjar ke laring dan trakea, sehingga kelenjar tiroid dan tumor didalamnya dapat

bergerak turun naik sesuai gerakan menelan. Antara kapsul sejati dan semu terdapat celah

tiroid, didalamnya terdapat jaringan penunjang longgar. Pada waktu operasi tiroid,

pemisahan lebih mudah dilakukan antara kapsul sejati dan kapsul semu dan perdarahan lebih

sedikit.

Pembuluh Darah Tiroid

Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi yaitu yang berasal dari 4 sumber yaitu:

• 2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis eksterna)

• 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:

• v. tiroidea superior

4

• v.tiroidea media

• v. tiroidea inferior

4. Jenis

Ada 2 jenis:

- Nodul toksik

- Nodul non toksik

- jinak

- ganas

Nodul toksik

Gejala

- jantung berdebar

- keringat banyak

- cepat lelah

- berat badan turun

- sering buang air besar

- sulit tidur

- tremor

NODUL TIROID JINAK

Etiologi

- Adanya hipertrofi lobus lainnya yang nampak sbg suatu massa di leher. Biasanya lobus kiri

yang gagal berkembang & terjadi hipertrofi di lobus kanan

- Pembentukan jar parut pd kel setelah operasi/ tumbuhnya kembali kel stelah operasi

Faktor resiko

- Sbelumnya tlah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala dan leher

- Riwayat keluarga positif

5

- Tinggal di daerah endemik goiter

- Nodul lunak

Gambaran klinis

- Nodul tidak nyeri

- Jika massa lbh besar à kesulitan menelan

- Berbatas tegas à dikelilingi kapsul

6

NODUL TIROID GANAS

Ada 4 jenis:

1. Karsinoma Tiroid Papiliferum

2. Karsinoma Tiroid Folikuler

3. Karsinoma Tiroid Meduler

4. Karsinoma Tiroid Anaplastik

1. Karsinoma Tiroid Papiliferum

- Berbentuk nodul keras,tunggal,dingin pada scan isotop,padat pada ultrasonografi tiroid

- Kira2 10% karsinoma papilar terutama pd anak2 disertai pembesaran kelenjar getah bening

pada leher

- Secara mikroskopik, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid dengan penonjolan papil

seperti kista

- Inti sel besar dan pucat, kira2 40% karsinoma papillar membentuk bulatan yang berlapis pd

ujung dr tonjolan papil dsbut psamoma body (diagnostik untuk karsinoma papilar)

7

- Bertahun2 tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kel tiroid & kel getah bening lokal

- Pada pasien tua, bisa jd lbih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Pada

stadium lbh lanjut dpt menyebar ke paru (sangat jrg)

- Karsinoma papilar yang tmbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah jadi karsinoma

anaplastik

-

KARSINOMA FOLIKULAR

Tumor ini sedikit lebih agresif dari pada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan invasi

lokal kel getah bening/ dengan invasi pembulu darah disertai metastasis jauh ke tulang/paru

8

Secara mikroskopik sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel

yang mengandung koloid.

Tumor ini punya kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk

tiroglobulin dan jrg mensintesis T3 & T4

KARSINOMA MEDULAR

Penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal dari badan brankial utama dan mampu

menseksresi kalsitonin, histaminase, prostaglandin,serotonin dan peptida2 lain.

Secara mikroskopik terdiri dari lapisan2 sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai

dengan merah Congo

Lebih agresif drpd karsinoma papilar/folikular. Meluas secara lokal ke kel getah bening dan ke

dalam otot sekeliling dan trakea

Bisa invasi limfatik dan pemb darah serta metastasis ke paru2

Kalsitonin dan antigen karsinoembrionik (CEA) yang disekresikan oleh tumor membantu dalam

menegakan diagnosis

KARSINOMA ANAPLASTIK

Biasanya terjasi pada pasien2 tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba

mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan, disfagia/kelumpuhan pita suara ,

kematian akibat perluasan lokal yang terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten

terhadap pengobatan

5. Evaluasi diagnostik

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan dasar penatalaksanaan

nodul tiroid. Ada beberapa patokan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu antara lain :

9

· Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun

· Gender pria

· Disertai gejala2 disfagi atau disfoni

· Adanya riwayat radiasi leher

· Adanya riwayat karsinoma tiroid sebelumnya

· Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan

· Adanya limfadenopati servikal

Beberapa patokan yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain :

· Ada riwayat keluarga menderita penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis)

· Ada riwayat keluarga menderita nodul tiroid jinak

· Adanya disfungsi hormone tiroid (hipo atau hipertiroidisme)

· Nodul yang disertai rasa nyeri

· Nodul yang lunak dan mudah digerakkan

· Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan

2. Evaluasi laboratorik

Tahap awal pemeriksaan laboratorium yang sangat penting dilakukan adalah

TSH sensitive (TSHs), untuk menjaring adanya hipertiroidisme atau hipotiroidisme,

disamping pemeriksaan kadar T4 dan T3 serum (bila kadar TSH berada dalam batas

normal rendah atau normal tinggi). Pada kebanyakan kasus nodul tiroid soliter, kadar

TSH berada dalam batas normal. Pada keadaan ini tidak diperlukan pemeriksaan

laboratorium tambahan kecuali bila ada kecurigaan terhadap penyakit otoimun

(Hashimoto thyroiditis). Bila terdapat riwayat keluarga atau pada pemeriksaan fisik

ditemukan kecurigaan terhadap Hashimoto thyroiditis, maka perlu dilakukan

pemeriksaan kadar anti-TPO antibody dan anti-Tg antibody. Namun adanya Hashimoto

thyroiditis tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya keganasan.

10

3. Studi pencitraan (imaging studies)

Pada beberapa rumah sakit, scanning tiroid merupakan studi pencitraan yang

rutin dilakukan sebagai evaluasi awal terhadap nodul tiroid. Teknik ini dilakukan untuk

membedakan nodul tiroid sebagai hot, warm atau cold nodule berdasarkan ambilan

terhadap isotop radioaktif. Hot nodule menunjukkan nodul yang berfungsi secara

otonom, warm nodule menunjukkan fungsi tiroid yang normal sedangkan cold nodule

menunjukkan jaringan tiroid yang hipofungsi atau non fungsional. Hot nodule jarang

mengalami keganasan, sedangkan warm atau cold nodule mempunyai kecenderungan

ganas pada 5 sampai 8 % kasus. Dengan berkembangnya teknologi pencitraan, maka

USG saat ini merupakan teknik yang sangat sensitive dalam menentukan ukuran dan

jumlah nodul tiroid. Namun USG tidak dapat membedakan antara nodul tiroid jinak

maupun ganas, serta tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai bagian rutin dari

evaluasi diagnosis awal nodul tiroid soliter. Ultrasonografi tiroid baru bermanfaat dalam

kasus2 tertentu bila digunakan sebagai pemandu pada BAJAH. CT scan atau MRI juga

tidak dianjurkan untuk evaluasi awal karena biayanya mahal. Kedua pemeriksaan ini

baru bermanfaat dalam mengevaluasi adanya massa tiroid substernal.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau (Fine-needle aspiration biopsy = FNAB) 4)

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan tahapan paling penting dalam

evaluasi diagnostik nodul tiroid. Saat ini sejumlah studi membuktikan bahwa BAJAH

merupakan prosedur diagnostik yang sangat akurat, dengan sensitivitas lebih dari 80 %

serta spesifisitas lebih dari 90%. Ketepatan BAJAH dalam menegakkan diagnosis nodul

tiroid sangat tergantung dari ketrampilan dokter dalam melakukan biopsi dan

pengalaman serta penilaian dari ahli sitopatologi. BAJAH juga sangat murah bila

dibandingkan dengan pemeriksaan pencitraan dan USG. Beberapa studi melaporkan

11

bahwa penggunaan BAJAH sebagai pemeriksaan rutin dalam megevaluasi nodul tiroid

dapat mengurangi angka kebutuhan tiroidektomi diagnostik sebesar 20 sampai 50%,

sementara hasil diagnosis yang mendukung kearah keganasan pada spesimen jaringan

tiroid melalui BAJAH meningkat sebesar 15 sampai 45%. Hasil pemeriksaan

sitopatologi dari BAJAH dapat mendiagnosis nodul tiroid dalam beberapa kategori,

antara lain : ganas, jinak, tiroiditis, neoplasma follikuler, suspicious atau non diagnostik.

Pada kategori ganas, BAJAH dapat membedakan karsinoma papiller, karsinoma

meduller, karsinoma anaplastik dan karsinoma metastatik ke kelenjar tiroid serta

limfoma maligna.

BAJAH juga dapat membantu menegakkan diagnosis nodul koloid, Hashimoto

thyroiditis dan subacute thyroiditis. Salah satu kelemahan BAJAH adalah bila hasil

aspirasi menunjukkan keadaan hiposeluler dan pada aspirat yang banyak mengandung

sel-sel folikel. Aspirat yang hiposeluler dapat terjadi pada nodul kistik atau

berhubungan dengan kesalahan teknik biopsy. Untuk mengurangi kemungkinan

kesalahan, sebaiknya BAJAH dilakukan dengan bimbingan atau panduan USG. Aspirat

yang banyak mengandung sel-sel folikel menunjukkan adanya neoplasma folikuler,

namun BAJAH tidak dapat membedakan antara neoplasma folikuler jinak dan

neoplasma folikuler ganas. Disamping itu aspirat yang banyak mengandung sel-sel

Hurthle dapat menunjukkan neoplasma sel Hurthle jinak atau ganas serta beberapa

kasus tiroiditis Hashimoto.

6. PENATALAKSANAAN

Terapi Operatif

1. Penanganan terhadap kanker primer

a. Lobektomi unilateral plus isthmektomi (isthmulobektomi): bila tumor terbatas pada satu

sisi tiroid, semua lesi yang tidak lebih dari T2 dapat dilakukan lobektomi unilateral. Ketika

12

melakukan lobektomi harus memaparkan dan memperhatikan proteksi nervus rekuren

laringeus, secara rutin memeriksa adanya pembesaran kelenjar limfe pretrakea dan para-

nervus rekuren laringeus, bila ditemukan harus diangkat sekaligus.

b. Tiroidektomi total atau subtotal: bila lesi tiroid mengenai kedua lobus, atau kanker tiroid

sudah memiliki metastasis jauh, memerlukan terapi isotop pasca operasi, harus terlebih dulu

dilakukan tiroidektomi.

2. Penanganan terhadap kelenjar limfe regional

Metastasis kelenjar limfe regional mencakup kelenjar limfe regio leher dan mediastinum

superior, secara klinis lebih sering ditemukan metastasis kelenjar limfe leher. Umumnya

metastasis kelenjar limfe leher tidak berpengaruh jelas terhadap prognosis, oleh karena itu

bila negatif tidak dianjurkan untuk operasi pembersihan selektif kelenjar limfe leher.

Sedangkan terhadap kasus yang positif harus dilakukan operasi pembersihan kelenjar limfe

leher kuratif (diseksi).

Terapi Non-Operatif

1. Radioterapi

a. Radioterapi eksternal: indikasi radioterapi umumnya dianggap mencakup karsinoma tak

berdifferensiasi, seperti pada karsinoma medulare dan paliatif.

b. Radioterapi internal: radiasi I-131 berefek destruktif terhadap jaringan tiroid. I-131 secara

klinis dipakai untuk terapi karsinoma tiroid berdiferensiasi, khususnya kasus dengan metastasis

jauh, seperti pada karsinoma papilare dan folikulare.

2. Terapi Hormonal

Pasca operasi pasien pada dasarnya secara rutin diberikan tiroksin. Dasar teorinya adalah

tiroksin dapat menghambat sekresi TSH sehingga mengurangi rekurensi dan metastasis. Dosis

disesuaikan berdasarkan konsentrasi TSH serum atau mencapai kondisi batas hipertiroid.

13

Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, untuk

suplementasi kebutuhan, hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triyodo tiroksin.

Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek

samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan

jantung.

3. Kemoterapi

Secara klinis kemoterapi hanya dipakai secara selektif untuk pasien stadium lanjut yang tak

dapat dioperasi atau pasien dengan metastasis jauh, atau dipakai bersama metode terapi lainnya.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut

suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah

kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan

tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan

tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek

maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku

(VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (Age, Metastasis,

Extent of primary cancer, tumor Size)

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

14

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi

eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ).

Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila

nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada

perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan

pemeriksaan potong beku seperti diatas.

7. PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada

1. Tipe histopatologi

2. Stadium klinik patologi

3. Lamanya penyakit hingga terdiagnosis dan diberikan pengobatan

4. Usia penderita

Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke

jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh.

Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20 tahun

hampir 100 %. Dibandingkan dengan pasien pada stadium IV angka harapan hidup 5 tahunnya

15

hanya 25 ℅, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika terdiagnosis berada

pada stadium 2, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3.

Pada sebagian kecil karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk

hal ini belum ada sistem staging terbaru yang cocok. Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe

karsinoma papiler mempunyai prognosis yang paling baik, prognosis pasien kanker tiroid

folikuler diyakini lebih buruk dibandingkan tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya

metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan

prognosis kedua tumor ini berada pada satu kelompok karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.

Karsinoma anaplastik memiliki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival hanya 6 bulan

setelah diagnosis ditegakkan.

16

TIROIDEKTOMI

1. DEFINISI

Benjolan pada kelenjar tiroid merupakan gejala yang sering ditemukan pada kelainan

kelenjar tiroid , secara klinis mudah dikenal, dan sebagian besar penderira datang di poloklinik

dengan keluhan benjolan di leher bagian depan .

Pada dasarnya pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang

tidak memerlukan tindakan pembedahan. Pembesaranmkelenjar tiroid secara umum dikenal

sebagai goiter. Tindakan bedah terutama dilakukan pada kanker tiroid, dapat juga diindikasikan

pada pembesaran jinak kelejar tiroid bila sudah menyebabkan penekanan pada trakea,

esophagus dengan keluhan sesak nafas, rasa tercekik dan gangguan menelan.

2. ANATOMI

Untuk dapat melakukan tindakan pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dengan benar

dibutuhkan pemahaman akan anatomi kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid pada ummnya terdiri dari 2

lobus yang terletak disisi trakea yang dihubungkan oleh ismus, dimana setiap lobus mendapat

perdarahan dari arteri tiroidea superior di pole atas bagian medial yang berasal dari arteri karotis

eksterna dan arteri tiroidea inferior di bagian tengah posterolateral, yang merupakan cabang

arteri suklavia.

Sedangan darah balik yang menuju vena yugularis interna melalui 3 jalur dari pole atas,

tengah dan bawah.. Aliran limf terutama ke node sentral.

3. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi

17

Ada berbagai indikasi untuk tiroidektomi. Salah satu indikasi utama adalah

diagnosis kanker tiroid, biasanya biopsi terbukti dengan aspirasi jarum halus dari nodul.

Selain keganasan, tiroidektomi juga merupakan pilihan yang layak untuk pasien dengan

massa tiroid atau gondok. Pasien yang memiliki gejala yang ditimbulkan karena

tertekan oleh massa pembesaran tiroid antara lain gejala disfagia, dyspnea, sesak napas,

dan atau suara serak karena gondok besar harus menjalani tiroidektomi . Biasanya

disfagia untuk makanan padat merupakan gejala yang paling awal. Faktor estetika

karena gondok mungkin menjadi indikasi untuk tiroidektomi. Indikasi lain termasuk

pasien dengan penyakit Graves medis refraktori atau hipertiroidisme.

Kontraindikasi

Hipertiroidisme yang berat yang tidak terkontrol merupakan kontraindikasi relatif

terhadap operasi karena kekhawatiran untuk intraoperatif atau badai tiroid pasca operasi.

Meskipun tiroidektomi dapat dilakukan selama kehamilan untuk keganasan, banyak penulis

mengutip menunda operasi sampai setelah melahirkan jika memungkinkan, sekunder untuk

risiko bagi janin dari anestesi. Indikasi untuk operasi selama kehamilan termasuk kanker agresif

atau jalan nafas. Jika operasi tiroid elektif dilakukan selama kehamilan, harus dilakukan selama

trimester kedua jika memungkinkan.

4. Klasifikasi Goiter

Pembesaran kelenjar tiroin dapat disebabkan, radang, neoplasma, hipertiroid atau kelainan

autoimmune.

18

Pemeriksaan Klinis

Penderita biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan dileher bagian depan dapat

berupa nodul tunggal, multi nodul atau diffuse, dimana bila penderita disuruh menelan akan ikut

bergerak ke atas. Goiter dapat disebabkan oleh beberapa kelainan untuk diperlukan beberapa

pemeriksaan.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk dapat mengetahui akan fungsi kelenjar tiroid

dan pertanda tumor yaitu dengan memeriksa, TSH, T3, T4, Tiroglobulin dan Kalsitonin.

Anatomi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan, foto polos leher, USG,

CT Scann leher, dan MRI. Pemeriksaan tiroid scan bermamfaat bukan hanya untuk mengetahui

anatomi tapi dapat juga untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid.

Adapun pemeriksaan aspirasi jarum halus yang telah dimulai sejak tahun 1950 di

Swedia, mempunyai ketepatan yang tinggi untuk beberapa kelainan tiroid seperti, c koloid

nodul, Ca papillari, Ca medulari, Ca anaplastik dan limfoma. Lowhagen et al; mendapatkan 2,2

19

% false negative, false positf tak ditemukan pada pemeriksaan aspirasi jarum halus, sedangkan

Grant at al, mendapatkan false negative 0,7 %.

Simple Goiter

Dapat ditemukan berupa pembesaran tiroid yang diffuse atau berupa nodule tunggal,

nodule tunggal biasa ditemukan secara sporadic sedangkan pembesaran yang diffuse pada

daerah endemic. Disebabkan oleh peninggian peroduksi TSH untuk memenuhi kebutuhan akan

T3 & T4. Didaerah endemic disebabkan oleh karena kekurangan jodium pada makanan dan air,

sedangkan sporadic goiter terutama disebabkan oleh karena adanya defisiensi enzyme

pembentuk T4. Untuk nodule tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan

tindakan isthumolobektomi, sedangkan pada multinodular dilakukan tindakan subtotal

thyroidectomi atau near total thyroidectomy, tapi para Ahli Bedah Endokrin menganjurkan total

tiroidektomi

Beberapa Kelainan Tiroid dengan Gejala

Hipertiroid

- Diffuse toxic goiter (Graves’ disease)

- Toxic multi nodular goiter (Plummer’s)

- Toxic solitary nodule

- Toxic multinodular goiter with internodular hyperplasia

- Nodular goiter with hyperthyroidism due to exogenous iodine

- Exogenous thyroid hormone exess

- Thyroiditis (subacute and autoimmune)

Gejala Klinis pada Penderita Hipertiroid 5

1. Jantung berdebar, denyut nadi cepat sampai gagal jantung

2. Tremor, hiperaktif, banyak keringat

- Cemas, lemas dan letih

20

- Berat badan menurun, tak tahan panas, muntah, mencret

- Emosional

- Gangguan penglihatan

- Haid tidak teratur, mati haid

Indikasi Pembedahan pada Penderita

Hypertiroid

1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat

2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangat besar

3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti tiroid

4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L

Terutama pada penderita dengan usia dibawah 40 tahun.

Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hypertiroid :

1. Bilateral tiroidectomi atau near total thyroidectomy

2. Total thyroidectomy

Beberapa Ahli Bedah Endokrine, melakukan total tiroidectomi untuk mencegah kekambuhan

dan terutama penderita dengan kelainan pada mata.

Kanker Tiroid

Berasal dari sel epitel folikular dan para folikular, dimana type berdiferensiasi baik ;

papilar 70-80%, folikular 15-20% dan HURTLE’S sel 2,-4%. anaplastik : 1-2%, sedang

medular 5-9%. terapi utama adalah pembedahan kecuali pada anaplastik, dengan tujuan:

• Mengangkat tumor primer radikal

• Untuk mencegah terjadi metastase jauh dan regional

• Memudahkan terapi metastase

• Sebagian besar penderita akan sembuh total

21

Hanya saja tipe pembedahan sampai saat ini masih diperdebatkan antara penganut yang

radikal dan lebih konservatif dengan berbagai argumentasi. Pada golongan konservatif mengacu

kepada beberapa faktor prognostik terutama pada kanker tiroid berdeferensiasi baik, tindakan

radikal dilakukan pada penderita dengan resiko tinggi, tindakan operasi dapat berupa,

istmolobectomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi.

5. JENIS-JENIS TIROIDEKTOMI DAN INDIKASINYA

6. Komplikasi Operasi Tiroid

• Recurrent Larygeal Nerve Injury

• External Superior Laryngeal Nerve Injury

• Hypoparathyroidism

• Laryngealoedema

• Bleeding --- Haematoma

22

• Hypothyroidism

• Hyperthyroidism

• Wound Infection

• Keloid

• Suture Granuloma

\

23

BAB III

KESIMPULAN

Kelainan glandula tiroidea dapat berupa gangguan fungsi, seperti tirotoksikosis, atau

perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid nodular. Berdasarkan

patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. Pembesaran dapat bersifat difus, yang

berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar, atau nodosa, yang berarti bahwa terdapat nodul

dalam kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila hanya

terdapat satu nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau

kedua lobus. Ada 2 jenis: Nodul toksik, Nodul non toksik . Nodul non toksik terdiri dari nodul

jinak (benigna ) dan nodul ganas (nodul maligna).

Ada beberapa patokan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung

kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu antara lain :

· Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun

· Gender pria

· Disertai gejala2 disfagi atau disfoni

· Adanya riwayat radiasi leher

· Adanya riwayat karsinoma tiroid sebelumnya

· Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan

· Adanya limfadenopati servikal

Beberapa patokan yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain :

· Ada riwayat keluarga menderita penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis)

· Ada riwayat keluarga menderita nodul tiroid jinak

· Adanya disfungsi hormone tiroid (hipo atau hipertiroidisme)

· Nodul yang disertai rasa nyeri

· Nodul yang lunak dan mudah digerakkan

24

· Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan

Untuk menegakan diagnostik diperlukan pemeriksaan laboratorium kadar TSH, T4,

T3,dan TSI. Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid

struma atau difus. Biopsi dilakukan untuk mendiagnosis apakah masa tersebut keganasan

ataupun bukan.

Pembedahan pada kelainan tiroid ada berbagai jenis, dapat berupa

isthumolobektomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi dengan

tujuan untuk mendapat terapi terbaik. Telah terjadi perubahan jenis

tindakan operasi akibat beberapa metoda diagnostic, biomolekuler dan

ditemukan beberapa prosedur prognostic pada kanker tiroid.

25

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba W Tjakra. Sistem Endokrin. Dalam: Sjamsuhidajat R (ed) et. al. Buku Ajar

Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010. Hal. 799-822.

2. Elfadri Abdah. Uji Diagnostik Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Tonjolan Tunggal

Tiroid. Dalam Artikel Penelitian. Bagian Bedah FK Unand/Perjan RS. Dr. M. Djamil

Padan. Majalah Kedokteran Andalas No.1. Vol.25. Januari – Juni 2001.

3. Desen Wan. Karsinoma Tiroid. Dalam: Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 287-97.

4. Prinz A Richard. Embryology, Anatomy and Physiology of Thyroid. In: Endokcrine

Surgery. USA: Landes Bioscience. 2000. Page: 1-87

5. Michel Procopiou and Christoph A. Meier. History of Thyroid and Parathyroid

Surgery, Evaluation of Thyroid Nodules. In: Daniel Oertli • Robert Udelsman (Eds).

Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. NewYork: Springer Berlin Heidelberg.

2007. Page: 1-147

6. Harahap Arif Wirsma. Keganasan Pada Kelenjar Tiroid. Bagian Bedah Onkologi FK

Unand/RS. Dr. M.Djamil Padang. Dies Natalis 53 FK Unand. Hal: 34-49

7. Lukitto Pisi. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Dalam: Protokol

Peraboi. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 2003. Hal: 18-35

8. Lentsch J Eric. Thyroid Cancer Staging. Editor: Jules E Harris. Updated on: May 20,

2011. (Cited on 2012 September 27). Available from: http://medscape.co.id

9. Schteingart E David. Gangguan Kelenjar Endokrin. Price A Sylvia, Wilson M

26

Lorraine (ed). Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Jilid 2. Edisi

keenam. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. Hal 1225-37

10. Pierce A. Grace, Neil R. Borley. Thyroid malignancy. In: Surgery at a Glance

Second edition. Blackwell Publishing Company. 2002. Page: 124-6

11. Kanker tiroid. Cited on 2012 September 27. Available from: http://medicastore.com

12. Sukardja Gede Dewa I. Diagnosis Kanker. Dalam: Onkologi Klinik. Edisi 2.

Surabaya. Airlangga University Press. 2000. Hal: 183-208

13. Doherty M Gerard. Oncology & Endocrine Surgery. In: Current Essentials of

Surgery. University of Michigan. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2005. Page:

365-394.

14. Senagore J Anthony. Thyroidectomy. In: Gale Encyclopedia of Surgery Vol 3.

Thomson Gale.

27

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan .....................................................................................................1

II. Kajian Pustaka ..................................................................................................3

1. Nodul Tiroid ...............................................................................................3

a. Definisi ................................................................................................ 3

b. Prevalensi..............................................................................................3

c. Anatomi dan Fisiologi...........................................................................3

d. Jenis.......................................................................................................5

e. Evaluasi Diagnostik...............................................................................9

f. Penatalaksanaan....................................................................................12

g. Prognosis...............................................................................................15

2. Tiroidektomi

a. Definisi..................................................................................................17

b. Anatomi.................................................................................................17

c. Indikasi dan Kontraindikasi..................................................................17

d. Klasifikasi Goiter..................................................................................18

e. Jenis-Jenis Tiroidektomi.......................................................................22

f. Komplikasi............................................................................................22

III. Kesimpulan........................................................................................................23

IV. Daftar Pustaka....................................................................................................25

28

REFERAT

PENDEKATAN TERAPI PADA NODUL TIROID

Disusun oleh :

Ajar Marhaendro D

012095826

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

29