Apendicitis.

DEFINICION

Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores

Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final.

Historia

Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento

1886 Reginald Fitz: “apendicitis”

1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización, y evolución.

ANATOMÍA NORMAL .

ANATOMIA DEL APENDICE

Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino.

En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª semana después del nacimiento.

El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach,

En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.

Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.

Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.

VISION VENTRAL DE LA IRRIGACION DEL APÈNDICE.

POSICIONES

PARACECAL INTERNA 39%

RETROCECAL 23.64%

PELVICA 21.24%

PARACECAL EXTERNA 8.7%

ILEAL 2.11%

OTROS 4.98%

GENERALIDADES

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa.

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso

La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas de la vida.

El 7% al 12 % de la población general padece de apendicitis aguda.

La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes.

Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del ciego.

FISIOPATOLOGIA.

El factor predominante es la obstrucción de la luz.

La causa usual son los fecalitos.

Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.

Estadios

Apendicitis Congestiva o Catarral

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Apendicitis Perforada.

CUADRO CLINICOSINTOMAS

50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.

Fase visceral o prodrómica (1º fase):

La clásica secuencia cronológica de Murphy:

Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.

Anorexia.

Náuseas.

Vómitos.

Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).

Fase somática (2ª Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.

Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.

Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo.

Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.

Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.

Náuseas y vómitos (más frec. en niños).

Constipación.

Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

Apéndice en FID Dolor en FID.

Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.

Apéndice pélvico Dolor suprapúbico.

Apéndice retroileal Dolor testicular.

No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

DIAGNOSTICO

A. Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. B. Unico signo constante es dolor en FID. C. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). D. Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía.

Pruebas de laboratorio:

Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.

Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).

Pruebas de Gabinete:

Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). Laparoscopía.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de dolor agudo intraabdominal:

Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepción intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, etc.

Dolor agudo de origen ginecológico:

Enfermedad inflamatoria pélvica. Folículo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con pedículo torcido,

ovulación.

Patologías urinarias:

ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc

TRATAMIENTO

El Tratamiento es quirúrgico.

Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata.

A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.

A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).

A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO:

Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.

RESPUESTA INMUNITARIA.

La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la infección intraabdominal establecida. Sin embargo, la etiología de la peritonitis y la virulencia de los gérmenes intraabdominales, el tiempo de evolución de la peritonitis y la duración de la intervención son factores a tener en cuenta al aplicar esta técnica.

APENDICITIS AGUDA.

COMPLICACIONES:

Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula

4° o 5° día: Infección de herida

7° día: Absceso Intrabdominal

10° día o más: Bridas o Adherencias.

Colescistitis y Colelitiasis.

Colelitiasis.

Cálculos biliares: Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar.

Hay dos tipos principales de estos cálculos:

• Cálculos de colesterol: %80

• Cálculos pigmentados.

La prevalencia de los cálculos biliares:

• Edad La incidencia aumenta con la edad.

25% de los pacientes geriátricos pueden tener cálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía.

• El sexo

• El peso

• Antecedentes familiares

• Raza

Sintomatología

• Asintomáticos: 60%

• Cólico biliar

• Nauseas y vómitos

• Flatulencias.

Estudios Realizados.

Del 1-2% de los pacientes asintomáticos experimentan síntomas o complicaciones de la misma.

2/3 de todos los pacientes asintomáticos continúan sin ningún síntoma durante un periodo de 20 años.

Del 1-3% con síntomas leves experimentan cada año complicaciones, y del 6-8% precisan una colecistectomía para controlar los síntomas.

Diagnostico de la enfermedad vesicular.

Radiografía de abdomen:

Solo el 10-15% tienen suficiente calcio.

Descartar casusas de dolor abdominal agudo.

Ecografía:

La densidad ecografía deja una sombra acústica o la ausencia

de reflexión de la onda sonora detrás del calculo.

Movimientos gravitarios del calculo al cambiar de posición

el paciente.

Gammagrafía:

Visión anatómica y funcional

Tecnecio

Colecistitis aguda

Tratamiento.

Colecistectomía :

Colecistitis Aguda.

• 90- 95% causada por litiasis.

Cólico biliar

Edema e inflamación

• Isquemia y necrosis de la pared

• Sepsis generalizada.

Manifestaciones clínicas.

• Masa en HD

• Signo de Murphy

• Leucocitosis

• Transaminasas

• Amilasas

• Fosfatasa alcalina .

Tratamiento de Colecistitis Aguda.

• Reposición de líquidos EV,

• Antibióticos de amplio espectro

• Analgésicos

• Colecistectomía laparoscópica.

Complicaciones.

• Empiema vesicular

• Colecistitis enfisematosa

• Perforación de la vesícula.

COLECISTITIS CRONICA.

Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar.

La vesícula biliar es un saco localizado debajo del hígado que almacena la bilis que se produce en éste último. La bilis ayuda a los intestinos a digerir las grasas.

Causas

La colecistitis crónica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda (repentina) . La mayoría de estos ataques son causados por cálculos biliares en la vesícula biliar.

Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. La vesícula comienza a encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis.

La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, especialmente después de la edad de 40 años.

Síntomas.

La colecistitis aguda es una afección dolorosa que lleva a colecistitis crónica. No está claro si la colecistitis crónica causa algún síntoma.

Diagnóstico.

Pruebas y exámenes

El médico puede ordenar los siguientes exámenes:

Amilasa y lipasa: para diagnosticar enfermedades del páncreas.

Conteo sanguíneo completo (Hemograma).

Pruebas de la función hepática: para evaluar qué tan bien está trabajando el hígado.

Los exámenes que revelan la presencia de cálculos o inflamación en la vesícula biliar abarcan:

Tomografía computarizada del abdomen.

Ecografía abdominal.

Gammagrafía de la vesícula biliar (gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético: HIDA, por sus siglas en inglés).

Colecistografía oral.

Colecistitis alitiásica aguda.

Incidencia: 5-10% de las colecistitis agudas; 1-2% de las colecistectomías.

Antecedentes patológicos: postración post trauma, quemaduras, nutrición parenteral prologada o cirugía mayor fuera de la pelvis

Etiología: Desconocida Factores asociados: estasis o isquemia vesicular.

Px: Evolución + fulminante- gangrena (50%)-empiema-perforación. Tasa de mortalidad: 40%.

Cuadro clínico.• Dolor espontáneo y a la palpación en HD• Fiebre• Leucocitosis.

Colecistectomía. Indicaciones: -Litiasis Biliar Simple

- Hidrops vesicular- Colecistitis: aguda, escleroatrófica, vesícula en porcelana- Coledocolitiasis- Colangitis agudas

-Fístula biliar.

COLECISTITIS CRONICA (HIDROPS VESICULAR). Vesícula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

COLECISTECTOMIA ABIERTA.

Ante:• Vesícula está muy inflamada• Infectada • Cálculos biliares grandes• Parece ser complicada su extracción.

Procedimiento.1. Pequeña incisión en línea media alta o subcostal derecha (Kocher). 2. El hígado se mueve para exponer la vesícula.3. Identificar y dividir el conducto y la arteria císticos para limitar el sangrado

vesicular 4. Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que

recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cístico.5. Si hay indicación: Colangiografía, luego se liga proximalmente y divide el c.

cístico6. Se liga y divide la a. cística post rastreo meticuloso sobre la vesícula.7. Con cauterio: retirar la vesícula de la fosa cística (en peritoneo)8. Colangiografía del conducto cístico9. Drenaje cerrado con aspiración (en caso de dudas sobre cierre).

Triángulo de Calot.

La colecistectomía abierta es el estándar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA.

Equipo necesario:• Un telescopio de 0° ó 30°• Un insuflador de flujo alto • Una video cámara de 1 ó 3 chips • Un electrocauterio con conexión para bipolar y monopolar • Una videograbadora CD-RW.

Neumoperitoneo con CO2.

TECNICA.• PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria císticos• PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cística• PASO 3: Colangiografía Intraoperatoria de Rutina• La técnica de la Colangiografía intraoperatoria es semajante a la técnica

abierta, canulando el cístico• PASO 4: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático PASO 5: Extracción de

la Vesícula Biliar.

La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un fórceps que recupera piedras.

Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de inserción de los trocars se cierran en la manera habitual.

Riesgos.– Reacciones a la medicación. – Problemas respiratorios. – Hemorragias. – Infecciones.

• - Riesgos adicionales: – Daño al conducto biliar.

Resultados.

El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperación total de la intervención quirúrgica de vesícula en unas 3 semanas. La cirugía mediante laparoscopia requiere una estancia más corta en el hospital. Normalmente el paciente está en casa a las 24 horas.

• c) COLECISTOSTOMIA

• El drenaje por Colecistotomía de la vesícula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutáneamente u operativamente bajo anestesia local.

• Indicaciones:

• Riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesícula biliar obstruida, en el cual la operación abierta o las intervenciones laparoscópicas se consideras de muy alto riesgo.

• De vez en cuando la colecistectomía es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomía abierta llega a ser insegura.

• Indices de mortalidad de 10-12 % se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comórbida.

Coledocolitiasis.

• Clasificación:

Según origen y tiempo de descubrimiento

• Primarios o

• Retenidos o recurrentes (secundarios (en -2 años post colecistectomía;+2 años post colecistectomía).

• Cálculos primarios: estasis e infeccion biliares.

• Por: estenosis de vía biliar, papilaçar o disfunción del esfínter de Oddi.

• Tipo: pigmentario pardo y friables

Cuadro clínico:

• Dolor cólico seguido de ictericia, que tiene las siguientes características:

• Dolorosa

• Prurito

• Acolia

• Coluria

• Intermitente: ya que el cálculo se moviliza.

Diagnostico.

• Colangiografía por perfusión o preoperatoria.

• Ecografía.

• Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE).

• La CPRE permite la extracción de los cálculos de la vía biliar sin necesidad de cirugía. Se extraen por medio de un balón o de una canasta. También se pueden destruir dentro de la vía biliar en lo que se conoce como litotripsia, además puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis (llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras.

• Otra posibilidad es una intervención quirúrgica cuyo objetivo es la extracción de los cálculos que provocan la obstrucción y así evitar tres consecuencias:

• Insuficiencia hepática.

• Pancreatitis aguda.

• Colangitis supurada.

HERNIAS DE PARED.

DEFINICIONES PERTINENTES.

HERNIA: Protrusión de un órgano a través de una abertura anormal en la pared muscular de la cavidad que lo rodea.

INCARCERADA: Hernia irreductible por estrechez del anillo herniario, pero sin oclusión. Hernia atascada.

ESTRANGULADA: Constricción enérgica del anillo o cuello de una hernia, causante de oclusión completa de la luz intestinal, con subsiguiente sintomatología de obstrucción y necrosis de la parte herniada

EVENTRACION: Protrusión, hernia o prolapso de vísceras abdominales a nivel de una cicatriz quirúrgica o traumática. Hernia quirúrgica [ICD-10: K43.9]

EVISCERACION: Salida de las vísceras fuera del abdomen a consecuencia de un accidente, traumatismo o en el postoperatorio de una cirugía abdominal por dehiscencia de la sutura [ICD-10: T81.3].

LOCALIZACION.

PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN.

ESTRUCTURAS ANATOMICAS.

MUSCULOS ANCHOS

OBLICUO MAYOR

OBLICUO MENOR

TRANSVERSO DEL ABDOMEN

MUSCULOS ANTERIORES

RECTORS ANTERIORES DEL ABDOMEN

PIRAMIDAL DEL ABDOMEN.

REGION INGUINAL Triangulo de Hesselbach.

TRIANGULO DE HESSELBACH:

LIMITADO POR LOS VASOS EPIGÁSTRICOS PROFUNDOS (SUPERIOR), VAINA DE LOS RECTOS (INTERNO), ARCO CRURAL (LATEROINFERIOR).

CANAL INGUINAL.

Paredes. PARED ANTERIOR: APN. OBLICUO MAYOR, PARTICIPA OBLICUO

MENOR (PARTE EXTERNA) PARED SUPERIOR: OBL. MENOR, TRANSVERSO DEL ABDOMEN, SUS

APN. PARED INFERIOR: ARCO CRURAL, LIGAM. GIMBERNAT. PARED POSTERIOR: MÁS IMPORTANTE ANAT. Y QX. FUSIÓN APN.

TRANSVERSO DEL ABDOMEN Y FASCIA TRANSVERSALIS 75%.

Anatomía Inguinal Vista Anterior.

Forma : TUBULAR

Sentido : OBLICUO,

Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL

(÷ ANILLO INTERNO Y EXTERNO).

Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.

HERNIAS.

De acuerdo a su Etiología

Congénita

Adquirida

Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventración)

Traumática

Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lámina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo.

Etiología y Patogenia de las Hernias

Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.

A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad:

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño.

Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:Infiltración grasa del músculo transverso,Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas,Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

Las complicaciones se clasifican en:

Infecciones Sangramiento Hematoma Seroma Daño a órganos o vasos sanguíneos Daño a nervios Orquitis.

TECNICA ABIERTA.

Técnica de Bassini: Luego de incindir piel, celular y fascias, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo. Se reseca el cremáster para exponer el cordón espermático. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos. Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el espacio preperitoneal y realizar una disección alta del saco herniario en la fosa ilíaca, para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, músculo transverso y fascia transversalis) hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados (Figura 1). Luego pone el cordón sobre la pared posterior recién reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre él, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo.

Técnica de McVay – Anson: Luego de exponer de forma similar a las anteriores el cordón espermático, con el conducto inguinal abierto, se diseca del cordón, posteriormente se liga y reseca el saco herniario. En este momento se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la aponeurosis del oblicuo mayor y

suturándola al ligamento de Cooper, sin tensión, con puntos separados de seda 00. La sutura se ve limitada proximalmente por los vasos iliacos externos. La hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor se superpone a la interna (que repara la pared posterior uniéndose al Cooper) y se sutura sobre ella. El cordón espermático queda bajo el celular subcutáneo y éste y la piel se cierran con seda 000. (Técnica original, John Madden 2ª edición).

Técnica de Irving L. Lichtenstein:

La técnica de Hernioplastia Sin Tensión (1) se basa en la colocación de una malla como reparación suficiente del defecto herniario, evitando cualquier otro gesto no encaminado a éste fin (no se utiliza la malla como refuerzo de otra sutura previa).

Se pueden diferenciar 2 tipos de técnicas según el tipo de prótesis utilizada (parche o tapón).

Reconstrucción en parche o malla extendida (patch)Indicaciones

Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos. Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor

de 3.5 cm de diámetro.

Técnica Malla El tamaño adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm. La malla debe de ser suficiente para solaparse unos 2-3 cm por encima del

triangulo de Hesselbach y unos 1.5-2 cm sobre el hueso púbico.

Fijación:

El borde inferior de la malla se fija mediante una sutura continua al ligamento inguinal o de Poupart hasta el plano del orificio inguinal profundo (OIP).

El borde medial se fija con 2-3 puntos sueltos al pubis cubriéndolo parcialmente. Se deben evitar los puntos en el periostio.

La malla se incide en su borde externo para crear dos bandas, la superior de 2/3 y la inferior de 1/3. Los dos bordes inferiores de ambas bandas se unen mediante un único punto irreabsorbible al ligamento inguinal.

El borde superior de la malla se une mediante 4 puntos sueltos al músculo oblicuo menor mediante sutura reabsorbible.

El resto de malla lateral a la zona de cruzamiento se adapta unos 2-3 cms por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor

.

Cirugías preperitoneales:Operación Cheatle-Henry para hernia femoral.

Descripción de la técnicaMediante una incisión transversal suprapúbica Se abre verticalmente la aponeurosis de los rectos en la líneamedia hacia arriba y se accede al espacio de Retziusal separar lateralmente los músculos rectos y piramidales. Se retrae proximalmente el peritoneo y se identificanlos componentes del canal femoral palpando el pulsode la arteria iliaca externa: el ligamento inguinal (límite superior),el ligamento de Cooper (límite inferior) y la venailiaca externa (límite lateral).Se localiza el saco herniario protruyendo por el canal femoral, que se liberay se reduce hacia la cavidad abdominal. Posteriormente seprocede a colocar tres puntos de material inabsorbible, depreferencia polipropileno de 0 o 2-0, del ligamento inguinalal ligamento de Cooper, obliterando el orificio femoral, concuidado de no comprometer la vena iliaca externa/femoral. Finalmente se cierra por planos.

TECNICA TEP.

La técnica totalmente extraperitonenal (TEP) para la reparaciónde la hernia inguinal es la técnica laparoscópica preferida yaque no penetra a la cavidad abdominal, con lo cual disminuyeel riesgo de lesiones viscerales y abdominales, el potencial deobstrucción intestinal por adherencias a la malla y las hernias delos puertos. Esta técnica permite el uso de anestesia local consedación y anestesia. La técnica TEP provee una visión insuperablede las estructuras de la región inguinal y de las herniasen este espacio y reproduce una técnica ampliamente probadacomo la de Rives y Stoppa. La técnica se ha ido popularizando enla medida en que ha aumentado el conocimiento de la anatomíalaparoscópica de la región inguinal, se ha estandarizado y haymayor oportunidad de educación en la reparación laparoscópicade la hernia La técnica TEP está indicada en: Hernias inguinales

primarias, hernias bilaterales, hernias reproducidas de técnicaspor vía anterior, hernias en mujeres por el potencial de encontrarhernias femorales y pacientes en quienes es importante unarápida recuperación. Y está contraindicada cuando no se tieneexperiencia en ella y cuando el paciente tiene un riesgo inaceptablede cirugía. Todas las demás son contraindicaciones relativas,como cuando los pacientes tienen antecedentes de cirugía pélvicasespecialmente retroperitoneales, o pacientes ASA III y IV enquienes se podría utilizar anestesia local o regional con sedacióny casos de hernias encarceladas o estranguladas.

TECNICA TAAP.

La técnica TAPP requiere el acceso a la cavidad peritonealcon colocación de una malla a través de uno delos puertos de cirugía; esta malla se coloca en el espaciopreperitoneal y debe ser amplia para cubrir todos los sitiospotenciales de formación de hernia en la región. El peritoneose cierra por encima de la malla, quedando esta mallaentre los tejidos preperitoneal y retromuscular de la pared.

Según la definición de la Asociación Internacional para elEstudio del Dolor, en sus metaanálisis controlados aleatorios,McCormack et al, encontraron que la incidencia de dolorcrónico (3 meses o más) después de reparación inguinal

con técnica TAPP se presentaba en el 13.8% de los casos.13Otras complicaciones postoperatorias como el síndromeurogenital o los efectos sobre el nervio ilioinguinal o sobrela rama genital del nervio genitofemoral, el nervio iliohipogástricoy el nervio cutáneo lateral femoral se han mencionadoen la literatura.3,14 Estos efectos se manifiestan comoparestesias en la región lateral de la extremidad proximalinferior y la región genital, además de orquitis isquémicadebido a la alteración de la perfusión arterial y venosa desdeel primer al tercer día postoperatorio manifestándose comotestículo edematizado y doloroso. Otras complicaciones descritas son los hematomas y seromas en la literatura, asícomo dolor durante el acto sexual

Una de las principales críticas de la reparación plastiainguinal laparoscópica es el aumento del costo en comparacióncon la reparación abierta; la mayor parte de esteincremento se atribuye a la necesidad del equipo e instrumentalpara realizar la cirugía laparoscópica y al mayortiempo quirúrgico.