Polikistik Over Sendromu

Polikistik Over SendromuDr. Mehmet Avc

GiriPolikistik over sendromu (PKOS), androjen fazlal, ovulatuvar disfonksiyon ve polikistik overler(PKO) ile karakterize sk grlen kompleks bir bozukluktur.Polikistik over sendromu (PKOS) dourganlk andaki kadnlarda en sk grlen endokrin bozukluktur.

PrevelansSendromun prevalans yaklak %6-8 olarak bildirilmektedir.Trkiyede gerekletirilen ve literatrde populasyonu temsil eden bir rneklemde her PKOS tan kriterinin birlikte deerlendirildii ilk almann sonularna gre lkemizde PKOS prevalans NIH, AE-PCOS Society ve Rotterdam kriterlerine gre srasyla %6.1, %15.3 ve %19.9dur.

Tarihe

Tarihelk kez 1935 ylnda Stein ve Leventhal tarafndan 7 hastalk bir seride PKO ve amenore birliktelii eklinde tarif edilen PKOS hakknda aradan geen 80 ylda nemli gelimeler kaydedilmi olmakla birlikte, gnmzde halen sendromun etyopatogenezi ve tan kriterleri hakknda tartmalar sregelmektedir.

EtyolojiEtyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte PKOS, genetik ve evresel faktrlerin etkileimiyle ortaya ckm sk grlen ve kompleks bir hastalk olarak deerlendirilebilir.Sendromun fizyopatolojisinde gonadotropin dinamiinde deiiklikler, steroidogenez defektleri, insulin salnm ve etki bozukluklar beraberinde genetik faktrler n plana kmaktadr.

Gonadotropin sekresyon defektleriPcos hastalarnn %75inde gonadotropin salnmnda dzensizlikler bulunmaktadr.Hipotalamus-hipofiz-over aksLH pulslarFollikul geliiminde duraklama

nslin salnm ve etki bozukluklarnsulinin etkisi tam olarak bilinmemekle beraber PKOSde insulin direnci ve hiperinsulinemi overde androjen sentezini ve ayrca seks hormon balayc globulin (SHBG) dzeyinde azalmayla serbest testesteron dzeyini arttrmaktadr.Hiperinsulineminin dzeltilmesi ile LHde deiiklik olmakszn serum androjen dzeylerinde azalma gsterilmitir.

Genetik faktrlerPKOSli hastalarn anne ve kz kardelerinde hiperandrojenizm ve menstruel disfonksiyonun artm sklkta bulunmasnn yan sra, baba ve erkek kardelerde de serum androjen dzeyleri artm gibi grnmektedir.Ayrca, tm birinci derece yaknlarda insulin direnci ve deiik derecelerde glukoz homeostaz bozukluklarnn grulme riski, ya ve beden kitle indeksi (BK) eletirilmi salkl kontrollere gre artmtr.PKOS geliiminde rol oynayabilecek olas genetik defektlerin incelendii deiik calmalar sendromun kompleks, poligenik bir bozukluk olduunu gstermektedir.

1990 NIH tan kriterleri1. Kronik anovulasyon ve2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulgular

2006 Androgen Excess and PCOS Society tan kriterleri1. Hiperandrojenizm (hirsutizm ve/veya hiperandrojenemi)2. Over disfonksiyonu (oligo-anovulasyon ve/veya polikistik over)

2003 Rotterdam yeniden gzden geirilmi tan kriterleri1. Oligo-anovulasyon2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulgular3. Polikistik overler

KlinikHirsutizm %60-90Oligomenore %50-90nfertilite %55-75Polikistik over %50-75Obezite %40-60Amenore %25-50Akne %25Disfonksiyonel uterus kanamas %30Normal menstrel patern %22

HiperandrojenizmBiyokimyasalKlinik

Hiperandrojenizm BiyokimyasalTestosteronDHEA-S (Dehidroepiandrosteron slfat)DHEAAndrostenedion

Hiperandrojenizm KlinikHirsutizmAkneCiltte yalanmaAndrojenik Alopesi

HirsutizmHirsutizm kadnlarda androjenlere hassas deri blgelerinde erkek tipinde terminal kllarn gelimesi olarak tanmlanr.

Hirsutizm

Hirsutizm

Hirsutizm

Hirsutizm

Ferriman & Gallwey Puanlama Sistemi

Ovulatuvar DisfonksiyonAnovulatuvar infertilite PKOSda sk grlen bir problemdir.OligomenoreAnovulasyon%20 adetler dzenli

Polikistik Overler2-9 mm apl12 veya daha fazla antral folliklArtm over volm (>10 ml)Unilateral/bilateral Follikllerin dalm dikkate alnmaz PKO grnts salkl kadnlarda %30

PCO

PCO

PCO

Ayrc TanHiperprolaktinemiTiroid disfonksiyonuAkromegali Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi Erken follikler fazda sabah serum 17(OH)P dzeyi ve ACTH ile uyarlm serum 17(OH)P dzeyiCushing Sendromu Dk doz deksametazon supresyon testiAndrojen salglayan tmrler Testesteronun > 200 ng/dL, DHEASnin > 700 g/dl olmas adrenal/over tmrn dndrmelidir.

Pcos, glukoz intolerans ve tip 2 diyabetBozulmu glukoz tolerans ve tip 2 diyabet kombine prevalans deiik almalarda %35-40PKOS tip 2 diyabet geliimi iin bamsz bir risk faktrTm PKOS hastalarnda diyabet ynnden tarama yaplmas nerilmekte

PKOS ve obeziteObezite ve santral obezite riski srasyla 2.8 ve 1.7 kat artmtrTrk populasyonunu temsil eden ve seilmemi 392 kadnn dahil edildii bir rneklemde hem PKOS hastalarnda obezite sklnn hem de obez kadnlarda PKOS sklnn 1.5-2.5 kat arasnda artm olduu bulunmutur.

PKOS ve kardiyovaskler riskPKOSda erken koroner ve vaskler hastalk anatomik bulgularnn olduunu, endotel disfonksiyonunu ve tromboz eilimin artm olduunu gsteren baz almalar da mevcuttur.Ancak PKOSda artm /erken kardiyovaskler mortalite veya morbidite literatrde direkt olarak gsterilmemitir.

Pcos ve KanserPKOSli hastalarda kronik karlanmam strojen etkisi, kronik anovulasyon, obezite ve hiperinsulinemi, endometriyal hiperplazi ve adenokarsinom riskini arttrabilecek zelliklerdir.Ancak PKOS hastalarnda endometriyal kanser sklnn ya da endometriyal kansere bal mortalitenin artm olduu gsterilememitir.PKOS ile meme ve over kanseri arasnda iliki olduu gndeme gelmise de uzun donem retrospektif takip almalarnda PKOS hastalarnda bu kanserlerin gelime riskinde veya neden olduklar mortalitede art bulunmamtr.

Klinik seyir

TedaviEtyopatogenezi net olarak bilinmedii iin gnmzde mevcut tedavi seenekleri de genellikle semptomatiktir.Tedavi hedefleri hiperandrojenizmin kontrol edilmesi, menstrel disfonksiyonun dzeltilmesi ve fertilitenin salanmas eklinde sralanabilir. PKOSda uzun dnem salk risklerine ynelik yaam tarz deiiklikleri de nemlidir.

Hiperandrojenizm tedavisiFarmakolojik yaklamlar androjenlerin basklanmas ve hedef organ etkilerinin azaltlmas eklindedir.Tedavi sonular en erken alt ay sonunda deerlendirilmelidir.Baarl tedavi iin farmakolojik ajanlar, mekanik/kozmetik yntemler ile birlikte kullanlmaldr.

Hiperandrojenizm tedavisiKombine oral kontraseptifler (KOK), uzun etkili GnRH analoglar ve glukokortikoidler yer almakla birlikte uzun etkili GnRH analoglar ve glukokortikoidler yksek maliyet ve yan etki profili nedeniyle tercih edilmez.Tedavide birinci seenek KOKlerdir.KOK kullanmnda androjenik etkisi olmayan ya da anti-androjenik progestinleri ieren kombine preparatlar tercih edilebilir. Ancak bugn iin tedavide herhangi bir KOK ajann dierlerine stn olduunu gsteren veri bulunmamaktadr.

KOK

KOK Kesin KontrendikasyonlarKesin kontrendikasyonlar (Kabul edilemez salk riski)Emzirme dneminde postpartum 6. hafta ncesi35 ya zeri sigara iicisi ( 15 adet / gn)Hipertansiyon (sistolik 160 mmHg ya da diastolik 100 mmHg)Derin ven trombozu / pulmoner emboli geirmi ya da geirmekte olmakUzun sreli immobilizasyon beraberinde major cerrahiBilinen trombojenik mutasyonlar (Faktr V Leiden, prothrombin mutasyonu, protein C, protein S ve antitrombin eksiklikleri)skemik kalp hastal yksnme yksKomplike kalp kapak hastalFokal nrolojik semptomlar eliinde migrenMeme kanseriNefropati / retinopati / nropati gelimi diyabetDier vaskler hastalklarAktif viral hepatitSiroz veya karacier tmrleri

KOK Relatif KontrendikasyonlarSeilmi grece kontrendikasyonlar (risk genellikle yarardan fazla)35 ya zeri sigara iicisi (< 15 adet / gn)Hipertansiyon (sistolik 140159 mmHg, diastolik 9099 mmHg)35 ya zerinde migrenSafra kesesi hastalklarGemite oral kontraseptif kullanm ilikili kolestaz yksKaracier enzimlerini etkileyen ila kullanm

Hiperandrojenizm tedavisiKlinik hiperandrojenizm bulgularnn iddetli olduu hastalarda balangtan itibaren ya da ilk alt ay iinde KOK klinik cevab olmayan hastalarda androjenlerin periferik blokajn salayan ajanlarn androjen basklayc tedaviye ek olarak kullanlmas optimal tedavi cevab alnmasn kolaylatrr.Bu grupta androjen reseptr blokrleri (spironolacton, asetat ve flutamid) ve 5-redktaz inhibitr finasterid yer almaktadr.

Menstrel disfonksiyon ve infertilite tedavisiYaam tarz deiikliklerinin over fonksiyonunun dzeltilmesinde etkili olduu gsterilmitir.KOKler menstrel siklusu dzenlerler, endometrium stnde koruyucu etkiye sahiptirler ve androjen dzeylerini azaltrlar. Gebelik istei olan infertil hastalarda kanta dayal tp perspektifinde bir tedavi algoritmas olmamakla birlikte ideal tedavi emasnda dk maliyetli invaziv olmayan tedavi seenekleri ile balanr ve cevap alnamazsa invaziv tbbi ve cerrahi seeneklerin kullanlr.Ovlasyon indksiyonunda klomifen sitrat ilk seenektir.

Bu ajanla hastalarn %80inde ovulasyon, %40nda gebelik salanr.Tedaviye yantsz hastalarda ikinci basamak ekzojen gonadotropinlerdir (hMG, uFSH, recFSH).nc basamakta in vitro fertilizasyon nerilir.

nsulin duyarlln artrc ajanlarMetforminPKOS tedavisinde metformin kullanm ile androjen dzeylerinde azalma ve spontan ovulasyon hznda artma gsteren almalar mevcuttur.Metformin yaam tarz deiikliklerine uyum gsteremeyen bozulmu glukoz tolerans ya da diyabeti olan PKOS hastasnda ve menstrel dzensizlii olup KOK kullanamayan ya da tolere edemeyen PKOS hastasnda ikincil seenek olarak kullanlabilir.Pioglitazonla yaplm kk lekli almalar, bu ajanlarn PKOSde hiperandrojenizm ve ovulatuar disfonksiyon zerine olumlu etkisi olduunu gstermitir.

Uzun dnem salk risklerine ynelik tedaviPKOS hastalarnda artm glukoz intolerans ve tip 2 diyabet riskine ynelik olarak tan aamasnda OGTT uygulanmal ve glukoz homeostaz deerlendirilmelidir. PKOSda normal glukoz tolerans durumundan bozulmu glukoz tolerans ve tip 2 diyabete ilerleme hz da artm olduundan normal glukoz tolerans bulunan hastalarda OGTT dzenli aralklarla tekrarlanmaldr.Bylelikle bozulmu glukoz tolerans olan yksek riskli bireylerde yaam tarz deiiklii ve metformin gibi erken tedavi seenekleri ile tip 2 diyabete progresyon geciktirilebilir ya da nlenebilir.Gerek tip 2 diyabet gerekse kardiyovaskler hastalk gibi uzun dnem salk riskleri ynnden kilo kontrolnn nemi hastaya vurgulanmaldr. Diyet ve egzersiz uygulamalar ile salanan ok dk dzeydeki kilo kayplarnn bile metabolik, endokrin ve reprodktif parametreler zerinde olumlu etkileri gzlenmitir. Ayrca dzenli fiziksel aktivite, kilo kayb salanamadnda dahi inslin direncinde dzelmeye neden olabilmektedir.

SonuHiperandrojenik kronik anovulasyonla karakterize PKOS, kompleks bir metabolik ve endokrin bozukluktur.Klinikte genellikle hirutizm gibi kozmetik problemler ve menstruel disfonksiyon ya da infertilite nedeniyle deerlendirilen PKOS, gorulme skl ve tad uzun donem salk riskleri nedeniyle gunumuzde bir halk sal problemi olarak ele alnabilir.Sendromun etyolojisi henuz tam olarak bilinmemekte ve tan kriterleri hakknda tartmalar suregelmektedir.Benzer ekilde sendromun standart bir tedavi emas yoktur ve tedavi hastaya gore bireysel olarak planlanmaldr.Tedavide yaam tarz deiiklikleri ile kilo kontrolu birinci basamaktr.deal kilonun salanmasnn ovulasyon, hiperandrojenizm ve metabolik anormalliklerin duzeltilmesinde yarar vardr.

SonuGebelik istemeyen hastalarda kombine oral kontraseptif ajanlar ilk secenektir. Hiperandrojenizm bulgular on planda olan hastalarda antiandrojenler ile beraberinde uygun mekanik/kozmetik tedaviler kullanlr.Gebelik isteyen PKOS hastalarnda kullanlacak ilk farmakolojik ajan klomifen sitrattr. Bu ajann baarsz olduu durumlarda parenteral gonadotropinler kullanlr.nsulin duyarlln arttrc ajanlarn ksa sureli almalarda endokrin, metabolik ve reproduktif parametreler zerinde saladklar sonular mit vericidir.

Teekkrler