Piciorul Varus Equin-Metoda Ponseti

Bazele tiinifice ale metodei Tratamentul piciorului varus equin (PVE) se bazeaz pe biologia deformrii i pe anatomia funcional a piciorului. Biologie PVE nu este o malformaie embrionar. Un picior cu o dezvoltare normal se transform n PVE n al II-lea trimestru de sarcin. PVE este rar diagnosticat ecografic nainte de sptmna a 16-a de gestaie. Prin urmare, PVE este o deformare de dezvoltare, la fel ca displazia de dezvoltare a oldului sau scolioza idiopatic. Un ft de 17 sptmni i sex masculin cu PVE bilateral, mai sever pe partea stng, este ilustrat n figur. O seciune n plan frontal la nivelul maleolelor piciorului drept arat ligamentul deltoid, ligamentul tibionavicular i tendonul tibialului posterior care sunt foarte groase i se unesc cu ligamentul calcaneonavicular plantar care este scurt. Ligamentul talocalcanean interosos este normal. O fotografie de microscopie electronic a ligamentului tibionavicular arat fibrele de colagen dispuse n valuri i dense. Celulele sunt foarte abundente i multe dintre ele au nuclee sferice (mrire original, x475). Forma articulaiilor tarsiene este modificat relativ la poziiile modificate ale oaselor tarsiene. Antepiciorul este n oarecare pronaie, ceea ce face ca arcul plantar s fie mai concav (cavus). Gradul de flexie al metatarsienelor crete n direcia latero-medial. n PVE, tibialul posterior alturi de muchiul gastrosolear i muchii lungi flexori ai degetelor par a exercita o traciune excesiv. Aceti muchi sunt hipotrofici i mai scuri dect la piciorul normal. La captul distal al muchiului gastrosolear, apare o cretere a proporiei esutului conjunctiv bogat n colagen, care tinde s disemineze n tendonul lui Ahile i fascia profund a gambei. n PVE, ligamentele prii posterioare i mediale a gleznei i ale articulaiilor tarsiene sunt foarte groase i retractate, blocnd piciorul n equin i navicularul i calcaneul n adducie i inversiune. Dimensiunea muchilor gambei este invers proporional cu gravitatea deformrii. n cazul PVE foarte sever, muchiul gastrosolear apare ca un muchi de mici dimensiuni n treimea superioar a gambei. Sinteza excesiv de colagen din ligamente, tendoane i muchi persist pn la vrsta de 3-4 ani i poate fi o cauz a recidivelor. La microscop fasciculele de fibre de colagen au un aspect ondulat cunoscut sub numele de ncreire. Ondularea permite elongaia ligamentelor. Elongaia blnd a ligamentelor la copilul mic nu produce nici un prejudiciu. Ondularea apare din nou cteva zile mai trziu, permind astfel o nou elongaie. n acest mod corectarea manual a deformrii devine posibil.Cinematica Defomarea n varus equin este localizat predominant la nivelul tarsului. La natere, oasele tarsiene, preponderent cartilaginoase, sunt n poziia de flexie, adducie i inversiune extrem. Talusul este n flexie plantar sever, colul este deviat medial i plantar iar capul este cuneiform. Navicularul este sever deplasat medial, aproape de maleola intern i se articuleaz cu suprafaa medial a capului talusului. Calcaneul este n adducie i inversiune sub talus. La un nou-nscut de 3 zile, navicularul este deplasat medial i se articuleaz numai cu faa medial a capului talusului. Cuneiformele sunt vizibile la dreapta navicularului i cuboidul este sub acesta. Articulaia calcaneocubidian este ndreptat posteromedial. Cele dou treimi anterioare ale calcaneului sunt sub talus. Tendoanele muchilor tibial anterior, extensor lung al halucelui, i extensor lung al degetelor sunt deplasate medial.Nu exist o singur ax de micare (ca o balama) n jurul creia se rotete tarsul, fie normal, fie n varus equin. Articulaiile tarsiene sunt interdependente funcional. Micarea fiecrui os tarsian implic micri simultane ale oaselelor adiacente. Micrile articulaiei sunt determinate de curbura suprafeelor articulare i de orientarea i structura ligamentelor dintre ele. Fiecare articulaie are propriul model de micare. De aceea, pentru corectarea deplasrii mediale excesive i inversiunii oaselor tarsiene din varus equin este necesar deplasarea lateral simultan i gradual a navicularului, cuboidului i calcaneului, nainte de a putea fi eversate n poziie neutr. Aceste deplasri sunt posibile pentru c ligamentele tarsiene tensionate pot fi elongate gradat. Corectarea malpoziiilor severe ale oaselor tarsiene n PVE impune nelegerea clar a anatomiei funcionale a tarsului. Din pcate, cei mai muli dintre ortopezii care trateaz PVE acioneaz plecnd de la presupunerea greit c articulaiile subtalar i Chopart au o ax fix de rotaie, care trece oblic dinspre anteromedial superior spre posterolateral inferior, prin sinus tarsi. Ei consider c prin pronaia piciorului pe aceast ax pot corecta varusul calcanean i supinaia piciorului. Dar lucrurile nu stau chiar aa. Pronarea PVE pe aceast ax fix imaginar nclin antepiciorului i mai mult n pronaie, mrind cavusul i prin aceasta blocnd calcaneul n adducie sub talus. Rezultatul este ruperea retropiciorului, fr a corecta varusul calcanean. n PVE, apofiza anterioar a calcaneului este situat sub capul talusului. Poziia produce deformarea n varus i equin a clciului. ncercrile de a mpinge calcaneul n eversie fr abducie conduc la presarea calcaneului contra talusului i nu vor corecta varusul clciului. Deplasarea lateral (abducia) calcaneului nspre poziia sa normal fa de talus va corecta varusul clciului din PVE. Corectarea PVE se face prin abducia piciorului poziionat n supinaie, n timp ce se aplic o contrapresiune pe partea lateral a capului talusului, pentru a preveni rotirea talusului n mortez. Un gips foarte bine modelat menine piciorul n poziie corectat. Ligamentele nu trebuie s fie elongate brutal, dincolo de capacitatea lor natural de elongaie. Dup 5 zile, ligamentele pot fi elongate din nou pentru a ameliora mai mult corectarea deformrii. Oasele i articulaiile se remodeleaz la fiecare schimbare de gips datorit proprietilor inerente ale esutului conjunctiv tnr, cartilajului i osului, care rspund la modificrile direciei stimulilor mecanici. Acest lucru a fost demonstrat foarte frumos de Pirani, comparnd aspectul imaginilor clinice i RMN nainte, pe durata i la sfritul tratamentului. Observai modificrile articulaiei talonaviculare i calcaneocuboidiene. nainte de tratament, navicularul (rou) este deplasat n partea medial a capului talusului (albastru). Observai cum raportul dintre ele se normalizeaz pe durata tratamentului. n mod similar, cuboidul (verde) se aliniaz cu calcaneul (galben) pe parcursul tratamentului. nainte de a aplica ultimul gips, tendonul lui Ahile se poate seciona percutan pentru a corecta complet equinul. Tendonul lui Ahile, spre deosebire de ligamentele tarsiene care pot fi elongate, este compus din mnunchiuri de colagen groase, dense i inextensibile, cu puine celule. Ultimul gips se menine timp de 3 sptmni pn ce tendonul lui Ahile secionat percutan se regenereaz la lungimea corespunztoare, cu cicatrice minim. n acest moment, articulaiile tarsiene s-au remodelat n poziiile corectate. Pe scurt, majoritatea cazurilor de PVE sunt corectate prin cinci sau ase aparate gipsate i, n multe cazuri, prin secionarea tendonului ahilean. Aceast tehnic are drept rezultat picioare puternice, flexibile i plantigrade. Meninerea funciei fr durere a fost demonstrat ntr-un studiu de urmrire clinic timp de 35 de ani.Evaluarea PVE Stabilirea diagnosticului Screening ncurajai toate cadrele medicale s fac screeningul nou-nscuilor pentru deformri ale piciorului i alte probleme. Copiii cu probleme pot fi trimii ctre o clinic specializat n tratamentul PVE. Confirmarea Diagnosticul sugerat pe parcursul screeningului este confirmat de cineva cu experien n tratamentul afeciunilor musculoscheletale. Trsturile eseniale ale PVE includ cavusul, varusul, adductusul i equinul. n timpul acestei evaluri pot fi excluse alte afeciuni de tipul metatarsus adductus sau diverse sindroame. Mai departe PVE se clasific n categorii. Aceast clasificare este necesar stabilirii prognosticului i a planului terapeutic.Clasificarea PVE Clasificarea PVE se poate schimba n timp, n funcie de tratament. PVE tipic Acesta este PVE clasic i se ntlnete la copii fr alte anormaliti. n general se corecteaz prin 5 gipsuri iar evoluia pe termen lung este n general bun sau excelent, dac este tratat prin metoda Ponseti. PVE poziional Rar, diformitatea este flexibil i se presupune c se datoreaz malpoziiei intrauterine. Corecia se obine cu 1-2 gipsuri. PVE tardiv tratat copil cu vrsta mai mare de 6 luni PVE tipic, recidivat poate apare dup metoda Ponseti sau alte metode de tratament. Recidiva este mult mai rar dup metoda Ponseti i se datoreaz cel mai frecvent renunrii premature la ortezare. Recidiva este cel mai frecvent n supinaie i equin, iniial fiind dinamic dar putnd deveni fix odat cu trecerea timpului. PVE tipic tratat prin mijloace alternative include picioarele tratate chirurgical sau prin gipsuri non-Ponseti. PVE atipic Aceast categorie asociaz n mod obinuit alte probleme. ncepei cu metoda Ponseti. Corecia este de obicei mai dificil. PVE atipic rigid sau rezistent poate fi slab sau gras. Piciorul gras este mult mai dificil de tratat. Este rigid, scurt, durduliu, cu anurile plantar i posterior adnci, cu scurtarea primului metatarsian i hiperextensia primei articulaii metatarsofalangiene. Aceast diformitate apare la un copil altminteri normal. PVE sindromic Sunt asociate i alte anomlii congenitale. PVE este parte a unui sindrom. Metoda Ponseti rmne standardul de ngrijire dar tratamentul poate fi mult mai dificil i rezultatul este mai puin predictibil. Rezultatul final poate depinde mai mult de boala de baz dect de PVE ca atare. PVE teratologic sincondroza tarsal congenital. PVE neurogenic asociat cu o afeciune neurologic de tipul mielomeningocelului. PVE dobndit displazia Streeter.Corecia cu gipsuri PonsetiPregtirea Pregtirea pentru gips presupune calmarea copilului cu biberonul sau prin alptare. Atunci cnd este posibil asigurai-v serviciile unui asistent bine pregtit. Cteodat este necesar ca printele s v asiste. Pregtirea pentru tratament este important. Asistentul (punct albastru) ine piciorul n timp ce operatorul (punct rou) efectueaz corecia. Manipularea i imobilizarea gipsat ncepei ct mai curnd dup natere. Asigurai confortul copilului i al familiei. Permitei copilului s fie hrnit pe durata manipulrii i a imobilizrii n gips. Localizai cu exactitate capul talusului. Aceast etap este esenial. Mai nti palpai maleolele cu policele i indexul minii n timp ce degetele i metatarsienele sunt inute cu mna. Apoi, alunecai cu indexul i policele minii A spre anterior pentru a palpa capul talusului n faa mortezei. Pentru c navicularul este deplasat medial i tuberozitatea sa este aproape n contact cu maleola medial, putei simi partea lateral proeminent a capului talusului, acoperit doar de piele, n faa maleolei laterale. Partea anterioar a calcaneului se va simi sub capul talusului. Pe msur ce micai antepiciorul spre lateral n supinaie, putei simi navicularul micndu-se uor n faa capului talusului pe msur ce calcaneul se mic lateral sub capul talar. Manipularea Manipularea const n abducia piciorului sub capul talusului stabilizat n mortez. Localizai capul talusului. Toate componentele PVE, cu excepia equinului gleznei, sunt corectate simultan. Pentru a obine acest lucru, trebuie s localizai capul talusului, care reprezint pivotul n jurul cruia se face corecia.Reducerea cavusului Primul element al metodei este corectarea deformrii n cavus prin poziionarea antepiciorului aliniat corect la retropicior. Cavusul - arcul median ridicat se datoreaz pronaiei antepiciorului n raport cu retropiciorul. Cavusul este ntotdeauna suplu la nou-nscui i necesit doar ridicarea primei raze metatarsiene pentru a obine un arc longitudinal normal.Antepiciorul este supinat att ct este necesar astfel nct la inspecia vizual a suprafeei plantare a piciorului s se observe un arc cu aspect normal nici prea ridicat, nici prea plat. Alinierea antepiciorului la retropicior pentru a produce un arc normal este necesar pentru a permite abducia eficient a piciorului pentru a corecta adducia i varusul. Etapele de aplicare a gipsului Dr. Ponseti recomand folosirea gipsului pentru c este mai ieftin i poate fi modelat mai uor comparativ cu fibra de sticl. Manipularea preliminar nainte de fiecare aplicare a gipsului, piciorul este manipulat. Clciul nu se atinge pentru a permite calcaneului s urmeze micarea de abducie a piciorului. Aplicarea cptuelii de vata Aplicai numai un strat subire de vat pentru a face posibil mularea gipsului pe picior. Meninei piciorul n poziia maxim de corecie innd degetele i n acelai timp aplicnd contrapresiune pe capul talusului, n timp ce se ruleaz gipsul. Aplicarea gipsului Punei prima dat gipsul sub genunchi i apoi extindei gipsul pn n partea superioar a coapsei. ncepei cu trei - patru ture de gips n jurul degetelor, i apoi urcai proximal pn la genunchi.Aplicai gipsul cu blndee. La nivelul clciului tragei faa de gips n uoar tensiune. Piciorul trebuie inut de degete i gipsul trebuie rulat peste degetele celui care ine pentru a lsa un spaiu mai amplu degetelor de la picioare.Mularea gipsului Nu forai corectarea cu gips. Utilizai presiune redus. Nu aplicai presiune constant cu policele peste capul talusului; n schimb apsai i eliberai repetat pentru a evita leziunile de presiune. Mulai gipsul peste capul talusului n timp ce piciorul este meninut n poziie corectat .Policele minii stngi muleaz gipsul pe capul talusului n timp ce mna dreapt muleaz antepiciorul n supinaie. Arcul este bine modelat pentru a evita piciorul plat sau piciorul convex. Clciul este mulat bine prin modelarea unui an deasupra tuberozitii posterioare a calcaneului. Maleolele sunt bine mulate. Calcaneul nu se atinge niciodat pe durata manipulrii sau aplicrii gipsului. Modelarea gipsului trebuie s fie un proces dinamic; mutai constant degetele pentru a evita presiunea excesiv ntr-un singur punct. Continuai modelarea n timp ce gipsul se ntrete. Extindei gipsul spre coaps Utilizai mai mult vat la nivelul coapsei proximale pentru a evita iritarea pielii.Gipsul poate fi pus n straturi nainte i napoi peste genunchiul anterior pentru ntrire i pentru a evita adunarea unei cantiti mari de gips n zona fosei poplitee, care face dificil scoaterea gipsului. Decuparea gipsului Lsai gipsul de pe faa plantar s susin degetele de la picioare, i decupai gipsul dorsal pn la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene. Utilizai un cuit de gips pentru a scoate gipsul dorsal tind centrul gipsului mai nti i apoi prile medial i lateral. Lsai faa dorsal a degetelor liber pentru extensie complet. Observai aspectul primului gips. Piciorul este n equin i antepiciorul este complet supinat. Caracteristicile abduciei suficiente nainte de a face tenotomia, confirmai c piciorul este n abducie suficient fcnd n deplin siguran ntre 0 i 5 grade de dorsiflexie. Cel mai bun semn de abducie suficient este posibilitatea de a palpa procesul anterior al calcaneului pe msur ce este abdus de sub talus. Abducia de aproximativ 60 de grade n relaie cu planul frontal al tibiei este posibil. Calcaneul este n poziie neutr sau uor n valgus. Se determin prin palparea prii posterioare a calcaneului. Amintii-v c este o deformare tridimensional i c aceste deformri sunt corectate mpreun. Corecia este atins prin abducia piciorului sub capul talusului. Piciorul nu este niciodat pronat. Rezultatul final La ncheierea tratamentului, piciorul pare hiper-corectat n abducie fa de aspectul normal al piciorului n mers. Acesta nu este de fapt o hipercorecie. Este de fapt o corecie complet a piciorului n abducie maxim normal. Aceast corecie n abducie complet, normal i total ajut la prevenirea recidivei i nu creeaz un picior hipercorectat sau pronat.Complicaiile gipsurilor Dac tehnica utilizat este corect, complicaiile sunt rare. Piciorul convex apare n urma unei tehnici deficitare, prin dorsiflexia prea precoce a piciorului, mpotriva unui tendon ahilean retractat. Degetele strnse se datoreaz unor gipsuri prea strmte. Aplatizarea clciului se produce dac pe parcursul imobilizrilor gipsate se aplic presiune pe clci n loc s se modeleze gipsul deasupra acestuia. Escarele superficiale se rezolv prin pansament i aplicarea unui nou gips cu o cptueal de vat mai bun. Leziunile de presiune se datoreaz unei tehnici deficitare. Zonele cel mai frecvent afectate sunt capul talusului, clciul, capul primului metatarsian, fosa poplitee i regiunea inghinal. Leziunile profunde sunt pansate i lsate libere pentru o sptmn, pentru a permite vindecarea. Gipsurile sunt apoi reluate cu atenie sporit pentru a evita repetarea leziunilor. ndeprtarea gipsului Scoatei gipsul la clinic nainte de aplicarea fiecrui nou gips. Evitai scoaterea gipsului nainte de sosirea la clinic pentru c poate apare o pierdere considerabil de corecie ntre momentul ndeprtrii gipsului i aplicarea unuia nou. Variante pentru ndeprtare Evitai utilizarea unui ferstru de gips, pentru c poate fi nfricotor pentru copil i familie i poate provoca leziuni ale pielii. Cuitul de gips nmuiai gipsul n ap timp de 20 de minute i apoi nvelii gipsul n crpe ude nainte de a-l ndeprta. Acest lucru poate fi fcut ctre prini acas exact nainte de vizita la medic. Utilizai cuitul de gips, i tiai oblic pentru a evita tierea pielii. ndeprtai mai nti partea de deasupra genunchiului. n final, scoatei partea de sub genunchi. nmuierea i derularea este o metod eficient, dar necesit mai mult timp. nmuiai gipsul n ap i cnd este bine nmuiat derulai faa. Pentru ca acest proces s se desfoare ct mai uor, lsai captul rolei de gips la vedere pentru identificare uoar.Erori frecvente de tratament Pronaia sau eversia piciorului Aceast manevr agraveaz deformarea prin creterea cavusului. Pronaia nu contribuie cu nimic la abducia calacaneului addus i inversat, care rmne blocat sub talus. Creeaz, de asemenea, o nou deformare n eversie a ante- i medio-piciorului, conducnd n final la un picior n form de bob de fasole. S nu faci pronaie! Rotaia extern a piciorului pentru a corecta adducia n timp ce calacaneul rmne in varus Acest lucru produce o deplasare posterioar a maleolei laterale prin rotirea extern a talusului n mortez. Aceast deplasare este o deformare iatrogen. Evitai aceast problem abducnd piciorul n flexie plantar i uoar supinaie pentru a asupliza ligamentele mediale ale tarsului, cu contra-presiune aplicat pe partea lateral a capului talusului. Astfel este permis abducia calcaneului sub talus cu corectarea varusului. Metoda de manipulare a lui Kite Kite considera c varusul calcanean se corecteaz prin simpla eversiune a calcaneului. Nu a neles faptul c osul calcaneu se poate eversa numi dac este n abducie (adic rotaie lateral), sub talus. Abducia articulaiei medio-tarsiene cu degetul mare apsnd pe partea lateral a piciorului la nivelul articulaiei calcaneo-cuboidiene blocheaz abducia calcaneului i nu permite corecia varusului. Fii siguri c piciorul este abdus n jurul capului talar. Erori de aplicare a gipsului Eecul manipulrii Piciorul trebuie s fie imobilizat cu ligamentele asuplizate la lungime maxim, asuplizare obinut dup fiecare manipulare. n gips, ligamentele se relaxeaz permind o i mai bun asuplizare la urmtoarea sesiune. Gipsul scurt (sub genunchi) Gipsul trebuie s ajung pn la baza coapsei. Gipsul sub genunchi nu menine calcaneul n abducie. Corectarea prematur a equinului ncercrile de a corecta equinul nainte de corecia varusului i a supinaiei vor avea ca rezultat piciorul convex. Equinul n articulaia subtalar se poate corecta doar prin abducia calcaneului. Eecul ortezrii nocturne Evitai utilizarea unei orteze glezn-picior. Orteza cu bar trebuie purtat permanent n primele 3 luni i apoi n timpul nopii pn la vrsta de 4 ani. Eecul ortezrii este cauza cea mai frecvent de recidiv. ncercrile de a obine corecia anatomic perfect Este greit a crede c alinierea precoce a pieselor scheletice deplasate va conduce la o anatomie normal a piciorului. Radiografiile de urmrire pe termen lung arat aspecte anormale. Totui, PVE va avea o funcie bun pe termen lung. Nu exist nici o corelaie ntre aspectul radiografic al piciorului i funcia pe termen lung.TenotomiaIndicaia pentru tenotomie Tenotomia este indicat pentru corecia equinului atunci cnd cavusul, adductusul i varusul au fost complet corectate iar flexia dorsal a gleznei este mai mic de 10 grade. Asigurai-v c piciorul are suficient abducie nainte de a face tenotomia. Caracteristicile abduciei suficiente nainte de a face tenotomia, confirmai c piciorul este n abducie suficient fcnd n deplin siguran ntre 0 i 5 grade de dorsiflexie. Cel mai bun semn de abducie suficient este posibilitatea de a palpa procesul anterior al calcaneului pe msur ce este abdus de sub talus. Abducia de aproximativ 60 de grade n relaie cu planul frontal al tibiei este posibil. Calcaneul este n poziie neutr sau uor n valgus. Se determin prin palparea prii posterioare a calcaneului. Amintii-v c este o deformare tridimensional i c aceste deformri sunt corectate mpreun. Corecia este atins prin abducia piciorului sub capul talusului. Piciorul nu este niciodat pronat. Pregtirea Pregtirea familiei Pregtii familia explicnd procedura. Explicai c tenotomia este o procedur minor efectuat sub anestezie local n ambulator. Echipament Pregtii toate materialele din timp. Alegei o lam de tenotomie #11 sau #15 sau alt tip de lam mic, precum un bisturiu oftalmic. Pregtirea pielii Pregtii bine piciorul de la mijlocul gambei la mijlocul piciorului cu soluie antiseptic n timp ce asistentul ine piciorul de degete cu o mn i coapsa cu cealalt .Anestezia O cantitate mic de anestezic local se poate infiltra n apropierea tendonului. inei cont de faptul c o cantitate prea mare de anestezic face dificil palparea tendonului, iar procedura devine mai dificil. Pregtirea tenotomiei n timp ce asistentul ine piciorul n dorsiflexie maxim identificai locul tenotomiei la aproximativ 1,5 cm deasupra calcaneului. Infiltrai o cantitate mic de anestezic local medial de tendon. inei cont de faptul c o cantitate prea mare de anestezic face dificil palparea tendonului, iar procedura devine mai dificil. Avei n vedere anatomia local. Mnunchiul vasculo-nervos este situat anteromedial de tendon . Tendonul ahilean alunec n interiorul peritendonului. Tenotomia Introducei vrful bisturilui dinspre medial direcionndu-l imediat anterior de tendon. inei lama paralel cu tendonul. Punctul de inserie creeaz o incizie longitidinal minim. Acionai cu blndee, astfel nct s evitai crearea accidental a unei incizii mari. Peritendonul nu va fi secionat este lsat intact. Lama este apoi rotat, astfel nct muchia ascuit va fi orientat posterior ctre tendon. Lama este micat un pic spre posterior. n momentul eliberrii tendonului se simte un pop. Tendonul nu a fost secionat complet pn cnd nu se simte acest pop. n urma tenotomiei se obin suplimentar 15-20 de grade de dorsiflexie.Gipsul post-tenotomie Dup corecia equinului prin tenotomie aplicai al cincilea gips cu piciorul n 6070 de grade de abducie fa de planul frontal al gleznei i 15 grade de dorsiflexie. Piciorul pare hipercorectat n raport cu poziia coapsei. Acest gips menine piciorul 3 sptmni dup corecia complet. Gipsul trebuie nlocuit dac se nmoaie sau se murdrete nainte de 3 sptmni. Mama i copilul pot pleca acas imediat dup tenotomie. n general nu sunt necesare analgezice. Acesta este ultimul gips din programul terapeutic. ndeprtarea gipsului Dup 3 sptmni, gipsul este scos. Acum este posibil dorsiflexia de 20 de grade. Tendonul este complet refcut. Cicatricea operaiei este minim. Piciorul este gata pentru ortez [6ww]. Piciorul pare a fi hipercorectat. Adesea, aceasta reprezint o problem pentru aparintori. Explicai c aceasta nu este hipercorecie ci doar abducie complet. Erori pe parcursul tenotomiei Corecia prematur a equinului ncercarea de a corecta equinul nainte ca varusul sau supinaia s fie corectate va avea drept rezultat un picior convex. Equinul n articulaia subtalar poate fi corectat doar prin abducia calcaneului. Tenotomia este indicat doar dup ce cavusul, adductusul i varusul au fost corectate complet. Tenotomia incomplet Alungirea brusc cu un pop sau un snap indic o tenotomie complet. Lipsa acestora indic o tenotomie incomplet. Repetai manevra pentru a v asigura de o tenotomie complet dac nu simii niciun pop sau snap.Ortezarea Ortezarea este esenial La finalul imobilizrilor gipsate piciorul este ntr-o abducie exagerat, care ar trebui s msoare 60-70 de grade (axa coapspicior). Dup tenotomie gipsul final este meninut 3 sptmni. Protocolul Ponseti impune apoi ortezarea pentru a menine piciorul n abducie i dorsiflexie. Aceast ortez este o bar de care sunt ataate dou ghete cu calapod drept i deschise la vrf. Poziionarea piciorului n abducie este necesar pentru a menine abducia calcaneului i a antepiciorului, prevenind recidiva. esuturile moi de pe partea medial rmn elongate numai dac, dup imobilizarea gipsat, este utilizat orteza. n ortez genunchii sunt liberi, astfel nct copilul poate ntinde picioarele elongnd muchiul gastrosolear. Abducia picioarelor n ortez, combinat cu uoara ndoire a barei (convexitatea opus copilului) produce dorsiflexia piciorului. Astfel se menine elongaia muchiului gastrocnemian i a tendonului lui Ahile. Orteza glezn-picior nu este util pentru c ine piciorul drept, cu dorsiflexie neutr. Protocolul de ortezare La 3 sptmni dup tenotomie se ndeprteaz aparatul gipsat i se aplic imediat orteza. Orteza este format din ghete nalte cu calapod drept, deschise la vrf, ataate de o bar. Pentru cazurile unilaterale, gheata este rotat extern la 6070 de grade pe partea PVE i la 30-40 grade pe partea normal. La cazurile bilaterale, rotaia extern se stabilete la 70 de grade pe fiecare parte. Bara trebuie s fie suficient de lung astfel nct distana dintre clcie este egal cu limea umerilor.O eroare frecvent este aceea de a prescrie o bar prea scurt, pe care copilul o gsete incomod. O bar ngust este un motiv bun pentru lipsa complianei. Bara trebuie s fie ndoit la 5-10 grade cu convexitatea opus copilului, pentru a menine piciorul n dorsiflexie. Orteza trebuie s fie purtat mereu (ziua i noaptea) n timpul primelor trei luni de la ndeprtarea ultimului gips. Dup aceasta, copilul trebuie s poarte orteza timp de 12 ore noaptea i 2-4 ore ziua, n total 14 -16 ore din 24. Acest protocol continu pn la vrsta de 3 4 ani. Cteodat unii copii pot dezvolta valgus calcanean excesiv i torsiune tibial extern pe perioada utilizrii ortezei. n aceste cazuri, medicul trebuie s reduc rotaia extern a ghetelor pe bar de la 70 de grade la 40 de grade. Importana ortezrii Manipulrile Ponseti combinate cu tenotomia percutan au deseori un rezultat excelent. Totui fr un program srguincios de ortezare, recidivele pot aprea n peste 80% dintre cazuri. Acesta este n contrast cu rata recidivelor de numai 6% la familiile care respect procedura de ortezare (Morcuende et al.). Cnd se renun la ortez Ct trebuie s dureze protocolul de noapte? Deoarece este adesea dificil s se determine severitatea afeciunii, recomandm ca toi pacienii s fie ortezai pn la 3-4 ani. Majoritatea copiilor se obinuiesc cu ortezarea i aceasta devine parte a stilului lor de via. Totui, n cazul n care compliana devine problematic dup vrsta de 3 ani, poate fi necesar s se ntrerup purtarea ortezei. Copilul va fi urmrit ndeaproape pentru a observa recidivele. n cazul n care recidiva este observat precoce ortezarea trebuie reinstituit rapid.Creterea complianei la ortezare Familiile cele mai compliante sunt cele care neleg metoda Ponseti i importana ortezrii. Educaia continu Folosii fiecare ocazie s educai familia n metoda Ponseti. Materialele scrise sunt foarte folositoare atunci cnd sunt disponibile. Adesea materialele tiprite sunt mult mai convingtoare ca informaiile verbale. Pe perioada gipsurilor sptmnale, atunci cnd aplicai fiecare gips, profitai de ocazie i discutai despre metod, scond n eviden importana ortezrii ca cea care menine corecia. Rspundei ntrebrilor prinilor i membrilor familiei. Concentrai-v atenia asupra acelor membri ai familiei care par sceptici i rspundei ngrijorrii lor. Pregtii familia pentru ortezare Anticipai faptul c eecurile se datoreaz renunrii premature la ortezare. Scoatei n eviden n mod repetat aceast faz a terapiei. Facei familia s contientizeze c meninerea coreciei prin ortezare este la fel de important ca obinerea coreciei prin gipsuri i tenotomie. Instruciuni pentru ortezare Transferai responsabilitatea Odat corecia obinut transmitei n mod ferm responsabilitatea ctre familie, pentru meninerea coreciei prin ortezare. Transferarea responsabilitii ctre tat poate fi cea mai potrivit n unele situaii. Demonstrai abilitatea familiei n a aplica orteza Demonstrai cum se aplic orteza. Scoatei orteza i cerei prinilor s-o aplice sub supraveghere. Asigurai-v c pacientul st confortabil n ortez. Dac pacientul are disconfort, scoatei orteza i examinai pielea pentru a vedea semne de iritaie cu nroirea pielii. Pregtii copilul Pentru primele cteva zile sugerai prinilor c orteza poate fi scoas pentru scurte perioade de timp pentru a mbunti tolerana. Sftuii prinii s evite ndeprtarea ortezei atunci cnd copilul plnge. n cazul n care copilul nva c plngnd scap de ortez, acest tipar va fi dificil de corectat. ncurajai familia s fac din ortez parte din viaa normal a copilului lor. Urmrirea Programai urmtoarea vizit peste 10 14 zile. Dac totul este n ordine, urmtoarea vizit va fi programat peste 3 luni. n acest moment orteza va fi ndeprtat n timpul zilei. Orteza trebuie aplicat n timpul somnului din timpul zilei i n timpul somnului de noapte. Oferii-v sprijinul Dac familia are dificulti cu ortezarea, ncurajai-i s telefoneze sau s revin la clinic.Recidivele Recunoaterea recidivelor Odat ce gipsul este ndeprtat i ncepe ortezarea, planificai s revedei copilul dup urmtoarea schem, pentru a urmri compliana i a evidenia recidivele: La 2 sptmni se verific compliana la ortezarea nonstop. La 3 luni, pentru a trece la schema noapte i somn de zi. Pn la vrsta de 3 ani monitorizai la fiecare 4 luni compliana i recidivele. ntre 3-4 ani se fac controale la 6 luni. De la 4 ani pn la maturitate se fac controale la 1-2 ani. Recidivele precoce Copilul pierde din abducie i/sau dorsiflexie cu recidiva adductusului sau cavusului. Recidivele la copiii mici Cutai semnele deformrii examinnd copilul n braele mamei i n timpul mersului. Pe msur ce copilul nainteaz spre examinator urmrii supinaia antepiciorului. Supinaia se datoreaz tibialului anterior care depete fora peronierilor mai slabi. Pe msur ce copilul se ndeprteaz de examinator urmrii varusul calcanean. Cu copilul eznd pe pat se va examina sectorul de mobilitate a gleznei i pierderea dorsiflexiei pasive. Verificai mobilitatea articulaiei subtalare i mediotarsiene. Aceste articulaii trebuie s se mite liber. Lipsa mobilitii este semn de recidiv. Cauzele recidivelor Cea mai frecvent cauz de recidiv este nerespectarea protocolului de ortezare. Morcuende constat c recidivele apar doar la 6% din familiile compliante i la mai mult de 80% la cele necompliante. Dac recidiva survine la copiii corect ortezai, cauza este un dezechilibru muscular al piciorului care conduce la rigiditate i recidiv. Gipsurile pentru recidive Nu ignorai recidivele! La primul semn de recidiv aplicai 1-3 gipsuri pentru a duce piciorul extern i a rectiga corecia. Aceste gipsuri sunt similare metodei Ponseti originale. Odat ce diformitatea a fost corectat prin gipsuri ncepei din nou programul de ortezare. Chiar i n cazurile de recidiv sever cteodat gipsurile sunt foarte eficiente.Recidiva equinuluiEquinul recurent este o deformare care poate complica tratamentul. Tibia pare s creasc mai repede dect unitatea tendon ahilean muchi gastrosolear. Muchiul este atrofic i tendonul pare lung i fibrotic. Corectai equinul prin aplicarea seriat de gipsuri cu piciorul n abducie i genunchiul flectat. Continuai gipsurile pn cnd piciorul poate fi dus n 10 grade de dorsiflexie. Dac acest lucru nu este posibil dup 4-5 gipsuri la copilul sub 4 ani, repetai tenotomia percutan de tendon ahilean. Odat equinul corectat reluai programul de ortezare nocturn. Recidiva varusului Varusul calcanean recidiveaz mai frecvent ca equinul. Acest lucru se poate vedea la copilul stnd n picioare i trebuie tratat prin reluarea imobilizrii gipsate la copiii ntre 12 i 24 de luni, urmat de reluarea unui program strict de ortezare. Supinaia dinamic Unii copii, n general ntre 3-4 ani, cu supinaie dinamic, pot beneficia de transferul tendonului tibialului anterior. Acest transfer este eficent dac supinaia este dinamic i nu fix. Amnai procedura dup vrsta de 30 de luni, atunci cnd cuneiformul lateral se osific. n mod normal, dup transfer nu este necesar ortezarea. Concluzie Recidivele care apar dup tratamentul Ponseti sunt mai uor de rezolvat dect recidivele care apar n urma interveniilor chirurgicale tradiionale, de eliberare posteromedial.PVE atipic Multe PVE tipice se corecteaz cu aproximativ 5 gipsuri corect aplicate. Unele PVE au trsturi particulare care prelungesc tratamentul, fcndu-l mai dificil. Aceste PVE dificile pot fi clasificate n cteva categorii. PVE tipic netratat Dac tratamentul este ntrziat, tratamentul PVE idiopatic devine din ce n ce mai dificl i prelungit. Corecia total este totui posibil pn n copilria trzie. Indiferent de vrst, ncepei cu metoda Ponseti, fiind contieni c s-ar putea s fie necesar tratament adiional. n cazul n care corecia este incomplet i deformarea rezidual inacceptabil, pentru obinerea coreciei complete ar putea fi necesar chirurgia pe pri moi sau osoas. PVE atipic Unele PVE sunt mai dificil de corectat. Aceste PVE rezistente ar putea fi variante deosebit de rigide. n alte cazuri piciorul este complex pentru c a fost tratat prin metode non-Ponseti. Acest tratament creeaz adesea deformri suplimentare ce fac tratamentul mai dificil. Evaluarea Examinarea relev adesea flexia plantar sever a tuturor metatarsienelor, un an adnc deasupra clciului i de-a lungul plantei, i un haluce scurt i n hiperextensie. Tratamentul prin metoda Ponseti ncepei cu manipulare i imobilizare gipsat. Fii contieni c tratamentul va fi de lung durat i c riscul de recidiv este mare. Manipularea Identificai clar capul talusului care e situat lateral. Nu e la fel de proeminent ca apofiza anterioar a calcaneului. n timpul manipulrii indexul se sprijin pe partea posterioar a maleolei externe n timp ce policele aplic o contrapresiune pe partea lateral a capului talar. Nu facei abducie mai mare de 30 de grade. Dup ce au fost obinute 30 de grade de abducie punei accentul pe corecia cavusului i a equinului. Toate metatarsienele vor fi puse simultan n extensie cu ambele police .Gipsul Aplicai gipsurile cu genunchiul n flexie de 110 grade, pentru a preveni alunecarea. Pot fi necesare pn la 6-8 gipsuri pentru a corecta diformitatea. Tenotomia O tenotomie este necesar n majoritatea cazurilor. Facei tenotomia atunci cnd equinul nu este corectat. Sunt necesare cel puin 10 grade de dorsiflexie. Cteodat este necesar schimbarea sptmnal a gipsurilor dup tenotomie, pentru a obine mai mult dorsiflexie, dac nu a fost obinut suficient n urma tenotomiei. Ortezarea Reducei abducia la 30 de grade pe partea afectat. n rest, urmrirea rmne aceeai. Alte PVE atipice PVE coexist adesea cu alte anomalii congenitale ca atrogripoza, mielomeningocelul i alte sindroame. Adesea aceste sindroame sunt cauza colagenului anormal, determinnd capsule, ligamente i alte esuturi moi s devin rigide. PVE sindromice sunt mai dificil de corectat i cteodat necesit chirurgie. este Transferul tendonului tibialului anterior Indicaie Transferul este indicat la copilul peste 30 de luni i care are o a doua recidiv. Transferul este indicat atunci cnd copilul are varus persistent i supinaia antepiciorului n timpul mersului; pielea apare ngroat pe bordul lateral al piciorului. Corectarea deformrii Asigurai-v c orice deformare fix este corectat cu dou sau trei gipsuri nainte de a face transferul. n general cavusul, adductusul i varusul se corecteaz. Equinul poate fi rezistent. Dac piciorul face uor flexie dorsal 10 grade este indicat doar transferul. Altfel este necesar o tenotomie de tendon ahilean. Anestezia, poziionarea i incizia Pacientul va fi poziionat n decubit dorsal, sub anestezie general. Folosii band hemostatic la baza coapsei. Facei o incizie dorsolateral, centrat pe cuneiformul lateral. Marcai-o ca proiecia proximal a celui de-al treilea metatarsian n faa capului talar. Incizia dorsomedial se face pe inseria tendonului tibialului anterior. Expunerea tendonului tibialului anterior Evideniai tendonul i detaai-l de la inserie. Evitai s disecai prea distal, pentru a nu leza cartilajul de conjugare al primului metatarsian. Plasai suturile de ancorare Utilizai un fir #0 rezorbabil pentru sutura de ancorare. Trecei firul de multe ori prin tendon pentru a obine o fixare solid. Transferai tendonul Transferai tendonul spre incizia dorsolateral . Tendonul rmne sub retinaculul extensorilor i sub tendoanele extensorilor. Decolai esutul subcutanat pentru a obine o orientare lateral direct a tendonului. Localizai cuneiformul lateral Dac este posibil folosii radiologia . Observai poziia orificiului pe radiografie. Altfel, identificai zona prin delimitarea articulaiei dintre acesta i al treilea metatarsian. Identificai situsul de transfer Facei o gaur cu burghiul (3.84.2) n mijlocul cuneiformului lateral, suficient de larg s permit poziionarea tendonului. Introducerea firelor n ac Introducei captul fiecrui fir de sutur n cte un ac drept. Trecei primul ac prin gaur. Lsai primul ac n gaur n timp ce-l trecei pe cel de-al doilea, pentru a evita gurirea primei suturi. Observai cum acele se exteriorizeaz plantar. Avei n vedere tenotomia de tendon ahilean Dac e necesar, efectuai o tenotomie percutan de tendon ahilean cu o lam de #11 sau de #15.Trecei cele dou ace Ancorai tendonul trecnd cele 2 ace printr-o bucat de psl i apoi prin guri diferite ale nasturelui. Asigurai tendonul Cu piciorul meninut n dorsiflexie, tragei tendonul n orificiul de inserie prin traciune pe suturile de ancorare i legai suturile cu noduri multiple. Fixarea suplimentar Fixai suplimentar tendonul suturndu-l de periost la nivelul la care tendonul ptrunde n cuneiform, utiliznd o sutur groas, lent rezorbabil. Anestezic local Un anestezic local cu aciune de lung durat este injectat la nivelul plgilor pentru a reduce durerea postoperatorie imediat. Poziia neutr fr sprijin Fr sprijin, piciorul trebuie s rmn n flexie plantar neutr i valgus-varus neutru. Sutura pielii nchidei plgile intradermic cu fir rezorbabil. Stripurile securizeaz sutura. Imobilizarea gipsat Plaga chirurgical este pansat steril i se aplic un aparat gipsat peste genunchi . Meninei piciorul n abducie i dorsiflexie. ngrijirea postoperatorie De obicei pacienii rmn spitalizai prima noapte postoperator. Firul de sutur se resoarbe. Scoatei gipsul i nasturele la 6 sptmni. Copilul va relua ncrcarea n funcie de toleran. Ortezarea i urmrirea Nu este necesar ortezarea dup aceast procedur. Revedei copilul peste 6 luni pentru a evalua efectul transferului. n unele cazuri este necesar fiziokinetoterapia pentru a rectiga fora muscular i a normaliza mersul.