SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

No. KTP/Identitas Diri :

Tempat & Tgl. Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Tempat Tinggal/Orang Tua (Bukan tempat kos/sewa)

:

Menyatakan bahwa :

a. Seluruh data/dokumen yang Saya berikan kepada Penyelenggara Penerimaan Calon

Pegawai PT ANTAM (Persero) Tbk. dan Anak Perusahaannya adalah benar dan sah

menurut hukum;

b. Bersedia ditempatkan pada posisi yang ditetapkan oleh Penyelenggara dengan

mengacu pada pilihan pertama dan kedua pada posisi yang dilamar;

c. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat oleh perusahaan tempat Saya pernah

bekerja;

d. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan keputusan pengadilan;

e. Apabila sudah menjadi pegawai, bersedia ditempatkan di semua unit kerja/ unit bisnis

yang ada di PT ANTAM (Persero) Tbk. dan Anak Perusahaannya;

f. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Intansi lain.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan dan dapat dibuktikan bahwa

keterangan yang Saya berikan adalah tidak benar, maka Saya bersedia diproses sesuai

dengan ketentuan/peraturan yang berlaku PT ANTAM (Persero) Tbk. dan Anak

Perusahaannya.

.................,.......................... 2014

(......................................................)

METERAI

6000