piciorul posttraumatic

8/9/2019 piciorul posttraumatic

1/30

Dr. Razvan Gabriel Drgoi


2/30

Piciorulare un rol static si rol dinamic de

aproape egala importan, fiind prghiaterminal a locomoiei.

asigur concomitent stabilitatea mobilitatea

echilibrul oscilarii, a accelerarii sidecelerarii.


3/30

Tipurile lezionale ale macro"-traumatismelorpiciorului sint cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile

anatomice : piele, ligamente, muschi, tendoane,

articulaii, os, vase si nervi. unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile,

osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.


4/30

suferine sechelare posttraumaticeobisnuite edem, redoare articulara,

atrofii sau retracturi musculare, pareze etc.

cu tulburari de statica, picior dureros cronic pe fond traumatic,

Pot aparea i consecine ale unorsuprasolicitari mecanice continue.


5/30

Traumatismul unic sau repetat determina, in fond, oabatere de la normalitatea morifofunctionala a piciorului

Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarelecriterii prezente att in ortostatism, cit si n mers : Absena durerii. Echilibru muscular.

Mobilitate articulara. Existenta a 3 puncte de sprijin. Talon central si degetele rectilinii.

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot aveadiverse cauze, traumatismul fiind eel mai important cafrecventa.

Schema generala de recuperare a picioruluiposttraumatic poate fi prezentata pe aceste obiective.


6/30

Durerea posttraumatica are la baza inflamatia. edemul. tensiunea aponevrotica si capsuloligamentara, tractiunea tenomuscudara, hiperemia pasiva osoasa,

reacia periostala, iritatia directa a nervilor (nevroame).

Aplicm: Crioterapie

Electroterapie antalgic Masajul mpotriva edemului

Medicaie antiinflamatoare i antalgic


7/30

Acest obiectiv este strins legat denormalitatea staticii piciorului, respectiv dearhitectura normala a piciorului pe de oparte, iar pe de alta parte de intreaga staticasi intregul echilibru al corpului.

Deplasarea vectorului spre exteriorulastragalului pune imediat in contractiegambierii posterior si anterior, musculaturacare tractioneaza intern gamba

Invers, deplasarea vectorului spre interiorface sa intre in contractie lungul si scurtulperonier lateral, care tractioneaza gambaspre exterior.


8/30

Cuprinde:Tonifierea muscular

Coordonarea senzitivomotorie


9/30

Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale depregatire a kinetoteiapiei pasive sau active, care vareface miscarile articulare

De mare important este utilizarea, in continuare, aprocedeelor pentru indepartare a edemului.

Electroterapia ajutatoare consta din : ultrasunet pentru efectul fibrolitic (doze mari 1,52 w/cm-, cu

impulsuri) ; medie frecvenja in formula excitomotorie pentru cresterea

circulaiei in muschi, diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a permite

mobilizarea articulara. M obilizdri pasive.

Fa de alte articulaii (cot, mina).mobilizarile pasive au indicaii mai largi in redorile piciorului.Se recomanda executarea lor manuala de catrekinetoterapeut, deoarece utilizarea scripeloterapiei pentrumobilizarile autopasive este dificila pentru articulaiile mici cala picior.

Posturile de intindere


10/30

Exista

doua arce longitudinale (intern si extern)Un arc anterior (transversal).


11/30

Cea mai frecventa localizare a acestui tiplezional

Deseori sint neglijate fiind etichetate

ca ,,benigne" si deschizind astfel drumulpiciorului instabil sau dureros cronic Echimoza este un semn mai de valoare

pentru entorsa grava, dar nu

patognomonic.


12/30

cea mai frecvent ligamentul lateral extern este format din

trei fascicule :

peroneoastragalian anterior, care estetracionat cind piciorul este in flexie plantara sise rupe daca se produce o inversie brutala ;

peroneocalcanecan, care este intins cindpiciorul este in unghi drept, rupindu-se lainversia din aceasta poziie ;

peroneoastragalian posterior, care se rupe mairar ;


13/30

Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa consta in : bandaj compresiv imediat ; timp de 1520' piciorul se introduce in apa cu ghea (sau se Ineonjura cu pungi

de gheaa). Se repeta la 36 ore, timp de 23 zile ; poziie antidecliva ; exerciii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine posibila, in toate direciile.

Sint deosebit de utile pentru resorbia edemului, prevenirea formarii aderenelor imeninerea tonusului muscular ;

electroterapie : diadinamici, ionizari cu novocaina, ultrasunet, diapulse etc. ; hidroterapie alternanta (bai alternante, afuziuni alternante) dupa 34 zile de la

accident termoterapia locala (parafina, namol, hidrotermoterapie, ultra-scurte etc.) infiltraiile locale cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza, folosite in primele ore,

dupa care se pare ca nu mai au valoare ; mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea edemului il permit. Glezna

trebuie bine contenionata in bandaj sau benzi adezive prinse in ,,spica" mersul este ajutat daca pe marginea externa a tocului (eventual si a talpii) se

aplica o incarcare de cea 1 2 cm, care determina o usoara eversie, ce usureaza

suferina pacientului.


14/30

Tratamentul i recuperarea erttorselor grave (instabile)fara smulgere osoasa (entorse de gradul II) sau chiar cusmulgerea zonei osoase de insertie a ligamentului(entorsa de gradul III) este de domeniul atit alortopediei, cit si (apoi) al asistenei de recuperarefunctional.

Imobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la 90 si in

usoara eversie, este obligatorie. Durata imobilizarii este variabila, de la 45 saptaminipina la 10 saptamini.

Mersul cu gipsul (caruia i se fixeaza un toe) se poateincepe dupa citeva zile, dar fara sprijin total, care va fipermis de abia de la a treia saptamn.

Diapulsele, lumina polarizat i Rx-terapia pot fiadjuvante preioase procesului de vindecare local.


15/30

Lupta contra edernului, posturile antideclive,miscarile degetelor, genunchiului i soldului ramincontinuu in atenia pacientului.

Dupa degipsare, existena unei glezne instabile

ridica probleme de atitudine recuperatoriedifereniata si, intr-o oarecare masura, chiaropionala.

In cazul unei instabiliti usoare, recomandam : termoterapie + masaj ;

hidrokinetoterapie ; electroterapie antiinflamatorie si antalgica


16/30

tonifiere musculara (in special peronierii) a se vedea programul general ;

evitarea tocurilor inalte, mersului pe terenaccidentat ;

purtarea unei glezniere. In cazul unei instabiliti importante, punctul

de vedere asupra atitudinii de urmat nu maieste unanim.

Opiunea este intre ligamentoplastie (deobicei cu tendonul scurtului peronier lateral)si tratamentul conservator


17/30

Bandaj cu folii adezive al gleznei in entorsa (DupaCailliet.)


18/30

mult mai rara Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea

scoabei tibioperoniere pentru mentinerea

astragalului. Tratamentul de recuperare cuprinde

aceeasi schema ca la entorsele prininversie


19/30

Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave Diagnosticul se pune in general clinic pe baza deformarilor

realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic. Luxaia tibioastragalian- este cea mai frecvent Luxaia subastragalian Luxaia mediotarsian Luxaiile metatarsienelor Luxaia degetelor

Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte neplacutapentru pacient, caci s-a calculat ca pe distanta de 1 km seexecuta cca 600 mobilizari ale primei articulaiimetatarsofalangiene.

In general, recuperaionistul este confruntat cu secheleletardive ale luxaiilor gleznei si piciorului.

Acestea sint : artroza, entorsa recidivanta, tulburarile destatica, piciorul dureros.

Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul generalrecuperator expus.


20/30

Fracturile gleznei Fracturile supramaleolare

F racturile bimaleolare

Fractura pilonului tibial Fracturile monomaleolare

Diastaza tibioperoniera


21/30

In fracturile cu deplasare, reducerea simeninerea sunt eseniale. Se executamanual sau la o extensie transpulparaincorporata in gips pentru 30 de zile, apoi

mers pe un suport plantar. Reducerea sngernd este mai sigur,

facindu-se centraj prin tija centromedularasau surub.

Recuperarea se executa imediat, iar mersuldupa 710 zile. Uneori, este necesararezecia capului si gitului metatarsului.


22/30

Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prinsechelele pe care le lasa, reprezinta un procent important in

cazuistica serviciilor de fizioterapie si recuperare. Asistena de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili

starea de sechel. In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaie de

traciune-extensie, cu sau fara gips, se va avea in vedere : pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului ;

mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin exercitiipasive sau active ajutate. masajul pentru asigurarea troficitaii esuturilor i facilitarea

reintoarcerii venolimfatice diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii procesului

lezional ; gimnastica generala i respiratorie.

In perioada de mers n aparat gipsat : se vor continua masurile de mai sus ; incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod adecvat

tipului de fractura (sprijin mediotarsian in fracturi de calcaneu sausprijin exclusiv posterior in fracturile de metatarsian etc.)

exercitii izometrice sub gips, ea si pentru muschii coapsei.


23/30

Dupa. scesazterea gipsului, metodologia derecuperare va avea caobiective : indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor

vasculotrofice ale piciorului (imclusivalgoneurodistrofia, daca s-a instalat) ; rectigarea mobilitaii articulare in toate

sensurile de miscare ; refacereai forei musculaturii, cu atenie

deosebita pentru peronieri ; refacerea reflexelor proprioceptive refacerea staticii piciorului.


24/30

Tardivde la fractura, recuperatorul este pus de multe ori infaa consecinelor dureroase, de statica sau de mobilitate,determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales incazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial.

Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaii a piciorului : invarus, in valg, translarilor anterioare sau posterioare saupoate'sa realizeze un picior scobit talus sau piciorplat eqvin cu retracia tendonului ahilean.

Calusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene. Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare,

de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalatreaartrozei secundare dureroase.

TrataxnentuJ. conservator, oricit de intensiv si prelungit ar fi, nupoate realiza dect ameliorari pariale si tranzitorii.

In consecinta, se impune interveria operatorie corectoare. Este necesara o reconstrucie anatomica articulara pentru a se

asigura refacerea functionala. In cazurile depasite, se sacrifica mobilitatea prin practicarea

artrodezei.


25/30

Apare relativ frecvent, prin crestereaactivitailor sportive

Ruptura poate fi partiala, dar in majoritateacazurilor este totala.

Capatul proximal al tendonului rupt seretracta si astfel, pe o distant de 26 cm,se formeazfi un gol ocupat de un hematom,care, or-ganizindu-se conjunctly, se

transforma intr-un esutcicatriceal tnar,voluminos care reconstituie tendonul,alungindu-l.


26/30

Doua semne sint patognomonice pentru rupturade tendon ahilean : imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente

(ridicare pe virfuri) ; palparea unei depresiuni, care uneori se si vede,

reprezentind locul de intrerupere. Durerea, echimoza, un edem moderat, retracia

musculaturii moletului, uneori palparea unei micitumorete locale determinate de hematomul cares-a organizat, posibilitatea unei dorsiflexii maicrescute dect normal (in rupturile totale) suntalte semne clinice ale acestui traumatism.


27/30

Chirurgical! Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru

saptamni, apoi se schimba cu unul de mers, pina lagenunchi, pentru alte 46 saptamini.

Recuperarea functionala este absolut necesara dupadegipsare, deoarece pacientul prezinta insuficiena

tricepsului sural, redoare articular de imobilizare, edemsi uneori tulburari trofice : Tratamentul edemului (postura antidecliva. bandaj

elastic, baie cu virtejuri, diapulse, masaj etc.) ; Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata.

Este de remarcat ca in cazul vindecarilor cu alungirea

importanta a tendonului, eforturile recuperatorii nu daurezultatele seontate ; Hidrokinetoterapia, exerciiile pasive si active pentru

remobilizarea articulaiei gleznei ; ntinderea tricepsului si tendonului cnd a aparut retractia


28/30

=o miozita ischemica posttraumatic amusculaturii gambei, insoit de grif adegetelor si de paralizie.

mai frecvent in realitate dect s-a crezut

iniial, iar grifele dupa fracturile oaselorgambei, mai ales n 1/3 superioar cuinteresarea vaselor tibiale posterioare, suntsemn al acestui sindrom (Merle D'Aubigne)

Nu numai fractura sau hematomulpostfractura pot comprima vasele, ci si ungips circular prea strins sau un garou lasatprea mult timp pe loc


29/30

Miozita ischemica a lojii posterioare seasociaza cu paralizia nervului tibial posterioranoxemiat.

Tricepsul sural, gambierul posterior sintcontracturati-retractai, ceea ce fixeazapiciorul in varus eqvin si in cavus.

Degetele sunt n grif, ca prima falanga nextensie (prin paralizia interososilor).

Se adauga tulburari trofice pina la ulceraii. Artera retromaleolara nu se palpeaza. Paralizia poate lipsi. Prevenirea sindromului este cea mai buna.

atitudine terapeutica


30/30

Daca nu se intrevad in prima faza obiective chirurgicale(drenarea hematomului, reducerea deplasarii, indepartarea

fragmentului osos, refacerea aparatului gipsat etc.), se vaincepe o intensa asistena de recuperare functionala : hidrokinetoterapia in cazi mici cu apa calda (3536), de preferat in

instalaie de virtejuri de apa (,,whirl-pool"). miscari pasive si active de promovare a flexiei dorsale a piciorului, de

eversie-abducie, ca si de corectare a grifei degetelor ; masaj al gambei (loja posterioara) si piciorului ; intinderi-manevre pentru tricepsul sural si tendonul ahilean, urmate de

aplicarea unei atele-orteze din polisar pe faa posterioara si pe talpapiciorului, care sa menina poziia cistigata sub kineto-intindere ;

ultrasunet cu dozaj mare (22,5 w'cm2) pe jonciunea muchi-tendon ; cureni de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru

muscularura gambei posterioare ; bai galvanice pentru ameliorarea circulaiei, bai cu CO2 sau mofete

partial e ; terapie reflexa : ultrascurte, microunde, parafina lombar si abdominal,

diadinamici perioada scurta in triunghiul Scarpa, Rx-terapie in aceeasizona etc., infiltratii ale simpaticului lombar si perivascular in zonainghinala, cu xilina.

piciorul posttraumatic

Documents

Transcript of piciorul posttraumatic