Pcos syndroma 2010-dr_tuu_laszlo
-
Upload
pcos-szivuegy-alapitvany -
Category
Documents
-
view
2.254 -
download
3
Transcript of Pcos syndroma 2010-dr_tuu_laszlo
A PCO Syndroma 2010
Dr Tűű LászlóMens Mentis EC Budapest
A PCO Syndroma jelentősége A felmérések szerint világszerte a nők 5 – 16 %-ban fordul elő
Magyarországon ez mintegy félmillió (!) nőt jelent
Népegészségügyi kihatásai egyelőre csak találgathatók
A jelenleg felismert esetek még csak a jéghegy csúcsa, megfelelő,
tartós kezelésben csak nagyon kevesen részesülnek.
2
PCO Syndroma diagnosztikus kritériumai
1999 kritériumok (mindkettő megléte szükséges) 1. Krónikus anovuláció 2. Hyperandrogenizmus klinikai és/vagy biokémiai jelei,
és egyéb kóroki tényezők kizárása 2003 Rotterdami kritériumok (2 a 3-ból) 1. Oligo- és/vagy anovuláció 2. Hyperandrogenismus klinikai és/vagy biokémiai jelei 3. Polycystás petefészek szerkezet és egyéb kóroki tényezők kizárhatók ( CAH , androgen-
secernáló tumor, Cushing kór)
A PCO syndroma klinikai megjelenési formái
(R o tte rd am )
NBNBCVSCVS
rizikórizikó PCOPCOI.RI.RAndrogAndrogénekének OvulOvulációáció MensesMenses
+++++++-IrregKlasszikus PCOS
*+++-/+--NormAnov+ PCO + N.androgen ++++--Abnorm
+++++NormHyperandrogen+PCO + Ovul.
+-- -/+++-AbnormHyperando + Anov + N.ov
NotNot PPCCOOSS
+/-++/--+NormN. Androgen + ovul. +PCO
PCO Syndroma differenciál diagnózisa
Pajzsmirigy funkció zavar Mellékvesekéreg funkció zavar (Cushing sy., CAH ) Androgén termelő daganat Centrális eredet ( hypogonadotrop hypogonadizmus) Prolaktin termelő hypophysis adenoma
(prolactinoma)
Insulin rezisztencia PCO Syndromában
Csökkenő inzulin érzékenység
Az inzulin leadás és a keringő inzulin mennyisége növekszik
Normál glukóz tolerancia van jelen
Insulin rezisztencia, kompenzáló hyperinsulinaemiával
Fokozódó inzulinrezisztencia
Plazma insulin
Vércukor
Pancreas kimerülés
2-es típ. diabétesz
tünetei
Idő ↑Glitazonok,Metformin ↑Secretagog ↑Insulin
Inzulin rezisztencia Inzulin rezisztencia paradoxon:paradoxon:
Az ovariumok fokozott reakciója inzulinra.
Szemben az egész szervezetet jellemző csökkent inzulin érzékenységgel.
Az inzulin érzékenység alakulása egészséges és PCO Syndromás egyénekben
Az inzulin petefészek működést befolyásoló hatásai
Közvetlenül stimulálja a steroidogenesist
Stimulálja a 17-hydroxylase-t
Stimulálja, vagy gátolja az aromatázt
Növeli az LH receptorok számát
Serkenti az ováriumok növekedését, a cisztaképzést synergistaként az LH/hCG- vel
Növeli az IGF-1 receptorok számát
Gátolja az IGFBP-1 termelést
Gátolja az SHBG termelést
Fokozza a GnRH hatását az LH/FSH-ra
Ovárium
Ovárium
Ovárium és zsírszövet
Ovárium
Ovárium
Ovárium
Ovárium és máj
Ovárium
Hypothalamus/hypophysis
Cholesterol
Pregnenolone
Progesterone
17 OH-Pregnenolone
17 OH-Progesterone
DHEA
Androstenandion
17-20 Lyase
17 hydroxylaseTheca sejt
Estrone
estradiol
Granulosa sejt
FSH
LH
Ovariális steroid termelés
Testosteron
IGF-1 / ins.
Obezitás
Inzulin
Szabad tesztoszteron
SHBG IGF-1
5-alfa reductase fokozott aktivitása
IGF*** insulin like growth factor
LH FSH
folliculus érés
Androgén túlhatás
Perifériás aromatizáció
a stroma és thecasejtek stimulációja
Krónikus anovuláció
Zsírszövet
Nem ciklikus ösztrogén
Mellékvese eredetű
androgének
Ciklikus ösztrogén Ovarialis androgén
A rendellenes hormonális feedback mechanizmusa
testsúlynövekedés
Insulin receptor szintű zavar
Növekvő inzulin
Szabad ösztradi-ol emelkedéseMagas LH
Alacsony FSH
Szabad tesztoszteronnövekedése
Androstenandion emelkedés
SHBG csökkenés
atresia
Theca (IGF-I)
Endometrium cc.
NövekvőTesztoszteron
hatás
Estrone emelkedés
hirsutismus
IGFBP-I **** csökkenés
IGFBP*** insulin like growth factor binding protein
Lipid és lipoprotein változások PCOsyndromában
• Emelkedett LDL cholesterin• Emelkedett trigliceridek• Csökkent HDL cholesterin• Csökkent apolipoprotein A-I• Csökkent fibrinolyticus
aktivitás
Lobo RA, et al. Ann Int Med. 2000;132:989-993.Hopkinson ZE, et al. BMJ. 1998;317:329-332.
PCOS és kardiovaszkuláris megbetegedések
Nurses Health Study: 82439 eset követése 14 éven át.
A rendszertelenül menstruáló nők esélye: Koszorúsér betegségre 1,5-ször magasabb Fatális kimenetelű myocardialis infarctusra 1,9-szer
magasabb
JCEM 2002; 87:2013
Copyright ©2005 The Endocrine Society
Apridonidze, T. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1929-1935
A metabolikus syndroma korcsoportra illesztett prevalenciája 106 PCO syndromás beteg valamint egészséges kontrollok esetében (NHANES III, 1988-1994)
A PCO Syndroma távolabbi egészségügyi kihatásai
A belgyógyászati kezelés lehetőségei PCO Syndromában
Az inzulin érzékenységet bizonyítottan javítani képes életmódi elemek bevezetése:
Táplálkozás ( rendszeresség, szénhidrát bevitel, GI) Testsúly optimalizálás ( kívánatos zóna BMI :20-24) Testmozgás (legalább heti 3x30 perc ) Stress kezelés
Az inzulin érzékenységet javítani képes / a hyperinzulinaemiát mérsékelni képes gyógyszeres kezelés:
Metformin Glitazonok Gliptinek GLP-1 analógok?
A kezelés hatása a diabetes incidenciára
Placebo Metformin Életmód
diabetes incidencia 11.0% 7.8% 4.8% (% évente)
Az incidencia csökkenése --- 31% 58% placebohoz viszonyítva
Szükséges betegszám ---- 13.9 6.9 1 eset megelőzéséhez 3 év alatt
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
A PCOS kiegészítőkezelési lehetőségei További kiegészítő kezelés lehet szükséges egyes tünetek
stagnálása miatt Menzesz szabályozása Acne Szőrösség Fogamzásgátlás, vagy éppen a teherbeesés elősegítése
Sebészi beavatkozás csak esetleges utolsó próbálkozásként jön szóba, ha más terápiás lehetőségek kimerültek!
Metformin PCO Syndromában
Csökkenti a korai vetélések gyakoriságát Javítja az ovulációt Csökkenti az androgén hormonok szintézisét Csökkenti a gesztációs diabetesz rizikóját, a
magzati makroszómia előfordulását Valószínűleg csökkenti a pre-eclampsia, az
eclampsia, HELLP syndroma kockázatát Nem teratogén! Nem befolyásolja hátrányosan a magzati
növekedést, fejlődést
Gyógyszeres kezelés: Insulin senzitizerek (Metformin)
Potenciális hátrányok Gasztrointesztinális
tünetek a betegek 1/3-ban
Rossz közérzet Csökkent folsav és B12
vitamin felszívódás Laktátacidózis
Potenciális előnyök• ↑ glukóz tolerancia• ↑ insulin érzékenység• ↓ serum lipid szintek• ↑testsúlycsökkenés/stabilizáció• Javuló zsíreloszlás• ↓vérnyomás• ↓ androgén szintek• A ciklus helyreállítása• A diabetes kialakulásának
lassítása.
Nem típusos PCO syndroma (ovuláció+normandrogenaemia )
Szignifikánsan alacsonyabb a progesztron szint a korai luteális fázisban.
Ez közrejátszik a kívánt terhességek elmaradásában.
PC O S inzulin re z is zte ncia n lk l ?é üje lle m z tulajd ons gok:ő á
Általában vékony alkat Normoglycaemia,norminzulinaemia Fokozott ovarialis inzulin érzékenység ( nincs definitív hyperinsulinemia! ).
● A hyperinzulinaemia csökkentése sarokpontja a PCOS kezelésének● A testsúlycsökkentés, diéta, testmozgás („életmódváltás”) önmagában
elegendő lehet az élettani ciklus helyreállításához● 5 - 10% körüli testtömeg csökkenés bizonyítottan javítja a
termékenységet● Helyes lenne, ha ez lenne az elsővonalbeli kezelés PCO syndromában● Vannak bizonyítékok a metformin kezelés hatékonyságára
monotherápiában illetve kombinációban clomiphen citráttal.● Bizonyítékok vannak arra is, hogy a metformin kezelés folytatása a
koraterhességben biztonságos, és csökkentheti a korai vetélések előfordulását.
● Próbálkozások történtek/történnek az inzulin érzékenységet kedvezően befolyásoló más gyógyszerek ( glitazonok), illetve az inzulin elválasztás ütemét befolyásolni képes gyógyszerek( gliptinek) therápiás helyének meghatározására.
PCO Syndroma mellett növekszik a túlstimuláció, vagy ovarium hyperstimuláció veszélye !
Az ovuláció/fertilitás helyreállítása PCO syndromában
Termékeny az ovuláló PCO Termékeny az ovuláló PCO syndromás betegsyndromás beteg? ?
Ezen betegeket tulajdonképpen fertilisnek kéne nyilvánítani,
de több vizsgálat is az jelezte, hogy az ovuláló PCO syndromás betegeknek sérül a luteális fázisa (Joseph H etal 2002).
Terhességek kimenetele 125 PCO Syndromás betegnél
Korábbi metformin kezelés Nélkül 152 terhesség
Metformin kezelés mellett 148 terhesség
McNemar S=148.4, p<0.0001
Sp.AB 68%
Élveszülés32% Sp.AB
14%
Élveszülés 86%
Sp.AB 24%
Élveszülés 76%Sp.AB 60%
Élveszülés 35%
Egyéb 5%
A terhesség kimenetele 173 PCO Syndromás beteg esetében
Korábbi metformin kezelés nélkül197 terhesség
Metformin kezelés után 88 terhesség
McNemar S=64.1, p<0.0001
A terhesség kimenetele 300 PCO Syndroma miatt metforminnal kezelt beteg esetében
Sp.AB 15%
Élveszülés 85%
A metformin csökkenti a vetélés esélyét PCO Syndromában azáltal, hogy csökkenti a PAI-1 aktivitását, mely a vetélések független rizikófaktora, Ez szorosan összefügg az insulinszinttel, az insulin érzékenységgel és a triglycerid szintekkel. Ez különösen lényeges PCO syndromában ahol a 4G4G PAI-1 homozygota állapot előfordulása sokkal gyakoribb, mint egészséges egyénekben.
A terhességet megelőző Inzulin rezisztencia
Csökkent fizikai
aktivitás →PCOS →
Túlsúly→
Fokozott inzulin produkció
Hyperinsulinemia
• Anyai testsúlynövekedés• macrosomia• korai vetélés ( 1.trimeszter)• Terhességi hypertonia• Pre-eclampsia• Magas PAI-Fx
←A terhesség által okozott inzulin rezisztencia ← a terhességben fokozott inzulin igény
Csökkenő béta sejt kapacitás
• Glukóz intolerancia• Gesztációs diabetes• 2-es típ. diabetes
Insulin érzékenységet javító kezelés (Metformin)
Csökkenő inzulin igény
Béta-sejt védelem
Csökkenő inzulin rezisztencia
Élettani vércukor
•Csökkenő GDM valószínűség•2-es típusú diabetes megelőzése
A gesztációs diabetes prevalenciája
A GDM prevalenciája MEGKÉTSZEREZŐDÖTT (Kaiser, Colorado 1994-2002 között (2.1%4.1%), országos átlag 3-8%.
A GDM estek >50%-ában 5 éven belül diabetes mellitus ( T2DM) alakul ki
A GDM összefüggésben áll a veleszületett rendellenességek nagyobb gyakoriságával, valamint a gyermekkori növekedés és glukóz reguláció zavarával.
Gesztációs Diabetes előfordulása 40 PCO Syndroma miatt kezelt betegnél
Korábban metformint nem kaptak(52 terhesség)
Metformin kezelés (40 terhesség)
GD 13%GD
31%
X2 =4.3, p=0.039
McNemar S=8.3, p=0.039
GD előfordulása metformin kezelés után,
121 PCO Syndromás beteg
GD előfordulása 251 egészséges kontroll
személynél
GD 7%
GD 16%
X2 =6.2, p=0.013
Gesztációs diabetes előfordulása metforminkezelt PCO syndromás, valamint kontroll populációban
GD a kontroll populáscióban230 élveszülés
GD 16%
GD 17%
GD 203 PCO syndromás metformin kezelt beteg 211 élveszülés
X2 =0.11, p=0.75
Gesztációs diabetes metforminnal kezelt PCO Syndromás betegek vs.átlaglakosság
Az EU-ban több mint 135 millió ember kövér vagy túlsúlyos1
A felnőtt lakosság több mint fele
túlsúlyos1
A felnőttek 30%-a klinikailag obez1
1. International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002. 2. Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency. May 2004.
1. International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002. 2. Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency. May 2004.
A 2-es típusú diabétesz prevalenciájának növekedése Európában 2002 és 2012 között2
2002 2005 2012
32%
ÖsszefoglalásAz inzulin rezisztencia PCO syndromában fokozza a diabetes mellitus, valamint a vascularis megbetegedések kockázatát, Kulcsszerepet játszik a PCO syndroma kialakulásábanAz inzulin érzékenység javítása (gyógyszer+életmód) Csökkenti a keringő androgének szintjét Javítja az ovulatiot és a fertilitástA PCO syndroma globális egészségügyi probléma Az antikoncipiensek gyorsítják a 2-es típusú DM , illetve a
vascularis megbetegedések kialakulását Az inzulin érzékenység gyógyszeres javítása csökkenti a 2-es
típusú DM valamint a kardiovascularis megbetegedés kockázatát.