Pedoman Bologna Untuk Diagnosis Dan Penatalaksanaan Adhesive Small Bowel Obstruction

8/18/2019 Pedoman Bologna Untuk Diagnosis Dan Penatalaksanaan Adhesive Small Bowel Obstruction

1/34

Pedoman Bologna untuk diagnosis dan penatalaksanaan

Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): panduan terbaru

tahun 2013 dari World Society Of Emergency Surgery ASBO

Salomone Di Saerio 1! " #ederi$o %o$$olini & " 'ari$a alati 1 "

a*areno Smerieri 1 " +alter , Bi- . " ,u$a Ansaloni & " regorio

/ugnoli 1 " eorge % elmahos " 'assimo Sartelli " %ino

Bendinelli 13 " ustao Pereira #raga 1 " 'i$hael D ell4 3 "

#rederi$k A 'oore 11 " in$en*o 'andal5 6 " Ste7ano 'andal5 6 "

'i$hele 'asetti 1 " 8lio 9oine 1 " Antonio D Pinna 2 " Andre B

Peit*man 16 " Ari ,eppaniemi 1& " Paul ; Sugarbaker < " ;arr4

an oor 10 " 8rnest 8 'oore . " 9ohannes 9eekel 12 and #austo

%atena 2"1.=!

Abstrak

,atar Belakang : pada tahun 2013 pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan ASBO telah direisi dan diperbarui olehkelompok ker>a +S8S untuk mengembangkan algoritma dengan

evidence-based tebaru dan 7okus indikasi dan keamanan terapi

konserati7" aktu operasi dan indikasi untuk laparoskopi?

@ekomendasi : /idak adan4a tandatanda strangulasi dan ria4at

muntah persisten atau gabungan tanda tanda dalam

pemeriksaan %/s$an ($airan bebas" edema mesenterika" tanda

small-bowel feces" deaskularisasi) pasien dengan ASBO parsial

dapat dikelola se$ara aman dengan O' dan harus di$oba untuk

dilakukan tindakan dengan tabung dekompresi? Pasienpasien ini

adalah kandidat 4ang bagus untuk Water-Soluble-Contrast-

medium (+S%') dengan tu>uan diagnostik dan terapeutik?

ambaran radiologis +S%' di usus besar dalam aktu 2. >am

setelah pemberian memprediksi resolusi? +S%' dapat diberikan

baik se$ara oral ataupun melalui / baik saat pasien masuk


2/34

atau setelah terapi konserati7 gagal selama . >am? Penggunaan

+S%' aman dan mengurangi kebutuhan untuk operasi" aktu

untuk resolusi dan lama tinggal di rumah sakit?

/anpa adan4a tandatanda strangulasi atau peritonitis" O'

dapat diperpan>ang hingga 2 >am? Setelah 2 >am tanpa

resolusi" dian>urkan untuk dilakukan pembedahan?

Pasien nonoperati7 memiliki aktu lama tinggal di rumah sakit

4ang lebih pendek" tetapi memiliki tingkat kekambuhan 4ang

lebih tinggi dan aktu 4ang lebih singkat untuk kembali masuk

rumah sakit" meskipun resiko pada episode ASBO 4ang telah

dikelola dengan pembedahan baru tidak berubah? #aktor risiko

kekambuhan adalah usia .0 tahun dan adhesi 4ang erat? +S%'

tidak menurunkan tingkat kekambuhan atau kekambuhan 4ang

membutuhkan operasi?

Operasi terbuka sering digunakan untuk ASBO denganstrangulasi serta setelah terapi konserati7 4ang gagal? Pada

pasien 4ang dipilih dan dengan keterampilan 4ang sesuai"

pendekatan laparoskopi disarankan menggunakan teknik akses

terbuka?

Akses ke kuadran kiri atas atau sa4ap kiri adalah 4ang paling

aman dan han4a adhesi dengan obstruksi komplit 4ang harus

dilisiskan dengan gunting dingin? ,aparoskopi adhesiolisis

sebaikn4a dilakukan >ika episode pertama dari SBO dan C atau

single band terantisipasi? onersi terbuka denga batas ambang

4ang rendah harus terus dipertahankan?

Perlengketan peritoneum harus di$egah? 'embran h4aluroni$

a$id$arbo4$ellulose dan i$odetrin menurunkan ke>adian

adhesi? E$odetrin dapat mengurangi risiko reobstruksi? ;A tidak


3/34

dapat mengurangi kebutuhan akan operasi? 9umlah adhesi dan

coring mungkin berguna untuk men$apai standar penilaian

keparahan adhesi dan untuk penelitian lebih lan>ut dalam

diagnosis dan pengobatan ASBO?

,atar Belakang Panduan +S8S

ASBO mengharuskan tatalaksana 4ang sesuai dengan >alur

diagnostik dan terapeutik 4ang tepat? Endikasi dan laman4a

terapi nonoperati7 dan aktu 4ang tepat untuk operasi dapat

meakili suatu masalah 4ang berbaha4a?

eterlambatan dalam pengobatan bedah dapat men4ebabkan

peningkatan besar dari morbiditas dan mortalitas? amun

laparotomi berulang dan adhesiolisis dapat memperburuk proses

pembentukan adhesi dan keparahan mereka? Selan>utn4a

pengenalan dan pen4ebaran laparoskopi telah mengangkat

pertan4aan tentang pemilihan pasien 4ang tepat untukpendekatan laparoskopi? Di sisi lain" beberapa tambahan untuk

meningkatkan keberhasilan tingkat O' dan mengklariFkasi

indikasi dan aktu untuk operasi saat ini telah tersedia"

$ontohn4a seperti media kontras hiperosmolar larut air?

/idak ada konsensus 4ang telah di$apai untuk mendiagnosis dan

mengelola pasien dengan ASBO dan masih kurang tersedian4a

pedoman 4ang terbaru serta spesiFk?

ami melakukan tin>auan ekstensi7 dari literatur bahasa Enggris

dan menemukan baha terdapat sedikit bukti tingkat tinggi di

bidang ini" dan tidak ada panduan praktis 4ang sistematis untuk

lapangan? Gang paling penting" tidak ada kriteria diagnostik

standar dan pedoman mana>emen terapi untuk ASBO" oleh

karena itu" kami ingin menetapkan standar untuk item ini?


4/34

Pedoman Bologna termasuk dalam evidence-based medicine dan

men$erminkan konsensus internasional 4ang diperoleh melalui

diskusi kalangan pro7esional di lapangan pada 13 9uli 2010" di

%onention %enter Belmeloro" Bologna" Etalia?

ami memliki tu>uan untuk memalidasi dan memperbaiki

pedoman ersi pertama" melakukan suatu hipotesa baha

model" 4ang tergabung dalam algoritma terapi" akan men>adi

predikti7" akan men$egah tertundan4a pengelolaan strangulasi

dan akan berhasil ditingkatkan?

Oleh karena itu pada tahun 2013 pedoman telah direisi dan

diperbarui oleh kelompok ker>a +S8S dengan perkembangan

pada algoritma diagnosis dan terapi? (ambar 1" ambar 2)?

Selan>utn4a tatalaksana 4ang telah dibuat dapat membantu

membakukan peraatan di seluruh kabupaten" daerah" atau

negara 4ang memenuhi pers4aratan tata kelola pemerintahandalam Hclinical ecacy H dan Heconomic eciency H dengan hasil

4ang lebih baik dan bia4a 4ang lebih rendah?

Peningkatan kiner>a adalah keutamaan dari setiap pedoman

tatalaksana praktek?

%atatan dalam penggunaan pedoman

Pedoman 4ang ada merupakan evidence-based" dengan kelas

rekomendasi 4ang >uga didasarkan pada bukti? Pedoman

men4a>ikan metode diagnostik dan terapi untuk mana>emen

4ang optimal dan pen$egahan ASBO?

Pedoman praktek dalam tulisan ini tidak meakili standar

praktek? Pedoman ini merupakan ren$ana peraatan 4ang

disarankan" berdasarkan bukti terbaik 4ang tersedia dan


5/34

konsensus para ahli" tetapi tidak mengesampingkan pendekatan

lain sebagaimana ada dalam standar praktek? %ontohn4a"

pedoman ini tidak boleh digunakan untuk memaksakan

kepatuhan terhadap suatu metode 4ang diberikan" pada akhirn4a

metode harus ditetapkan setelah memperhitungkan kondisi

relean di suatu lembaga medis (tingkat sta7" pengalaman"

peralatan" dll) dan karakteristik dari masingmasing pasien?

amun" tanggung >aab atas hasil pengobatan terletak pada

mereka 4ang se$ara langsung terlibat di dalamn4a" dan tidak

dengan kelompok konsensus?

DeFnisi

Adhesi perut" 4ang dapat mulai terbentuk dalam aktu beberapa

>am setelah operasi" merupakan pen4ebab paling umum dari

obstruksi usus 4ang meakili 60I sampai 0I dari SBO J1"2K?

ASBO paska operasi ditandai oleh adan4a n4eri perut" muntah"

distensi" dan obstipasi" bersamaan dengan konFrmasi dari hasil

pen$itraan?

#aktor risiko

Pasien dengan ASBO dengan terapi nonoperati7 memiliki aktu

lama tinggal di rumah sakit 4ang lebih pendek" namun mereka

memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi" aktu 4ang lebih

singkat untuk kembali masuk rumah sakit" meskipun resiko

episode ASBO dengan terapi pembedahan baru adalah sama

(,eel o7 8iden$e 2b)?

SBO dapat diklasiFkasikan menurut kelengkapann4a: Parsial s

,engkap (atau dera>at tinggi s dera>at rendah)" menurut etiologi:

Adhesional s onadhesional" menurut aktu: Early s Late (L

30 hari setelah operasi)?


6/34

Bahkan >ika Mielinski dan Bannon bertu>uan untuk mengalihkan

7okus tradisional dalam membedakan SBO men>adi 7o$us untuk

memprediksi kegagalan O' dengan tu>uan men$ari in7ormasi

tentang pasien dengan kegagalan 4ang terprediksi sesegera

mungkin J3K?

#aktor risiko terpenting untuk ASBO adalah >enis operasi dan

tingkat kerusakan peritoneal?

/eknik prosedur (terbuka S laparoskopi) memainkan peran

penting dalam perkembangan adhesi terkait dengan morbiditas?

Dalam tin>auan retrospekti7 ..6"331 operasi abdominal" alinos

dkk? melihat baha ke>adian tersebut ter>adi dalam "1I

$hole$4ste$tomies terbuka s 0"2I laparoskopiN 1&"6 dalam

histerektomi abdominal total terbuka s 0"0I di laparoskopiN

23"alani operasi kolorektal

laparoskopi dan 20& 4ang men>alani operasi terbuka 4ang sama"

keduann4a tanpa ria4at operasi terbuka? Setelah follow u

selama ratarata .1 bulan" penulis menemukan baha meskipun

tingkat masuk untuk ASBO mirip (


7/34

#aktor risiko terkenal lain termasuk diantaran4a operasi usus

besar dan rektum (4aitu kolektomi total dengan anastomosis

pou$hanal ileum)" operasi ginekologi" usia 4ang lebih muda dari

60 tahun" ria4at laparotomi sebelumn4a dalam aktu & tahun"

peritonitis" laparotom4 multipel" operasi darurat" reseksi

omentum" dan trauma tembus abdomen" terutama luka tembak"

se>umlah episode ASBO besar sebelumn4a J10C01K?

ambar 1? Algoritma evidence-based unutk Diagnosis dan

Penilaian ASBO

Diagnosis ASBO

8aluasi Dini

Suspek ASBO

• Pemeriksaan #isik

• Sel darah putih" ,aktat"

8lektrolit" B:%r• Operasi sebelumn4a

S Abdomen

• DistensiCperistalsis

• Perubahan lipatan

mukosa disekeliling poin

transisi• %airan bebas (

iskemia)

#oto Qra4 abdomen supine

dan ere$t dengan pemberian

+S%'• 'ultiple air Ruid leel

• Distensi lengkungan usus

halus• /idak ada udara dalam

usus


8/34

8aluasi Dini

Setelah pemeriksaan Fsik 4ang akurat dan ealuasi sel darah

putih" laktat" elektrolit" B C %reatN ,angkah pertama usaha

diagnostik untuk ASBO adalah 7oto polos abdomen posisi suine

dan erest 4ang dapat menun>ukkan beberapa gambaran air-!uid

multile" distensi loop usus ke$il dan tidak adan4a gas di bagian

usus J11K?

Semua pasien 4ang sedang diealuasi untuk obstruksi usus ke$il

harus memiliki 7oto polos (,eel o7 8iden$e 2b O@ %)?

'@E abdomen (man7aatn4a

terbatas)

• /erbatas pada pasien 4ang

memiliki kontraindikasi

kontras iodine atau %/

%/ s$an abdomen dengan

kontras

• Obstruksi lengkapC distensi

lengkungan SB• 'en4ingkirkan

strangulasiCiskemia• Dapat mendiagnosis

pen4ebab SBO

ontras ,arut Air

Pasien terlebih dahulu diterapi

dengan O' untuk

men4ingkirkan ASBO lengkap

dan memprediksi kebutuhan

operasi


9/34

ambar 2? Algoritma Evidence-based untuk 'ana>emen dan

/erapi ASBO

/8@APE ASBO

• /erdapat tanda strangulasi

atau peritonitis• Operasi dalam aktu 6

minggu sebelum ASBO• ;ernia irresponsible atau

karsinomatosis• /idak ada andatanda

resolusi setelah 2 >am

• /idak ada tanda strangulasi

atau peritonitis• Operasi lebih dari 6 minggu

sebelum ASBO• ASBO parsial

• /andatanda resolusi padasaat masuk


10/34

8aluasi sekunder

%/ s$an bernilai diagnostik tinggi dalam SBO dan memiliki

man7aat 4ang besar pada semua pasien dengan 7oto polos 4ang

tidak me4akinkan untuk SBO 4ang lengkap atau dera>at tinggi

J12K? amun %/ s$antidak harus rutin dilakukan dalam proses

pengambilan keputusan ke$uali >ika ria4at klinis" pemeriksaan

Fsik" dan 7oto biasa tidak konklusi7 untuk diagnosis SBO J13K

(,eel o7 8iden$e 2b O@ B)?

"on Oerative #anagement

(O')

• Dekompresi / atau

,/•

Pemberian $airan E• Obserasi klinis

'ana>emen operati7

• 8ksplorasi ,aparoskopi

• Pendekatan terbuka

Pemberian media kontras larut

air

/idak ada

gambaran kontras

di kolon dalam

aktu 2.36 >am

Endikasi lain untuk menunda

operasi:

• Pembentukan tandatanda

peritoneal• Eleus persisten L2 >am

• olume drainase L&00ml

pada hari ke3• 4eri bertahan L . hari

• %@PL & mgC,

• Sel darah putih L

10?000Cmm

• %airan bebas peritoneal L&00ml dengan %/

• Penurunan contract

enhancement dinding usus

halus dengan %/

ambaran kontras di kolom

dalam aktu 2. >am

memrediksi adan4a @8SO,SE

ASBO


11/34

%/ s$an sering kali dapat digunakan untuk mengkonFrmasi

adan4a obstruksi lengkap" untuk mengetahui diagnosis

pen4ebab SBO" untuk mengeksklusi adan4a patologi non

adhesional dan menilai ter>adin4a strangulasi dengan sensitiitas

dan spesiFsitas lebih tinggi dari


12/34

/erapi konserati7 dan aktu untuk operasi

Pengelolaan ASBO kontroersial karena operasi bisa

men4ebabkan perlengketan baru" sedangkan pengobatan

konserati7 tidak menghilangkan pen4ebab obstruksi J20K? /erapi

konserati7 melibatkan tindakan intubasi nasogastrik" pemberian

$airan intraena" dan obserasi klinis? Strangulasi usus

membutuhkan operasi segera" tetapi iskemia usus bisa sulit

dikenali se$ara klinis?

Acute Care Surgery (A%S) dapat berpengaruh buruk pada pasien

4ang datang dengan SBO karena mereka dapat diserahkan dari

ahli bedah ke dokter bedah lain tanpa peraatan deFniti7? Pasien

pasien ini mungkin tidak memerlukan operasi pada aaln4a tapi

kemudian memerlukan satu operasi lagi karena berkembangn4a

komplikasi atau >ika SBO tidak sembuh dengan terapi konserati7?

Dalam sebuah penelitian retrospekti7 Australia ,ien et al?mengamati baha" pada periode A%S" tidak ada perbedaan 4ang

signiFkan dalam tingkat komplikasi atau lama tinggal di rumah

sakit pada mereka 4ang tidak diru>uk dan mereka 4ang berada

dalam periode praA%S dan A%S?

Para penulis men4atakan baha ru>ukan klinis dapat

memberikan titikaudit untuk tatalaksana pasien dan

kesempatan untuk input kolaborati7? Selain itu" partisipasi dokter

dengan pengalaman klinis lebih besar dapat meminimalkan

kesalahan dalam trans7er in7ormasi karena peningkatan

keta>aman dalam mengenali potensi komplikasi J21K? Penundaan

operasi SBO menempatkan pasien pada risiko 4ang lebih tinggi

untuk reseksi usus? Dalam tin>auan retrospekti7 ,eung dan $oll

menemukan baha pasien 4ang lebih muda (P 0"001)" tidak

ada operasi sebelumn4a (P 0"001)" dan adan4a pen4akit


13/34

perlengketan (P 0"001) memiliki kemungkinan lebih untuk

men>alani operasi? %/ s$an (P 0?02alani reseksi usus"

dibandingkan dengan aktu masuk O@ lebih dari 2. >am" 2alani reseksi usus J22K? Beberapa masalah

diangkat ketika mengelola pasien dengan ASBO?

'ana>emen operasi S mana>emen on operati7

Pasien tanpa tandatanda strangulasi atau peritonitis atau

ria4at muntah persisten atau kombinasi tandatanda %/ s$an

($airan bebas" edema mesenterika" kurangn4a feces signs"

deaskularisasi usus) dan ASBO parsial dapat dengan aman

men>alani mana>emen nonoperati7 (,O8 1a O@ A) ? Pada pasien

ini harus di$oba dilakukan tindakan dengan tabung dekompresi

(,eel o7 8iden$e 1b O@ A)" baik dengan / atau ,/ J23K?

Pada pasien dengan ASBO 4ang diterapi se$ara konserati7"

olume drainase melalui tabung pan>ang pada hari 3 (nilai $ut

oTN &00 m,) adalah indikator untuk operasi J2.K?

Pada pasien dengan episode berulang dan laparotomi multipel

karena adhesi sebelumn4a" terapi konserati7 (termasuk

dukungan nutrisi parenteral) mungkin lebih bi>aksana dan sering

kali menghindarkan dari prosedur rumit 4ang berisiko tinggi J2&K"

tetapi penggunaan alat diagnostik tambahan mungkin diperlukan

untuk menentukan pasien 4ang akan membutuhkan terapi

operati7 aal J26K?

Pasien 4ang men>alani operasi dalam aktu enam minggu

sebelum episode obstruksi usus halus" pasien dengan tanda


14/34

tanda strangulasi atau peritonitis (demam" takikardia dan

leukositosis" asidosis metabolik dan n4eri terus menerus)" pasien

dengan hernia ireponible dan pasien 4ang mulai menun>ukkan

tandatanda resolusi pada saat masuk rumah sakit bukanlah

kandidat terapi konserati7 UC pemberian +S%A (,eel o7

8iden$e 1a O@ A) J2"2K?

SBO lengkap (tidak ada bukti udara di dalam usus besar) dan

peningkatan 7os7okinase serum $reatine memprediksi kegagalan

O' (,eel o7 8iden$e 2b O@ %)? %airan bebas intraperitoneal"

edema mesenterika" kurangn4a Hsmall bowel feces signH di %/"

dan ria4at muntah" sakit perut 4ang parah (AS .L)" abdominal

guarding" peningkatan +%% dan deaskularisasi usus pada %/

memprediksi adan4a kebutuhan untuk laparotomi emergensi

pada saat masuk rumah sakit (,eel o7 8iden$e 2$ O@ %)?

'un$uln4a kontras larut air dalam usus besar pada Q ra4 perut

dalam aktu 2. >am dari aktu pemberian menun>ukkan resolusi

ASBO (,eel o7 8iden$e 1a O@ A)? Di antara pasien dengan

ASBO 4ang aaln4a dikelola dengan strategi konserati7" sulit

untuk memprediksi risiko operasin4a? /akikardia" demam" n4eri

7okal" peningkatan >umlah sel darah putih" dan tingkat laktat

4ang tinggi dapat menun>ukkan iskemia usus" tetapi indikator ini

tidak terlalu spesiFk J2am berada pada resiko tinggi? Para penulis


15/34

merekomendasikan eksplorasi segera untuk setiap pasien 4ang

mengalami tandatanda strangulasi atau ketiga $iri model pada

saat masuk dan tidak adan4a kontras di usus besar dalam aktu

>am pemberian J3K?

Selain itu S$hrau7nagel dkk? dalam analisis uniariat n

menun>ukkan baha komplikasi" reseksi" lama tinggal 4ang

pan>ang dan kematian lebih mungkin ter>adi pada pasien ASBO

dan dioperasi pada hari keempat atau lambat J30K?

'ana>emen non operati7

/idak ada man7aat 4ang didapatkan dengan penggunaan tabung

dekompresi pan>ang dibandingkan dengan penggunaan tabung

nasogastrik (,eel o7 8iden$e 1b O@ A) J23"31K?

amun" dekompresi aal" baik dengan tabung pan>ang atau

nasogastrik" dapat berman7aat (,eel o7 8iden$e 2b O@ %)

dalam pengelolaan aal ASBO non strangulating" sebagai

tambahan dalam resusitasi $airan dan koreksi

ketidakseimbangan elektrolit? ntuk kasus ASBO 4ang sulit"

tabung pan>ang harus ditempatkan sesegera mungkin J2.K lebih

dian>urkan dengan endoskopi" bukan dengan panduan

Ruoros$opi$ J32K?

Penggunaan astrograFn di ASBO aman (dalam hal morbiditasdan mortalitas) dan mengurangi kebutuhan untuk operasi" aktu

untuk resolusi obstruksi dan lama tinggal di rumah sakit (,eel o7

8iden$e 1a O@ A) J16"1


16/34

atau setelah upa4a terapi konserati7 tradisional aal selama .

>am (,eel o7 8iden$e 1b O@ A)?

Berhubungan dengan nilai terapeutik dari astrograFn" beberapa

penulis menegaskan baha kontras 4ang larut dalam air

mengurangi lama tinggal di rumah sakit namun tidak

mengurangi kebutuhan untuk operasi J2"3"3K" penulis 4ang

lain telah membuktikan baha kontras ini e7ekti7 mengurangi

kebutuhan untuk operasi dan mempersingkat lama tinggal di

rumah sakit" tanpa perbedaan komplikasi dan kematian J2K?

Sebagai tambahan lebih lan>ut perlu disebutkan baha terapi

oral dengan magnesium oksida" ,? a$idophilus dan simethi$one

dapat memper$epat resolusi ASBO parsial dengan terapi

konserati7 dan memperpendek tinggal di rumah sakit (,eel o7

8iden$e 1b O@ A) J3


17/34


18/34

Batas ambang 4ang rendah untuk konersi terbuka harus

dipertahankan >ika ditemukan perlengketan 4ang luas (,O8 2$

O@ %)?

onersi ke adhesiolisis dengan bantuan laparoskopi

(minilaparotom4 dengan sa4atan pan>ang kurang dari . $m) atau

laparotomi harus dipertimbangkan pada pasien 4ang mengalami

adhesi padat atau panggul (,O8 3b O@ %)?

,uasn4a adhesiolisis masih dalam perdebatan? Pendekatan

adhesiolisis untuk obstruksi usus berkembang diantara ahli

bedah umum di Enggris pada tahun 1umlah laparotomi sebelumn4a 4ang

lebih ban4ak tampakn4a men>adi prediktor ter>adin4a di

advertent enterotomy J.6K? Pasien dengan tiga atau lebih

laparotomi sebelumn4a mengalami peningkatan 10 kali lipat

dalam enterotom4 dibandingkan dengan pasien dengan satu

atau dua laparotomi sebelumn4a menun>ukkan re7ormasi adhesi

4ang lebih padat pada setiap operasi ulang? Se$ara historis"

laparotomi dan adhesiolisis terbuka telah men>adi terapi untuk

pasien 4ang membutuhkan pembedahan untuk obstruksi usus

halus? Sa4angn4a" tindakan ini sering men4ebabkan

pembentukan adhesi intraabdominal lebih lan>ut dengan sekitar


19/34

10I sampai 30I dari pasien membutuhkan laparotomi lainn4a

karena obstruksi usus berulang J2ar (P 0"0.)" dan lebih ban4akanggota dari So$iet4 o7 Ameri$an astrointestinal dan

8ndos$opi$ Surgeons C So$iet4 o7 ,aparoendos$opi$ Surgeons"

menganggap ,,A aman dibandingkan ahli bedah 4ang bukan

anggota (P 0"001)?

Data ini menun>ukkan baha pengalaman" ketertarikan" atau

keanggotaan dalam asosiasi bedah inasi7 minimal


20/34

mempengaruhi pilihan ahli bedah untuk Vlaaroscoic lysis of

adhesions$ J.K?

,aparoskopi tampakn4a memiliki keuntungan atas laparotomi

dalam hal pembentukan adhesi dinding perut dan area operasi

J.ut pada

peritoneum parietal anterior namun >uga karena biasan4a

eksplorasi ileum han4a terbatas pada pen4ebab obstruksi"

perluasan diseksi hingga ligamentum /reit* han4a dilakukan

ketika pen4ebab obstruksi tidak terdeteksi J&1K?

Adhesiolisis laparoskopi untuk obstruksi usus halus memiliki

se>umlah keuntungan potensial: (1) n4eri pas$a operasi 4ang

lebih berkurang" (2) 7ungsi usus kembali dengan $epat" (3) lama

tinggal di rumah sakit 4ang lebih singkat" (.) aktu pemulihan

berkurang" memungkinkan untuk kembali beraktiitas penuh

lebih $epat " (&) penurunan komplikasi luka" dan (6) penurunan

pembentukan adhesi pas$a operasi J&2"&3K?

Data ini telah dialidasi dalam metaanalisis oleh 'ingMhe ,i et

al? 4ang menemukan baha tidak ada perbedaan 4ang signiFkan

se$ara statistik antara adhesiolisis terbuka dibandingkan dengan

adhesiolisis laparoskopi dalam hal >umlah $edera intraoperati7

usus" baik in7eksi luka" maunpun hubungann4a dengan kematian

se$ara keseluruhan? Sebalikn4a ada perbedaan 4ang signiFkanse$ara statistik berkaitan dengan komplikasi paru dan penurunan

4ang signiFkan dari ileus 4ang berkepan>angan pada kelompok

laparoskopi dibandingkan dengan kelompok terbuka? Para penulis

tetap mempertahankan baha pendekatan laparoskopi lebih

aman daripada prosedur terbuka" tapi di tangan ahli bedah

laparoskopi berpengalaman pada pasien tertentu J&.K?


21/34

Selain itu" Stephanian dkk? mengamati baha trauma minimal"

durasi operasi 4ang lebih pendek" hasil kosmetik 4ang baik dan

tentu sa>a periode postoperatie 4ang tidak rumit me>adi saksi

e7ektiitas pendekatan laparoskopi J&&K?

Dalam kon7erensi konsensus tentang adhesiolisis laparoskopi"

panel ahli Etalia merekomendasikan pilihan intraoperati7 pasien

setelah laparoskopi esplorasi" karena pendekatan ini

memungkinkan ban4ak pasien untuk mendapatkan keuntungan

dari prosedur miniinasi7 ini? 'ereka setu>u baha satusatun4a

kriteria eksklusi absolute untuk adhesiolisis laparoskopi di SBO

adalah mereka 4ang berhubungan dengan pneumoperitoneum

(4aitu ketidakstabilan hemodinamik atau gangguan

$ardiopulmonar4)N semua kontraindikasi lain relati7 dan harus

dinilai kasus per kasus" tergantung pada keterampilan ahli bedah

laparoskopi? Selain itu" SBO inkomplit parsial non resolving

(setelah tes astrograFn negati7) dan ge>ala obstrukti7 kronis

adalah aplikasi 4ang ideal untuk adhesiolisis laparoskopi dengan

tingkat konersi serendah "I J&6K?

amun tidak ada randomi%ed controlled trial (@%/) terbaru 4ang

membandingkan adhesiolisis terbuka terhadap adhesiolisis

laparoskopi" baik indikasi 4ang tepat maupun hasil spesiFk dari

adhesiolisis laparoskopi untuk ASBO tetap kurang dapat

dipahami? Satusatun4a @%/ pada adhesiolisis laparoskopi

menilai ke>adian n4eri perut kronis setelah randomisasi terhadap

adhesiolisis laparoskopi atau tidak adan4a terapi selama

laparoskopi diagnostik dan gagal untuk menun>ukkan perbedaan

4ang signiFkan dalam hal n4eri atau ketidakn4amanan J&K?

'eskipun data dari per$obaan klinis terkontrol retrospekti7

menun>ukkan baha laparoskopi tampakn4a la4ak dan lebih baik


22/34

dalam hal lama tinggal di rumah sakit dan pengurangan angka

kematian J&K?

Dalam anal4isis retrospekti7 ra7en dkk? membandingkan hasil

dari penatalaksanaan laparoskopi ASBO baik denganlaparotomi

eksplorasi dan konersi sekunder untuk operasi terbuka? adi sukses laparoskopi (1I)" konersi

sekunder (26I) dan laparotomi primer (3I)? elompok pertama

memiliki adhesi 4ang lebih sederhana" operasi sebelumn4a lebih

sedikit" nilai ASA rendah" aktu operasi paling singkat"

sebagaimana durasi di unit peraatan intensi7 dan lama tinggal

di rumah sakitN terlebih lagi" mereka lebih muda dan memiliki

durasi SBO 4ang lebih singkat sebelum operasi mereka? 'eskipun

angka kematian adalah sebesar 6I" terlepas dari teknik operasi?

Selain itu para penulis" menemukan baha semua pasien 4ang

han4a mengalami usus buntu atau kolesistektomi sebelumn4a

bisa dikelola dengan laparoskopi tanpa perlu konersi sekunderN

di sisi lain ileus berkepan>angan (mean .?3 hari) dengan distensi

abdomen progresi7 dan >umlah operasi 4ang lebih besar

sebelumn4a mengarah ke laparotomi primer? Pada akhirn4a"

alasan untuk konersi men>adi adhesiolisis terbuka adalah:

kontrol laparoskopi 4ang tidak memadai karena distensi usus"

perlengketan 4ang luas" per7orasi iatrogenik dan reseksi segmen

nekrotik J&


23/34

dengan laparotomi? Pasien tanpa peritonitis 4ang tidak sembuh

dengan terapi nonoperatie harus dipertimbangkan untuk

adhesiolisis laparoskopi? Dalam kasus ini" penting untuk

mempertimbangkan diameter usus" tingkat distensi abdomen"

dan lokasi dari obstruksi (4aitu" proksimal atau distal)? Suter dkk?

J60K menemukan baha diameter usus melebihi . $m berkaitan

dengan peningkatan kemungkinan konersi: &&I berbanding

32I? Pasien dengan obstruksi usus halus distal dan lengkap

memiliki peningkatan insiden komplikasi intraoperati7 dan

peningkatan risiko konersi? Pasien dengan distensi abdomen

persisten setelah intubasi nasogastrik >uga tidak mungkin

berhasil diterapi dengan laparoskopi?

Pengaruh adhesi padat dan >umlah operasi sebelumn4a pada

keberhasilan adhesiolisis laparoskopi adalah kontroersial? ,eWn

dkk? men4atakan baha se>arah didokumentasikan adhesi padat

4ang parah atau luas merupakan kontraindikasi untuk

laparoskopi J61K? Sebalikn4a" Suter dkk? tidak menemukan

korelasi antara >umlah dan atau >enis operasi sebelumn4a

dengan kemungkinan operasi laparoskopi sukses J60K? #aktor

7aktor lain seperti >umlah sel darah putih atau demam belum

terbukti berkorelasi dengan peningkatan konersi? Satu kelompok

pasien 4ang merupakan kandidat 4ang baik untuk adhesiolisis

laparoskopi adalah mereka dengan obstruksi usus halus parsial"nonresolving atau obstruksi usus halus kronis berulang 4ang

ditun>ukkan dalam studi kontras J61"62K?

Dalam tin>auan sistematis Erlandia" lebih dari 2000 kasus ASBO"

12. (6.I) 4ang berhasil diobati dengan pendekatan

laparoskopi" 6"I adalah la-assisted" dan 0"3I dikonersi untuk

memperbaiki herniaN tingkat konersi se$ara keseluruhan untuk

midline laparotomi adalah 2


24/34

patologi tak teridentiFkasi dan $edera iatrogenik berperan dalam

ma4oritas konersi? etika etiologin4a disebabkan oleh adhesi

single band" tingkat keberhasilan adalah 3".I? 'orbiditas dan

mortalitas masingmasing sebesar 1."I dan 1"&I? /ingkat

inadvertent enterotomy adalah 6"6I? Dalam perspekti7 ini

laparoskopi tampakn4a men>adi terapi 4ang la4ak dan e7ekti7

untuk ASBO dengan morbiditas 4ang masih dapat diterima J63K?

ae* dkk? melaporkan baha ketika pen4ebab obstruksi adalah

single band" adhesiolisis laparoskopi berhasil 100I setiap kali

tindakan J6.K?

etika etiologi lain ditemukan" seperti hernia internal" hernia

inguinalis" neoplasma" pen4akit radang usus" intususepsi" dan

ileus batu empedu" sering kali diperlukan konersi ke

minilaparotom4 atau laparotomi 7ormal?

&nadvertent enterotomy selama pembukaan perut kembali ataudiseksi adhesi selan>utn4a adalah komplikasi operasi 4ang

ditakuti setelah laparotomi sebelumn4a? e>adiann4a dapat

setinggi 20I pada operasi terbuka dan antara 1I dan 100I

pada laparoskopi J6&K?

Ensiden enterotomi intraoperati7 selama adhesiolisis laparoskopi

berkisar antara 3I sampai 1"6I" sebagian besar penulis

melaporkan ke>adian sekitar 10I J66"6K?Salah satu komplikasi

4ang paling ditakuti dari operasi adalah enterotom4 4ang tidak

diketahui (missed enterotomy'? 'eskipun missed enterotomy

dapat ter>adi setelah laparotomi" insiden lebih tinggi ter>adi

setelah operasi laparoskopi?


25/34

;asil >angka pan>ang berkaitan dengan kekambuhan terbatas"

sebagian besar seri melaporkan ratarata follow u antara 12 dan

2. bulan?

ela4akan laparoskopi diagnostik berkisar diantara 60I sampai

100I sementara e7ektiitas terapi dengan pendekatan

laparoskopi memiliki niai 4ang lebih rendah (.0I)? #aktor

predikti7 untuk adhesiolisis laparoskopi 4ang berhasil adalah:

>umlah laparotomi sebelumn4a X2" nonmedian laparotomi

sebelumn4a" usus buntu sebagai terapi bedah sebelumn4a

men4ebabkan band adhesi 4ang unik sebagai mekanisme

patogenetik dari obstruksi usus halus" mana>emen laparoskopi

aal dalam aktu 2. >am dari ge>ala aal" tidak ada tandatanda

peritonitis pada pemeriksaan Fsik" pengalaman dokter bedah

J6"6alani

operasi laparoskopi dibandingkan dengan pasien 4ang men>alani

laparotomi J0"1K?

'orbiditas pas$a operasi lebih rendah pada pasien 4ang

men>alani laparoskopi adhesiolisis dibandingkan dengan mereka

4ang men>alani pendekatan laparotomik? Selan>utn4a tingkat

morbiditas 4ang lebih besar ada pada pasien 4ang men>alani

konersi laparotomikN sedangkan mortalitas sebanding padakedua kelompok (0.I)? /erakhir" adhesiolisis laparoskopi dapat

menghindarkan dari tindakan laparotomi" 4ang dapat

men4ebabkan perlengketan baru dan obstruksi usus" meskipun

beberapa penulis melihat insiden ulangan obstruksi usus halus

4ang lebih besar pada pasien 4ang men>alani laparoskopi

dibandingkan dengan mereka 4ang dilakukan laparotomi

J2"3 K?


26/34

/eknik operasi memiliki peran besar untuk keberhasilan

laparoskopi J&2K? Sebelumn4a trocar harus ditempatkan >auh

(teknik alternative site) dari bekas luka dalam upa4a untuk

menghindari adhesi? Beberapa peneliti telah merekomendasikan

penggunaan $omputed tomograph4 s$an atau ultrasonograF

untuk membantu menentukan area 4ang aman untuk insersi

tro$ar aal?

uadran kiri atau Rank kiri biasan4a adalah tempat 4ang paling

aman untuk men>adi akses ke rongga perut? Port 10 mm dapat

dimasukkan di Rank kiri dengan dua port & mm tambahan di

kuadran atas dan baah kiri (atau 10 mm dan masingmasing &

mm) J.K? Oleh karena itu" dengan triangulasi 3 port ditu>ukan

pada kuadran kanan baah" baik eksposur dan akses ke 7osa

iliaka kanan dapat diperoleh dan teknik se$ara retrograde dapat

dilakukan pada usus halus" mulai dari katup ileo$e$al

(dekompresi usus) proksimal terhadap titik transisi antara

lengkungan 4ang kolaps dan terdilatasi?

Pendekatan terbuka (;asson) dibaah penglihatan langsung

lebih baik? Setelah akses 4ang aman diperoleh" tu>uan berikutn4a

adalah untuk memberikan isualisasi 4ang memadai untuk

memasukkan trocars 4ang tersisa? ;al ini sering membutuhkan

beberapa tingkat adhesiolisis di sepan>ang dinding perut anterior?

Ban4ak teknik 4ang tersedia" termasuk diantaran4a diseksi >ari

melalui tempat tro$ar sebelumn4a dan penggunaan kamera

untuk membedah adhesi dengan >elas? /erkadang" retraksi

lembut pada adhesi akan memisahkan >aringan? Paling sering

diperlukan adhesiolisis ta>am? Penggunaan kauter dan diseksi

S harus dibatasi atau dihindari untuk men$egah kerusakan

>aringan termal dan $edera usus J.K?


27/34

@isiko enterotom4 dapat dikurangi dengan penggunaan grasers

atraumatic 4ang teliti dan >ika manipulasi pada usus 4ang rapuh

dan terdistensi diminimalkan dengan men>aga mesenterium dari

Oel sebaik mungkinJ.K? Bahkan menangani usus 4ang edem

dan terdilatasi selama adhesiolisis merupakan tindakan 4ang

berbaha4a dan risikon4a meningkat seiringdengan laman4a

obstruksi N ini adalah alasan mengapa operasi dini sangat

disarankan sebagaimana ditun>ukkan oleh salah satu studi

multi$enter: tingkat keberhasilan tindakan interensi laparoskopi

dini untuk SBO akut se$ara signiFkan lebih tinggi setelah durasi

ge>ala 4ang lebih singkat (2. >am s . >am) J&K?

Setelah penempatan tro$ar" tu>uan aal adalah untuk

mengekspos usus distal 4ang kolaps J.K? ;al ini dibantu dengan

penggunaan teleskop bersudut dan kemiringanCputaran

maksimal dari me>a operasi? Diperlukan >uga pemindahan

laparoskop ke /ro$ars 4ang berbeda untuk meningkatkan

isualisasi? ;an4a adhesi 4ang patologis 4ang perlu dilisiskan?

Adhesiolisis tambahan han4a menambah aktu operasi dan

risiko operasi tanpa man7aat? Daerah 4ang dilisis harus diperiksa

se$ara men4eluruh untuk kemungkinan perdarahan dan $edera

usus?

esimpulann4a" kriteria pemilihan 4ang hatihati untuk

laparoskopi J6K adalah: (1) stabilitas hemodinamik dan pasien

tidak sho$k" (2) tidak adan4a peritonitis atau sepsis

intraabdominal berat" (3) proksimal 4aitu obstruksi SB" (.)

distensi tampak terlokalisasi dengan gambaran radiograF" dan C

atau (&) tidak adan4a distensi perut 4ang parah" (6) single band

terantisipasi" () perkiraan skor PAE 4ang rendah atau

intermediate di 3 kuadran perut" dan terakhir namun tidak

sedikit () pengalaman dan keterampilan laparoskopi dari ahli


28/34

bedah? Sebuah obstruksi parsial lebih baik diberikan pendekatan

se$ara nonoperatie terlebih dahulu dengan media kontras larut

air hiperosmolar dengan kedua tu>uan terapeutik dan diagnostik?

Sebuah obstruksi SB lengkap harus tidak lagi dianggap sebagai

kriteria eksklusi untuk pendekatan laparoskopi? Para panel ahli

>uga sepakat" dari kutipan penelitian" baha laaroscoic lysis of

adhesions harus dipilih untuk kasus episode SBO pertama dan C

atau adhesi single band terantisipasi(4aitu SBO setelah operasi

usus buntu atau histerektomi)? Ensisi midline sebelumn4a

bukanlah kriteria eksklusi mutlak untuk pendekatan laparoskopi?

Serangkaian multi$enter dari 103 pasien dari kelompok ker>a

+S8S Etalia pada adhesi peritoneal dan mana>emen ASBO"

dipresentasikan padaClinical Congress of American College of

Surgeons 2013 JK" di>elaskan teknik bedah 4ang aman dan

e7ekti7 untuk pendekatan laparoskopi untuk ASBO dan

dikonFrmasi laparoskopi 4ang harus dipilih untuk kasus episode

SBO pertama dan C atau adhesi single band terantisipasi (4aitu

SBO setelah operasi usus buntu atau histerektomi)? Batas

ambang 4ang rendah untuk dilakukann4a konersi terbuka harus

dipertahankan >ika perlengketan 4ang luas ditemukan" seperti

4ang sering ter>adi pada pasien dengan laparotomi midline

sebelumn4a dan operasi multipel? Ensisi laparotomi midline

sebelumn4a dan beberapa episode ASBO sebelumn4a denganperkiraan nilai PAE dariL 2 di lebih dari 3 daerah perut" se$ara

signiFkan terkait dalam seri ini dengan peningkatan risiko

konersi dan aktu operasi 4ang lebih lama?

Pen$egahan

ita perlu men$egah ASBO (,O8 2b O@ B)? 'engingat ke>adian

adhesi dan tingkat kekambuhan ASBO serta besarn4a masalah


29/34

medis dan beban keuangan 4ang terkait dengan perlengketan"

pen$egahan atau pengurangan adhesi pas$a operasi men>adi

prioritas penting? Asam$arbo4$ellulose membran hialuronat

dan i$odetrin dapat mengurangi perlengketan (masingmasing

,O8 1a O@ A dan ,O8 1b O@ A)? E$odetrin dapat mengurangi

risiko reobstruksi ASBO (,O8 1 b O@ A)? ;4aluroni$ a$id

$arbo4$ellulose tidak dapat mengurangi kebutuhan operasi

untuk ASBO (,O8 1a O@ A)? Sebagian besar literatur 4ang

tersedia didasarkan pada pasien ginekologi? ntuk pasien bedah

umum tidak ada rekomendasi atau pedoman 4ang ada? Setiap

strategi pen$egahan harus aman" e7ekti7" praktikal" dan e7ekti7

se$ara bia4a? ombinasi dari strategi pen$egahan mungkin akan

lebih e7ekti7 JK?

Dalam tin>auan 4ang sama" penulis merekomendasikan

pendekatan laparoskopi >ika memungkinkan" penggunaan barrier

4ang bioabsorbable" hemostasis 4ang teliti" menghindari diseksi

>aringan 4ang berlebihan dan iskemia dan mengurangi bahan

bedah 4ang tersisa JK?

Dalam follow u >angka pan>ang studi dari #eang dkk? J


30/34

Dalam keban4akan prosedur abdominal" pendekatan laparoskopi

dikaitkan dengan ke>adian dari ASBO atau readmisi terkait

adhesi 4ang se$ara signiFkan lebih rendah Juan 4ang

telah dibuat selama 6 tahun terakhir? Para penulis tetap 4akin

baha barrier adhesi absorbable Enter$eed mengurangi ke>adian

pembentukan adhesi setelah laparoskopi dan laparotomi J&ahit dan pembersihan selan>utn4a J


31/34

kelompok kontrol (p 0"0&)? ;an4a satu pasien dalam kelompok

pertama 4ang dioperasi menun>ukkan Skor Adhesi Seerit4 2"

sedangkan tiga pasien di kelompok terakhir 4ang dioperasi" ASS

n4a adalah 3"2 dan 3 se$ara berurutan? Sesuai dengan data ini"

penggunaan solusi i$odetrin . I tampakn4a aman dan e7ekti7

untuk men$egah pembentukan adhesi intraabdomen dan risiko

reobstruksi J100K?

Solusi Entergel (,i7e$ore Biomedis" En$" %haska" ')" 4ang berisi

0"&I h4aluronate besi" adalah produk lain 4ang digunakan untuk

pen$egahan adhesi? Dalam penelitian pendahuluan telah terbukti

mampu mengurangi >umlah" tingkat keparahan" dan tingkat

adhesi dalam operasi peritoneal J101K? amun" penggunaan

Entergel pada operasi abdominal di mana saluran pen$ernaan

dibuka masih men4ebabkan tingkat komplikasi pas$a operasi

4ang sangat tinggi J102K?

/emuan eksperimental 4ang menarik adalah pengurangan baik

dalam >umlah dan >enis adhesi setelah stimulasi pas$a operasi

dari motilitas gastrointestinal oleh agen prokinetik J103K?

'an7aat akhir men4ebutkan baha in7us peritoneal dengan

saline dingin telah terbukti menurunkan tingkat pembentukan

adhesi intrabdominal pas$a operasi pada hean model J10.K?

uantiFkasi Adhesi

Di antara sistem skoring adhesi 4ang berbeda 4ang telah

diusulkan terutama oleh dokter ahli kandungan" skor PAE

diusulkan oleh %o$$olini dkk sebagai 4ang lebih lengkap dan

mudah digunakan? J10&K? Bahkan" perhatian khusus harus

diberikan untuk keseragaman pengukuran? Oleh karena itu kami

men4arankan sistem klasiFkasi adhesi 4ang ketat untuk dalam


32/34

upa4a untuk membakukan deFnisi dan analisis selan>utn4a?

Dengan $ara ini" ahli bedah 4ang berbeda di pusat pengobatan

4ang berbeda dapat lebih e7ekti7 mengealuasi pasien dan

membandingkan kondisi mereka untuk ealuasi masa lalu

menggunakan sistem klasiFkasi 4ang uniersal (ambar 3)?

lasiFkasi ini didasarkan pada penampilan makroskopik adhesi

dan perluasan mereka ke berbagai daerah perut? 'enggunakan

kriteria penilaian tertentu" dokter dapat menetapkan indeks

adhesi peritoneal (PAE) mulai dari 0 sampai 30" sehingga

memberikan gambaran 4ang tepat dari kondisi intraabdominal

J10&K?

ambar 3? )eritoneal adhesion indo*+menggambarkan setiap

area abdomen indikasi skor terkait adhesi" >umlah skor akanmen>adi hasil PAE


33/34

esimpulan

ASBO adalah pen4akit 4ang umum? 'ana>emen non operati7

harus dipilih pada keadaan tanpa adan4a tandatanda peritonitis

atau strangulasi? +S%' aman dan memiliki peran 4ang deFnit

dalam diagnosis (untuk memprediksi resolusi atau kebutuhan

untuk operasi) dan terapi (untuk mengurangi tingkat operasi dan

memperpendek aktu untuk resolusi ge>ala dan lama tinggal di

rumah sakit)? Operasi terbuka bagi beberapa ahli bedah masih

tetap men>adi pendekatan operasi 4ang paling aman dan paling

e7ekti7" meskipun pendekatan laparoskopi tampakn4a aman dan

dapat dilakukan di tangan ahli bedah laparoskopi 4ang


34/34

berpengalaman pada pasien tertentu" karena komplikasi

keseluruhan" tingkat ileus berkepan>angan dan komplikasi paru

4ang lebih ke$il terkait dengan penggunaann4a? Pen$egahan

dengan membran a$idarbo4$ellulose h4aluroni$ atau i$odetrin"

sebenarn4a telah memperoleh releansi 4ang berarti?

uantiFkasi adhesi dan skoring adalah perangkat 4ang

men>an>ikan perkembangan untuk penelitian lebih lan>ut

terhadap diagnosis dan pengelolaan ASBO dan pen$egahan

adhesi peritoneal?

Pedoman Bologna Untuk Diagnosis Dan Penatalaksanaan Adhesive Small Bowel Obstruction

Documents

Transcript of Pedoman Bologna Untuk Diagnosis Dan Penatalaksanaan Adhesive Small Bowel Obstruction