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09

Grossesses tardives…

Notion de « gestante agée » variable selon les époques et les pays

� Anglo-saxons : > 35 ans� Actuellement : > 40 ans +++� Récemment, don d’ovocytes : > 45 ans et +

Grossesses tardives…

� րրրր de l’âge des femmes à la naissance du premier enfant

� 2007 : 29,9 ans en France

� րրրր dans les classes d’âge� 30-34 ans� 35-39 ans +++� 40-44 ans

Evolution de l’âge maternel parmi l’ensemble des femmes de parité 1, 2 et 3 de 1981 à 2003Source : enquêtes nationales périnatalesImpact of advanced maternal age on fecundity and wo men's and children's healthKhoshnood B. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2008

1981 1995 1998 2003Parité 1Age moyen35 et + (%)

24,0 +/-4,1

1,426.4 +/-4.6

5.427.0 +/- 4.7

6.627.2 +/- 4.9

7.7

Parité 2Age moyen35 et + (%)

26.8 +/- 4.2

4.228.8 +/- 4.3

9.929.6 +/- 4.5

13.329.9 +/- 4.6

14.8

Parité 3Age moyen35 et + (%)

28.7 +/- 4.3

9.830.9 +/- 4.4

20.531.4 +/- 4.4

24.331.6 +/- 4.6

26.6

Ensemble des ♀Age moyen35 et + (%)

26.3 +/- 4.8

5.828.6 +/- 5.0

12.529.1 +/- 5.1

14.729.3 +/- 5.2

15.6

Grossesses tardives…

Fréquence grossesses ≥ 40 ans :

� France (Réseau sentinelle AUDIPOG): � 2,4 % en 1999� 2,9 % en 2003

� USA 2002 : � 2,5 % de naissance vivantes entre 40 et 50 ans

� X 2 en 20 ans : USA, Canada, Suède, UK

Grossesses tardives…Phénomène de société

� Transformation des modèles familiaux� Unions tardives, instabilité du couple� Seconde union

� Transformation des normes sociales� Augmentation de la durée des études� Carrière professionnelle, autonomie, 80 % de femmes

travaillent

� Progrès médical� Meilleure santé� Contraception� PMA

La contraception

� Choix du nombre d’enfant et de leur arrivée

� Pas d’enfant quand je ne veux pas

� ցցցց fertilité dès 35 ans

La PMA

� Entrée dans les mœurs : 1 enfant sur 20

� Limite d’âge en France = 43 ans

� « Tourisme procréatif »� Femme de 59 ans enceinte de triplés, prise en

charge à Paris� Femme de 48 ans à Angers � En consultation

Grossesses tardives…

Peu de différenciation dans la littérature entre

� Primipares / Multipares

� Spontanée / PMA

Péril vasculaire…

� Age > 35 ans: ր des pathologies pré-existantes� HTA +++ (Jacobson, Roman, Cleary-Goldman, AUDIPOG)

� Diabète� Pathologies thyroidiennes� LED� Pathologies rhumatismales…� Fibromes

� OR = 1,9 (Joseph 2005)

� Interdépendance des états pathologiques

Taux d’HTA préexistantes à 40 ans et +Martin et Maillet. 2005

Toute parité %≥ 40 T p

Primipares %≥ 40 T p

Multipares %≥ 40 T p

Bianco 1996 0,9 0,5 NS 2,1 0,6 < 0,01

Gilbert 1999 1,7 0,3 1,6 0,3 < 0,05 1,8 0,2 <0,05

Jolly 2000 8,9 4,7 S

AUDIPOG* 1,7 0,3 S 2,2 0,26 S

Jacobson 2004 1 0,2 <0,05

Roman 2004 7,7 2 <0,001Cleary-Goldman 2005 1,6 0,5 <0,001

*: Données 1999-2003S= Significatif, NS= Non significatif, T= Témoins de moins de 30 ou 35 ans selon les auteurs.

Péril vasculaire…

� Peu d’études spécifiques sur la relation entre l’âge et les risques vasculaires

� Risques vasculaires ?� HTA / pré-éclampsie� Maladie thrombo-embolique� AVC� cardiomyopathie

HTA gravidique et PEFacteurs de risque modéré

RRAge > 35 ans 3Elévation relative de la TA au 2è trimestre 2Nouvelle paternité ?Facteurs diététiques (carence en acide folique, vit A,C,E) 1.5Altitude (3100 vs 1260 ) 3.6Travail à horaire irrégulier et stressant ?Diabète insulino-dépendant équilibré 1.5Maladies de système inactives ?Foidart. Ann. Med. Interne, 2003

HTA gravidique et PEFacteurs de risque significatif

RR

Obésité 23Primiparité 5-10Génétique (ATCD familiaux, ethnie) 4-5Toxicomanie (cocaïne) 5-10րրրր de la masse placentaire (gémellaire, anasarque) 3Diabète déséquilibré en début de grossesse 3Lupus inactif, sclérodermie 1-2Foidart. Ann. Med. Interne, 2003

HTA gravidique et PEFacteurs de risque élevé

RRHypertension chronique 10-24

Antécédent de pré-éclampsie, de RCIU 5-10

Diabète gestationnel 5

Glomérulopathie diabétique 5

Lupus (actif, Acαphospholipides, lésions rénales, protéinurie)

Maladie de système active atteinte rénale /viscérales 10

Maladies rénales avec protéinurie, IRF, HTA 5Foidart. Ann. Med. Interne, 2003

HTA gravidique à 40 ans et +

� ր de l’apparition de l’HTA gravidique et de ses complications dans la plupart des études

� Primipares +++, multipares

� Pour Cleary-Goldman pas d’ր après ajustement de plusieurs facteurs

� Parité� BMI� Tabagisme

HTA gravidique à 40 ans et +

OR variable selon les études:

� X 3 Bobroski 1995� X 3,3 Jacobson 2004

� X 2,5 AUDIPOG 2002-2003� X 3 à 12 Roman 2004

� X 2,6 primi, X 2,3 multi Luke 2007

HTA gravidique à 40 ans et plusMartin et Maillet. 2005

Toute parité %≥ 40 T p

Témoins ans

Primipares %≥ 40 T p

Navqui < 40 24,3 6,4 <0,05

Chan 8 4,6 0,015 < 40 17,6 4,6 0,015

AUDIPOG 4,5 3,4 20-35 6 4,5CHR Besançon < 40 18,4 6,5

Jacobson 2,00 0,55 <0,05 20-29Weerasekera 27,3 12 < 40

Spellacy 9,6 2,7 <0,01 20-34Roman 5,6 2,2 0,003

Cleary-Goldman 5,5 4,7 0,034

Joseph 5,2 2 <0,001 20-24

Risque de pré-éclampsie selon l’âge maternel et la parité. Martin et Maillet. 2005

AuteursN patientesPrimi/multi

Référent (age)

OR (IC 95 %) Pré-éclampsie ≥ 40 ans

Toute parité Primipares Multipares

Bianco1404607/797 20-29 1,8 1,9

Gilbert240324777/19255 20-29 1,8 3,1

Jolly 7321 18-34 1,2

Jacobson 31662 20-29 1,4

Roman 382 20-34 2,9Cleary-

Goldman 1364 < 35 1,1

Pas

de

spéc

ifici

téde

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alad

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les

fem

mes

de

40 a

ns e

t plu

s

� HTA gravidique� Survenue > 20 SA

� Pré éclampsie ou toxémie� HTA survenue > 20 SA� Protéinurie > 0.3g/24h� Oedèmes +/-

� HTA chronique� Avant la grossesse

HTA gravidique

PAD� > 90 mmHg� ou > de 15 mmHg / PAD

usuelle� ! si > 80 mmHg au 1er

trimestre et > 85 mmHg aux 2e et 3e trimestre

PAS� > 140 mmHg� ou > de 30 mmHg / PAS

usuelle

2 prises espacées de 4 hPosition assise ou DLGBrassard adapté

IsoléeApparue à 20 SA et +

Sans protéinurieSans antécédent

Fréquence pop générale10 à 15 % des nullipares3 à 5 % des multipares

Pré éclampsie (PE)

� PAS > 140, � PAD > 90� Survenue > 20 SA� Protéinurie

� > 0,3g ou 0,5g/24h� Bandelette > ++� ECBU négatif

� Oedèmes +/-� Apparition brutale� face “lunaire”

� Biologie� Plaquettes < 150 000/mm³

� Uricémie > 350µmol/L

� ASAT/ALAT augmentés

� Echographie� RCIU +/-

Fréquence pop générale3 à 7 % des nullipares1 à 3 % des multipares

Pré éclampsie sévère

� PAS > 160,� PAD > 110� Signes fonctionnels

� Douleurs épigastriques “signe de Chaussier”

� Nausées � Vomissements � Céphalées “en casque”� ROT vifs� Troubles visuels � Accouphènes

� Oligurie

� Protéinurie > 3,5 g/24h� Créatininémie > 100 � Hémolyse� ASAT > 3N� Plaquettes < 100 000

X 2 toute paritéX 2,1 si PMA et GX

Complications

� MATERNELLES� HRP� HELLP � Eclampsie� Rupture sous capsulaire

hépatique� CIVD� IRA� OAP

� FŒTALES� Hypotrophie� MFIU� Prématurité et ses

complications

HRP et femmes > 40 ans

� ր faible, de significativité variable selon les auteurs� Taux faible ≈ 1 %

Total > 40 ans

Témoins(ans)

ORToute parité Nullipares Multipares

Bianco 1404 20-29 0.6 (0.1-2.4) 1.9 (0.8-4.4)

Ananth 1369 25-29 1,2 (0.8-2.0)

Creary-Goldman 1364 < 35 2.3 (1.3-3.8)

Jolly 7331 18-34 1.4 (0.8-2.1)

Joseph 1822 20-34 1.8 (0.9-33)

AUDIPOG 2541 20-35 0.2 vs 0.08 %

HELLP et femmes > 40 ans

� Peu documenté

� X 1,5-2

hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count

BIOLOGIE� plaquettes < 100 000 par mm3, � cytolyse hépatique marquée (TGO et

TGP)� hémolyse intra-vasculaire Hb < 12

g/100 ml� LDH > 600 � bilirubine libre > à 20 mmol/l.

Diagnostic clinique difficile� 30 % dans le PP

� 10 à 20 % en dehors de PE

MFIU et femmes > 40 ans

� Augmentation liée � à l’âge� aux pathologies maternelles et fœtales

� Risque global X 2

� Variable selon les études (imprécision FCS, mort-nés)

� Tabagisme aggravant +++

Maladie thrombo-embolique

� Femme > 35 ans +++ � Risque de TVP x 2� Risque d’EP x 3

� Age + césarienne � Facteurs associés ++� X 4

� Risque ր de 38 % chez les femmes > 35 ans (James 2006)

Facteurs de risque liés au terrain

� Antécédents

� Age

� poids

� Parité

� Tabagisme

� Etat veineux pré-existant

AVC

� Age facteur de risque de survenue d’hémorragie intra-cérébrale

� X 2 après 35 ans, après prise en compte des autres facteurs favorisants tels que HTA, PE, coagulopathies (Bateman 2006)

� Mortalité = 20 %

Cardiomyopathie puerpérale

� SYNDROME DE MEADOWS = Cardiomyopathie dilatée du péripartum de cause inconnue, chez une femme sans cardiopathie préexistante

� Pathologie rare� <1% des événements cardiovasculaires de la grossesse� 1/3000�1/4000 naissances vivantes� 1000�1300 femmes/an aux USA

� X 8 chez les femmes de plus de 35 ans (MacArthur 2006)

Facteurs de risque

� Race Noire� Age > 30 ans� Multiparité� Grossesse gémellaire� Préeclampsie et HTA gravidique� Tocolyse prolongée� Déficit en sélénium� Formes familiales

Infarctus du myocarde

� Rare = 1/ 50 000

� OR = 4,5 (Gilbert 2005)

� Risque ր si� Tabac +++� HTA ++� Diabète

Autres complications de la grossesse chez les gestantes âgées

� DIABETE GESTATIONNEL +++

� Dans toutes les études

� X 2-3

Pathologies gravidiques obstétricales

� PLACENTA PRAEVIA

� 2 % des femmes de 40 ans et +

� Âge = facteur de risque indépendant

� X 9 chez les femmes de 40 ans comparées à des femmes de 20 ans (Ananth 1996)

� ր PP hémorragique X 2

� ր placenta accreta

Pathologie du travail

� ր déclenchements

� ր anomalies de présentation, siège ++

� ր durée du travail, primipares +++

Pathologie de l’accouchement

� ր du taux de CESARIENNE dès 35 ans� Primipares ++ / multipares� X 2� Programmées et en urgence� Causes

� Utérus fibromateux, ATCD de myomectomie� Macrosomie� Échec de déclenchement� Travail dystocique� PMA +++� Anxiété de la patiente et de l’obstétricien

� ր des extractions instrumentales non significative

� Lésions périnéales ? � ր Hémorragies de la délivrance

Mortalité maternelle

� Stabilité du taux de mort maternelle7,4 pour 100 000 nv

(Inserm 2004)

� Objectif = 5 pour 100 000 nv

� L’absence de baisse de la mortalité maternelle s’explique en partie par l’élévation concomitante de l’âge des mères

� La fréquence de la mortalité maternelle ր avec l’âge comme la mortalité générale

Effectif des décès maternels, répartition en pourcentage et taux pour 100 000 naissances vivantes par groupe d’âge, en France en 1995-99 et 2000-04

Age (ans) Effectifs pourcentage Taux (IC à 95 %)

1995-99

2000-04

1995-99

2000-04

1995-99

2000-04

< 20 2 7 0.5 2.5 3.0 9.1

20-24 30 24 8.1 8.5 5.7 4.5

25-29 100 45 27 16 7.3 3.6

30-34 110 88 29.7 31.2 9.6 7

35-39 92 76 24.9 27 19.5 13.4

≥ 40 32 42 9.7 14.8 42.3 32

Tous âges 370 282 100 100 10.1 7.4

Khoshnood 2008. Source Inserm

Principales causes de mortalité maternelleINSERM U 149

Causes directes N %Hémorragies* 34 22.1

Embolies amniotiques 20 13

Thrombo-embolisme 18 11.7

Complications HTA 15 9.7

Complications anesthésie 15 9.8

Infections 7 4.6

Autres causes directes 18 11.7

Causes indirectes 39 25.3

TOTAL 154 100* Y compris hémorragies du premier trimestre

Issue néonatale ?

� Prématurité� Indication materno-fœtale � ➚ dans la plupart des études

� Primipares ++ et multipares

� Poids de naissance� ➚ Macrosomes� ➚ Hypotrophes +++

� ➚ transfert en soins intensifs

Grossesses après 45 ans

� Rare� 0.13 % aux USA en 2007

� ր de toutes les pathologies (Jacobson 2004, Luke 2007)

� HTA, PE x 3.8- 3.4� Diabète� MFIU

� ր Taux de césarienne +++ 30 à 73 %

� ր Mortalité maternelle� 145 / 100 000 en 1994 en France� OR = 121 (Jacobson 2004)

� Etude de Sunol Sala 2007

Grossesses après 50 ans

� Grossesses après don d’ovocyte

� Peu d’études, petits effectifs � Sauer 1995 : 17 grossesses, taux de complication =

46 % � Simchen 2006 : taux d’hospitalisation = 63 % vs 22 %

23 grossesses > 50 ans vs 100 grossesses > 45 ans

� Risques majorés pour la mère et l’enfant

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Clinique maternel

� Examen clinique� Interrogatoire

� Recherche SF� Prise de poids� Mesure de la TA� Recherche de la protéinurie� Recherche oedèmes

� MI� Face +++

� Info sur les signes d’alerte +++� En fonction du terrain

� Si RAS ➱ suivi mensuel� Si terrain à risque ➱ consultations + fréquentes� Si pathologie connue ➱ suivi multidisciplinaire

Clinique fœtal

� HU

� BDC à chaque consultation

� Monitoring hebdomadaire à partir de 37 SA ?

Echographie

Echo T1, T2, T3

Echographie de référence ?

� ➚ Anomalies chromosomiques� ➚ Malformations à caryotype normal

� Cardiopathies (Hollier)

� RCIU +++ Surveillance mensuelle

Dopplers utérins

Biologie

� Bilan standard obligatoire

� Marqueurs sériques +++

� Fraction HCG

� O’Sullivan entre 24 et 28 SA +/- HGPO

� Bilan PE si signes d’appel

Dans le post-partum� Recommandations conférence consensus ANAES 2003

� Risque modéré� Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant, et sans facteur

biologique de risque� Facteurs biologiques asymptomatiques dépistés dans le cadre d’une

MTEV familiale� Statut hétérozygote pour le facteur V Leiden� Statut hétérozygote pour l’allèle 20210A du facteur II

� Facteurs de risque cliniques� Césarienne (+++ si urgence)� Âge > 35 ans� 1 ou plusieurs facteurs cliniques prédisposants: IMC > 30, poids > 80

kg, varices, HTA...� 1 ou plusieurs facteurs obstétricaux prédisposants: multiparité > 4, pré-

éclampsie, alitement...� Maladie thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, infection...)

� Traitement préventif par HBPM en post-partum 6 à 8 semaines

Conclusion

� Devenir fœtal plutôt favorable

� ➚ des complications avec l’âge maternel mais pas de « péril vasculaire »

� Optimisme dans la littérature

� La majorité des femmes de 40 à 44 ans peuvent espérer une grossesse normale avec issue favorable (Jolly, Spellacy, Cleary-Goldman)

� A 45 ans et +, la grossesse a globalement une issue favorable chez les femmes en bonne santé et dont le fœtus présente un caryotype normal (Callaway 2005)

Conclusion

� Importance de l’état général maternel +++� Obésité� Tabac +++� Antécédents

� Surveillance adaptée de la grossesse, dépistage des pathologies

� Information sur les risques des grossesses tardives, mais avant 35 ans, pour que les femmes puissent « choisir »….

Mer

ci !