PERBANDINGAN AGREGASI TROMBOSIT PASIEN STROKE …

PERBANDINGAN AGREGASI TROMBOSIT PASIEN

STROKE ISKEMIK YANG DIBERIKAN ANTI AGREGASI

DENGAN

PASIEN STROKE ISKEMIK KASUS BARU

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Februari 2011 – Juni 2011

TESIS

OLEH

HENDRA ADIPUTRA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

2011

Universitas Sumatera Utara

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP

DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT

UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS

Pembimbing I Pembimbing II

(Dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM) (Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K))

DISAHKAN OLEH:

KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI

ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

(Dr. Salli Roseffi Nst, SpPD-KGH) (Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH)


DEWAN PENILAI : 1.Prof. Dr. M. Yusuf Nasution SpPD-KGH 2. Dr. Mabel Sihombing SpPD-KGEH 3. Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD 4. Dr. Pirma Siburian SpPD-KGer 5. Dr. Rustam Effendi YS SpPD-KGEH


KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha

Esa yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat

menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Perbandingan agregasi trombosit pasien

stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dengan pasien stroke iskemik

kasus baru“ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan

dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan

terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah

memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan

tulisan ini.

2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-

KGH dan Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr Zainal Safri, SpPD-

SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk

penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi

luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

3. Panitia tim penguji saya : Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Dr.

Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr.Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., Dr.

Pirma Siburian, SpPD-KGer dan Dr.Rustam Effendi, SpPD-KGEH.

4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM dan Dr.

Yuneldi Anwar, Sp.S(K) sebagai pembimbing tesis, yang telah

memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama

melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan

dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis

i


ini. Kiranya Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan karunia

kepada beliau beserta keluarga.

5. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH selaku kepala Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP. HAM dan Dr. Dharma Lindarto,

SpPD-KEMD selaku sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang

telah menerima Saya melanjutkan pendidikan Ilmu Penyakit Dalam ketika

itu.

6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi

/ RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH.,

Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Habibah Hanum,

SpPD-KPsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV., Prof. Dr. Azhar

Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR.,

Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH., Prof. Dr. M. Yusuf Nasution,

SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A

Siregar, SpPD-KGEH., Prof. Dr. Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur

Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A Adin St Bagindo, SpPD-KKV., Dr. Lutfi Latief,

SpPD-KKV., Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., Dr. T. Bachtiar

Panjaitan, SpPD., Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH., Dr. Abiran

Nababan, SpPD-KGEH., Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH., Dr. Sri M

Sutadi, SpPD-KGEH., Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. Salli R.

Nasution, SpPD-KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH., Dr.

Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH.,

Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar Zein, SpPD-KPTI-

DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI., Dr. Refli Hasan, SpPD-

SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR.,

Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH., Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., Dr.

Mardianto, SpPD-KEMD., Dr. Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr Zuhrial,

SpPD., yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan

arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

7. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH

(Alm)., Dr. Daud Ginting, SpPD., Dr. Tambar Kembaren, SpPD., Dr. Saut

Marpaung, SpPD., Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH., Dr.

ii Universitas Sumatera Utara

Ilhamd, SpPD., Dr. Calvin Damanik, SpPD., Dr. Zainal Safri, SpPD-SPJP.,

Dr. Rahmat Isnanta, SpPD., Dr. Jerahim Tarigan, SpPD., Dr. Endang,

SpPD., Dr. T. Abraham, SpPD., Dr. Soegiarto Gani, SpPD., Dr. Savita

Handayani, SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi,

SpPD., Dr. Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Ida Nensi Gultom, SpPD., Dr. Imelda

Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika Hanida, SpPD., Dr. Radar

R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba, SpPD., dan Dr. Taufik Sungkar,

SpPD., sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak

membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

8. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang

telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam

menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang

pendidikan keahlian ini.

9. Kepada teman-temanku yang memberikan dorongan semangat: Dr.

Restuti Hidayani S, Dr. Vera Abdullah, Dr. T.Iskandar Rizal, Dr.Medina

Yuliza, Dr. Riri Andri Muzasti, Dr.Roni Risdianto Ginting, Dr.Doharman

Silitonga. Juga para sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat

saya sebut satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli,

Fitri, Deni, Wanti, Yanti, Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama

ini.

10. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit

Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji

Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin

penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

11. Laboratorium RSU Herna Medan yang telah memberikan kemudahan dan

kerjasama dengan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.

12. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan

bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya

penulis tujukan kepada ayahanda Dr. Lukman Choandry dan ibunda Drg. Julyna

Choandry yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat

untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya

ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga

iii Universitas Sumatera Utara

Tuhan Yang Maha Esa memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua

yang sangat saya cintai dan sayangi.

Kepada saudara-saudaraku Drg. Andreas Choandry, Drg. Teddy Choandry,

dan Emily yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama

pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas

kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala

bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti

pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Tuhan Yang Maha

Esa yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.

Medan, Juni 2011

Penulis,

iv Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.............................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................... v

DAFTAR TABEL.................................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR............................................................................................... ix

DAFTAR SINGKATAN.......................................................................................... x

ABSTRAK.............................................................................................................. xii

BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang......................................................................................... 1

1.2 Perumusan Masalah................................................................................ 3

1.3 Hipotesa................................................................................................... 3

1.4 Tujuan Penelitian..................................................................................... 3

1.5 Manfaat Penelitian................................................................................... 3

1.6 Kerangka Operasional............................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ 4

2.1 Stroke Iskemik......................................................................................... 4

2.1.1 Defenisi........................................................................................ 4

2.1.2 Patofisiologi.................................................................................. 4

2.1.3 Faktor Resiko Stroke Iskemik...................................................... 6

2.1.4 Gambaran Klinis Stroke Iskemik.................................................. 7

2.1.5 Diagnosis Stroke Iskemik............................................................. 8

2.2 Trombosit................................................................................................ 9

2.2.1 Produksi Trombosit...................................................................... 9

v Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Struktur Trombosit........................................................................ 9

2.2.3 Antigen Trombosit........................................................................ 10

2.2.4 Fungsi Trombosit......................................................................... 10

2.3 Agregasi Trombosit................................................................................. 12

BAB III METODOLOGI PENELITIAN…………………………………...…………… 14

3.1 Desain penelitian…………………………………………..…………….….. 14

3.2 Waktu dan tempat penelitian………………………………………….……. 14

3.3 Subjek Penelitian…………………………………………………….………. 14

3.4 Kriteria Inklusi………………………………..……………………….……… 14

3.5 Kriteria Eksklusi……………………………………………………………… 14

3.6 Besar Sampel………………………………………………………………… 14

3.7 Cara penelitian……………………………………………………………….. 15

3.8 Ethical clearance dan informed consent………………...…………...…… 16

3.9 Kerangka operasional………………………………………………………. 16

BAB IV HASIL PENELITIAN………………………………………………………….. 17

4.1 Karakteristik dasar populasi penelitian…………………………………… 17

4.2 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru…….. 19

4.3 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok hipertensi dan non

hipertensi……………………………………………….……………………. 20

4.4 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok diabetes mellitus dan

non diabetes mellitus………………………………………………………. 20

4.5 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok dislipidemia dan non

dislipidemia…………………………………………………………..……… 21

BAB V PEMBAHASAN…………………………………………………………...….... 22

vi Universitas Sumatera Utara

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................... 24

6.1 Kesimpulan............................................................................................. 24

6.2 Saran....................................................................................................... 24

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 25

LAMPIRAN 1. Master tabel hasil penelitian......................................................... 29

LAMPIRAN 2. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian..................... 31

LAMPIRAN 3. Lembar persetujuan setelah penjelasan …………….…………… 32

LAMPIRAN 4. Profil peserta studi………………………………………..………….. 33

LAMPIRAN 5. Lembar persetujuan komite etik penelitian................................... 34

LAMPIRAN 6. Daftar riwayat hidup peneliti.......................................................... 35

vii Universitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1 Data karakteristik dasar kelompok stroke iskemik yang diberikan terapi

anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru........................ 18

Tabel 2 Data kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan kelompok

stroke iskemik kasus baru berdasarkan jenis kelamin…………………. 18

Tabel 3 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus

baru…………..……………………………………………………………… 19

Tabel 4 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok hipertensi dan non

hipertensi……………………………….…………………………………... 20

Tabel 5 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok diabetes mellitus dan

non diabetes mellitus………………………………..…………………….. 21

Tabel 6 Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok dislipidemia dan non

dislipidemia........................................................................................... 21

viii Universitas Sumatera Utara

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Patofisiologi stroke iskemik................................................................. 6

Gambar 2 Mekanisme kerja trombosit................................................................. 12

Gambar 3 Alur penelitian..................................................................................... 17

ix Universitas Sumatera Utara

DAFTAR SINGKATAN

ADP : Adenosine Diphosphate

aPTT : activated Thromboplastin Time

BM : Berat Molekul

cAMP : cyclic Adenosin Monofosfat

CT-Scan : Computed Tomography Scan

DDAVP : 1-deamino-8-D-arginin vasopresin

Depkes RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Dkk : dan kawan-kawan

DM : Diabetes Mellitus

GP : Glikoprotein

HDL : High Density Lipoprotein

HLA : Human Leucocyte Antigen

HPA : Human Platelet Antigen

IL-11 : Interleukin 11

Kg : Kilogram

KGD : Kadar Gula Darah

LDL : Low Density Lipoprotein

m : meter

mg : miligram

mmHg : millimeter air raksa

MRI : Magnetic Resonance Imaging

n : jumlah subjek penelitian

p : Tingkat kemaknaan

x Universitas Sumatera Utara

PDGF : Platelet Derived Growth Factor

PGI2 : Prostaglandin Inhibitor 2

PRP : Platelet Rich Plasma

PT : Protrombin Time

S : simpangan baku agregasi trombosit

TDd : Tekanan Darah diastolik

TDs : Tekanan Darah sistolik

TIA : Trancient Ischemic Attack

vWF : von Willebrand

WHO : World Heath Organization

Zα : deviat baku normal untuk α

Zβ : deviat baku normal untuk β

xi Universitas Sumatera Utara

Abstrak

“Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dengan pasien stroke iskemik kasus baru”

Hendra Adiputra, Yuneldi Anwar, Dairion Gatot

Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang. Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada sebagian besar negara di dunia. Faktor resiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medik dimana dapat menyebabkan trombosis akut pada stroke iskemik. Oleh karena itu perlu pemeriksaan awal agregasi trombosit yang berperan penting dalam patogenesis trombosis akut pada stroke iskemik. Tujuan : Untuk membandingkan agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan pasien stroke iskemik kasus baru. Bahan dan Cara : Penelitian potong lintang, diskriptif analitik, terhadap 16 pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan 16 pasien stroke iskemik kasus baru yang dilaksanakan di poliklinik Hematologi Onkologi Medik dan poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik dan RS Pirngadi Medan dari bulan Februari 2011 hingga Juni 2011. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan agregasi trombosit. Hasil : Total dari 32 orang yang ikut dalam penelitian yang terdiri dari 16 orang pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dan 16 orang pasien stroke iskemik kasus baru diperoleh nilai agregasi trombosit kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi rendah 2(6,3%), meningkat 7 (21,9%), normal 7 (21,9%) dan pada kelompok stroke iskemik kasus baru rendah 0 (0%), meningkat 14 (43,8%), normal 2 (6,3%) dengan p=0,029. Sedangkan tidak ditemukan perbedaan bermakna pada nilai agregasi trombosit antara kedua kelompok penelitian berdasarkan faktor resiko hipertensi (p=0.602), diabetes mellitus (p=0.212), dislipidemia (p=0.369). Kesimpulan : Terdapat perbedaan yang bermakna pada nilai agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru. Kata Kunci : stroke iskemik, agregasi trombosit

xii Universitas Sumatera Utara

Abstract Comparison of Platelet Aggregation in ischemic stroke patients given anti-

aggregation with new cases of ischemic stroke


Hematology Oncology Medic Divison,Department of Internal Medicine

North Sumatra University/H.Adam Malik General Hospital, Medan-Indonesia.

Background Stroke is one of the causes of brain disorders at the productive age and the second cause of death after heart disease in most countries in the world. Risk factors of stroke can not be changed, but there are some risk factors that can be modified with lifestyle changes or medical which can cause acute thrombosis in ischemic stroke. Therefore, it is necessary to examine the platelet aggregation earlier because of its important role in the pathogenesis of acute thrombosis in ischemic stroke. Objective : To compare platelet aggregationbetween ischemic stroke patients who were given anti-aggregation and new cases of ischemic stroke Materials and Methods : A cross sectional study, Analytic Description of 16 patients with ischemic stroke who were given anti-platelet aggregation and 16 new cases of ischemic stroke patients admitted to Hematology Medical Oncology polyclinic and Neurology polyclinic of H. Adam Malik Hospital and Pirngadi Hospital in Medan from February 2011 to June 2011. Anamnesis, physical examination, and platelet aggregation level was measured. Result : Total of 32 people who participated in the study that consisted of 16 ischemic stroke patients given anti-platelet aggregation and 16 new cases of ischemic stroke patients were obtained the platelet aggregation level in ischemic stroke group given anti-aggregation are low 2 (6.3%), increased 7 ( 21.9%), normal 7 (21.9%) and in ischemic stroke group with new cases are low 0 (0%), increased 14 (43.8%), normal 2 (6.3%) with p = 0.029. Whereas there was no significant differences in platelet aggregation level between the two groups based on risk factors for hypertension (p = 0.602), diabetes mellitus (p = 0.212), dyslipidemia (p = 0.369). Conclusion : There were significant differences in platelet aggregation level between ischemic stroke group given anti-aggregation and new cases of ischemic stroke group. Key Word : ischemic stroke, platelet aggregation

xiii Universitas Sumatera Utara

Abstrak

“Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dengan pasien stroke iskemik kasus baru”


Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang. Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada sebagian besar negara di dunia. Faktor resiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medik dimana dapat menyebabkan trombosis akut pada stroke iskemik. Oleh karena itu perlu pemeriksaan awal agregasi trombosit yang berperan penting dalam patogenesis trombosis akut pada stroke iskemik. Tujuan : Untuk membandingkan agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan pasien stroke iskemik kasus baru. Bahan dan Cara : Penelitian potong lintang, diskriptif analitik, terhadap 16 pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan 16 pasien stroke iskemik kasus baru yang dilaksanakan di poliklinik Hematologi Onkologi Medik dan poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik dan RS Pirngadi Medan dari bulan Februari 2011 hingga Juni 2011. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan agregasi trombosit. Hasil : Total dari 32 orang yang ikut dalam penelitian yang terdiri dari 16 orang pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dan 16 orang pasien stroke iskemik kasus baru diperoleh nilai agregasi trombosit kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi rendah 2(6,3%), meningkat 7 (21,9%), normal 7 (21,9%) dan pada kelompok stroke iskemik kasus baru rendah 0 (0%), meningkat 14 (43,8%), normal 2 (6,3%) dengan p=0,029. Sedangkan tidak ditemukan perbedaan bermakna pada nilai agregasi trombosit antara kedua kelompok penelitian berdasarkan faktor resiko hipertensi (p=0.602), diabetes mellitus (p=0.212), dislipidemia (p=0.369). Kesimpulan : Terdapat perbedaan yang bermakna pada nilai agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru. Kata Kunci : stroke iskemik, agregasi trombosit

xii Universitas Sumatera Utara

Abstract Comparison of Platelet Aggregation in ischemic stroke patients given anti-

aggregation with new cases of ischemic stroke


Hematology Oncology Medic Divison,Department of Internal Medicine

North Sumatra University/H.Adam Malik General Hospital, Medan-Indonesia.

Background Stroke is one of the causes of brain disorders at the productive age and the second cause of death after heart disease in most countries in the world. Risk factors of stroke can not be changed, but there are some risk factors that can be modified with lifestyle changes or medical which can cause acute thrombosis in ischemic stroke. Therefore, it is necessary to examine the platelet aggregation earlier because of its important role in the pathogenesis of acute thrombosis in ischemic stroke. Objective : To compare platelet aggregationbetween ischemic stroke patients who were given anti-aggregation and new cases of ischemic stroke Materials and Methods : A cross sectional study, Analytic Description of 16 patients with ischemic stroke who were given anti-platelet aggregation and 16 new cases of ischemic stroke patients admitted to Hematology Medical Oncology polyclinic and Neurology polyclinic of H. Adam Malik Hospital and Pirngadi Hospital in Medan from February 2011 to June 2011. Anamnesis, physical examination, and platelet aggregation level was measured. Result : Total of 32 people who participated in the study that consisted of 16 ischemic stroke patients given anti-platelet aggregation and 16 new cases of ischemic stroke patients were obtained the platelet aggregation level in ischemic stroke group given anti-aggregation are low 2 (6.3%), increased 7 ( 21.9%), normal 7 (21.9%) and in ischemic stroke group with new cases are low 0 (0%), increased 14 (43.8%), normal 2 (6.3%) with p = 0.029. Whereas there was no significant differences in platelet aggregation level between the two groups based on risk factors for hypertension (p = 0.602), diabetes mellitus (p = 0.212), dyslipidemia (p = 0.369). Conclusion : There were significant differences in platelet aggregation level between ischemic stroke group given anti-aggregation and new cases of ischemic stroke group. Key Word : ischemic stroke, platelet aggregation

xiii Universitas Sumatera Utara

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kerusakan otak dapat disebabkan oleh berbagai faktor, misalnya stroke,

cedera kepala, infeksi, tumor, serebral palsi, dan lainnya. Stroke merupakan salah

satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak produktif dan

menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada

sebagian besar negara di dunia1. Di negara barat yang telah maju, stroke

menempati urutan ketiga sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung dan

keganasan di Amerika1,2,3. WHO memperkirakan kejadian stroke selama tahun

2001 sebanyak 20 juta orang2. Di Amerika Serikat, prevalensi stroke sekitar 2,6%

populasi dengan insidensi sebesar 700.000 orang setiap tahunnya dimana sekitar

70% kasus merupakan serangan stroke pertama dan 88% merupakan stroke

iskemik2.

Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan

prevalensi penderita stroke secara nasional3,4. Dari beberapa data penelitian yang

minim pada populasi masyarakat dilaporkan angka prevalensi penyakit stroke pada

daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo, 1990) dan angka insidensi penyakit stroke

pada daerah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan data

dari survei Kesehatan Rumah Tangga (1995) Depkes RI, menunjukkan bahwa

penyakit vaskular merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia3.

Walaupun kebanyakan terjadi pada usia tua, sekitar 28% serangan stroke

terjadi pada usia dibawah 65 tahun, bahkan 5-10% kasus stroke infark dapat terjadi

pada usia dibawah 65 tahun. Pada usia muda, hanya 40% kasus stroke merupakan

suatu iskemik. Penelitian epidemiologi di Taiwan, stroke iskemik pada usia muda

yang disebabkan stenosis merupakan penyebab kedua tersering setelah diseksi.

Sedangkan Bevan dkk melaporkan bahwa 42% stroke iskemik usia muda

disebabkan oleh emboli kardiogenik dan aterosklerosis prematur2.

Beberapa gangguan hematologi yang terdiri dari gangguan komponen darah

atau koagulasi dapat berkaitan dengan kejadian stroke iskemik. Lausanne Stroke

Registry melaporkan 1% kejadian stroke iskemik dan 4% stroke pada usia muda

disebabkan gangguan hematologi2.

1 Universitas Sumatera Utara

Frekuensi kematian akibat penyumbatan pembuluh darah otak dan miokard

di Indonesia meningkat dari tahun ke tahun. Salah satu faktor penting yang

berperan dalam proses penyumbatan tersebut adalah trombosis. Banyak peneliti

melaporkan bahwa penyumbatan pembuluh darah otak dan jantung sering terjadi

akibat hiperaktivitas fungsi trombosit. Hiperaktivitas trombosit dapat

meningkatkan agregasi trombosit yang menimbulkan trombosis, akibatnya

pembuluh darah menjadi tersumbat5. Salah satu cara untuk menilai fungsi

trombosit dengan memeriksa agregasi trombosit5,6.

Agregasi trombosit memegang peranan penting dalam patogenese trombosis

akut pada penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer6,7. Agregasi

trombosit dapat distimulasi secara in vitro oleh sejumlah agonis yang

mempengaruhi reseptor trombosit, termasuk ADP, epinefrin, kolagen, dan

trombin6,7. Kejadian seluler tersebut yang menyebabkan agregasi trombosit

diperantarai oleh pengikatan fibrinogen dengan reseptor trombosit glikoprotein

(GP) IIb/IIIa sebagai jalur umum7,8.

Pemeriksaan agregasi trombosit bertujuan mendeteksi abnormalitas fungsi

trombosit5,6. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti

makroskopik, mikroskopik dan menggunakan analyzer, tetapi yang paling sering

dikerjakan menggunakan analyzer berdasarkan perubahan transmisi cahaya5,11,12.

Pada penggunaan analyzer diperlukan bahan pemeriksaan berupa platelet rich

plasma (PRP) dengan menggunakan pengaduk dan agonist/aggregator seperti

adenosine diphosphate (ADP). Hasil pemeriksaan agregasi trombosit tergantung

dari kadar ADP yang dipakai sebagai aggregator5.

Hasil pengukuran agregasi trombosit yang meningkat merupakan salah satu

faktor untuk menilai perkembangan trombosis dan progresivitas aterosklerosis

vaskular9. Pada orang sehat meningkatnya agregasi trombosit sesuai dengan

bertambahnya umur dan hal tersebut berhubungan dengan perkembangan

aterosklerosis9,10.

Sejauh ini, di Indonesia, data mengenai tampilan agregasi trombosit pada

pasien stroke iskemik kasus baru dan stroke iskemik yang telah diberikan anti

agregasi belum ada. Karena itu penulis berminat melakukan sebuah penelitian

mengenai perbandingan agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik kasus baru

dengan pasien stroke iskemik yang telah diberikan anti agregasi di Medan.


1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian dari latar belakang yang telah disebutkan di atas, maka

dapat dirumuskan masalah: apakah terjadi penurunan agregasi trombosit pada

stroke iskemik yang telah diberikan anti agregasi.

1.3. Hipotesis

Terdapat pernurunan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi trombosit dibandingkan dengan pasien stroke iskemik

kasus baru

1.4. Tujuan Penelitian

Untuk membandingkan agregasi trombosit pada stroke iskemik yang telah

diberikan anti agregasi dan pasien stroke iskemik kasus baru.

1.5. Manfaat Penelitian

Dengan dilakukannya penelitian agregasi trombosit pada stroke iskemik yang

telah diberikan anti agregasi maka diharapkan dapat berguna bagi

perkembangan ilmu pengetahuan.

Dengan mengetahui agregasi trombosit pada stroke iskemik yang telah

diberikan anti agregasi maka dapat digunakan sebagai pedoman apakah hanya

agregasi trombosit yg berperan pada proses terjadinya stroke iskemik

1.6. Kerangka Konsespsional

Pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi

Pasien stroke iskemik kasus baru yang belum diberikan anti agregasi

agregasi trombosit


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stroke Iskemik

2.1.1. Definisi

Stroke iskemik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang

berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih; pada

umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan

cacat atau kematian. Stroke jenis ini memiliki ciri khas onset defisit neurologis

setempat yang tiba-tiba. Beberapa pasien mengalami perkembangan gejala yang

bertahap. Defisit neurologis yang lazim ditemukan meliputi dysphasia, dysarthria,

hemianopia, hemiparesis, ataxia, dan sensory loss. Gejala dan tandanya biasanya

satu sisi (unilateral)13.

2.1.2. Patofisiologi

Iskemia jaringan otak biasanya disebabkan oklusi mendadak pada arteri di

daerah otak (biasanya arteri vertebrobasilar) bila ada ruptur plaque yang kemudian

akan mengaktivasi sistem pembekuan. Interaksi antara ateroma dengan bekuan

akan mengisi lumen arteri sehingga aliran darah mendadak tertutup13.

Aterosklerosis berhubungan erat dengan banyak faktor risiko, seperti

hipertensi, obesitas, merokok, diabetes mellitus, usia dan kadar kolesterol yang

tinggi13,14.

Stroke iskemik (stroke non-hemoragik, infark otak, penyumbatan) dapat

terjadi berdasarkan 3 mekanisme yaitu trombosis serebri, emboli serebri dan

pengurangan perfusi sistemik umum13,15.

1. Stroke akibat trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama

makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran

darah ini menyebabkan iskemik13. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran

darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal13,15.

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak

jaringan kolagen di bawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi

antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel

pembuluh darah13.


Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena

adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya

prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet

agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan

dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit

dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang

terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal

dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada

trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen

pembuluh darah13.

2. Emboli serebri

Selain oklusi trombotik pada tempat aterosklerosis arteri serebral, infark

iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi atheromatus yang

terletak pada pembuluh darah yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil

dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain

dalam aliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk

dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan berhenti,

mengakibatkan infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan

oksigen. Emboli merupakan 32% dari penyebab stroke13.

Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri di sirkulasi

pusat dari berbagai sumber13,15. Selain gumpalan darah, agregasi trombosit,

fibrin, dan potongan-potongan plak atheromatous, bahan-bahan emboli yang

diketahui masuk ke sirkulasi pusat termasuk lemak, udara, tumor atau

metastasis, bakteri, dan benda asing. Tempat yang paling sering terserang

embolus serebri adalah arteri serebri media, terutama bagian atas13.

Emboli akan lisis, pecah atau tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah

sebelah distal, tergantung pada ukuran, komposisi, konsistensi, dan umur plak

tersebut, dan juga tergantung pada pola dan kecepatan aliran darah. Sumbatan

pada pembuluh darah tersebut (terutama pembuluh darah di otak) akan

menyebabkan matinya jaringan otak, dimana kelainan ini tergantung pada

adanya pembuluh darah yang adekuat13.


3. Hipoperfusi sistemik

Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan kondisi iskemik

karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau

hipovolemik13,15. Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung13.

Gambar 1. Patofisiologi stroke iskemik

2.1.3. Faktor risiko stroke iskemik

Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya4,13. Faktor

risiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi

dengan perubahan gaya hidup atau secara medik1,4,16. Menurut Sacco 1997,

Goldstein 2001, faktor-faktor risiko pada stroke adalah :

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati17,18.

Insidensi stroke bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang

bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada

stroke iskemik, perdarahan intrakranial maupun perdarahan

subarachnoid1,3,4,19.

2. Penyakit jantung

Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri,

aritmia jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke1,18,19.

3. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik1,18,20. Resiko pada

wanita lebih besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih

besar20.


4. Viskositas darah

Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit

maupun fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke3.

5. Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack)

50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau

TIA. Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan

akan mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami

stroke1,21.

6. Peningkatan kadar lemak darah

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan

lipoprotein dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara

kadar kolesterol total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan

negatif antara menigkatnya HDL dengan risiko stroke1,3,19,22.

7. Merokok

Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok

yang dihisap per hari1,18,19.

8. Obesitas

Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa.

Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang

bermakna3.

9. Kurangnya aktivitas fisik/olahraga

Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak.

Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin

sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endotel3.

10. Usia tua

Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia,

pembuluh darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan

elastisitasnya, akan lebih mudah mengalami aterosklerosis22,23,24.

11. Jenis kelamin (pria > wanita)1,3

12. Ras (kulit hitam > kulit putih)1,3

2.1.4. Gambaran klinis stroke iskemik

Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam

tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke

iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi),


hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria, dysfagia,

peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan

penurunan kesadaran15.

2.1.5. Diagnosis stroke iskemik

Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya dengan observasi klinis

sindrom/kumpulan gejala dan perjalanan penyakit, serta karakteristik patofisiologi

dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi dengan data-data patologis,

laboratoris, elektrofisiologi, genetik, atau radiologis13.

1. Pemeriksaan radiologis

a. CT-Scan

Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara

jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus

juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi

terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik,

dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke13,16.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat

digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat

mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan

fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit

dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga

pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang

memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran13,16.

2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi

beberapa parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit,

ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin

time (PT) dan activated thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-

dimer. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah

yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi

menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus.

Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia

dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan


mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang

semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah

perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan

hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke.

PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi.

Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis2,13,15,22.

2.2. Trombosit

2.2.1. Produksi Trombosit

Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma

megakariosit8,25,26. Prekursor megakariosit, megakarioblast, muncul melalui proses

diferensiasi dari sel induk hemopoietik. Megakariosit mengalami pematangan

dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma

sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya25. Pada berbagai

stadium perkembangannya (paling banyak pada stadium inti delapan), sitoplasma

menjadi granular dan trombosit dilepaskan. Produksi trombosit mengikuti

pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma sel yang menyatu membentuk

membran pembatas trombosit. Tiap sel megakariosit bertanggung jawab untuk

menghasilkan sekitar 4000 trombosit8,25. Interval waktu semenjak diferensiasi sel

induk manusia sampai produksi trombosit berkisar sekitar 10 hari25,27.

Trombopoietin adalah pengatur utama produksi trombosit dan dihasilkan

oleh hati dan ginjal2,8,25. Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoietin (C-

MPL) dan mengeluarkannya dari sirkulasi, karena itu kadar trombopoietin tinggi

pada trombositopenia akibat aplasia sumsum tulang dan sebaliknya.

Trombopoietin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit2,25.

Jumlah trombosit mulai meningkat 6 hari setelah dimulainya terapi dan tetap

tinggi selama 7-10 hari25,26. Interleukin-11 (IL-11) juga dapat meningkatkan

trombosit dalam sirkulasi25,28.

2.2.2. Struktur Trombosit

Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi

trombosit25,27. Adhesi pada kolagen difasilitasi oleh glikoprotein Ia (GPIa)25,26.

Glikoprotein Ib dan IIb/IIIa penting dalam perlekatan trombosit pada faktor von

Willebrand (vWF) dan subendotel vaskular25,27,29. Reseptor IIb/IIIa juga

merupakan reseptor untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit-

trombosit25,26,29.


Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk

suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif

yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorpsi secara selektif. Fosfolipid

membran (faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X

menjadi Xa dan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa)25,26,30,31.

2.2.3. Antigen Trombosit

Beberapa protein permukaan trombosit telah terbukti merupakan antigen

penting dalam autoimunitas yang spesifik terhadap trombosit dan disebut sebagai

antigen trombosit manusia (human platelet antigen, HPA). Pada sebagian besar

kasus, terdapat dua alel berbeda, yang disebut alel a atau b, misalnya HPA-1a.

Trombosit juga mengekspresikan antigen ABO dan antigen leukosit manusia

(human leucocyte antigen, HLA) kelas I, tetapi tidak mengekspresikan HLA kelas

II25.

2.2.4. Fungsi Trombosit

Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama

respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular25,32. Tanpa trombosit, dapat

terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil25. Reaksi trombosit

berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat

penting untuk fungsinya5,25.

Adhesi dan agregasi trombosit sebagai respons terhadap cedera vaskular

Setelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat

subendotel yang terbuka25,32,33. Mikrofibril subendotel mengikat multimer vWF

yang lebih besar, yang berikatan dengan kompleks Ib membran trombosit25,34. Di

bawah pengaruh shear stress, trombosit bergerak di sepanjang permukaan

pembuluh darah sampai GPIa/IIa (integrin α2β1) mengikat kolagen dan

menghentikan translokasi8,25,26,33. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis

dan menonjolkan pseudopodia-pseudopodia panjang, yang memperkuat interaksi

antar trombosit yang berdekatan25,26,33. Aktivasi trombosit kemudian dicapai

melalui glikoprotein IIb/IIIa (integrin αIIbβ3) yang mengikat fibrinogen untuk

menghasilkan agregasi trombosit8,25,26,34. Kompleks reseptor IIb/IIIa juga

membentuk tempat pengikatan sekunder dengan vWF yang menyebabkan adhesi

lebih lanjut8,25,27.

Faktor von Willebrand (vWF) terlibat dalam adhesi trombosit pada dinding

pembuluh darah dan pada trombosit lain (agregasi)25,34. vWF juga membawa


faktor VIII yang merupakan molekul multimerik besar yang kompleks (berat

molekul (BM) 0,8-20 x 106) yang tersusun atas beberapa rantai subunit yang

bervariasi dari dimer (BM 5 x 105) sampai multimer (BM 20 x 106) yang terikat

dengan ikatan disulfida. vWF dikode oleh suatu gen pada kromosom 12 dan

disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. vWF disimpan dalam badan Weibel-

Palade pada sel endotel dan dalam granula α yang spesifik untuk trombosit25,26,32.

Pelepasan vWF dari sel endotel terjadi di bawah pengaruh beberapa hormon.

Stress dan olahraga atau pemberian infus adrenalin atau desmopresin (1-deamino-

8-D-arginin vasopresin, DDAVP) menyebabkan peningkatan yang cukup besar

dalam kadar vWF dalam darah25,33.

Reaksi pelepasan trombosit

Pemajanan kolagen atau kerja trombin menyebabkan sekresi isi granula

trombosit, yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, β-

tromboglobulin, dan faktor penetral heparin (faktor trombosit, faktor trombosit

4)25,33,35,36. Kolagen dan trombin mengaktifkan sintesis prostaglandin

trombosit25,26,27,36. Terjadi pelepasan diasilgliserol (yang mengaktifkan fosforilasi

protein melalui protein kinase C) dan inositol trifosfat (yang menyebabkan

pelepasan ion kalsium intrasel) dari membran, yang menyebabkan pembentukan

suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A2, yang menurunkan kadar adenosin

monofosfat siklik (cAMP) dalam trombosit serta mencetuskan reaksi

pelepasan25,28. Tromboksan A2 tidak hanya memperkuat agregasi trombosit, tetapi

juga mempunyai aktivitas vasokonstriksi yang kuat25,26,28. Reaksi pelepasan

dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit8,25,26,33. Salah

satu zat yang berfungsi demikian adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh

sel endotel vaskular8,25,33. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi trombosit

yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskular normal25.

Agregasi trombosit

ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak

trombosit yang beragregasi pada tempat cedera vaskular25,26,33,37. ADP

menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong membran trombosit pada

trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain25,26,38. Bersamaan dengan

itu, terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan

tromboksan A2 yang menyebabkan agregasi trombosit sekunder25,26,28. Proses


umpan balik positif ini menyebabkan terbentuknya massa trombosit yang cukup

besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel5,25.

Aktivitas prokoagulan trombosit

Setelah agregasi trombosit dan pelepasan tersebut, fosfolipid membran yang

terpajan (faktor trombosit, platelet faktor 3) tersedia untuk dua jenis reaksi dalam

kaskade koagulasi, yang bergantung pada ion kalsium25,27. Reaksi pertama (tenase)

melibatkan faktor IXa, VIIIa, dan X dalam pembentukan faktor Xa. Reaksi kedua

(protrombinase) menghasilkan pembentukan trombin dari interaksi faktor Xa, Va,

dan protrombin (II). Permukaan fosfolipid membentuk cetakan yang ideal untuk

konsentrasi dan orientasi protein-protein tersebut yang penting25,26,27.

Agregasi trombosit irreversibel

Konsentrasi ADP yang tinggi, enzim yang dilepaskan selama reaksi

pelepasan, dan protein kontraktil trombosit menyebabkan fusi yang irreversibel

pada trombosit-trombosit yang beragregasi pada lokasi cedera vaskular25,26,38.

Trombin juga mendorong terjadinya fusi trombosit, dan pembentukan fibrin

memperkuat stabilitas sumbat trombosit yang terbentuk3,25,26.

Faktor pertumbuhan

PDGF yang ditemukan dalam granula spesifik merangsang sel-sel otot polos

vaskular untuk memperbanyak diri, dan ini dapat mempercepat penyembuhan

vaskular setelah cedera3,25.

Gambar 2. Mekanisme kerja trombosit


2.3. Agregasi Trombosit

Proses agregasi adalah suatu proses yang menyebabkan trombosit saling

melekat satu sama lain5. Pemeriksaan agregasi trombosit merupakan salah satu uji

dalam laboratorium untuk menilai faal trombosit, terutama pada pasien dengan

jumlah trombosit yang normal tetapi disertai perdarahan atau pasien dengan

trombosit yang normal dengan kecenderungan mengalami trombosis5,39.

Agregasi trombosit dapat meningkat pada beberapa keadaan seperti uremia,

paraproteinemia, diabetes melitus, hiperlipoproteinemia, pemakai kontrasepsi

hormonal, dan perokok5,7. Pada uremia dilaporkan terjadinya perdarahan akibat

gangguan fungsi trombosit yang disebabkan akumulasi metabolik toksik5.

Peningkatan kadar imunoglobulin yang disebabkan paraproteinemia,

menyebabkan gangguan fungsi trombosit karena adanya interaksi antara

paraprotein dengan membran glikoprotein dari trombosit yang mengakibatkan

gangguan ikatan trombosit dengan fibrinogen dan faktor von Willebrand5. Pada

penderita diabetes melitus terdapat prostaglandin E-like material meningkat yang

menyebabkan sintesa tromboksan lebih banyak juga pembentukan prostaglandin I2

(PGI2) berkurang5,40. Kedua keadaan tersebut akan menginduksi agregasi

trombosit. Hiperlipoproteinemia yang disebabkan peningkatan kadar kolesterol

dapat merubah karakteristik trombosit menjadi lebih aktif. Kontrasepsi hormonal

meningkatkan agregasi trombosit yang kemungkinan disebabkan oleh estrogen.

Pada perokok, nikotin menghambat sintesa PGI2 yang menyebabkan hambatan

terhadap agregasi trombosit5,19.

Obat yang dapat menghambat agregasi trombosit antara lain aspirin,

sulphinpyrazone, dipiridamol, thienopyridine clopidogrel, glycoprotein blokers

seperti abciximab dan dekstran5. Aspirin dan sulphinpyrazone mengurangi aktivasi

trombosit dengan menghambat kerja siklooksigenase, sehingga sintesa

prostaglandin dan tromboksan A2 menjadi terhambat5,35. Hambatan yang terjadi

akibat pemakaian aspirin bersifat irreversibel karena berlangsung seumur hidup

trombosit. Dekstran dan abciximab menghambat agregasi trombosit dengan

menduduki reseptor glikoprotein (GP)5. Dipiridamol menghambat kerja

fosfodiesterase, sehingga terjadi peningkatan siklik AMP yang menghambat reaksi

penglepasan5,35. Thienopyridine clopidogrel bekerja menduduki reseptor platelet

adenosin5.


BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan observasional analitik dengan cara cross

sectional (potong lintang). Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling,

dimana jumlah sampel dibatasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau

sampai batas waktu pengumpulan sampel yang ditetapkan. Pengukuran variabel

dilakukan hanya satu kali.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian direncanakan dilakukan mulai bulan Februari 2011 sampai dengan

Juni 2011 di Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Penyakit Dalam dan

Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik dan RS Pirngadi Medan.

3.3. Subjek Penelitian

Pasien-pasien stroke iskemik yang berobat ke Divisi Hematologi Onkologi

Medik Departemen Penyakit Dalam dan Departemen Neurologi RSUP H. Adam

Malik dan RS Pirngadi Medan.

3.4. Kriteria Inklusi

a. Pasien dengan bukti stroke iskemik (telah di Head CT-Scan)

b. Laki-laki dan perempuan usia di atas 40 tahun

c. Pasien sebelumnya tidak mengkonsumsi obat-obat yang dapat mempengaruhi

agregasi trombosit (aspirin, clopidogrel, dll)

3.5. Kriteria Eksklusi

a. Pasien yang alergi terhadap aspirin

b. Pasien dengan stroke hemoragik

c. Pasien gagal ginjal kronik

d. Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal

e. Pasien dengan riwayat perdarahan herediter

f. Pasien yang tidak bersedia ikut dalam penelitian

3.6. Besar Sampel

Perkiraan besar sampel :

Rumus yang digunakan : n1 = n2 = 2 (Zα + Z) S 2

(x1-x2)


Dimana:

n = jumlah sampel.

Zα = deviat baku alpa. Untuk α = 0,05 → Zα = 1,96.

Z = deviat baku beta. Untuk = 0,10 → Z = 1,282.

x1-x2= beda rerata yang bermakna = 1,5

S = simpangan baku agregasi trombosit = 1,141

Jumlah sampel yang dibutuhkan:

(1,96 +1,282) 1,1 2

1,5 n = 2

n = 11,3 ~ 11 dibutuhkan sampel minimal dalam penelitian ini 11 pasien

untuk setiap kelompok.

3.7. Cara Penelitian

a. Prosedur pengambilan data

1. Pasien stroke di Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Penyakit

Dalam dan Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik dan RS

Pirngadi Medan.

2. Dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala pada pasien stroke.

3. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subjek penelitian.

4. Subjek yang memenuhi kriteria telah mengkonsumsi anti agregasi yaitu

aspirin selama ≥4 minggu dan dilakukan pemeriksaan agregasi trombosit,

dilihat hasilnya.

b. Analisa data

Analisa data dilakukan dengan menggunakan perhitungan statistik. Untuk

melihat perbandingan agregasi trombosit pada pasien stroke yang telah

diberikan anti agregasi trombosit digunakan uji Chi-Square. Dikatakan

bermakna apabila p < 0,05

c. Definisi operasional

1. Stroke iskemik adalah sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh

sebab vaskular, disebabkan oleh trombosis, emboli dan hipoperfusi

sistemik, berlangsung 24 jam atau lebih; pada umumnya terjadi akibat

berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau

kematian13. Pada gambaran CT-Scan kepala, terdapat penurunan densitas

dibandingkan dengan otak normal.


2. CT-Scan otak merupakan proses pemeriksaan radiologi untuk melihat

kelainan pada otak.

3. Pemeriksaan agregasi trombosit merupakan salah satu uji dalam

laboratorium untuk menilai faal trombosit, dapat dengan makroskopik,

mikroskopik, dan menggunakan analyzer. Pemeriksaan yang dilakukan

pada penelitian ini menggunakan analyzer berdasarkan perubahan

transmisi cahaya.

3.8. Ethical Clearance dan informed consent

Ethical clearance (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite

Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang

ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K) pada tanggal 20

April 2011 dengan Nomor surat 100/ KOMET/FK USU/2011.

Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia

untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan

tujuan penelitian ini.

3.9. Kerangka Operasional

Pasien stroke Divisi Hematologi Onkologi

Medik dan Departemen Neurologi

RSUP H. Adam Malik dan RS Pirngadi Medan.

CT-Scan otak

Terapi anti agregasi (aspilet ≥4 minggu)

Stroke iskemik

Test agregasi trombosit

Tidak ada penurunan agregasi trombosit

Test agregasi trombosit

Penurunan agregasi trombosit

Stroke iskemik


BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1. Karakteristik dasar populasi penelitian

Selama periode seleksi penelitian diperoleh sebanyak 32 subjek penelitian

yang lolos kriteria inklusi dan eksklusi. Kelompok pasien stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi trombosit dan kelompok pasien stroke iskemik kasus baru

direkrut dan selanjutnya dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

agregasi trombosit pada seluruh sampel penelitian. Masing-masing kelompok terdiri

16 orang.

32 subjek penelitian

16 pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit

16 pasien stroke iskemik kasus baru yang belum diberikan anti agregasi

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan agregasi trombosit

Hasil analisis

Gambar 3. Alur penelitian


Tabel 1. Data karakteristik dasar kelompok stroke iskemik yang diberikan terapi anti

agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru

Kelompok stroke

iskemik yang diberikan

terapi anti agregasi

Kelompok stroke

iskemik kasus baru P

Usia (tahun) 57.06±12.304 63.13±13.980 0.203

Berat badan (kg) 62.50±8.017 61.31±6.829 0.655

Tinggi badan (m) 1.61±0.046 1.62±0.033 0.793

Indeks massa tubuh 24.0087±2.52127 23.4881±2.50741 0.562

TDs 153.75±19.621 152.50±18.074 0.853

TDd 90.00±14.142 91.88±11.673 0.685

KGD adrandom 160.25±51.525 137.56±34.756 0.155

Kolesterol 178.31±43.188 181.38±40.173 0.837

Trigliserida 122.56±35.870 137.00±50.529 0.359

HDL 43.25±10.421 44.88±13.195 0.702

LDL 121.44±29.478 113.88±26.525 0.452

TDs: tekanan darah sistolik; TDd: tekanan darah diastolik; KGD: kadar gula darah; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein Tabel 2. Data kelompok stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dan kelompok stroke

iskemik kasus baru berdasarkan jenis kelamin

Kelompok stroke



Kelompok stroke


n (%) n (%) Jenis kelamin :

Laki-laki 6 (18,8%) 5 (15,6%) Perempuan 10 (31,3%) 11 (34,4%) 0,710


Semua parameter karakteristik dasar yang diperoleh pada masing-masing

kelompok penelitian tersebut dengan uji Kolmogorov-Smirnov memiliki sebaran

data yang terdistribusi normal. Untuk membandingkan parameter karakteristik dasar

diantara kedua kelompok digunakan uji t tidak berpasangan. Keseluruhan data

karakteristik dasar tertera pada tabel 1 dan 2 di atas. Tidak ditemukan perbedaan

yang bermakna pada seluruh parameter yang diuji (p> 0.05).

4.2. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru

Dengan menggunakan uji Chi-Square ditemukan perbedaan bermakna pada

nilai agregasi trombosit diantara kedua kelompok penelitian (dengan p=0.029,

diperlihatkan pada tabel 3).

Tabel 3. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi dan kelompok stroke iskemik kasus baru

Kelompok stroke



Kelompok stroke


n (%) n (%) Agregasi trombosit :

Rendah 2 (6,3%) 0 (0%) Meningkat 7 (21,9%) 14 (43,8%) 0,029 Normal 7 (21,9%) 2 (6,3%)


4.3. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok hipertensi dan non

hipertensi

Dengan menggunakan uji Chi-Square tidak ditemukan perbedaan bermakna

pada nilai agregasi trombosit diantara kedua kelompok penelitian berdasarkan faktor

risiko hipertensi (dengan p=0.602, diperlihatkan pada tabel 4).

Tabel 4. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok hipertensi dan non

hipertensi

Agregasi trombosit p rendah meningkat normal n (%) n (%) n (%) Hipertensi 2 (6,3%) 16 (50%) 6 (18,8%) 0,602 Non hipertensi 0 (0%) 5 (15,6%) 3 (9,4%) 4.4. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok diabetes mellitus dan non

diabetes mellitus



risiko diabetes mellitus (dengan p=0.212, diperlihatkan pada tabel 5).


Tabel 5. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok diabetes mellitus dan

non diabetes mellitus

Agregasi trombosit p rendah meningkat normal n (%) n (%) n (%) Diabetes mellitus 0 (0%) 2 (6,3%) 3 (9,4%) 0,212 Non diabetes mellitus 2 (6,3%) 19 (59,4%) 6 (18,8%) 4.5. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok dislipidemia dan non

dislipidemia



risiko dislipidemia (dengan p=0.369, diperlihatkan pada tabel 6).

Tabel 6. Perbandingan agregasi trombosit antara kelompok dislipidemia dan non

dislipidemia

Agregasi trombosit p rendah meningkat normal n (%) n (%) n (%) Dislipidemia 0 (0%) 3 (9,4%) 3 (9,4%) 0,369 Non dislipidemia 2 (6,3%) 18 (56,3%) 6 (18,8%)


BAB 5

PEMBAHASAN

Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa

puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit

jantung pada sebagian besar negara di dunia1. Faktor risiko stroke ada yang tidak dapat

diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara

medik1,4,16. Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya4,13.

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa adanya hubungan peningkatan agregasi

trombosit dengan terjadinya stroke iskemik. Dalam penelitian Giovanni D'Andrea, dkk

terhadap 48 pasien stroke iskemik (onset gejala ± 24 jam) dan 17 kontrol orang sehat

ditemukan bahwa terjadi peningkatan agregasi trombosit pada pasien stroke dibandingkan

dengan kontrol orang sehat41. Smout J, dkk meneliti 17 pasien yang dalam 24 jam

mengalami stroke isemik dan sebagai perbandingan adalah 18 orang sehat, didapatkan

peningkatan agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik dibandingkan kontrol42. Untuk

itu diperlukan pemeriksaan awal agregasi trombosit yang berperan penting dalam

patogenesis trombosis akut pada stroke iskemik.

Hasil dari penelitian cross sectional ini ditemukan perbedaan yang bermakna pada

nilai agregasi trombosit diantara kedua kelompok penelitian. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan oleh Boysen dkk didapatkan penghambatan agregasi trombosit

pada 19 dari 23 pasien yang diberikan 50-75 mg aspirin setiap hari pada kasus stroke.

Weksler dkk mendapatkan adanya penurunan agregasi trombosit pada kasus stroke iskemik

dengan pemberian aspirin dosis rendah sebesar 40mg setelah 3 sampai 7 hari pada 23

pasien. Sebaliknya pada penelitian oleh Svensson dan Samuelsson didapatkan bahwa 3 dari

9 pasien dengan stroke iskemik sebelumnya yang diberikan aspirin 50 mg setiap hari gagal

mengalami penurunan agregasi trombosit. Kemungkinan penyebab adanya variasi

individual terhadap pemberian aspirin termasuk adanya perbedaan absorbsi dari obat pada

masing-masing individu, tingkat deasetilasi dari aspirin pada plasma dan hati, nilai turnover

dari trombosit dan kemungkinan adanya resistensi aspirin41.

Bila ditinjau dari faktor risiko hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia tidak

ditemukan perbedaan yang bermakna dari agregasi trombosit pada stroke iskemik yang

diberikan anti agregasi dan stroke iskemik kasus baru.


Banyak peneliti melaporkan bahwa penyumbatan pembuluh darah otak dan jantung

sering terjadi akibat hiperaktivitas fungsi trombosit. Hiperaktivitas trombosit dapat

meningkatkan agregasi trombosit yang menimbulkan trombosis, akibatnya pembuluh darah

menjadi tersumbat5. Salah satu cara untuk menilai fungsi trombosit dengan memeriksa

agregasi trombosit5,6. Agregasi trombosit memegang peranan penting dalam patogenese

trombosis akut pada penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer6,7.

Pemeriksaan agregasi trombosit bertujuan mendeteksi abnormalitas fungsi trombosit5,6.

Hasil pengukuran agregasi trombosit yang meningkat merupakan salah satu faktor untuk

menilai perkembangan trombosis dan progresivitas aterosklerosis vaskular9. Pada orang

sehat meningkatnya agregasi trombosit sesuai dengan bertambahnya umur dan hal tersebut

berhubungan dengan perkembangan aterosklerosis9,10.

Agregasi trombosit dapat meningkat pada beberapa keadaan seperti uremia,

paraproteinemia, diabetes melitus, hiperlipoproteinemia, pemakai kontrasepsi hormonal,

dan perokok5,7. Pada uremia dilaporkan terjadinya perdarahan akibat gangguan fungsi

trombosit yang disebabkan akumulasi metabolik toksik5. Peningkatan kadar imunoglobulin

yang disebabkan paraproteinemia, menyebabkan gangguan fungsi trombosit karena adanya

interaksi antara paraprotein dengan membran glikoprotein dari trombosit yang

mengakibatkan gangguan ikatan trombosit dengan fibrinogen dan faktor von Willebrand5.

Pada penderita diabetes melitus terdapat prostaglandin E-like material meningkat yang

menyebabkan sintesa tromboksan lebih banyak juga pembentukan prostaglandin I2 (PGI2)

berkurang5,40. Kedua keadaan tersebut akan menginduksi agregasi trombosit.

Hiperlipoproteinemia yang disebabkan peningkatan kadar kolesterol dapat merubah

karakteristik trombosit menjadi lebih aktif. Kontrasepsi hormonal meningkatkan agregasi

trombosit yang kemungkinan disebabkan oleh estrogen. Pada perokok, nikotin menghambat

sintesa PGI2 yang menyebabkan hambatan terhadap agregasi trombosit5,19.

Adanya keterbatasan studi ini adalah kecilnya jumlah subjek yang ikut serta dalam

penelitian ini sehingga hasil penelitian ini perlu diinterpretasikan secara lebih hati-hati.

Selain itu peneliti tidak melakukan matching pada kedua kelompok pasien dan pasien-

pasien pada kedua kelompok bukan merupakan pasien yang sama.


BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN

Dari hasil yang ditemukan pada penelitian ini dan pembahasannya dapat

diajukan kesimpulan sebagai berikut: Ditemukan perbedaan yang bermakna pada agregasi

trombosit antara pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi dengan pasien stroke

iskemik kasus baru.

6.2 SARAN

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang melibatkan sampel yang lebih besar dan

metodologi yang lebih baik di masa yang akan datang untuk memastikan adanya

hubungan antara faktor resiko hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia dengan

agregasi trombosit.

2. Perlunya menilai agregasi trombosit pada stroke iskemik kasus baru dan stroke

iskemik yang diberikan anti agregasi untuk pemantauan hasil pengobatan dengan anti

agregasi.


DAFTAR PUSTAKA 1. Allah A, Widjaja D. Faktor resiko strok pada beberapa rumah sakit di Makassar.

Jurnal Medika Nusantara. Volume 25. Nomor 1. Makassar. 2010.

2. Gaharu, Maula. Trombositemia pada stroke iskemik. Jakarta. 2005.

3. Japardi I. Patofisiologi stroke infark akibat tromboemboli. Medan: USU Digital

Library; 2002.

4. Hariyono T. Hipertensi dan stroke. Tinjauan Pustaka. Banyumas.

5. Wirawan R. Nilai rujukan pemeriksaan agregasi trombosit dengan adenosis difosfat

pada orang Indonesia dewasa normal di Jakarta. Maj Kedokt Indon. Volume 57.

Nomor 7. Juli 2004.

6. Jagroop IA, Kakafika AI, Mikhailidis DP. Platelets and vascular risk: An option for

treatment. Current Pharmaceutical Design. London, UK: Bentham Science Publishers

Ltd; 2007 (13) : 1669-1683.

7. Donnell CJ, Larson MG, Feng DL, et al. Genetic and environmental contributions to

platelet aggregation: The Framingham heart study. Circulation. Dallas: American

Heart Association; 2001; 103; 3051-3056.

8. Wikipedia. Platelet. Wikimedia Foundation, Inc. Updated on 11 June 2010.

9. Axel DS, Daub K, Seizer P, Lindemann S, Gawaz M. Platelet lipoprotein interplay:

trigger of foam cell formation and driver of atherosclerosis. Cardiovascular Research

(2008) 78, 8-17. Germany: European Society of Cardiology; 2008: 8-17. doi:

10.1093/cvr/cvn015.

10. Gawaz M, Langer H, May AE. Platelets in inflammation and atherogenesis. The

Journal of Clinical Investigation. Volume 115. Number 12. Germany. 2005.

11. American College of Cardiology. Platelet function monitoring in patients with

coronary artery disease: methods of measuring platelet function. J Am Coll Cardiol.

2007; 50 (19).

12. Penz SM, Bernlochner I, Toth O, Lorenz R, Calatzis A, Siess W. Selective and rapid

monitoring of dual platelet inhibition by aspirin and P2Y12 antagonists by using

multiple electrode aggregometry. Thrombosis Journal. 2010, 8: 9. doi: 10.1186/1477-

9560-8-9.

13. Sjahrir H. Stroke Iskemik. Universitas Sumatera Utara.

14. Goodnight SH, Coull BM, McAnulty JH, Taylor LM. Antiplatelet therapy-Part II.

West J Med 1993 May; 158: 506-514.


15. Rambe AS. Stroke: sekilas tentang definisi, penyebab, efek, dan faktor resiko. Medan:

Universitas Sumatera Utara; 195-198.

16. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM. Stroke. The Lancet; May 10-May 16,

2008; 371, 9624; ProQuest Medical Library. pg.1612.

17. Widjaja D. Hipertensi dan stroke. Cermin Dunia Kedokteran. Nomor 95. 1994.

18. Widjaja D. Stroke-masa kini dan masa yang akan datang. Cermin Dunia Kedokteran.

Nomor 102. 1995.

19. Larsson SC, Mannisto S, Virtanen MJ, et al. Dietary fiber and fiber-rich food intake in

relation to risk of stroke in male smokers. European Journal of Clinical Nutrition

(2009) 63, 1016-1024. doi: 10.1038/ejcn. 2009. 16.

20. Heidemann C, Boeing H, Pischon T, et al. Association of a diabetes risk score with

risk of myocardial infarction, stroke, specific type of cancer, and mortality: a

prospective study in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition

(EPIC)-Potsdam cohort. Eur J Epidemiol (2009) 24: 281-288. doi: 10.1007/s10654-

009-9338-7.

21. Wu KK, Hoak JC. Increased platelet aggregates in patients with transient ischemic

attacks. Stroke. Dallas: American Heart Association; 1975; 6; 521-524.

22. Velcheva I, Antonova N, Titianova E, Damianov P, Dimitrov N, Dimitrova V.

Hemorheological disturbances in cerebrovascular diseases. Clinical Hemorheology

and Microcirculation 39 (2008) 391-396. DOI 10.3233/CH-2008-1107.

23. Bakta IM. Thrombosis dan usia lanjut. J Peny Dalam. Volume 8. Nomor 2. Mei 2007.

24. Budipradigdo L. Hasil tes agregasi trombosit pada subyek sehat kelompok usia 19-39

tahun dibandingkan dengan 40 tahun ke atas. Jurnal Kedokteran Media Medika

Indonesiana FK UNDIP. Volume 41. Nomor 2. 2006.

25. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Trombosit, pembekuan darah, dan hemostasis.

Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2005: 221-233.

26. Suharti C. Dasar-dasar hemostasis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006: 759-764.

27. Vorchheimer DA, Becker R. Platelets in atherothrombosis. Mayo Clin Proc. 2006;

81(1): 59-68.

28. Crowther MA. Pathogenesis of atherosclerosis. In: Crowther MA, Ginsburg D,

Grosser T. Hematology. Ontario, Canada: American Society of Hematology; 2005:

436-440.


29. Jurk K, Kehrel BE. Platelets: physiology and biochemistry. In: Seminars in

Thrombosis and Hemostasis. Volume 31. Number 4. New York, USA: Thieme

Medical Publishers, Inc; 2005: 381-390.

30. Furie B. Pathogenesis of thrombosis. Hematology. 2009: 255-257.

31. Ofosu FA. The blood platelet as a model for regulating blood coagulation on cell

surfaces and its consequences. Biochemistry (Moscow), Vol 67, No 1, 2002, pp.47-55.

32. Nachman RL, Rafii S. Mechanism of disease platelets, petechiae, and preservation of

the vascular wall. N Engl J Med. 2008; 359: 1261-70.

33. Rivera J, Lozano ML, Navarro-Nunez LN, Vicente V. Platelet receptors and signaling

in the dynamics of thrombus formation. Haematologica. 2009; 94: 700-711. doi:

10.3324/haematol. 2008. 003178.

34. Ruggeri ZM, Mendolicchio GL. Adhesion mechanism in platelet function. Circulation

Research. Dallas: American Heart Association; 2007; 100; 1673-1685. DOI:

10.1161/01.RES.0000267878.97021.ab.

35. Widjaja D. Serangan ischemia otak sepintas lalu (SOS) pencegahan dan pengobatan.

Cermin Dunia Kedokteran. Nomor 17. 1980.

36. Webber AJ, Johnson SA. Platelet participation in blood coagulation aspects of

hemostasis. American Journal of Pathology. Volume 60. No 1. Washington, DC;

1970: 19-25.

37. Born GV. Platelets in thrombogenesis: mechanism and inhibition of platelet

aggregation. 200-205.

38. Boullin DJ, Green AR, Price KS. The mechanism of adenosine diphosphate induced

platelet aggregation: binding to platelet receptors and inhibiton of binding and

aggregation by prostaglandin E1. J.Physiol. (1972), 221, pp.415-426.

39. Dugdale DC, Chen YB. Platelet aggregation test. Medline Plus. Washington: ADAM,

Inc., 2009.

40. Albala BB, Cammack S, Chong J, et al. Diabetes, fasting glucose levels, and risk of

ischemic stroke and vascular events. Diabetes Care; June 2008; 31, 6; ProQuest

Medical Library, pg. 1132-1137.

41. BB Weksler, JL Kent, D Rudolf, et al. Effects of low dose aspirin on platelet function

in patients with recent cerebral ischemia. Journal of the American Heart Association,

Stroke 1985;16;5-9.


42. D'Andrea G, Cananzi AR., Perini F, Hasselmark L, et al. Cerebrovasc Dis 1994;4:163-

169 (DOI: 10.1159/000108474).

43. Smout J, Dyker A, Cleanthis M, Ford G, Kesteven P, Stansby G. Platelet function

following acute cerebral ischemia. Angiology. 2009 Jun-Jul;60(3):362-9. Epub 2009

Apr 26.


javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Angiology.');

LAMPIRAN 1 MASTER TABEL

No

Nama

Jenis Kelamin

Usia (thn)

BB (kg)

TB (m)

IMT (kg/m2)

TDS (mmHg)

TDD (mmHg)

KGD ad random (mg/dl)

Kolesterol total

(mg/dl)

TG (mg/dl)

HDL (mg/dl)

kolesterol

LDL (mg/dl)

kolesterol

Head CT‐Scan

Agregasi trombosit

Kelompok

1 Muhammad Ismail Laki‐laki 41 65 1.7 22.49 190 100 112 173 126 61 121 infark parietalis kanan rendah Sesudah

2 Martini Perempuan 36 56 1.63 21.08 160 90 178 183 131 62 121 infark temporal kiri meningkat Sebelum

3 Sariomas Pakpahan Perempuan 70 54 1.62 20.58 160 100 133 171 59 43 112 infark frontalis kiri meningkat Sebelum

4 Martinus Sitompul Laki‐laki 47 68 1.64 25.28 170 100 109 191 121 34 139 infark basal ganglia dan periventrikuler

lateralis kiri normal Sesudah

5 Hopman Sianipar Laki‐laki 49 74 1.63 27.85 150 80 98 215 150 40 126 infark frontalis kanan normal Sebelum

6 Mula Ginting Laki‐laki 85 59 1.56 24.24 160 80 107 129 88 33 82 infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum

7 Mbue Tarigan Perempuan 82 66 1.58 26.44 100 60 95 172 90 40 116 infark parietalis bilateral serta temporalis

kanan meningkat Sebelum

8 Lukman Laki‐laki 68 61 1.58 24.43 150 100 102 253 181 56 131 infark frontalis kiri meningkat Sebelum

9 Pintaria Tambunan Perempuan 72 51 1.6 19.92 140 90 161 179 91 34 133 infark frontalis kanan meningkat Sebelum

10 Tiurlan Sianturi Perempuan 74 55 1.64 20.45 150 70 231 134 66 45 76 infark parietalis kanan meningkat Sesudah

11 Darmi Tala Perempuan 73 64 1.62 24.39 140 100 215 208 179 56 117 infark parietalis kiri meningkat Sebelum

12 Nursiana Simorangkir Perempuan 62 70 1.63 26.35 120 70 255 304 219 28 206 infark parietalis kiri normal Sesudah

13 Teriana Munte Perempuan 81 63 1.58 25.24 170 100 216 144 87 38 78 infark periventrikular bilateral, thalamus

kanan normal Sesudah

14 Emi Rosida Purba Perempuan 51 62 1.59 24.52 180 100 135 186 112 51 104 infark frontalis kiri normal Sesudah

15 Saut Sibagariang Laki‐laki 71 72 1.66 26.13 150 90 100 108 118 22 47 infark parietalis kiri meningkat Sebelum

16 Siti Rohaya Perempuan 69 56 1.65 20.57 160 100 152 265 181 55 112 infark temporoparietalis kanan meningkat Sebelum

17 Rachman Laki‐laki 73 60 1.67 21.51 150 90 123 193 271 73 66 infark capsula interna kanan meningkat Sebelum

18 Dorek Pandia Perempuan 73 45 1.56 18.49 130 70 235 231 181 56 136 infark parietalis kiri normal Sesudah

19 Wasokhi Gea Laki‐laki 48 73 1.65 26.81 170 120 101 158 119 27 102 infark paraventrikular kiri rendah Sesudah

20 Inah Perempuan 56 68 1.6 26.56 150 90 156 150 103 48 130 infark parietalis kanan meningkat Sebelum

21 Rusmiani Perempuan 38 65 1.58 26.03 160 100 122 183 125 49 124 infark temporal kanan meningkat Sesudah

22 Posmaria Perempuan 54 62 1.61 23.91 180 110 135 160 145 28 130 infark temporoparietalis kiri meningkat Sebelum

23 P. Sibuea Laki‐laki 53 75 1.65 27.55 160 90 196

190 115 48 126 infark frontalis kiri normal Sesudah

29


24 Yusnidar Perempuan 42 56 1.58 22.43 160 100 182 175 142 38 120 infark periventrikular kiri meningkat Sebelum

25 Elly Siregar Perempuan 45 60 1.59 23.73 150 80 164 158 115 40 136 infark parietalis kanan meningkat Sesudah

26 Mursinah Perempuan 56 58 1.54 24.46 140 90 175 142 114 38 120 infark parietalis kanan meningkat Sesudah

27 Riris Deltina Perempuan 53 54 1.6 21.09 180 100 140 165 128 46 136 infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum

28 Supartia Perempuan 59 62 1.65 22,77 140 80 114 196 142 28 124 infark temporal kiri meningkat Sesudah

29 Elvin Sihombing Laki‐laki 57 68 1.66 24.68 150 90 124 176 135 44 143 infark frontalis kiri normal Sebelum

30 Tony Sinaga Laki‐laki 58 70 1.66 25.4 160 100 154 173 125 48 116 infark temporoparietalis kiri meningkat Sesudah

31 Zaenab Perempuan 59 51 1.58 20.43 130 80 118 121 90 54 103 infark parietalis kiri normal Sesudah

32 Berulala Sembiring Perempuan 68 58 1.55 24.14 140 90 127 169 104 47 132 infark frontal kanan meningkat Sesudah

30


LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, dr. Hendra Adiputra akan

melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan agregasi trombosit pasien

stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik

kasus baru”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana nilai agregasi

trombosit pada pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi. Manfaatnya

adalah untuk melihat nilai agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik kasus

baru dan yang diberikan anti agregasi trombosit dan dapat digunakan untuk

memperbaiki penanganan dan terapi lanjutan bagi Bapak/Ibu.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan

diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, wawancara mengenai

penyakit yang dialami, dan dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.

Bapak/Ibu nantinya akan diambil darah vena sebanyak 10-20cc untuk dilakukan

pemeriksaan agregasi trombosit dengan alat agregometer di Laboratorium

Hemostasis RSU Herna.

Biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan

kepada Bapak/Ibu.

Bila masih terdapat pertanyaan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama : dr. Hendra Adiputra

Alamat : Jl. Kapten Muslim no.31, Binjai

Telepon : 081370382101

Peneliti

dr.Hendra Adiputra


LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Umur : .......................... Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

No Telp/HP : ............................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan

prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian

tentang “Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan

anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik kasus baru”. Apabila sewaktu

– waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut

apapun.

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk

dapat digunakan seperlunya.

Medan, ............................ 2011

(.........................................................)


LAMPIRAN 4 Profil Peserta Studi

Database Penderita Stroke Iskemik

Data pribadi: N a m a : Tanggal lahir : Suku : Agama : Alamat : Telp : No MR : Tanggal pertama Diagnosis: Status Praesent : - Sens = - TD = - Temp :

- N = - RR = - TD :

Laboratorium Darah rutin : Hb : gr/dl, lekosit : /µm3, MCV : MCH :

HCT : %, Platelet : /µm3, Diff.count : / / / / Urine rutin : P( ), R ( ), B ( ), U ( ). Sedimen :Lekosit : /lpb,

eritrosit : /lpb, epitel : /lpb KGD adrandom : mg/dl Liver Function Test : Bilirubin : - Total : mg/dl

- Direk : mg/dl SGOT/SGPT : U/L Alk. Fosf. : U/L

Profile Lipid Kolesterol : mg/dl Trigliserida : mg/dl HDL-Kol : mg/dl LDL-Kol : mg/dl

Renal Function Test Ureum : mg/dl Creatinin : mg/dl

CT Scan Head : Kesimpulan :


LAMPIRAN 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 34

I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Hendra Adiputra

Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 15 Mei 1981

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Katolik

Pekerjaan : Dokter

Pangkat/ Gol. : -

Alamat Pekerjaan : Fakutas Kedokteran USU

Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU

RSUP. H. Adam Malik Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

Alamat Rumah : Jl. Kapten Muslim 31, Binjai

Telepon selular : 081370382101

Hobi : Sepak bola, badminton

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD Methodist Binjai (1987 – 1993) Binjai

2. SMP Methodist Binjai (1993 – 1996) Binjai

3. SMA Sutomo I Medan (1996 – 1999) Medan

4. Fakultas Kedokteran USU (1999 – 2005 ) Medan


5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU (2006 – sekarang) Medan

III. KEANGGOTAAN PROFESI 35

1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

IV. KARYA ILMIAH

1. Hendra Adiputra, Armon Rahimi, Umar Zein, Yosia Ginting, Bachtiar Panjaitan.

AIDS and HIV patients profile in Haji Adam Malik Hospital in Medan. Joint

National Congress of PETRI-XIII, PERPARI-IX, ITHS-X and Symposium on

Infectious Disease 2007. Bandung, 30 Agustus – 2 September

2007.

2. Hendra Adiputra, Dede Moeswir, T.Realsyah, Rahmat Isnanta, Zainal Safri,

Refli Hasan. Infark Miokard Ventrikel Kanan. Kongres Nasional XIV

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009, Jakarta,

11-14 November 2009.

V. PARTIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 8-9 September 2006.

2. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 07

September 2006.

3. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau

Toba Medan, 08-09 September 2006.


4. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium

Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan,

28-29 Juli 2006.

5. Peserta Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter Spesialis

Penyakit Dalam , Medan 24-27 Mei 2007. 36

6. Peserta Workshop EKG in daily Practice , Medan 14 April 2007.

7. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving the smart

solution for asian, Hotel Tiara Medan 14 April 2007.

8. Peserta pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati

Indonesia, Kongres ke XIII PGI,PEGI , Surabaya 12-15 Juli 2007.

9. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.

10. Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From

Infant to Adult, Medan 15 -16 Juni 2007.

11. Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive

bladder, Medan 3 Maret 2007.

12. Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan

09-10 Nopember 2007.

13. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “, Perhimpunan Trombosis

Hemostasis Indonesia cabang Medan, Medan, 26 Juli 2008.

14. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2

Februari 2008.

15. Peserta dan Panitia simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan

Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.


16. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”.

Medan, 14 Juni 2008.

17. Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular

protection”. Departemen Kardiologi & Kdokteran Vaskular Fakultas Kedokteran

Sumatera Utara. Medan, 5 Juli 2008. 37

18. Peserta pada “Symposium on Hypertension” , Medan 19 Januari 2008

19. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008, Hotel Danau Toba Medan , 17-

18 Oktober 2008.

20. Peserta simposium “ Festschrift Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH.

Medan , 10 November 2008.

21. Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension & Diabetes” .

PAPDI Sumut. Medan, 7 Maret 2009.

22. Peserta Simposium “Update on diabetes management and medical nutrition

therapy “. Medan, 17 April 2010.

23. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Mdan, 9-10 Oktober 2009.

24. Peserta dan Pembicara pada Kongres Nasional PAPDI XI di Jakarta 12-14

November 2009.

25. Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise

Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12

Juli 2009.

26. Peserta dan Panitia Simposium 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine

Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010.

27. Peserta pad 2nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”, Medan, 5 Juni

2010.


28. Peserta workshop “Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C “

dalam rangka HUT FK USU ke 58 Medan, 15 Juli 2010.

29. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Gastroentero-

hepatologi, Meda 17 Juli 2010.

30. Peserta pada Workshop Injeksi Intra Artikular pada Rheumatology Update 2010,

Medan 30 Juli 2010.

38

31. Peserta pada simposium Rheumatology Update 2010 Clinical Rheumatology in

Daily Practice, Medan 31 Juli-1 Agustuss 2010.


PERBANDINGAN AGREGASI TROMBOSIT PASIEN STROKE …

Documents

Transcript of PERBANDINGAN AGREGASI TROMBOSIT PASIEN STROKE …