Patologie infettive...

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Patologie infettive nell’immigrato

Giacomo MagnaniSC Malattie Infettive

8 maggio 2013

Patologie infettive nell’immigrato

• Infezioni acquisite nel paese ospite:– non ci sono differenze rispetto al cittadino italiano che si trova a subire

a parità di classe di età le stesse condizioni morbigene.

• Infezioni latenti o croniche acquisite nel paese di origine:– tubercolosi, aids, epatiti croniche, malattie veneree, leishmaniosi, ecc.– Problema individuale e di salute pubblica.

• Patologie di importazione:– malaria, dengue, filariosi, schistosomiasi, parassitosi intestinali. – Difficile trasmissione in climi temperati.– Diagnosi spesso difficile, presso centri specialistici.

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48 (16,2%)Est Europa

12 (4,06%)Sud America29 (9,8%)Cina

44 (14,9%)India/Pakistan

55 (18,61%)Nord Africa

93 (31,6%)Africa Sub-saharianaArea geografica di provenienza

39 (10 - 81)Età , media anni (range)165 (55,9%)Sesso maschile295 (12,8%*)Immigrati ricoverati

Immigrati ricoverati in degenza ordinaria presso la SC di Malattie Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009

* ricoveri totali= 2304

2 (0.8%)Ascesso amebico31 (12,5%) Malaria

20 (8,09%) HIV/AIDS

247 (83,7%) Patologie infettive

6 Infezioni addominali/epatiche6 Meningite virale

9Infezione di cute e tessuti molli

45 (18,2%) Tubercolosi attiva

2 (0,8% )HEV

11 Infezioni in neoplasie solide/ematologiche

35 (14,1,%) Patologie di importazione

16Sepsi19 Infezioni complicate delle vie urinarie57 Infezioni delle prime vie aeree e del polmone

138 (55,8%)Patologie infettive comuni

Immigrati ricoverati per malattie infettive presso la SC di Malattie Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009

* ricoveri totali= 2304

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Paziente immigrato con febbre

• Quali aspetti epidemiologici e clinici considerare?

• Quale approccio diagnostico?

Aspetti rilevanti nella storia del paziente

• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.

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Foreign-Born Tuberculosis Cases by VISA Status upon Arrival in the U.S., 2003-2007

111 (13)Unknown

887 (100)Total

122 (14)Other

216 (24)Immigrant

438 (49)Refugee

CasesN. (%)Visa Status

www.health.state.mn.us



• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a famigliari e parenti)

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Karin Leder et al. Clin Infect Dis 2006;43:1185-93

Immigrati che ritornano a far visita a parenti e famigliari (VRF)

Immigrati VRF a rischio di malaria complicata in assenza di chemioprofilassi

• Donna gravida• Bambini nati in Italia (2-3° generazione)

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AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (1)

• Soggiorno in Ghana dal 26/7 al 30/9/09 (1° viaggio).

• NON effettuata profilassi antimalarica!!

• 6/10 insorgenza di febbre intermittente, trattata a domicilio con amoxicillina/ac. clavulanico.

• 9/10 comparsa di crisi epilettiche subentranti.

• Emoscopia : 30% di emazie parassitate da P. falciparum

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• Diagnosi di malaria grave: – parassitemia = 30%, – danno cerebrale, – IRA , – rialzo bilirubina e GOT.

• Trasferimento in ICU ed inizio terapia con chinino 250 mg TID (non disponibile artesunato) + citoeritroaferesicon scambio del 30%.

• T24 : parassitemia = 2% • T48. parassitemia = 0%

• Guarigione completa in 7 giorni.

AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (2)




• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel viaggio migratorio.

8

Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878

• Malaria (AFR occ)• Dengue & Influenza• Malaria (AFR centrale)• Febbre tifoide• Encefalite giapponese• Meningite batterica

3,5%1%

0,2%1/100.000

1/1.000.000> 1/1.000.000

Rischio di acquisire una patologia di importazione in un mese di soggiorno ai tropici senza profilassi

Steffen, JTV 2008

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Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 9, September 2003

Cluster di Malaria in immigrati clandestini cinesia Reggio Emilia, Novembre 2002- Marzo 2003

GuaritoP. falciparum<1‰

AereoMare?40M6

GuaritoP. malariae<1‰

AereoMare6023M5

GuaritoP. falciparum1‰

AereoMare18022M4

GuaritoP. falciparum<1‰

AereoMare35-5030F3

GuaritoP. falciparum15‰

AereoMare1420F2

GuaritoP. falciparum70 ‰

AereoMare3-424M1

EsitoParassite-mia (‰)

Modalità di passaggio dall’Africa all’ Italia

Modalitàdi arrivo in Africa

Soggiorno in Africa

(gg)

Paese infezione

EtàSessoCasi

Costa d’Avorio

Costa d’Avorio

Costa d’Avorio

Costa d’Avorio

Costa d’Avorio

Costa d’Avorio

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Epidemiologia della malaria in Emilia-RomagnaPeriodo 1999-2008

84% dei casi sostenuti da P. falciparum

Epidemiologia della malaria in Emilia-RomagnaPeriodo 1999-2008

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Reasons not to seek pre-travel advices in 140 migrantsClinic of Infectious and Tropical Diseases, Brescia 1997

40 %Unaware of protective

measures

8 %Refusing protective measures

52 %Unaware of malaria risk

Scolari et al, J Trav Med, 2002; 9: 160


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Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nel periodo 1996-2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Italia Emilia-Romagna Reggio Emilia

N° Casi di TB nella Provincia di Reggio Emilia (1998-2009)

12

21

33

44 46

28

49

55 55

47

59

42

35

4651

6570

58

69 71

61

75

65

16

01020304050607080

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Stranieri Casi totali

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Percentuale di casi di TB per paese di provenienzaReggio Emilia, anni 2000-2009

Italia37%

Sud America2%

Est Europa6%Africa sub-sahariana

8%

Nord Africa13%

Asia34% Stranieri 63%

14

1,6 1,82,5

5,8

13,7

15,4

9,0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

MontecchioEmilia

ReggioEmilia

Guastalla Correggio Scandiano Castelnovone' Monti

PROVINCIA

Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nella provincia di Reggio Emilia, anno 2009


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http://www.simvim.it




• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel viaggio migratorio.

• Data di comparsa della febbre: compatibile con il periodo di incubazione delle infezioni sospettate?

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• Breve ( < 10 giorni)– Malaria, Dengue, Infezioni enteriche batteriche, Infezioni

enteriche virali, Rickettsiosi, Influenza, Polmonite, Legionella, Menigococco, Febbri emorragiche virali, Febbri da arbovirus.

• Intermedio ( 11-21 giorni) – Malaria, Febbre tifoide, Leptospirosi, Brucellosi, Epatite virale

(A, E), Ascesso amebico, HIV (infezione acuta), Schistosomiasi acuta (Katayama), Tripanosomiasi africana.

• Lungo ( > 21 giorni)– Malaria, Tubercolosi, Ascesso amebico, HIV (infezione acuta),

Epatite virale (B,C), Leishmania, Schistosomiasi, Tripanosomiasi americana.

Periodo di incubazione come aiuto alla diagnosi

Malaria tardiva da Pl. falciparum negli immigrati

• 2.680 immigrati africani in Francia (studio caso/controllo)

• 61 casi (2,3%) con cmparsa tardiva (> 2 mesi) di malaria: – ritardo mediano di 5 mesi (range interquartile di 3-9 mesi); – ritardo > 1 anno in 10 casi ( 5 gravide, 2 HIV, 3 nuovi arrivi);– ritardo > 3 anni in 4 casi (gravide).

• Fattori indipendenti di rischio per comparsa tardiva (analisi multivariata ):– Nuovo arrivo = OR 22.93 (CI 95%: 9.74–53.96, p<0.001) – gravidanza = OR 4.21 (CI 95% : 1.13–15.77, p = 0.03) – profilassi MQ = OR 11.55 (CI 95% : 2.06–64.78, p<0.005).

Eric D’Ortenzio, et al. Emerging Infectious Disease Vol 14, N. 2, February 2008

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• Area geografica di provenienza e di soggiorno nel viaggio migratorio.

• Data di comparsa della febbre: compatibile con il periodo di incubazione delle infezioni sospettate?

• Caratteristiche della febbre (isolata o associata a segnispecifici, andamento, interessamento di più persone, ecc)

Febbre non associata a segni specificidopo arrivo recente da area tropicale

• MALARIA• Dengue• Rickettsiosi• Leptospirosi• Salmonelle, shigelle, campylobacter• Primo-infezione da HIV• Tripanosomiasi africana

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• Linfoadenopatia: HIV, mononucleosi, brucellosi rickettsiosi, leishmaniosi, dengue, linfogranuloma venereo.

• Epatomegalia: malaria, leishmaniosi, ascesso amebico, febbre tifoide, epatite, leptospirosi.

• Splenomegalia: malaria, leishmaniosi, tripanosomiasi, febbre tifoide, brucellosi, dengue.

• Ittero: epatite, malaria, leptospirosi , febbre ricorrente

Febbre associata a segni specifici, dopo arrivo recente da area tropicale

• Sindrome respiratoria: Influenza, legionellosi, tubercolosi, Legionellosi, febbre Q.

• Interessamento neurologico: meningite emeningoencefaliti (virali, batteriche, parassitarie), malaria, tifo, tripanosomiasi africana.

• Diarrea: malaria, febbre tifoide, salmonellosi, sighellosi, schistosomiasi (fase acuta), trichinellosi.

• Rash cutaneo: meningococco, dengue, rickettsia, tifo.• Sindrome emorragica: meningococco, leptospirosi,

malaria, Infezioni batteriche severe, febbri emorragichevirali.

Febbre associata a segni specifici, dopo arrivo recente da area tropicale

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L’ approccio diagnostico deve focalizzarsi sulle patologie:

• A rischio per la vita del paziente : – malaria, febbre tifoide, meningococco, dengue.

• Di interesse possibile per la salute pubblica :– tubercolosi, epatite, HIV, morbillo.

Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (1)

• Emocromo completo• Esame urine • Creatinina, AST, ALT, Fosfatasi alcalina, GGT, LDH • Proteina C reattiva• Urinocoltura (se sintomi urinari)• Emoscopia (striscio sottile e goccia spessa) per

malaria, se proveniente da zona malarica. se elevato sospetto pr malaria e goccia spessanegatica: ripetere 3-4 volte in 48 ore.

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Ogni Ogni febbrefebbre in in soggettosoggetto provenienteproveniente daidai TropiciTropicièè unauna malaria sino a malaria sino a provaprova contraria !!contraria !!

Il laboratorio in aiuto alla diagnosi malaria

• Piastrinopenia : 60-85% dei casi (VPP= 77%, VPN= 92% se a ssociata o meno a leucopenia)

• Leucopenia: 80-100% dei casi

• pCR: 100% dei casi (VPN alto se v.n.)

• LDH : sensibilità = 83-100%; specificità = 60%

• Aptoglobina : 90% dei casi (VPN elevato se v.n.)

A. Chagnon . Méd Mal Infect 1999, Vol 29, S302-S306

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• Informazione su rischi e misure di prevenzione possibili.• Invio al SIP per impostazione della chemioprofilassi in

chi intenda recarsi in zona malarica.• Invio al PS per emoscopia degli immigrati (donne

gravide e bambini!!) con febbre al ritorno da zona malarica:– < di 1 anno = tutti ;– > di 1 anno = nuovi arrivi, gravida, profilassi con MQ.

Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella prevenzione e gestione della malaria ?

Tubercolosi: quando porre il sospetto?

• Emoftoe• Tosse persistente ( 15 giorni) • Febbre prolungata ( 7 gg) associata ad altri segni o fattori

di rischio :– calo ponderale significativo – sudorazione notturna – precedenti clinici di infezione/malattia TB – contatti ravvicinati/prolungati con persone affette da TB

polmonare– situazioni di elevata promiscuità– immigrazione da paesi ad alta endemia

In presenza di almeno uno dei seguenti segni:

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Sintomi di TB attiva di al momento del primo contatto con il sistema sanitario

Italiani Non italiani Totale(%) (%) (%)

• Tosse 76,4 76,4 76,4• Febbre 41,8 52,7 47,3• Dimagrimento 21,8 34,5 28,2• Astenia 20,0 29,1 24,5• Dispnea 18,2 21,8 20,0• Dolore toracico 9,10 30,9 20,0• Emottisi 18,2 7,30 12,7• Sud. notturna 7,3 14,5 10,9

Agenzia Sanitaria Regionale ER - Dossier 112/2005 “La tubercolosi in Emilia-Romagna 2003”

65% 24,5%

Rapporto “Epidemiologia della tubercolosi in Emilia-Romagna 2005”

n. 241

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• Intradermoreazione sec.Mantoux• Rx torace standard (due proiezioni)

Quadri radiologici tipici : : Infiltrati (80-90%) o lesioni cavitarie in sede apicale o sub-apicale.

Quadri polmonari atipici (13-30%) *adenopatia ilare o mediastinicainfiltrati o lesioni cavitarie ai lobi medi o inferiorinodulo solitarioversamento pleurico

Radiogrammi negativi (5%)Radiogrammi negativi (5%)

* * verosimile espressione di TB polmonare primaria nell’adulto

L’ RX nella TB polmonare

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Ghanese di 23 anni, in Italia da 1 anno, ricoveratoper emottisi: Mantoux positiva = 23 cm; escreato

positivo per Mycobacterium tuberculosis

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Marocchino di 20 anni , da 3 anni in Italia, ricoverato per febbre, dimagramento e tosse persistente.

Mantoux positiva ed isolamento di MT da escreato

Cinese di 20 anni, immigrato clandestino da 6 mesi

Prima diagnosi con biopsia pleurica con ago di CopeColture di liquido pleurico ed aspirato gastrico positive per MT

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Pakistano di anni 23, immigrato regolare da 3 anni

Mantoux = neg ; Broncospirato positivo per BAAR

Ganese di 23 anni, linfoadenite tubercolare

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Pachistano di 26 anni, HIV positivo, ritardo terapeutico(rifiuto alla terapia) di 4 mesi – exitus dopo 7 gg dal ricovero

Indiano di 24 anni, in Italia da 2 anni, ritardo diagnostico stimato di 3 mesi

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Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole

Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole

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Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – dopo 8 mesi di terapia

Tubercolosi miliare con meningite in donna di origine pakistana di 13 anni, a distanza di 8 mesi dal termine di trattamento (?) per 12 mesi per TB polmonare

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Meningite tubercolarein donna pakistana di 13 anni, a distanza di 8 mesi dal termine di trattamento (?) per 12 mesi per TB polmonare

Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella prevenzione e gestione della tubercolosi ?

• Invio alle strutture di II livello (SIP distrettuali, Pediatria di Comunità, Famiglia Straniera di RE, Medicina di Base e specialistica di Guastalla ) gli immigrati per i quali può essere indicata chemioprofilassi per lo screening della TB latente.

• Invio alle strutture di III livello ( Ambulatorio pneumotisiologici dell’AUSL, Ambulatori delle SC di Pneumologia, di Malattie Infettive e Pediatria dell’ASMN) dei pazienti con sospetta TB attiva.

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• Sierologia HIV (in presenza delle seguenti condizioni) :

– provenienza da aree ad alta endemia (ad es AFR sub-sahariana)– segni clinici allert :

• linfoadenopatia superficale• Febbre prolungata, inspiegabile • candidosi orale • herpes zoster • Infezioni polmonari recidivanti • Trombocitopenia

– patologie specifiche allert:• MST• tubercolosi • LNH• sindrome nefrosica • sindrome mononucleosica EBV e CMV neg.

HBsAg Prevalence8% - High

2-7% - Intermediate <2% - Low

HBsAgPositive, %

Taiwan 10.0-13.8Vietnam 5.7-10.0China 5.3-12.0Africa 5.0-19.0Philippines 5.0-16.0Thailand 4.6-8.0Japan 4.4-13.0Indonesia 4.0South Korea 2.6-5.1

India 2.4-4.7Russia 1.4-8.0US 0.2-0.5

Geographic Distribution of Chronic HBV Infection

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Cittadini Stranieri a Reggio Emilia 2007: 9,1%

Geographic Distribution of Chronic HCV Infection

Modified from Perz JF, Farrington LA, Pecoraro C, et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Data source: World Health Organization.)

1,9Morocco

HCV-AbPositive, %

Egypt 18,1

Ghana 5,4Cameron 12,5China 4.07India 1,8Pakistan 2,4Philipines 3,6Russia 2,2Rep Moldova 4,9Romania 4,5 Dom Repub 2,4Brasil 2,6

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Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella gestione dell’infezione da virus epatitici B e C?

• Screening dei soggetti a rischio ( vedi elenco da linee guida ISS )

• Invio del paziente con infezione cronica B o C allo specialista (vedi condizioni per le quali è necessario).

• Counselling su adozione di corretto stile di vita.

• Counselling su prevenzione del contagio.

• Invio al SIP per la vaccinazione per l’Epatite B dei soggetti non immuni.

• Gestione integrata con lo specialista della terapia antivirale

Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)

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SI

MMG

Visita specialistica

Presa in carico per: esami 2° livello

Visita con prenotazione

CUP

NO

HBsAgtransaminasi

HBsAg negtransaminasi

HBsAg pos transaminasi

HBsAg pos* transaminasi normali,

senza cirrosi

Esami 1°livello per visita specialistica

Indicazioni di follow-up

Terapiaantivirale

Gestione integrata

HBV-RNA

NegPos

STOP

http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idSezione=360&idSezioneRif=7

Pazienti con HBsAg ed ipertransaminasemia

MMG• Esami per 1° livello per visita specialistica

– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi proteica, HBeAg, HBeAb, anti-HBcIgM, HBV-DNA quantitativo, sierologia virus delta, HCV-Ab, HIV-Ab.

– Ecografia addome superiore

• Esami per il monitoraggio:– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi

proteica (ogni 6-12 mesi);– HBV-DNA (ogni 6-12 mesi nei soggetti in terapia con NUC)– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se

cirrosi).

Specialista• Esami per 2° livello (presa in carico):

– HBV genotipo (situazioni specifiche)– Test autoimmunità– Biopsia epatica

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Invio allo specialista del paziente con infezione cronica da virus epatitici B e C

• Al termine di un inquadramento diagnostico clinico-laboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:

• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;

• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti HCV RNA positivi;

• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)

Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)

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SI

MMG

Visita specialistica

Presa in carico per: esami 2° livello

Visita con prenotazione

CUP

NO

HCV-Abtransaminasi

HCV-Ab negtransaminasi

HCV-Ab pos transaminasi

HCV-Ab pos transaminasi normali*

senza cirrosi

Esami 1°livello per visita specialistica

Indicazioni di follow-up

Terapiaantivirale

Gestione integrata

HCV-RNA

NegPos

STOP

*Transaminasi ogni2 mesi per 18 mesi

http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idSezione=360&idSezioneRif=7

Pazienti con anti-HCV ed ipertransaminasemia

MMG

• Esami per 1° livello per visita specialistica– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT,

elettroforesi proteica, HCV RNA quantitativo, HBsAg, HIV-Ab. – Ecografia addome superiore

• Esami per il monitoraggio:– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi

proteica (ogni 6-12 mesi);– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se

cirrosi).

Specialista

• Esami per 2° livello (presa in carico):– HCV-genotipo (non esente ticket con 016)– Test autoimmunità– Polimorfismo ILB12– Fibroscan– Biopsia epatica

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Invio allo specialista del paziente con infezione cronica da virus epatitici B e C

• Al termine di un inquadramento diagnostico clinico-laboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:

• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;

• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti HCV RNA positivi;

• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)

Malattie Parassitarie da considerare nell’immigrato

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Elminti: - Nematodi - Trematodi - Cestodi

Parassiti

Protozoi: - Ciliati - Flagellati - Sporozoi

Artropodi: - Aracnidi - Crustacei- Miriapodi - Insetti

Elminti: Interessamento intestinale

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Eliminti: interessamento tissutale

Protozoi: Interessamento intestinale

40

Protozoi: interessamento ematico/tissutale

Il peso dei parassiti

Il 25% della popolazione mondiale è portatrice di vermi intestinali

41

Parassitosi intestinale nell’immigrato

• Potenzialmente rilevante solo nell’immigrato di recente arrivo da area epidemica.

• Tende a ridursi nel tempo in area non epidemica:– Miglioramento delle condizioni igieniche (WC)– Effetto diluizione– Vita relativamente breve dei parassiti (fatta eccezione

per Strongiloides stercoralis)

42

Parassitosi intestinale

• Disturbi del transito :– Diarrea / stipsi = amebosi,

elmintiasi– Rettocolite = sindrome

dissenteriforme non febbrile = amebosi

– Diarrea cronica del tenue = Giardiasi

• Prurito anale :– Isolato o associato ad

altri disturbi = Ossiuriasi

• Disturbi del transito+ dolori addominali+/- alterazioni dellostato generale = tutte le parassitosi intestinali.

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Parassitosi intestinale: cosa fare?

• NON effettuare di routine l’esame coproparassitologico in soggetti senza sintomi o senza specifici fattori di rischio!!!

• Effettuare la ricerca nelle feci di Taenia solium nei famigliari di pazienti con cisticercosi.

• Effettuare esame coproparassitologico per Entamoebahistolytica/Entamoeba dispar nei contatti stretti di pazienti con amebosi.

• Effettuare diagnostica (esame coproprassitologico e sierologia) per Strongyloides stercoralis nei soggetti con eosinofilia o che devono effettuare terapia immunosopressiva.

Pazienti asintomatici


• Effettuare esame coproparassitologico– Su tre campioni di feci fresche o conservate con formalina,

raccolte in giorni differenti.

• Nel sospetto di giardiasi con esame copromicroscopiconegativo:

– Es. succo duodenale raccolto con sondino naso-gastrico o Enterotest®

– Test immunoenzimatici ed immunocromatografici per l’identificazione degli antigeni fecali

Pazienti sintomatici

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• Nelle amebosi invasive intestinali o extraintestinali:– Sierologia (IHA, IFAT, ELISA).– Colonscopia + eventuale es. istologico di biopsie delle

ulcerazioni (riscontro di trofozoiti) – Ecografia o TAC + eventuale agoaspirazione (colore “a pasta

d’acciughe” ; negatività delle colture per batteri).

• Nelle infestazione da Strongyloides stercoralis– esame copromicroscopico = sensibilità ~ 40%– Sierologia (ELISA o IFAT)

• IFAT : non commerciale, disponibile in pochi laboratori (ad es. Negrar) ; sensibilità e specificità ~ 98% a titolo 1/20.

Pazienti sintomatici

Strongiloidiasi

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Strongyloides stercoralis

• Paziente Immunocompetente• Blocco del parassita adulto e delle larve alla

sottomucosa del piccolo intestino• Ciclo di autoinfezione esterno ed interno bloccato

• assenza di sintomi• dispepsia

• Paziente Immunodepresso• Disseminazione delle larve • Le larve trasportano batteri intestinali

• larva cutanea recurrens• peritonite• polmonite• meningite• necrosi della parete intestinale

Strongiloidiasi: aspetti clinici

• Infezione acuta ( “Sindrome di Loeffler”)

• Infestazione cronica asintomatica:– può durare per anni; può essere sospettata per la

presenza di eosinofilia (non obbligatoria).

• Infestazione cronica sintomatica:– prurito migrante o diffuso, eruzioni papulose, orticarioidi,– “larva currens”– addominalgie, pseudo appendiciti, diarrea ricorrente; – tosse secca ricorrente, crisi asmatiche;– dimagrimento e cachessia da malassorbimento.

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Strongiloidiasi: aspetti clinici

• Strongiloidiasi disseminata:– in caso di immunodepressione, indotta da malattia e/o

da trattamenti (compresi i corticosteroidi, usati come trattamento dei sintomi o dell’eosinofilia quando la causa non è riconosciuta),

– invasione potenziale da parte delle larve di tutti gli organi e tessuti e morte per conseguenza diretta dell’invasione larvale e/o per sovrainfezione batterica (peritoniti, polmoniti, sepsi, meningoencefaliti).

– di regola la conta degli eosinofili è normale!!.

Strongiloidiasi: diagnosi di laboratorio

Metodi diretti• Esame copromicroscopico previo arricchimento

– 3/5 campioni raccolti in giorni non consecutivi– sensibilità del 40% circa

• Coltura feci su agar (semina di almeno 5 piastre per campione): – sensibilità stimata del 50% circa

• Aspirato duodenale: – Buona sensibilità

Metodi indiretti• Ricerca anticorpi specifici (IFAT, ELISA):

– ottima sensibilità e specificità (> 95%).– IFAT (non commerciabile) presenta sensibilità e specificità del

98% circa a titolo 1/20)

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Strongiloidiasi: criteri diagnostici

• Strongiloidiasi accertata = risultato positivo per almeno 1 metodo

• Strongiloidiasi sospetta = ricerche negative, ma anamnesi compatibile (soggiorno in area endemica o soggetto italiano >= 60 anni) e riscontro di almeno 2 dei seguenti segni e sintomi:– prurito persistente o ricorrente, localizzato, migrante

o diffuso, senza causa accertata;– disturbi respiratori ricorrenti ad eziologia non chiara;– addominalgie ricorrenti ad eziologia non chiara;

eosinofilia >=300/mL

Strongiloidiasi: diagnosi di sospetto

L’infestazione da S. stercoralis va indagata in caso di:

1. screening in cittadini extracomunitari;2. screening in soggetti, sintomatici e non, aventi

soggiornato per un mese o più in paesi tropicali; 3. soggetti con soggiorni tropicali inferiori al mese se:

sintomatici e/o eosinofili >= 300/mL; 4. soggetti italiani senza storia di soggiorni all’estero, ma

sintomatici e/o eosinofili >=300/mL

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Prima scelta: Tiabendazolo (Mintezol®) cp 600 mg) 25 mg/kg/die os in 2 somm. per 2 giorniconsecutivi.

oppure

Ivermectina 200 mg/kg in dose unica.

Seconda scelta:Albendazolo cp 400 mg. x 2 al dì(15 mg/Kg/die) per almeno 5 giorni.

Strongiloidiasi accertata

Screening sistematico per i seguenti gruppi:- candidati a trapianto,- candidati a terapiasteroidea

- candidati a terapiaimmunosopressiva,

- pazienti oncologici, - pazienti con infezioneHIV.

Lo screening condotto con sierologia : se non effettuabileprocedere a trattamento empirico.

Follow-up post-terapia:

Strongiloidiasi sospetta: visita+ emocromo dopo 1 e 4 mesi. Considerare trattamento di 2a linea (tiabendazolo) se il quadro non è risolto ed il sospetto clinico èelevato(eosinofili>=500/mL)

Strongiloidiasiaccertata: visita + emocromo dopo1, 4 mesi: ripetere indagini risultatein precedenza positive.

Prima scelta:Ivermectina (Stromectol® cp 3 mg) 200 mg/kg in dose unica

Seconda scelta:Albendazolo (Zentel®) 400 mg. x 2 al dì (15 mg/ Kg/ die) per 5 giorni

Strongiloidiasi sospetta(S. stercoralis)

Strongiloidiasi

COMMENTOTRATTAMENTO

Amebosi

• Entamoeba histolytica.

• Modalità di trasmissione:– fecale-orale indiretta:

ingestione di alimenti crudi (verdura, frutta) o acqua contaminati (via principale).

– sessuale (via alternativa) e per trasporto passivo (raramente) delle cisti tramite insetti quali mosche, blatte.

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Amebosi

Quadri clinici:

• Amebosi intestinale acuta• Colite amebica cronica• Ascesso amebico

Ascesso amebico

• Sintomi/segni clinici– febbre– epatomegalia– dolore in ipocondrio destro, irradiato a spalla e scapola

sinistra ed accentuato alla palpazione. – versamento pleurico omolaterale reattivo (possibile).

• Diagnosi– Sierologica ( alta sensibilità e specifità) .– Ecografia: una o più formazioni “pseudoascessuali”.– Agoaspirato: materiale pseudo- purulento, di consistenza

semi-liquida e colorito “a pasta d’acciuga”• Va effettuato nelle formazioni sottocapsulari o a

rischio rottura (diametro 8-10 cm)

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Ascesso amebico

Metronidazolo ( Flagyl® 250 mg: 3 cp x 3 al di per 10 gg oppure

Tinidazolo (Fasigin ®, 500 mg): 4 cp in singola dose, per 3 gg +Paromomicina solfato (al termine del trattamentoprecedente)

Forme invasive intestinalie/o extra intestinali.

Diagnosi: es.microscopico dellefeci; sierologia (EIA) nelleforme invasive (utile anche nelfollow-up).

Ascessi epatici: svuotamento± iniezione di metronidazolo se di 8-10 cm sottocapsulari.Follow-up: ecografia + sierologia a 1,3,6,12 mesi.

Colite amebica:coloscopia + eame copro-parassitologico+ sierologia, dopo 1 mese dal termine dellaterapia.Se i test sono negativi e la sierologia basale positiva: ripetere la sierologia dopo 3, 6, 12 mesi

Paromomicina solfato(Humatin ® 250 mg) 1,5-2 gr/die in 3-4 somm. per 7-10 gg (bambino: 30 mg/Kg /die)

Portatori asintomatici di E.histolytica

Diagnosi e gestioneclinica

Trattamento

Amebosi intestinale

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• E. granulosus (1-6 mm): vivenell’intestino tenue del cane ed altri canidi (ospite definitivo).

• Le proglottidi espulse con le feci sono ingerite ovini, maiali, bovini, equini (ospiti intermedi)penetrano le pareti intestinali e migrano in forma di oncosferenegli organi interni, dove si sviluppano in forme cistiche, producono protoscolici e figlie.

Echinococcosi cistica

•L’uomo (ospite definitivo) si infetta alimentandosi degli organi dell’ospite intermedio e sviluppa cisti parassitarie a carico dei vari organi, prevalentemente fegato (50%) e polmone (20%).

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Gestione clinica• Diagnosi:

– Storia clinica: anamnesi professionale, contatti con animali selvatici, da allevamento e da compagnia, provenienza e soggiorni da zona endemica .

– Sierologia (ELISA) : negativa nel 10% delle cisti epatiche, nel 40% di quelle polmonari; spesso neg. nelle formeoculari e in quelle cerebrali e nei soggetti di età < 15 anni.

• Stadiazione: – esami di funzione epatica, renale, midollare, eosinofili, tests

infiammatori e sierologie in diagnosi differenziale (ameba, Toxoplasma…), ecografia, Rx torace +/- TAC torace.

• Valutazione dell’evolutività:– importante ai fini della decisione del programma

terapeutico (ecografia, TAC, RMI).

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Transitional

Inactive

Inactive

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Sierologia (Ig anti EC) : negativanel 10% delle cisti epatiche, nel 40% di quellepolmonari; spesso neg. nelleforme oculari e in quelle cerebralie nei soggetti di età < 15 anni.

Diagnostica di immagine (RX, ecografica, TAC, RMI, ERCP)

Intervento chirurgico: indicatonelle cisti addominali complicate e solo se la terapia medica e la PAIR non sono attuabili.Può essere indicata nelle cisti dellacolonna, cerebrali, renali ed ossee.

Resezione chirurgica: -Cisti epatica: morbidità 32%mortalità 8% recidiva 20%

-Cisti polmonare:morbidità 0% mortalità 13% recidiva 5%

Terapia aggiuntiva pre e post operatoria:Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1cp x2 al di (bambini: 15 mg/ Kg al di ) da 1 sett prima a 3 msi dopo

Trattamwento percutaneo:-PAIR--PEVAC-RF

Trattamento medico:Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1cp x2 al di (bambini: 15 mg/ Kg/die) per cicli consecutivi, ripetibili di 90 giorni per unadurata di almeno 6 mesi

Cisti attive e/o transizionali diE. granulosus

Echinococcosi cistica

COMMENTOTRATTAMENTO

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Scabbia

• Agente causale: Sarcoptes scabiei varietà hominis, acaro esclusivo dell’uomo in cui compie il suo intero ciclo vitale.

• Serbatoio/fonte: Uomo infestato.• Modalità di trasmissione: interumana per contatto

diretto cute-cute, soprattutto durante contatti sessuali, in persone che dormono nello stesso letto e, meno frequentemente, attraverso oggetti. – Data la labilità dell’acaro al di fuori dell’ospite (muore

dopo 1-2 giorni), il contagio indiretto ad esempio attraverso biancheria e lenzuola, si verifica solo se questi effetti sono stati contaminati da poco tempo da una persona infestata.

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Scabbia

• Periodo di incubazione :– 2 -6 settimane in assenza di precedente esposizione.– può essere sensibilmente più lungo negli anziani. – 1-4 giorni in chi è stato precedentemente infestato.– .

• Periodo di contagiosità: – L’infestazione è trasmissibile fino a che gli acari e le

loro uova non sono distrutte dal trattamento, in genere dopo 1-2 cicli di trattamento.

Scabbia

• Manifestazioni cliniche:– Cunicoli: a livello di spazi interdigitali delle mani e piedi (bimbi),

faccia volare dei polsi, gomiti, ascelle, ombelico, mammelle (donne) fianchi e zone genitali.

– Vescicole: nelle parti distali degli arti. Non al capo.– Noduli dove possono essere isolati gli acari: a livello di ascelle,

ombelico, zone genitali.– Manifestazioni eczematose da ipersensibilità: a livello di tronco

ed arti. – Prurito con lesioni da grattamento, a recrudescenza notturna,

che non interessa il volto.– Più raramente: scabbia norvegese (pazienti immunodepressi,

defedati), la cui contagiosità è estrema.

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SCABBIA

SCABBIA

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Scabbia

• Terapia: • Permetrina 5%, Benzoile benzoato,

Crotamitone, ecc. (anche ai familiari e conviventi).

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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