Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

download Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

of 42

Transcript of Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    1/42

    LAPORAN KASUS

    MECHANICAL BOWEL OBSTRUCTION

    Disusun oleh:

    Syahreza M. Harahap 090100351

    Khairul Ihsan Siregar 090100165

    Melvitha Y.C Siahaan 090100025

    Nelly Rahayu 090100145

    Indah Juliana Harahap 090100237

    Amanda Sulistyani I.P 090100032

    Christella Caroline 090100127

    Fina Fadila Mayasari 090100185

    Suci Intan Fatrisia 090100065

    Pembimbing:

    dr. Ronald Sitohang, Sp.B

    DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

    RSUP HAM MEDAN

    2014

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    2/42

    i

    KATA PENGANTAR

    Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

    memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

    laporan kasus ini dengan judul Mechanical Bowel Obstruction. Penulisan

    makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

    Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Umum,

    Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

    Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter

    pembimbing, dr. Ronald Sitohang, Sp.B yang telah meluangkan waktunya dan

    memberikan banyak masukan dalam penyusunan makalah presentasi ini sehingga

    penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.

    Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari

    kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis

    mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan

    makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis

    mengucapkan terima kasih.

    Medan, September 2014

    Penulis

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    3/42

    ii

    DAFTAR ISI

    KATA PENGANTAR .............................................................................. i

    DAFTAR ISI ............................................................................................. ii

    DAFTAR GAMBAR ................................................................................ iii

    BAB 1 Pendahuluan ................................................................................. 1

    1.1. Latar Belakang ........................................................................ 1

    1.2. Tujuan ....................................................................................... 2

    BAB 2 Tinjauan Pustaka ......................................................................... 3

    2.1. Rectal Cancer ............................................................................ 3

    2.1.1. Definisi ............................................................................ 3

    2.1.2. Faktor Risiko ................................................................. 3

    2.1.3. Jenis dan Stadium ........................................................... 4

    2.1.4. Patofisiologi ..................................................................... 6

    2.1.5. Manifestasi Klinis ........................................................... 7

    2.1.6. Diagnosis ......................................................................... 7

    2.1.7. Penatalaksanaan ............................................................ 8

    2.2. Mechanical Bowel Obstruction ............................................... 9

    2.2.1. Definisi ............................................................................ 9

    2.2.2. Etiologi ............................................................................ 9

    2.2.3. Klasifikasi ........................................................................ 11

    2.2.4. Patogenesis ...................................................................... 13

    2.2.5. Manifestasi Klinis ........................................................... 15

    2.2.6. Diagnosis ......................................................................... 17

    2.2.7. Diagnosis Banding ......................................................... 22

    2.2.8. Penatalaksanaan ............................................................ 22

    2.2.9. Komplikasi ..................................................................... 23

    2.2.10. Prognosis ...................................................................... 24

    BAB 3 Laporan Kasus ............................................................................. 25

    BAB 4 Diskusi............................................................................................. 46

    BAB 5 Kesimpulan..................................................................................... 28

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    4/42

    iii

    DAFTAR GAMBAR

    Gambar 2.1.PatofisiologiMechanical Bowel Obstruction........................ 14

    Gambar 2.2.Distensi Abdomen ................................................................. 18

    Gambar 2.3.Ileus Obstruktif . .................................................................... 20

    Gambar 2.4.Ileus Paralitik ......................................................................... 20

    Gambar 2.5.Gambaran Air Fluid Level ..................................................... 21

    Gambar 2.6.Volvulus ................................................................................. 21

    Gambar 2.7.Ascariasis ............................................................................... 21

    Gambar 2.8.Ileus Obstruktif ...................................................................... 21

    Gambar 2.9.Bagan Penatalaksanaan ......................................................... 23

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    5/42

    4

    BAB 1

    PENDAHULUAN

    1.1. Latar Belakang

    Kanker rektal merupakan keganasan yang terdapat di bagian rektum. Jenis

    adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi pada

    kanker rektal (98%), yang kemudian diikuti limfoma (1,3%), carsinoid (0,4%) dan

    sarkoma (0,3%).1,2

    American Cancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 2011 terdapat

    141.210 orang yang didiagnosis dengan kanker kolorektal dan sekitar 49.380 orang

    akan meninggal akibat penyakit ini di Amerika. Mayoritas kanker dan kematian ini

    dapat dicegah dengan mengaplikasikan pengetahuan mengenai pencegahan kanker

    dan peningkatan penggunaanscreening test. 3

    Pada negara maju, insidensi kanker kolorektal meningkat drastis setelah usia

    50 tahun. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia mendapatkan bahwa insidensi

    kanker kolorectal pada usia kurang dari 45 tahun di 4 kota besar di Indonesia adalah

    47,85% di Jakarta, 54,5% di Bandung, 44,3% di Makasar, dan 48,2% di Padang.4

    Gejala dari kanker rektal adalah perubahan kebiasaan buang air besar,

    penurunan berat badan, buang air besar berdarah, dan nyeri perut. Pemeriksaan

    penunjang yang dapat dilakukan adalah colonoscopy, CEA, dan CT scan.5,6

    Penatalaksanaan kanker rektal sesuai dengan stadiumnya. Secara umum,

    penatalaksanaannya terdiri dari 3 macam, yaitu pembedahan, radioterapi, dan

    kemoterapi. 7,8

    Obstruksi usus mekanik merupakan penyumbatan yang terjadi pada usus baik

    sebagian ataupun total/komplit. Penyumbatan dapat terjadi di berbagai titik pada usus

    halus dan usus besar, tetapi yang paling sering dijumpai pada usus halus. Ketika

    terjadi penyumbatan pada usus maka makanan dan cairan tidak dapat lewat, sehingga

    akan terjadi penumpukan makanan, cairan dan gas diatas daerah yang tersumbat.

    Hal inilah yang menyebabkan nyeri dan distensi abdomen.9

    Secara umum, obstruksi usus dapat dibedakan melalui dua mekanisme

    yaitu obstruksi mekanik (ileus obstruction) dan paralisis otot instestinal

    (instestinale pseudoobstruction/ileus paralitic). Obstruksi mekanik merupakan

    oklusi dari lumen usus. Sedangkan paralitik usus (ileus non mekanik) adalah

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    6/42

    5

    terhentinya peristaltik usus karena adanya lesi saraf (terjepit, meradang) sehingga

    terjadi kelumpuhan saraf.10 Dari salah satu penelitian, didapatkan bahwa dari total

    pasien yang diteliti penyebab obstruksi usus baik usus halus dan usus besar yaitu

    adhesi/perlengketan, hernia incercerata, dan kanker usus besar dengan prevalensi

    masing-masing 64.8%, 14.8%, dan 13.4%.11

    Adhesi, hernia, dan kanker usus besar merupakan penyebab tersering

    obstruksi usus. Beberapa studi menyatakan bahwa adhesi menyebabkan 32%-74%

    obstruksi usus dan menjadi penyebab utama obstruksi usus halus dengan

    persentase 45%-80%. Penyebab utama (65%-90%) pasien dengan obstruksi adhesi

    adalah pasien yang menjalani operasi abdomen sebelumnya. Kanker usus besar,

    khususnya kanker sigmoid adalah etiologi tersering obstruksi pada pasien dengan

    obstruksi usus besar yang prevalensinya 40%-90%. Penyebab lain obstruksi yang

    dikutip dari literature adalah Crohns disease dan batu empedu dengan jumlah

    3%-7% dan 2% untuk kasus obstruksi usus halus. Untuk volvulus usus dan

    intusepsi yang masing-masing 4%-15% dan 4%-8% total kasus obstruksi.11

    Berdasarkan data salah satu rumah sakit umum di Australia pada tahun

    2001-2002, sekitar 6,5 per 10.000 penduduk di Australia diopname di rumah sakit

    karena ileus paralitik dan ileus obstruktif. Hasil penelitian Markogiannakis, dkk

    (2001-2002), insiden rate penderita penyakit ileus obstruktif yang dirawat inap

    sebesar 60% di Rumah Sakit Hippokratian, Athena di Yunani dengan rata-rata

    pasien berumur antara sekitar 16 - 98 tahun dengan rasio perbandingan laki-laki

    lebih sedikit daripada perempuan (2:3).11 Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus

    ileus paralitik dan 7.024 kasus obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap pada

    tahun 2004.12

    1.2. Tujuan

    Tujuan penulisan makalah ini adalah agar penulis dan pembaca lebih

    memahami tentang Mechanical Bowel Obstruction. Selain itu, makalah ini

    dibuat sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Profesi

    Dokter di Departemen Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas

    Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    7/42

    6

    BAB 2

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1. Rectal Cancer

    2.1.1. Definisi

    Kanker rektal merupakan suatu keganasan yang terdapat di bagian rektum.

    Jenis adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi

    pada kanker rektal (98%), yang kemudian diikuti limfoma (1,3%), carsinoid

    (0,4%) dan sarkoma (0,3%). 1,2

    2.1.2. Faktor Risiko

    a. Usia

    Kemungkinan untuk terjadi kanker retum meningkat pada usia diatas 50

    tahun. Sekitar 9 dari 10 orang yang terdiagnosis kanker rektum berusia

    minimal 50 tahun.

    b.

    Riwayat polip kolorektal atau kanker kolorektal.

    Riwayat adanya polip adenomatous akan meningkatkan resiko terjadinya

    kanker kolorektal. Resiko relaps pada kanker rektum lebih besar jika

    penyakit pertama kali muncul pada usia muda.

    c. RiwayatInflammatory Bowel Disease (IBD)

    Populasi yang mempunyai riwayat IBD selama beberapa tahun seringkali

    mengalami displasia. Displasia merupakan istilah untuk menggambarkan

    sel yang berada di kolon atau rektum yang tampak abnormal, yang

    nantinya sel ini akan berubah menjadi kanker.

    d.

    Riwayat penyakit keluarga

    1 dari 5 penderita kanker rektum mempunyai riwayat keluarga dengan

    penyakit yang sama.

    e. Pola makan

    Diet dengan timggi daging (contoh: daging sapi, kambing, atau hati) dan

    makanan olahan (contoh: sosis dan kornet), dapat meningkatkan resiko

    terjadinya kanker rektum.

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    8/42

    7

    f.

    Merokok

    Merokok dalam jangka panjang akan meningkatkan resiko terjadinya

    kanker rektum.13

    2.1.3. Jenis dan Stadium

    2.1.3.1. Jenis

    a. Adenokarsinoma

    Lebih dari 95% penderita kanker rektum mempunyai tipe

    adenokarsinoma. Jenis kanker ini berasal dari sel yang membentuk

    kelenjar penghasil mukus dalam rektum.

    b. Tumor karsinoid

    Tumor ini berasal dari sel penghasil hormon di dalam usus.

    c.

    Limfoma

    Kanker ini berasal dari kelenjar getah bening, tetapi dapat juga berasal

    dari rektum atau organ lainnya.

    d.

    Sarkoma

    Kanker rektum dapat berasal pembuluh darah atau jaringan pada

    dinding rektum, tetapi jenis ini jarang didapat.2

    2.1.3.2. Stadium

    Tabel 1. Definisi tingkatan kanker menurutAmerican Joint Committee on Cancer

    (AJCC)14. AJCC TNM definitions (seventh edition)

    TNM Definitions

    Primary tumor (T)

    TX Primary tumor cannot be assessed

    T0 No evidence of primary tumor

    Tis Carcinoma in situ

    T1 Tumor invades the submucosa

    T2 Tumor invades the muscularis propria

    T3 Tumor invades the subserosa or into nonperitonealized perirectal

    tissues

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    9/42

    8

    T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum

    T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures

    Regional lymph nodes (N)

    NX Regional lymph nodes cannot be assessed

    N0 No regional nodal metastasis

    N1 Metastasis in one to three regional lymph nodes

    N1a Metastasis in one regional lymph node

    N1b Metastasis in 23 regional lymph nodes

    N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized

    perirectal tissues without regional nodal metastasis

    N2 Metastasis in 4 or more regional lymph nodes

    N2a Metastasis in 46 regional lymph nodes

    N2b Metastasis in 7 or more regional lymph nodes

    Distant metastasis (M)

    M0 No distant metastasis

    M1 Distant metastasis

    M1a Metastasis confined to 1 organ or site

    M1b Metastasis in more than one organ/site or the peritoneum

    TABLE 3Tabel 2. Klasifikasi kanker menurut AJCC 14groupings (seventh edition

    Stage T N M

    Stage 0 Tis N0 M0

    Stage 1 T1, T2 N0 M0

    Stage IIA T3 N0 M0

    Stage IIB T4a N0 M0

    Stage IIC T4b N0 M0

    Stage IIIA T1, T2 N1/N1c/N2a M0

    Stage IIIB T3, T4aT2, T3T1,T2 N1/N1cN2aN2b M0

    Stage IIIC T4aT3, T4aT4b N2aN2bN1/N2 M0

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    10/42

    9

    Stage IVA Any T Any N M1a

    Stage IVB Any T Any N M1b

    2.1.4. Patofisiologi

    Mukosa pada usus besar beregenerasi rata-rata setiap 6 hari. Sel kripta

    bermigrasi dari dasar kripta ke permukaan, dimana sel kripta akan mengalami

    diferensiasi dan maturasi, serta kehilangan kemampuan untuk bereplikasi. Proses

    terjadinya suatu keganasan adenokarsinoma berlangsung sekitar 10 tahun.2

    Ada 3 jalur untuk menggambarkan patofisiologi kanker rektum:

    a. Jalur adenoma-karsinoma genAdenomatous Polyposis Coli (APC)

    b. Jalur hereditar nonpolyposis colorectal cancer (NHPCC)

    c.

    Displasia colitis ulseratif.

    Jalur adenima karsinoma APC terkait dengan beberapa mutasi genetic,

    dimulai dari inaktivasi gen APC, yang menjadikan replikasi seluler di permukaan

    kripta menjadi tidak terkendali. Dengan peningkatan jumlah sel, terjadilah mutasi

    yang mengakibatkan aktivasi dri K-ras onkogen pada tahap awal dan p53 mutasi

    pada tahap lanjut. Hasil dari pengurangan fungsi gen tumor supresor mencegah

    apoptosis dan pemanjangan siklus hidup sel. Jika mutasi APC diturunkan, maka

    akan menghasilkan sindrom poliposis adenomatous familial.2

    Secara histologis, adenoma diklasifikasikan menjadi tiga kelompok:

    tubular, tubulovillous, dan villous adenomas. Ada beberapa kesalahan mutasi

    DNA yang telah menjadi jalur karsinogenik. Ada beberapa kesalahan mutasi gen

    yang telah diidentifikasi, meliputi hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6.

    Kesalahan mutasi ini akan mempengaruhi perbaikan DNA. Kesalahan replikasi

    ditemukan pada hampir 90% HNPCC dan 15% menyebar pada kanker rektum dan

    kolon. Inflamasi kronis seperti kolitis ulseratif dapat menyebabkan displasia dan

    pembentukan karsinoma.2

    2.1.5. Manifestasi Klinis

    Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rectum antara lain

    ialah :

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    11/42

    10

    -

    Perubahan pada kebiasaan buang air besar atau adanya darah atau feses,

    baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.

    - Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar-benar kosong

    saat buang air besar.

    - Feses yang lebih sedikit dari biasanya.

    - Keluhan tidak nyaman pada perut seperti flatus, kembung, rasa penuh pada

    perut atau nyeri .

    - Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.

    - Mual dan muntah.

    -

    Rasa letih dan lesu.

    - Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri

    pada daerah gluteus.5,6

    2.1.6. Diagnosis

    1. Carcinoembrionik Anti gen(CEA) Screening

    Adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel

    yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker

    serologi untuk memonitor status kanker rektal dan untuk mendeteksi dini

    metastase ke hepar. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan kanker

    grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke

    organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor

    prognostik independen. Nilai CEA serum baru dikatakan bermakna pada

    monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.15

    2.

    Digital Rectal Examination

    Dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrinning awal. Kurang

    lebih 75% kanker rektum dapat dipalpasi, pada pemeriksaan rektal

    pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak 10 cm dari

    rektum, tumor akan teraba keras15.

    3. Barium Enema

    Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double

    kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    12/42

    11

    mendeteksi polip yang berukuran lebih dari 1 cm. Risiko perforasi dengan

    menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02%. Teknik

    ini jika digunakan bersama-sama sigmoidoskopi merupakan alternatif

    pengganti colonoscopy untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi

    kolonoskopi15

    4. Colonoscopy

    Colonoscopy dapat digunakan untuk menunjukkan gambaran

    seluruh mukosa kolon dan rektum. Colonoscopy merupakan cara yang

    sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflamamatory

    bowel disease, non akut diverkulitis, sigmoid valvulus, gatrointestinal

    bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon, dan neoplasma.

    Komplikasi lebih sering terjadi pada colonoscopy terapi daripada

    colonoscopy diagnostik. Perdarahan merupakan komplikasi dari

    colonoscopy terapi, sedangkan perforasi merupakan komplikasi dari

    colonoscopy diagnostik7

    2.1.7. Penatalaksanaan

    1. Pembedahan

    Pembedahan adalah satu-satunya cara yang telah secara luas

    diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker rektum. Pembedahan

    kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan maksimal regio

    lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon

    sebisanya. Untuk lesi di atas rektum, reseksi tumor dengan minimum

    margin 5 cm bebas tumor.15

    2. Terapi Radiasi

    Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan

    menggunakan X-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker.

    Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi

    dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi tergantung pada tipe dan

    stadium dari kanker.8

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    13/42

    12

    Eksternal radiasi merupakan penanganan dimana radiasi tingkat

    tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan

    untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk

    melindungi jaringan yang sehat disekitarnya.8

    Internal radiasi menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam

    tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan

    radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan secara oral, parenteral atau

    implan langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi

    yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan

    dengan eksternal radiasi.8

    3. Adjuvant Kemoterapi

    Kemoterapi yang diikuti dengan ekstipasi dari tumor secara teoritis

    seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi

    sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi

    sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak.15

    2.2. Mechanical Bowel Obstruction

    2.2.1. Definisi

    Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna

    tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang

    disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang

    menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan

    nekrose segmen usus tersebut.16

    2.2.2. Etiologi

    Pada 75% pasien, obstruksi usus akut hasil dari operasi abdomen

    sebelumnya yang menyebabkan perlengketan sekunder atau hernia internal

    maupun eksternal. Insidensi obstruksi usus akut yang membutuhkan perawatan

    rumah sakit pada beberapa minggu pertama postoperasi adalah 5-25% dan 10-

    50% dari pasien ini membutuhkan pembedahan.17

    Obstruksi usus diklasifikasikan dalam dua jenis, yaitu :

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    14/42

    13

    -

    Dinamik, dimana peristaltik bekerja melawan obstruksi mekanik, dapat

    dalam bentuk akut maupun kronik

    - Adinamik, dimana tidak dijumpai peristaltik (misalnya ileus paralitik)

    ataupun peristaltik masih dijumpai dalam bentuk non-propulsif (oklusi

    pembuluh darah mesenterika atau pseudoobstruksi)17

    Tabel 2.1.Penyebab obstruksi usus17

    Dinamik

    Intraluminal :

    - Impaction

    - Foreign bodies

    -

    Bezoars

    - Gallstones

    Intramural

    -

    Stricture

    - Malignancy

    Extramural

    -

    Bands/adhesions

    - Hernia

    - Volvulus

    -

    Intussusception

    Adinamik

    Paralytic ileus

    Mesenteric vascular occlusion

    Pseudo-obstruct

    Penyebab terbanyak obstruksi usus halus adalah perlengketan postoperasi.

    Perlengketan postoperasi dan menyebabkan obstruksi akut dalam 4 minggu

    setelah operasi ataupun obstruksi kronik dalam dekade berikutnya. Insidensi

    obstruksi usus halus sejalan dengan meningkatnya jumlah laparotomi yang terjadi

    di negara berkembang.18

    Penyebab lainnya yang sering menimbulkan obstruksi usus halus adalah

    hernia incarcerata. Etiologi lain termasuk tumor malignan (20%), hernia 10%),

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    15/42

    14

    inflammatory bowel disease (5%), volvulus (3%), penyebab lainnya (2%).

    Penyebab obstruksi usus halus pada anak adalah atresia kongenital, stenosis

    pilorus, dan intusepsi.18

    2.2.3. Klasifikasi

    2.2.3.1.Klasifikasi Obstruksi Usus

    Obstruksi usus dibagi menjadi dua yaitu obstruksi usus mekanis dan

    obstruksi usus non mekanis (neurogik).

    1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

    Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh

    peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata

    atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi,

    tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura,

    perlengketan, hernia dan abses.19

    2. Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik)

    Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan

    peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus.

    Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes

    mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.19

    2.2.3.2.Klasifikasi Ileus Obstruktif

    1. Menurut sifat sumbatannya

    Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 bagian, yaitu :

    1. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam

    lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia

    usus dan neoplasma

    2. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai

    oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan

    volvulus. 19

    2. Menurut letak sumbatannya

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    16/42

    15

    Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua

    yaitu :

    1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

    Obstruksi usus halus disebabkan oleh sejumlah proses patologi. Penyebab

    utamanya adalah adhesi postoperatif (60%), malignansi, Crohn disease

    dan hernia. Jenis operasi yang dapat menimbulkan obstruksi usus halus

    adalah appendektomi, operasi kolorektal, ginekologi dan operasi

    gastrointestinal bagian atas.18

    Obstruksi usus halus dapat berupa parsial, komplit, simple

    (nonstrangulasi) dan strangulasi. Obstruksi strangulasi membutuhkan

    operasi emergensi. Jika tidak didiagnosa dan diterapi dengan tepat, akan

    terjadi gangguan vascular yang akhirnya menyebabkan iskemik usus dan

    meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Prevalensi obstruksi usus halus

    adalah 20% dari seluruh pembedahan akut.18

    2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

    Obstruksi usus besar merupakan kondisi emergensi yang membutuhkan

    identifikasi dan intervensi yang cepat. Penting membedakan obstruksi

    mekanik dan pseudoobstruksi, karena penanganannya berbeda. Etiologi

    pada kondisi ini tergantung pada usia, obstruksi kolon biasanya terjadi

    pada usia tua dikarenakan tingginya insidensi neoplasma dan berbagai

    penyakit tambahan pada populasi ini. Pada neonatus, penyebab obstruksi

    disebabkan oleh anus imperforate atau kelainan anatomi lainnya. Pada

    anak-anak, penyebab obstruksi adalah penyakit Hirschprung.20

    Sebagian besar obstruksi mekanik usus besar 60% disebabkan oleh

    keganasan, 20% disebabkan oleh penyakit diverticular, dan 5% disebabkan

    oleh volvulus colon. Penyebab utama obstruksi usus besar pada dewasa

    adalah keganasan (jinak ataupun ganas), striktur (diverticular atau

    iskemik), volvulus (kon, sigmoid dan cecum), intusepsi dan impaksi atau

    obstipasi.20

    3. Menurut etiologinya

    Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi tiga, yaitu :

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    17/42

    16

    1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi

    (postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma

    (karsinoma), dan abses intraabdominal.

    2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan

    kongenital (malrotasi), inflamasi (Chrons disease, diverticulitis),

    neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

    3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam

    usus, misalnya benda asing, batu empedu.19

    2.2.4. Patogenesis

    Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus

    yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang

    menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah

    berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena

    obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga

    potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan

    mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah.

    Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami

    strangulasi.17,20

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    18/42

    17

    Gambar 2.1.PatofisiologiMechanical Bowel Obstruction18

    Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi

    berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Haltersebut terjadi akibat faktor gas dan cairan yang terdapat di dinding usus. Dinding

    sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur

    bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar

    tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul

    refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.17,20

    Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus

    halus karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    19/42

    18

    terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara

    relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu

    kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal.17,20

    2.2.5. Manifestasi Klinis

    1. Obstruksi sederhana

    Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi,

    artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di

    dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala

    penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada

    obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak,

    yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama.

    Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai

    perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka

    muntah yang dihasilkan semakin fekulen.17,20

    Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan

    dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal

    sampai demam. Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada

    obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.

    Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai

    dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.17,20

    2.

    Obstruksi disertai proses strangulasi

    Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan

    disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya

    skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi

    berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak

    menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah

    terjadinya nekrosis usus.17

    3. Obstruksi mekanis di kolon

    Timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya

    terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    20/42

    19

    adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul

    sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum

    obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus

    besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal

    mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam

    usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan

    terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi

    distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena

    tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada

    pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,

    gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar

    metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa

    menunjukkan adanya strangulasi.17

    Tabel 2.2.Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus.20

    Macam

    ileus

    Nyeri Usus Distensi Muntah Bising

    usus

    Ketegangan

    abdomen

    Obstruksi

    simple tinggi

    ++

    (kolik)

    + +++ Meningkat -

    Obstruksi

    simple

    rendah

    +++

    (Kolik)

    +++ +

    Lambat,

    fekal

    Meningkat -

    Obstruksi

    strangulasi

    ++++

    (terus-

    menerus,

    terlokalisir)

    ++ +++ Tak tentu

    biasanya

    meningkat

    +

    Paralitik + ++++ + Menurun -

    Oklusi

    vaskuler

    +++++ +++ +++ Menurun +

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    21/42

    20

    Tabel 2.3 Gejala pada Bowel Obstruction21

    2.2.6. Diagnosis

    Penegakan diagnosis obstruksi usus mekanik berdasarkan pada classic

    quartet, yaitu nyeri, distensi abdomen, muntah, dan konstipasi absolut.

    1. Anamnesis

    Nyeri abdomen merupakan gejala awal pada obstruksi usus mekanik.

    Nyeri obstruksi usus berupa nyeri kolik yang dirasakan disekitar umbilicus,

    sedangkan obstruksi kolon berupa nyeri kolik yang dirasakan disekitar

    suprapubik. Muntah, perut kembung (distensi), konstipasi, tidak ada defekasi,

    tidak ada flatus, adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat

    kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh

    riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c.

    peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap.

    Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onsetkeluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan

    onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.17,20

    2. Pemeriksaan Fisik

    Pada inspeksi didapat perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung.

    Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia

    inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis.

    Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.17,20

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    22/42

    21

    Pada palpasi dapat dijumpai tanda-tanda rangsang peritoneal seperti nyeri

    lepas dandefans muskuler.Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi,

    hernia.17,20

    Gambar 2.2.Distensi abdomen

    Pada auskultasi dijumpai hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi,

    borborygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

    Pada perkusi dijumpai hipertimpani. Pemeriksaan colok dubur (Rectal

    toucher)juga harus dilakukan untuk menilai total atau tidaknya suatu obstruksi

    dengan menilai kolaps tidaknya ampulla rekti. Bila pasien telah mengalami

    peritonitis maka akan ditemukan nyeri tekan pada pemeriksaan ini. Jika isi rektum

    menyemprot telah mengalami Hirschsprungsdisease. Bila feces yang mengeras

    telah mengalami skibala, sedangkan feces negatif dicurigai obstruksi usus letak

    tingi.17,22

    3.

    Pemeriksaan Penunjanga.

    Laboratorium

    Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan

    diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan

    membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang

    normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai

    elektrolit yang abnormal (hipokalemia). Peningkatan serum amilase sering

    didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    23/42

    22

    hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44%

    pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada

    dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas

    darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan

    metabolik asidosis bila ada tandatanda shock, dehidrasi dan ketosis.22

    b. Radiologi

    Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladderdan air fluid level

    pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto

    polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,

    sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.22

    Dapat ditemukan gambaran stepladder dan air fluid level terutama pada

    obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi

    stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa

    yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks

    tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan

    karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.22

    Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif

    dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto

    abdomen ini antara lain :

    1. Ileus obstruksi letak tinggi :

    - Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal

    junction) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.

    - Coil spring appearance

    -

    Herring bone appearance

    -

    Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (stepladder sign)

    2. Ileus obstruksi letak rendah :

    - Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

    - Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi

    abdomen

    - Air fluid level yang panjang-panjang di kolon

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    24/42

    23

    Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi

    usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.Gambaran radiologis ileus

    obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik:22

    Gambar 2.3.Ileus Obstruktif . Tampak

    coil springdan herring bone

    appearance

    Gambar 2.4.Ileus Paralitik. Tampak

    dilatasi usus keseluruhan.

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    25/42

    24

    Gambar 2.5.Gambaran air fluid

    level pada ileus

    obstruktif

    Gambar 2.6.Ileus Obstruktif karena

    adanya volvulus

    Gambar 2.7.Ascariasis yang bisa

    menyebabkan ileus

    obstruktif

    Gambar 2.8.Ileus obstruktif yang

    disebabkan oleh massa

    tumor extraintestinal

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    26/42

    25

    2.2.7. Diagnosis Banding

    Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan

    difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan

    tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi

    akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis

    akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus

    sederhana.20

    2.2.8. Penatalaksanaan

    Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami

    obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

    Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu

    penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika

    disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus dirawat di

    rumah sakit.20

    1.

    Persiapan

    Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah

    aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan,

    kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan

    umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada

    obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan

    konservatif.20,23

    2. Operasi

    Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital

    berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah

    pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :

    - Strangulasi

    - Obstruksi lengkap

    - Hernia inkarserata

    - Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan

    pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter).20

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    27/42

    26

    3. Pasca Bedah

    Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan

    elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan

    kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam

    keadaan paralitik.20

    Gambar 2.9 Bagan Tata LaksanaMechanical Bowel Obstruction24

    2.2.9. Komplikasi

    Komplikasi obstruksi usus yang dapat terjadi, yaitu :

    1.

    Sepsis

    2.

    Abses Intra abdominal

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    28/42

    27

    3.

    Luka bekas operasi

    4. Aspirasi

    5. Sindrom usus pendek (akibat tindakan bedah yang multipel)

    6.

    Kematian17

    2.2.10.Prognosis

    Prognosis bergantung pada etiologi dari obstruksi.Mayoritas pasien dengan

    obstruksi usus adesiva yang mendapat terapi konservatif jarang kembali ke

    rumah sakit untuk mendapat perawatan. Hanya kurang dari 20% pasien tersebut

    yang kembali dengan masalah obstruksi usus lainnya.20

    Mortalitas dan morbiditas bergantung pada diagnosis obstruksi usu yang

    cepat dan tepat ditangani. Jika tidak terobati, obstruksi strangulasi menyebabkan

    kematian 100%.17

    Angka mortalitas dengan tindakan pembedahan pada kasus obstruksi usus

    halus tanpa strangulasi berjumlah kurang dari 5% dan dihubungkan dengan usia

    tua dengan komorbidnya. Angka mortalitas dengan tindakan pembedahan pada

    obstruksi strangulasi mencapai angka 8 sampai 25%.20

    Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur,

    etiologi, tempat dan lamanya obstruksi.Jika umur penderita sangat muda ataupun

    tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang

    dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi

    kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. 20

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    29/42

    28

    BAB III

    LAPORAN KASUS

    3.1. Identitas Pasien

    Nama : Nimrot Parningotan Sinaga

    Umur : 43 tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Pekerjaan : Petani

    Status : Sudah menikah

    No RM : 00.61.63.00

    Alamat : Desa Bandar Selamat KP Harapan

    Tanggal Masuk: 16 September 2014

    Waktu : 15.00 wib

    3.2. Anamnesis

    Keluhan utama : BAB tidak lancar dari stoma

    Telaah : Hal ini dialami pasien 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan

    perut kembung dalam 2 minggu ini yang disertai dengan nyeri. Mual dijumpai 2

    minggu ini , muntah tidak dijumpai. Sesak nafas dijumpai sejak 2 minggu yang

    lalu. Batuk tidak dijumpai. Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan Colostomy

    6 bulan yang lalu di Rumah Sakit Rantau Prapat karena tidak bisa buang air

    besar, yang dialami pasien selama satu bulan .

    RPT : DM(-), Hipertensi(-), asma(-),operasi perut (+)AdenoCa. Recti (+)

    RPO : -

    3.3. Status Presens

    Sensorium : Compos Mentis Keadaan Umum : sedang

    Tekanan darah : 110/70 mmHg Keadaan Gizi : sedang

    Nadi : 98 x/i

    Pernafasan : 28x/i

    Suhu : 37,2C

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    30/42

    29

    3.4. Pemeriksaan Fisik

    Kepala

    Mata : reflex cahaya (+/+), pupil isokor 3mm, konjungtiva

    palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

    Telinga/ hidung/ mulut: tidak dijumpai kelainan

    Leher : trakea medial, Pembesaran KGB (-)

    Toraks

    Inspeksi : Simetris fusiformis

    Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, kesan : normal

    Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

    Auskultasi : Paru : Suara pernapasan: vesikuler, Suara tambahan: tidak

    dijumpai.

    Jantung: S1 (N), S2 (N), murmur (-)

    Abdomen

    Inspeksi : Distensi (+), stoma viable, produksi (-), gerakan peristaltik

    terlihat

    Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)

    Perkusi : Hipertimpani

    Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat

    Genitalia : Jenis laki-laki, tidak dijumpai kelainan

    Ekstremitas : Superior : tidak dijumpai kelainan

    Inferior : tidak dijumpai kelainan

    DRE : Mukosa licin, teraba massa 8 cm dari anal merge, konsistensi keras,

    permukaan tidak rata, darah (+)

    3.5. Hasil Laboratorium (15 september 2014)

    Hb : 14,70 g %

    Eritrosit : 34,73x106 /mm3

    Leukosit : 9,51 x103

    /mm3

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    31/42

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    32/42

    31

    Kesimpulan : Well differentiated Adenocarcinoma

    3.7. Pemeriksaan Radiologi

    a. Thorax Erect (18 September 2014)

    Hasil foto rontgen : Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin,

    tidak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru. Jantung ukuran normal CTR

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    33/42

    32

    b. Foto Polos Abdomen (20 September 2014)

    c. USG Abdomen

    Hati : Hati ukuran normal, permukaan rata, parenkim homogen,

    tidak tampakfocal mass

    Kesimpulan :Tidak tampak metastase liver

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    34/42

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    35/42

    34

    FOLLOW UP PASIEN

    Tanggal S O A P

    19/9/

    2014

    stoma

    tidak

    lancar,

    mual (+),

    perut

    kembung

    (+)

    Sensorium:

    Compos mentis

    Keadaan Umum:

    Stabil

    Tekanan darah :

    120/80 mmHg

    Nadi : 80 x/i

    Pernafasan: 24 x/i

    Suhu : 36.80CAbdomen:

    Inspeksi: Distensi

    (+), tampak stoma

    viable, produksi (-)

    Palpasi: Soepel,

    nyeri tekan (-)

    Perkusi:

    Hipertimpani

    Auskultasi:Peristaltik (+)

    meningkat

    Post

    eksplorasi

    laparotomi +

    sigmoidek-

    tomi d/t

    Adeno ca

    recti

    - Bed rest

    - O22-4 l/menit

    - IVFD RL 20 gtt/

    menit

    - Inj.Ceftriaxone 1

    gr/12jam

    - Inj. Ketorolac 30

    mg/8 jam

    -Inj. Ranitidin 50

    mg/12 jam

    - Pemasangan NGT

    no.18

    - Wash outpagi sore

    20/9/

    2014

    Stoma

    tidak

    lancar,

    perut

    kembung

    (+)

    Sensorium:

    Compos mentis

    Keadaan Umum:

    Stabil

    Tekanan darah :

    120/80 mmHg

    Nadi : 80 x/i

    Pernafasan: 20 x/i

    Suhu : 37.0 0C

    Abdomen:

    Inspeksi : Distensi

    (+), tampak

    stoma viable,

    produksi (-)

    Palpasi: Soepel,

    nyeri tekan (-)

    Perkusi: Timpani

    Post

    eksplorasi

    laparotomi +

    sigmoidek-

    tomi d/t

    Adeno ca

    recti

    - Bed rest

    - O22-4 l/menit

    - IVFD RL 20 gtt/

    menit

    - Inj.Ceftriaxone 1

    gr/12jam

    - Inj. Ketorolac 30

    mg/8 jam

    - Inj. Ranitidin 50

    mg/12 jam

    - Wash outpagi sore

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    36/42

    35

    Auskultasi:

    Peristaltik (+)

    21-23/

    9/2014

    Perut

    kembung

    (-)

    Sensorium:

    Compos mentis

    Keadaan Umum:

    Stabil

    Tekanan darah :

    110-120/80 mmHg

    Nadi : 76-80 x/i

    Pernafasan: 20 x/i

    Suhu : 37.00C

    Abdomen:Inspeksi : Distensi

    (-), tampak stoma

    viable,produksi

    (+)

    Palpasi: Soepel,

    nyeri tekan (-)

    Perkusi: Timpani

    Auskultasi:

    Peristaltik (+)

    Post

    eksplorasi

    laparotomi +

    sigmoidek-

    tomi d/t

    Adeno ca

    recti

    -Bed rest

    - O22-4 l/menit

    - IVFD RL 20 gtt/

    menit

    - Inj.Ceftriaxone 1

    gr/12jam

    - Inj. Ketorolac 30

    mg/8 jam

    - Inj. Ranitidin 50

    mg/12 jam- Plasmanat 5% 1 fls/

    hari

    - Wash outpagi sore

    Rencana:

    - CT-scan upper lower

    abdomen + IV contras

    24/9/2014

    24/9/

    2014

    Perut

    kembung

    (-)

    Sensorium:

    Compos mentis

    Keadaan Umum:

    Stabil

    Tekanan darah :

    120/80 mmHg

    Nadi : 80 x/i

    Pernafasan: 20 x/i

    Suhu : 36.8 0C

    Abdomen:

    Inspeksi : Distensi

    (-), tampak stoma

    viable,produksi

    (+)

    Palpasi: Soepel,

    nyeri tekan (-)

    Perkusi: Timpani

    Auskultasi:

    Peristaltik (+)

    Post

    eksplorasi

    laparotomi +

    sigmoidek-

    tomi d/t

    Adeno ca

    recti

    - Bed rest

    - IVFD RL 20 gtt/

    menit

    - Inj.Ceftriaxone 1

    gr/12jam

    - Inj. Ranitidin 50

    mg/12 jam

    - Paracetamol tab

    3x500 mg

    - Plasmanat 5% 1 fls/

    hari

    Rencana:

    - CT-scan upper lower

    abdomen + IV contras

    Hari ini

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    37/42

    36

    25-26/

    9/2014

    Perut

    kembung

    (-)

    Sensorium:

    Compos mentis

    Keadaan Umum:

    Stabil

    Tekanan darah :

    120/80 mmHg

    Nadi : 80 x/i

    Pernafasan: 20 x/i

    Suhu : 36.9-37.00C

    Abdomen:

    Inspeksi : Distensi(-), tampak stoma

    viable,produksi

    (+)

    Palpasi: Soepel,

    nyeri tekan (-)

    Perkusi: Timpani

    Auskultasi:

    Peristaltik (+)

    Post

    eksplorasi

    laparotomi +

    sigmoidek-

    tomi d/t

    Adeno ca

    recti

    - Bed rest

    - IVFD RL 20 gtt/

    menit

    - Inj.Ceftriaxone 1

    gr/12jam

    - Inj. Ranitidin 50

    mg/12 jam

    - Paracetamol tab

    3x500 mg

    - Plasmanat 5% 1 fls/

    hari

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    38/42

    37

    BAB 4

    DISKUSI

    Paien laki-laki, 42 tahun, datang dengan keluhan pembuangan feses dari

    stoma tidak lancar. Hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu. Selain

    itu, pasien juga mengeluhkan perut yang membesar disertai nyeri dan mual yang

    dialami selama 2 minggu ini. Pasien telah menjalani colostomy 6 bulan yang lalu

    di Rantau Prapat atas indikasi Adeno Ca recti.

    Pada pemeriksaan fisik, dijumpai perut yang distensi dengan stoma yang

    viable, peristaltik usus yang terlihat, dan peristaltik yang meningkat. Pada

    pemeriksaan foto abdomen dijumpai dilatasi small bowel.

    Pasien mengeluhkan keluhan pembuangan feses yang tidak lancar dari

    stoma yang telah dialami selama 2 minggu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan

    perut yang membesar disertai rasa nyeri. Hal ini merupakan beberapa tanda dan

    gejala dari obstruksi usus.

    Pasien sebelumnya telah menjalani operasi colostomy atas indikasi

    Adenocarcinoma recti. Menurut teori, obstruksi usus dapat disebabkan oleh

    intraluminal, intramural, dan extramural. Pada pasien ini, obstruksi usus

    kemungkinan besar disebabkan oleh intramural, yaitu karsinoma recti atau

    perlengketan post operasi.

    Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah puasa, pemsangan iv line,

    pemasangan NGT untuk dekompresi, dan pemberian antibiotik. Pada pasien ini

    diberikan antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 jam. Selain itu, dilakukan perbaikan

    keadaan umum sehingga pasien diberikan infus RL dan Plasmanat 5%.

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    39/42

    38

    BAB 5

    KESIMPULAN

    Kanker rektal merupakan suatu keganasan yang terdapat di bagian rektum.

    Jenis adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi

    pada kanker rektal, yang kemudian diikuti limfoma, carsinoid, dan sarkoma.

    Gejalanya dapat berupa perubahan kebiasaan defekasi, mual, muntah, lemah,

    penurunan berat badan, dan nyeri di gluteus. Diagnosis dapat ditegakkan dengan

    bantuan pemeriksaan penunjang berupa CEA, foto polos abdomen, CT scan

    abdomen, dan colonoscopy.

    Penatalaksanaan dari kanker rektum ini sesuai dengan stadiumnya. Secara

    umum, penanganannya terdiri dari 3 jenis, yaitu pembedahan, radioterapi, dan

    kemoterapi.

    Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna

    tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang

    disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang

    menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan

    nekrose segmen usus tersebut. Etiologinya dapat dibagi menjadi intramural,

    intraluminal, dan ekstraluminal. Gejala yang timbul adalah nyeri abdomen,

    muntah, perut kembung (distensi), konstipasi, tidak ada defekasi, tidak ada flatus,

    adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral.

    Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos abdomen.

    Penatalaksanaan awal obstruksi usus yang dilakukan berupa resusitasi cairan,

    dekompresi usus, memberikan analgesi dan antiemetik sesuai klinis, tindakan

    bedah dan memberikan antibiotik.

  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    40/42

    39

    DAFTAR PUSTAKA

    1. American Cancer Society. Colorectal Cancer. [Online].; 2013 [cited 2014

    September 22. Available from:www.cancer.org.

    2. Cagir B. Rectal Cancer. [Online].; 2014 [cited 2014 September 22.

    Available from:www.medscape.com.

    3. American Cancer Society. Colorectal Cancer: Facts & Figures 2011-2013

    Atlanta: American Cancer Society; 2011.

    4. Sudoyo AW, Hernowo B, Reksodiputro AH, Hardjodisastro D, Sinuraya

    ES. Colorectal cancer among young native Indonesians: A

    clinicopathological and molecular assessment on microsatellite instability.

    Med J Indones. 2010 November; 19(4).

    5. Hassan I. Rectal Carcinoma.. [Online].; 2006 [cited 2014 September 23.

    Available from:http://emedicine.medscape.com/article/281237-clinica.

    6. Cirincione E. Rectal Cancer. [Online].; 2005 [cited 2014 September 23.

    Available from:http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview.

    7. Schwartz S. Schwartz Principle of Surgery. 8th ed.: The McGraw-Hill

    Companies; 2005.

    8. Henry F. Radiation Therapy. [Online].; 2006 [cited 2014 September 23.

    Available from:

    http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleD

    etail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918.

    9. Mahnke D. Mechanical Bowel Obstruction in NYU Langone Medical

    Center New York. [Online].; 2013 [cited 2014 September 23. Available

    from:

    www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructi

    on.

    10. Turcani M. Pathophysiology of the Gastrointestinal Tract.

    11. Markogiannakis H,ea. Acute Mechanical Bowel Obstruction : Clinical

    http://f/www.cancer.orghttp://f/www.cancer.orghttp://f/www.cancer.orghttp://f/www.medscape.comhttp://f/www.medscape.comhttp://f/www.medscape.comhttp://emedicine.medscape.com/article/281237-clinicahttp://emedicine.medscape.com/article/281237-clinicahttp://emedicine.medscape.com/article/281237-clinicahttp://emedicine.medscape.com/article/281237-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/281237-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/281237-overviewhttp://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleDetail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleDetail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleDetail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918http://f/www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructionhttp://f/www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructionhttp://f/www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructionhttp://f/www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructionhttp://f/www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructionhttp://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleDetail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleDetail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918http://emedicine.medscape.com/article/281237-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/281237-clinicahttp://f/www.medscape.comhttp://f/www.cancer.org
  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    41/42

    40

    Presentation, Etiology, Management and Outcome. World Journal of

    Gastroenterology. 2007 January 21; 13(3): p. 432-437.12. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2004 Jakarta; 2004.

    13. al. Me. Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer

    (Revised).. [Online].; 2013 [cited 2014 September 22. Available from:

    www.fascrs.org.

    14. Glimelius B, Pahlman L, A C. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice

    Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;

    21(5): p. v82-v86.

    15. Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5th ed.: Lippincott Williams

    &Wilkin.; 2004.

    16. Heller J,ea. Intestinal Obstruction. [Online].; 2012 [cited 2014 September

    22. Available from:

    www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm.

    17. Williams NS, Bulstrode CJK, O'Connel PR, editors. Bailey's & Love's

    Short Practice of Surgery. 25th ed.; 2008.

    18. Nobie BA. Small bowel Obstruction. [Online]. [cited 2014 September 22.

    Available from:http://www.Medscape.com/article/774140_overview.

    19. Yavuz Y. [Online].; Intestinal Obstruction. [cited 2014 September 21.

    Available from:www.justmed.eu.

    20. Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta:

    EGC; 2004.

    21. Kutz B. Small and Large Bowel Obstruction. In Resident Teaching

    Conference; 2004.

    22. Evers B. Small Bowel.. In Townsend C, Beauchamp R, Evers B, Mattox K.

    Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis: WB Saunders; 2008.

    23. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. London: Churchill

    Livingstone; 2003.

    24. Diaz JJ, Bokhari F, Mowery NT. Guidelines for Management of Small

    http://f/www.fascrs.orghttp://f/www.fascrs.orghttp://f/www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htmhttp://f/www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htmhttp://www.medscape.com/article/774140_overviewhttp://www.medscape.com/article/774140_overviewhttp://www.medscape.com/article/774140_overviewhttp://f/www.justmed.euhttp://f/www.justmed.euhttp://f/www.justmed.euhttp://f/www.justmed.euhttp://www.medscape.com/article/774140_overviewhttp://f/www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htmhttp://f/www.fascrs.org
  • 8/11/2019 Ca Recti + Mechanical Bowel Obstruction

    42/42

    41

    Bowel Obstruction. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical

    Care. 2008;: p. 1651-1664.