Patologia Quirurgica de Colon Pregrado

PATOLOGÍA QUIRURGICA PATOLOGÍA QUIRURGICA DE COLONDE COLON

Dr. LUIS BORDA MEDEROS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GENERALHOSPITAL ALMENARA-ESSALUD

ENFERMEDAD DIVERTICULAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DEFINICIONDEFINICION

““Condición vista mayormente en el colon Condición vista mayormente en el colon sigmoide caracterizada estructuralmente por sigmoide caracterizada estructuralmente por herniación de la mucosa a través de la pared herniación de la mucosa a través de la pared colonica, generalmente acompañada de colonica, generalmente acompañada de engrosamiento de la múscular, elastosis de la engrosamiento de la múscular, elastosis de la taenia coli y plegamiento de la mucosa”.taenia coli y plegamiento de la mucosa”.

Diagnosis and Treatment of Diverticular Disease. Diagnosis and Treatment of Diverticular Disease. Kohler et. al. Surg. Endosc. 1999. 13 : 430-436Kohler et. al. Surg. Endosc. 1999. 13 : 430-436

DISTRIBUCIONDISTRIBUCION


TIPOSTIPOS

CONGENITOSCONGENITOS : Raros, únicos, solitarios, de preferencia en : Raros, únicos, solitarios, de preferencia en el ciego. Considerados verdaderos: todas capas de pared.el ciego. Considerados verdaderos: todas capas de pared.

ADQUIRIDOSADQUIRIDOS : Frecuentes, múltiples, en todo el colon en : Frecuentes, múltiples, en todo el colon en especial segmoides. Falsos: no poseen en pared túnica especial segmoides. Falsos: no poseen en pared túnica múscular.múscular.


ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Dieta pobre en fibra.Dieta pobre en fibra.

• Aumento de presión intraluminal.Aumento de presión intraluminal.

• Elastosis: excesiva cantidad de elastina en tenias.Elastosis: excesiva cantidad de elastina en tenias.

• Falta de distensibilidad o debilidad de pared.Falta de distensibilidad o debilidad de pared.


TÉRMINOS:TÉRMINOS:

• Diverticulosis: asintomáticaDiverticulosis: asintomática

• Enfermedad Diverticular: sintomáticaEnfermedad Diverticular: sintomática- De dolor abdominal a infección severa- De dolor abdominal a infección severa- Complicada y no complicadaComplicada y no complicada

• Diverticulitis: presencia de inflamación o infección.Diverticulitis: presencia de inflamación o infección.


DIVERTICULITISDIVERTICULITIS

• Inicio inflamación: tejido linfoide localizado en el vértice del Inicio inflamación: tejido linfoide localizado en el vértice del divertículodivertículo

• Inflamación: resultado de abrasión de mucosa del saco por Inflamación: resultado de abrasión de mucosa del saco por fecalitofecalito

• Inflamación extiende a peritoneo adyacente, grasa pericólica Inflamación extiende a peritoneo adyacente, grasa pericólica y grasa mesentéricay grasa mesentérica

• Tabicar infección: absceso. FístulaTabicar infección: absceso. Fístula

• Resolución inflamación pericólica: fibrosisResolución inflamación pericólica: fibrosis


CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA

II Enfermedad sintomática no complicadaEnfermedad sintomática no complicada

IIII Enfermedad sintomática recurrenteEnfermedad sintomática recurrente

IIIIII Enfermedad complicada:Enfermedad complicada:A. HemorragiaA. HemorragiaB. AbscesoB. AbscesoC. FlemónC. FlemónD. PerforaciónD. PerforaciónE. Peritonitis purulentaE. Peritonitis purulentaF. Peritonitis fecalF. Peritonitis fecalG. EstenosisG. EstenosisH. FístulaH. Fístula I. Obstrucción intestino delgado por adherencias inflamatoriasI. Obstrucción intestino delgado por adherencias inflamatorias


Estadios Clínicos Enfermedad PerforadaEstadios Clínicos Enfermedad Perforada

• Estadio I:Estadio I: absceso pericólicoabsceso pericólico

• Estadio IIa: absceso distante tratable por drenaje percutáneoEstadio IIa: absceso distante tratable por drenaje percutáneo

• Estadio IIb: absceso complejo c/s fístulaEstadio IIb: absceso complejo c/s fístula

• Estadio III: peritonitis purulenta generalizadaEstadio III: peritonitis purulenta generalizada

• Estadio IV: peritonitis fecalEstadio IV: peritonitis fecal

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY MODIFICADACLASIFICACIÓN DE HINCHEY MODIFICADA


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Procedimiento Dx: Presentación clínicaProcedimiento Dx: Presentación clínica

• Historia clínica: Tipo, severidad y curso síntomas.Historia clínica: Tipo, severidad y curso síntomas.

• Procedimientos: Procedimientos: • Enema de BarioEnema de Bario• ColonoscopiaColonoscopia• Examenes laboratorioExamenes laboratorio• TomografíaTomografía• EcografíaEcografía• RadiografíasRadiografías



Enfermedad no complicada :Enfermedad no complicada :

• Colonoscopia con biopsia.Colonoscopia con biopsia.• y/o Enema de Bario.y/o Enema de Bario.• Descartar adenoma, carcinoma, colitis ,CrohnDescartar adenoma, carcinoma, colitis ,Crohn• No consenso.No consenso.• Biopsia mandatoria o recomendada.Biopsia mandatoria o recomendada.



Enfermedad sintomática recurrenteEnfermedad sintomática recurrente

• Elegibles para cirugía laparoscoópica.Elegibles para cirugía laparoscoópica.• Tomografía.Tomografía.• y/o Enema de Bario.y/o Enema de Bario.• Localización del proceso, cambios extraluminales y Localización del proceso, cambios extraluminales y

enfermedad abdominal coexistente.enfermedad abdominal coexistente.



Enfermedad diverticular complicada (excepto sangrado)Enfermedad diverticular complicada (excepto sangrado)

• Radiografía.Radiografía.• Tomografía: Sens. y especificidad >90%Tomografía: Sens. y especificidad >90%• Ecografía.Ecografía.• Enema contrastado hidrosoluble a baja presión.Enema contrastado hidrosoluble a baja presión.• Colonoscopia no recomendada si se sospecha perforación Colonoscopia no recomendada si se sospecha perforación

o formación absceso.o formación absceso.



• Enfermedad diverticular obstructiva agudaEnfermedad diverticular obstructiva aguda- Enema contrastado hidrosoluble.Enema contrastado hidrosoluble.

• Obstrucción crónicaObstrucción crónica- Colonoscopia con biopsiaColonoscopia con biopsia

• Sangrado masivoSangrado masivo

- Colonoscopia - Colonoscopia

- Arteriografía- Arteriografía

- Gammagrafía- Gammagrafía


CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTOCRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO

Criterios dependientes de enfermedadCriterios dependientes de enfermedad

- Número de ataques previos- Número de ataques previos

- Fiebre- Fiebre

- Anemia- Anemia

- Leucocitosis- Leucocitosis

- Obstrucción- Obstrucción

- Estenosis intraluminal- Estenosis intraluminal

- Fístulas- Fístulas

- Abceso - Abceso

- Aire libre- Aire libre

- Fluído intraabdominal- Fluído intraabdominal



Criterios dependientes del pacienteCriterios dependientes del paciente

- Edad- Edad

- Enfermedad concomitante- Enfermedad concomitante

- Estado emocional y funcional- Estado emocional y funcional

- Grado de incapacidad- Grado de incapacidad

- Función cognoscitiva- Función cognoscitiva

- Bienestar subjetivo del paciente- Bienestar subjetivo del paciente



No tienen influenciaNo tienen influencia

- Número de divertículos- Número de divertículos

- Distribución- Distribución

- Manometría- Manometría


INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSERVADORINDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSERVADOR

Primer ataque de diverticulitis no complicadaPrimer ataque de diverticulitis no complicada

- 50 – 70% recuperación sin complicaciones- 50 – 70% recuperación sin complicaciones

- 20% desarrollan alguna complicación- 20% desarrollan alguna complicación


TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO CONSERVADOR

Casos levesCasos leves- Hidratación oral- Hidratación oral- Antibióticos orales: ciprofloxacina y metronidazol- Antibióticos orales: ciprofloxacina y metronidazol- Antiespasmódicos:- Antiespasmódicos:

. Anticolinérgicos: bromuro de probantelina. Anticolinérgicos: bromuro de probantelina

. Clorhidrato de mebeverina: relaja músculo . Clorhidrato de mebeverina: relaja músculo liso liso colónico colónico



Casos moderados y severosCasos moderados y severos

- Reposo gástrico- Reposo gástrico

- Hidratación y antibióticos endovenosos- Hidratación y antibióticos endovenosos

- Analgésicos:- Analgésicos:

- Petidina- Petidina

- Evitar morfina: espasmo colónico - Evitar morfina: espasmo colónico

hipersegmentaciónhipersegmentación

aumento presión intracolónicaaumento presión intracolónica



Enfermedad no complicada, sin ataque agudoEnfermedad no complicada, sin ataque agudo

- Aumento de fibra en dieta:- Aumento de fibra en dieta:

- Salvado de trigo: 5-10 g/d, 20 g/d- Salvado de trigo: 5-10 g/d, 20 g/d

- Frutas y verduras- Frutas y verduras

- Pan integral y cereales- Pan integral y cereales

- Aditivos de volumen (hidrófilos)- Aditivos de volumen (hidrófilos)

- Metilcelulosa- Metilcelulosa

- Bagazo de ispaghula- Bagazo de ispaghula

- Polvos de semillas de esterculia y psyllium- Polvos de semillas de esterculia y psyllium


INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Sigmoidectomía profilácticaSigmoidectomía profiláctica

• No justificada en pacientes asintomáticos sin historia No justificada en pacientes asintomáticos sin historia de ataques inflamatorios.de ataques inflamatorios.

• No justificada en pacientes con enfermedad No justificada en pacientes con enfermedad diverticular sintomática por creencia de prevenir diverticular sintomática por creencia de prevenir complicaciones.complicaciones.


INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Al menos 2 ataques de enfermedad diverticular sintomáticaAl menos 2 ataques de enfermedad diverticular sintomática• Enfermedad sintomática recurrente:Enfermedad sintomática recurrente:

- ataques recurrentes: 60% riesgo de complicación- ataques recurrentes: 60% riesgo de complicación• Después del primer ataque:Después del primer ataque:

- Menores de 40 años- Menores de 40 años

- Inmunosupresión crónica- Inmunosupresión crónica• Complicaciones crónicasComplicaciones crónicas

- Fístula colovesical o colovaginal- Fístula colovesical o colovaginal

- Estenosis- Estenosis

- Sangrado- Sangrado• No se puede excluir carcinoma concomitanteNo se puede excluir carcinoma concomitante


TIPO DE OPERACIÓNTIPO DE OPERACIÓN

Enfermedad sintomática no complicadaEnfermedad sintomática no complicada• Resección segmentos afectado, usualmente sigmoide.Resección segmentos afectado, usualmente sigmoide.• Miotomia sigmoidea .Miotomia sigmoidea .• No necesario remover toda zona con diverticulos.No necesario remover toda zona con diverticulos.• Sección distal: unión rectosigmoidea.Sección distal: unión rectosigmoidea.• Anastomosis con recto proximal: prevención recurrencia.Anastomosis con recto proximal: prevención recurrencia.• Extensión resección de colon en dirección oral: Controversial.Extensión resección de colon en dirección oral: Controversial.• Sección proximal: pared colon suave, aún con divertículosSección proximal: pared colon suave, aún con divertículos



Enfermedad Diverticular Perforada: HINCHEYEnfermedad Diverticular Perforada: HINCHEY

• HINCHEY I (absceso confinado al mesenterio).HINCHEY I (absceso confinado al mesenterio).

- Drenaje percutáneo, si es posible, seguido de- Drenaje percutáneo, si es posible, seguido de

- Colectomia sigmoidea con anastomosis primaria.- Colectomia sigmoidea con anastomosis primaria.

• HINCHEY II (absceso pélvico cualquier localización).HINCHEY II (absceso pélvico cualquier localización).

- Drenaje percutáneo, seguido de- Drenaje percutáneo, seguido de

- Colectomia sigmoidea tardía- Colectomia sigmoidea tardía



Enfermedad Diverticular Perforada: HINCHEYEnfermedad Diverticular Perforada: HINCHEY

• HINCHEY III (peritonitis purulenta).HINCHEY III (peritonitis purulenta).

- Resección de Hartmann o- Resección de Hartmann o

- Resección con anastomosis primaria con o sin ostomia - Resección con anastomosis primaria con o sin ostomia protectora.protectora.

• HINCHEY IV (peritonitis fecal).HINCHEY IV (peritonitis fecal).

- Procedimiento de Hartmann.- Procedimiento de Hartmann.


PROCEDIMIENTOS LAPAROSCOPICOSPROCEDIMIENTOS LAPAROSCOPICOS

• Enfermedad diverticular recurrente o estenosis:Enfermedad diverticular recurrente o estenosis:

- Sigmoidectomia laparoscopica electiva es - Sigmoidectomia laparoscopica electiva es alternativa aceptable a cirugía convencional.alternativa aceptable a cirugía convencional.

• HINCHEY I y II: abordaje laparoscopicoHINCHEY I y II: abordaje laparoscopico

- Puede realizarse lavado peritoneal o drenaje por - Puede realizarse lavado peritoneal o drenaje por laparoscopia.laparoscopia.

• HINCHEY III y IV no hay lugar a resecciones HINCHEY III y IV no hay lugar a resecciones laparoscopica.laparoscopica.

• Restauración luego de Hartmann, puede reducir Restauración luego de Hartmann, puede reducir morbilidad pero conversión es alta.morbilidad pero conversión es alta.


ALGORITMOALGORITMO

PATIENT PRESENTING WITH ABDOMINAL PAINPATIENT PRESENTING WITH ABDOMINAL PAIN

History and physicalHistory and physicalLaboratory evaluationLaboratory evaluation

Radiological examinationRadiological examinationCT scan, gastrograffin enemaCT scan, gastrograffin enema

Diagnosis of diverticulitisDiagnosis of diverticulitis

Symptomatic uncomplicatedSymptomatic uncomplicatedcomplicatedcomplicated


SYMPTOMATIC UNCOMPLICATED PATIENTS, ALL AGE GROUPSSYMPTOMATIC UNCOMPLICATED PATIENTS, ALL AGE GROUPS

Non immunocompromisedNon immunocompromisedImmunocompromisedImmunocompromised

First episodeFirst episode Two or more episodesTwo or more episodes Any epidoseAny epidose

IVantibioticsIVantibiotics IVantibioticsIVantibiotics Elective resectionElective resectionBowel restBowel rest Bowel restBowel rest (+/-) cystoscopy(+/-) cystoscopyHydrationHydration HydrationHydration and stentsand stents

Discharge withDischarge with Elective resectionElective resectionFollow upFollow up (+/-) cystoscopy(+/-) cystoscopy

and stentsand stents

ALGORITMOALGORITMO


COMPLICATED DIVERTICULAR PATIENTCOMPLICATED DIVERTICULAR PATIENT

Hinchey I or IIHinchey I or II Hinchey IIIHinchey III Hinchey IVHinchey IV

IV antibioticsIV antibiotics ResuscitationResuscitation ResuscitationResuscitationBowel restBowel rest FluidsFluids FluidsFluidsHydrationHydration PressorsPressors PressorsPressorsPercutaneous drainagePercutaneous drainage AntibioticsAntibiotics AntibioticsAntibioticsOf associated abscessesOf associated abscesses

Exploratory laparotomyExploratory laparotomy Exploratory laparotomyExploratory laparotomyUnsuccesfulUnsuccesful SuccessfulSuccessful

ResectionResection Resection notResection not ResectionResectionResectionResection

ExplorationExploration ElectiveElective possible or safepossible or safe Hartmann’sHartmann’s not not safe orsafe or

With resectionWith resection resection viaresection via procedureprocedure possiblepossible(+/-) primary(+/-) primary open oropen or PrimaryPrimary DrainDrainanastomosisanastomosis laparoscopiclaparoscopic anastomosisanastomosis andand(+/-) proximal(+/-) proximal approach withapproach with + proximal+ proximal divertdivert DrainDraindiversiondiversion primaryprimary diversion ordiversion or and and (+/-) cystoscopy(+/-) cystoscopy anastomosisanastomosis Hartmann’sHartmann’s divertdivertand stensand stens (+/-) proximal(+/-) proximal procedureprocedure

diversiondiversion(+/-) cystoscopy(+/-) cystoscopyand stentsand stents


ALGORITMOALGORITMO

• Causa importante de HDB: 50%

• Enfermedad Diverticular: 20% HDB; 5% severa

• Malformación A-V + E. diverticular: 80% HDB

• 80% cese espontáneo; recurrencia 25%

• 20% continua incoercible

HEMORRAGIA DIVERTICULARHEMORRAGIA DIVERTICULAR


HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJABAJA

• Hemorragia digestiva que se produce por una lesión

debajo del ángulo de Treitz.

• Relativamente infrecuente: 1.5% de las emergencias

quirúrgicas.

• Menos frecuente que la de origen alto: 20% de H.

Digestiva

• La mortalidad por HDB es alrededor del 11%, pero

puede llegar al 21% en pacientes de alto riesgo.



FACTORES DE RIESGO PARA LAFACTORES DE RIESGO PARA LAMORBILIDAD Y MORTALIDADMORBILIDAD Y MORTALIDAD

• Edad > 60 añosEdad > 60 años • Shock en el momento deShock en el momento de

presentaciónpresentación • HematoqueziaHematoquezia• Requerimiento de 6 a másRequerimiento de 6 a más

unidades de sangreunidades de sangre• Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria• Enfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónica• CirrosisCirrosis• Insuficiencia hepática agudaInsuficiencia hepática aguda



• SepsisSepsis• Síndrome de falla multiorgánicaSíndrome de falla multiorgánica• CoagulapatíaCoagulapatía• ACV recienteACV reciente• PolitraumatismosPolitraumatismos• Quemaduras gravesQuemaduras graves• NeoplasiasNeoplasias• InmunosupresiónInmunosupresión• Estado posoperatorioEstado posoperatorio

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

• Ruptura de vaso recto a nivel del cuello

• Fecalito horada vaso recto en apex del divertículo

• Usualmente severo: arterial

• Divertículos: 90% colon izquierdo; 10% derecho

• 50% de hemorragia diverticular: colon derecho

• Colon derecho: divertículos con cuello y domo más

ancho

• Exposición amplia de superficie mucosa que cubre

vaso recto a injuria



PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

• Aguda y MasivaAguda y Masiva

Lleva al shock hipovolémico rápida y Lleva al shock hipovolémico rápida y progresivamenteprogresivamente

Masiva: Inestabilidad hemodinámica requiereMasiva: Inestabilidad hemodinámica requiere

transfusión de sangre para recuperar funciones transfusión de sangre para recuperar funciones vitalesvitales

• Cronica, puede ser:Cronica, puede ser:

Contínua o de presentación episódicaContínua o de presentación episódica

Presentarse como hemorragia ocultaPresentarse como hemorragia oculta

Síntoma y signos de anemia crónicaSíntoma y signos de anemia crónica



CAUSAS DE HDB POR EDADCAUSAS DE HDB POR EDAD• Adolescentes y Adultos jóvenesAdolescentes y Adultos jóvenes

- Divertículo de Meckel- Divertículo de Meckel

- Enf.Intestinal inflamatoria- Enf.Intestinal inflamatoria

- Pólipos- Pólipos• Adultos < 60 añosAdultos < 60 años

- Divertículos- Divertículos

- Enf. Intestinal inflamatoria- Enf. Intestinal inflamatoria

- Neoplasias- Neoplasias• Adultos > 60 añosAdultos > 60 años

- Malformacion Arteriovenosa- Malformacion Arteriovenosa

- Divertículos- Divertículos

- Neoplasias- Neoplasias



CAUSAS DE HDB POR LOCALIZACIÓN COLONCAUSAS DE HDB POR LOCALIZACIÓN COLON

• Enfermedad diverticularEnfermedad diverticular • Ectasia vascular Ectasia vascular • Enfermedad anorectal Enfermedad anorectal • Hemorroides Hemorroides • Neoplasia Benigna Neoplasia Benigna

- Adenoma tubular - Adenoma tubular

- Adenoma velloso - Adenoma velloso

- Polipos juveniles- Polipos juveniles



• Neoplasia malignaNeoplasia maligna

- Adenocarcicoma- Adenocarcicoma

- Tumor carcinoide- Tumor carcinoide• Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria

- Colitis por radiación- Colitis por radiación

- Colitis Ulcerativa- Colitis Ulcerativa

- Enfermedad de Crohn- Enfermedad de Crohn

- Colitis Isquémica- Colitis Isquémica

INTENSIDADINTENSIDAD

•Hemorragia leveHemorragia leve < 1000 cc de sangre< 1000 cc de sangre

< 20% del volumen sanguíneo< 20% del volumen sanguíneo

Hemodinámicante estableHemodinámicante estable•Hemorragia Moderada Hemorragia Moderada Pérdida de 1000-1500 cc de sangre Pérdida de 1000-1500 cc de sangre

20-25% del volumen sanguíneo20-25% del volumen sanguíneo

Hipotensión postural, palidez, mareosHipotensión postural, palidez, mareos•Hemorragia severaHemorragia severa >1500 c.c de sangre >1500 c.c de sangre

>25% del volumen sanguíneo>25% del volumen sanguíneo

Oliguria, hipotensión, taquicardia, choqueOliguria, hipotensión, taquicardia, choque



DificultadesDificultades

• Naturaleza a menudo intermitente sangradoNaturaleza a menudo intermitente sangrado

• Configuraciòn anatómica y extensión colonConfiguraciòn anatómica y extensión colon

• Ausencia lesiones mucosas muchos casosAusencia lesiones mucosas muchos casos

• Progreso distal sangre oscurece visión colonoscópicaProgreso distal sangre oscurece visión colonoscópica

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO



Severidad e intensidad de la hemorragiaSeveridad e intensidad de la hemorragia

• Hemorragia Activa MasivaHemorragia Activa Masiva

10 – 20%10 – 20%

• Hemorragia grave autolimitadaHemorragia grave autolimitada

80 – 90%80 – 90%

• Hemorragia menor autolimitadaHemorragia menor autolimitada

PATRONESPATRONES



Hemorragia Activa MasivaHemorragia Activa Masiva

• Manejo controversialManejo controversial

• Falta ensayos prospectivos randomizadosFalta ensayos prospectivos randomizados

• HDB masiva que no remite: minoria=10-20%HDB masiva que no remite: minoria=10-20%

• 80–90% restante: remite espontáneamente.80–90% restante: remite espontáneamente.

PATRONESPATRONES



Hemorragia grave autolimitadaHemorragia grave autolimitada

• HDB con compromiso hemodinámico que responde a HDB con compromiso hemodinámico que responde a resucitación inicial con cristaloidesresucitación inicial con cristaloides

• 80 – 90% cesan sangrado 24 – 48 horas80 – 90% cesan sangrado 24 – 48 horas

• Luego de resucitación y monitoreo: D/C HDALuego de resucitación y monitoreo: D/C HDA

• Recurren: 20% vuelven a sangrar en 48-72 horasRecurren: 20% vuelven a sangrar en 48-72 horas

PATRONESPATRONES



• ColonoscopíaColonoscopía

• Arteriografía MesentéricaArteriografía Mesentérica

• GammagrafíaGammagrafía

• Enema de BarioEnema de Bario

Investigative Modalities for Masive Lower Gastrointestinal Bleeding Al Qahtani et al.: World J. Surg. 26, 620-625, 2002

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS



COLONOSCOPÍACOLONOSCOPÍA

• Examen más frecuente en hospitalizaciónExamen más frecuente en hospitalización

• Identifica origen de hematoquezia severa:70-80%Identifica origen de hematoquezia severa:70-80%

• Sangrado activo y masivo: controversialSangrado activo y masivo: controversial

• Diverticulosis sangrante 30-50%, Ectasia vascular 11-20%Diverticulosis sangrante 30-50%, Ectasia vascular 11-20%

• Colitis: radiación, isquemia, inflamatoria: 20%Colitis: radiación, isquemia, inflamatoria: 20%

• Neoplasia colon: 14%, Anorrectal: 10%Neoplasia colon: 14%, Anorrectal: 10%

• Terapéutica: Terapéutica: ElectrocoagulaciónElectrocoagulación Inyección epinefrinaInyección epinefrina

Probeta calienteProbeta caliente Clips metálicosClips metálicos

Probeta bipolarProbeta bipolar Coagulador Argon-PlasmaCoagulador Argon-Plasma

Rayo láserRayo láser


ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONHEMORRAGIA DIVERTICULARHEMORRAGIA DIVERTICULAR

ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICAARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA• Cateterización selectiva vasos mesentéricosCateterización selectiva vasos mesentéricos

• Inyección contraste: extravasaciòn luz intestinalInyección contraste: extravasaciòn luz intestinal

• Detección tasa sangrado 0.5 ml/min ó másDetección tasa sangrado 0.5 ml/min ó más

• Diagnóstica y terapéuticaDiagnóstica y terapéutica

• Localización de sangrado = 40 – 80%Localización de sangrado = 40 – 80%

• Infusión intraarterial vasopresinaInfusión intraarterial vasopresina

- Efectividad- Efectividad :80%:80%

- resangrado- resangrado :50%:50%

- No cede sangrado- No cede sangrado:resección segmentaria:resección segmentaria



GAMMAGRAFÍAGAMMAGRAFÍA

• Coloide de Sulfuro de Tecnecio Coloide de Sulfuro de Tecnecio

• G.R. marcados con Tecnecio 99 m.G.R. marcados con Tecnecio 99 m.

• Detectar extravasación intraluminal sangre.Detectar extravasación intraluminal sangre.

• No invasiva, sensible hemorragias lentas: No invasiva, sensible hemorragias lentas:

- 0.1 ml/min- 0.1 ml/min

• Localización sangrado: 20% - 70%.Localización sangrado: 20% - 70%.



ALGORITMOALGORITMO

Al Qahtani et al: Investigation of Lower Gastrointestinal Bleeding World J. Surgery. Al Qahtani et al: Investigation of Lower Gastrointestinal Bleeding World J. Surgery. 26, 620-625, 200226, 620-625, 2002


OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

• 80% dejan de sangrar en primeras 48 horas

- 20% reanudan en 48 – 72 horas

• 20% sangran continuamente

IMPORTANTE



• Si el paciente continua sangrando y

- Requiere 2 ó más unidades de sangre cada 8 horas

- o 2 unidades de sangre cada 24 horas por más de

48 horas

=> considerar cirugía de urgencia con diagnóstico etiológico o topográfico

• Si vuelve a sangrar después de 48-72 horas de haber cesado la hemorragia

=> compensar y considerar tto. quirúrgico de urgencia, de acuerdo al diagnóstico y/o persistencia del sangrado

CONDUCTAS

OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



• Aquella que se asocia con:

- Descenso significativo de la presión arterial

(< 90 mm Hg)

- o requiere transfusión de 300 ml/hr por espacio de 6 horas o más para mantener estado hemodinámico.

• Considerar cirugía de forma inmediata.

HEMORRAGIA MASIVA E INCOERCIBLEHEMORRAGIA MASIVA E INCOERCIBLE

OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



MANEJO QUIRÚRGICO: EXPLORACIONMANEJO QUIRÚRGICO: EXPLORACION

• Subpoblación pacientes: intervención qx. de urgencia

• Laparotomia exploradora: examen exhaustivo tubo dig

• Determinación visual sitio sangrado

• Sangre distal válvula ileocecal competente: colon

• Inspección cuidadosa, palpación ordenada.

• Endoscopía digestiva alta intraoperatoria



• Localización preoperatoria y buena exploración

quirúrgica: Resección intestinal segmentaria

• Certeza de localización y efecto catártico sangre:

Anastomosis primaria

• Inestabilidad hemodinámica y desnutrición

Colostomía + fístula mucosa

• No se localiza sangrado pre o intraoperatorio:

Colectomía subtotal “a ciegas”

• Lavado colónico en mesa operaciones +

colonoscopía => resección intestinal segmentaria

MANEJO QUIRÚRGICO: EXPLORACIONMANEJO QUIRÚRGICO: EXPLORACION



COLECTOMIA SUBTOTAL

• Aceptable mortalidad < 10%

• Frecuencia resangrado < 10%

• Función digestiva postoperatoria aceptable con adecuado control de esfínteres

• Colectomías segmentarias “a ciegas”, derechas o izquierdas no aceptadas actualmente:

- Mortalidad operatoria = colectomía subtotal

- Tasa resangrado 20 - 50%

MANEJO QUIRÚRGICO: HBD MasivaMANEJO QUIRÚRGICO: HBD Masiva



VOLVULOS INTESTINALESVOLVULOS INTESTINALES

VÓLVULOS INTESTINALESVÓLVULOS INTESTINALES

ClasificaciónClasificación

• Vólvulo de intestino delgado (VID)Vólvulo de intestino delgado (VID)• Vólvulo de colon (VC)Vólvulo de colon (VC)• Vólvulos mixtos (VID + VC)Vólvulos mixtos (VID + VC)

Vólvulo de intestino delgadoVólvulo de intestino delgado (VID): (VID):Clasificación:Clasificación:Según su extensión:Según su extensión:

1. Parcial: Segmento de intestino delgado1. Parcial: Segmento de intestino delgado2. Total: Todo el intestino delgado2. Total: Todo el intestino delgado

Según su númeroSegún su número1. Único1. Único2. Múltiple2. Múltiple

VOLVULOS INTESTINALESVOLVULOS INTESTINALES

Vólvulo de Colon (VC): Vólvulo de Colon (VC): Puede serPuede ser

De un segmentoDe un segmento- Vólvulo sigmoideoVólvulo sigmoideo- Vólvulo de transversoVólvulo de transverso- Vólvulo de ángulo esplénicoVólvulo de ángulo esplénico

De dos segmentos simultáneamenteDe dos segmentos simultáneamente- Vólvulo sigmoideo y vólvulo de transverso.Vólvulo sigmoideo y vólvulo de transverso.- Vólvulo sigmoideo y vólvulo de ánguloVólvulo sigmoideo y vólvulo de ángulo..

Vólvulos Mixtos (VID + VC)Vólvulos Mixtos (VID + VC)Vólvulo ileocecalVólvulo ileocecal

Vólvulo iliocecoascendenteVólvulo iliocecoascendente

Vólvulo sigmoideoentericoVólvulo sigmoideoenterico..

VÓLVULO DEL SIGMOIDESVÓLVULO DEL SIGMOIDES

GENERALIDADESGENERALIDADES

- En Estado Unidos es causa incomun de obstrucción intestinal.En Estado Unidos es causa incomun de obstrucción intestinal.- En otras áreas del mundo: Pakistan, Brasil, India, Polonia y Rusia, es la causa En otras áreas del mundo: Pakistan, Brasil, India, Polonia y Rusia, es la causa

simple más común.simple más común.- En los hospitales Andinos situados en altura causa más frecuente de obstrucción En los hospitales Andinos situados en altura causa más frecuente de obstrucción

intestinal:intestinal:53% de todas obstrucciones intestinales53% de todas obstrucciones intestinales78% de toda patología quirúrgica de colón.78% de toda patología quirúrgica de colón.

- Conocido desde épocas remotas:Conocido desde épocas remotas:- Quechuas: “chiti wicsa” = vientre hinchadoQuechuas: “chiti wicsa” = vientre hinchado- Aymaras: “chiti uso” = mal de llenura.Aymaras: “chiti uso” = mal de llenura.- Relacionaban con ingestión de papas “nuevas”: “achu chóque”: frecuente Relacionaban con ingestión de papas “nuevas”: “achu chóque”: frecuente

presentación en cosechas.presentación en cosechas.

- Vólvulo de sigmoides en Andes de América: consecutivo al:Vólvulo de sigmoides en Andes de América: consecutivo al:DOLICOMEGACOLON ANDINODOLICOMEGACOLON ANDINO: característica adquirida sobre 3000 mts. snm.: característica adquirida sobre 3000 mts. snm.

- Zonas endémicas de Enfermedad de Chagas: Brasil, Argentina, zonas bajas y Zonas endémicas de Enfermedad de Chagas: Brasil, Argentina, zonas bajas y tropicales de Bolivia: vólvulo de sigmoides es complicación de tropicales de Bolivia: vólvulo de sigmoides es complicación de MEGACOLON MEGACOLON CHAGASICOCHAGASICO..

- Torción o Vólvulo: una asa intestinal gira alrededor de su eje mesentérico:Torción o Vólvulo: una asa intestinal gira alrededor de su eje mesentérico: DOLICOMEGACOLON VOLVULADODOLICOMEGACOLON VOLVULADO

Frecuencia: Obstrucción intestinal por vólvulo del sigmoides.Frecuencia: Obstrucción intestinal por vólvulo del sigmoides.

- Causa más frecuente de obstrucción intestinal en Hospitales Andinos:Causa más frecuente de obstrucción intestinal en Hospitales Andinos:• KAISER, Trujillo 1974: 13.7% KAISER, Trujillo 1974: 13.7% • Maccagno, La Oroya 1976: 23.6%Maccagno, La Oroya 1976: 23.6%• Martiarena, Cuzco 1970: 38%Martiarena, Cuzco 1970: 38%• Miranda, Puno 1984: 70%Miranda, Puno 1984: 70%• Becerra, Juliaca 1984: 60%Becerra, Juliaca 1984: 60%• Gurmendi señala 18% en Lima. Bahor 15.5% en Chile. Sinha 27.7% Gurmendi señala 18% en Lima. Bahor 15.5% en Chile. Sinha 27.7%

en la India. Oviedo 32% en Bolivia.en la India. Oviedo 32% en Bolivia.• Incidencia aproximado en Altiplano: 17.60 casos por 100,000 Incidencia aproximado en Altiplano: 17.60 casos por 100,000

habitantes.habitantes.


PATOGENESISPATOGENESIS

- En general patogénesis es oscura.En general patogénesis es oscura.

- Muchos pacientes son ancianos y tienen alta incidencia de Muchos pacientes son ancianos y tienen alta incidencia de problemas médicos y psiquiátricos. problemas médicos y psiquiátricos.

- Estreñimiento crónico asociado.Estreñimiento crónico asociado.

- La gran incidencia encontrada en Europa del Este, India y La gran incidencia encontrada en Europa del Este, India y África: relacionado a dieta con alto residuo.África: relacionado a dieta con alto residuo.



Factores Predisponentes del Vólvulo del Sigmoideo de Altura: Factores Predisponentes del Vólvulo del Sigmoideo de Altura:

1. Aumento longitud y diámetro del asa sigmoidea: 1. Aumento longitud y diámetro del asa sigmoidea: DOLICOMEGASIGMOIDESDOLICOMEGASIGMOIDES..- Los habitantes de la altura tienen dolicomegacolon:- Los habitantes de la altura tienen dolicomegacolon:- Mediciones de Molina, Wenger y Oviedo en Bolivia, Escudero, - Mediciones de Molina, Wenger y Oviedo en Bolivia, Escudero, Maccagno y Alvarez en Perú.Maccagno y Alvarez en Perú.

2. Aproximación de extremos del asa sigmoidea por proceso inflamatorio 2. Aproximación de extremos del asa sigmoidea por proceso inflamatorio crónico del colon: crónico del colon: MESOSIGMOIDITIS RETRACTILMESOSIGMOIDITIS RETRACTIL..

3. Hipotrofia de pared intestinal: consecutiva a cambio involutivo de edad 3. Hipotrofia de pared intestinal: consecutiva a cambio involutivo de edad avanzada.avanzada.



Factores Desencadenantes del Vólvulo del Sigmoides de Factores Desencadenantes del Vólvulo del Sigmoides de Altura: Altura:

- Ingesta abundante de:Ingesta abundante de:- Fibra o residuo.Fibra o residuo.- Fermento: predominancia de hidratos de carbono: papas, ocas, Fermento: predominancia de hidratos de carbono: papas, ocas,

olluco, chuño (papa deshidrato), cebada, maíz.olluco, chuño (papa deshidrato), cebada, maíz.

- Desencadena súbitamente en tubo digestivo: Peristalsis, distensión Desencadena súbitamente en tubo digestivo: Peristalsis, distensión y generan y generan TORCION O VOLVULACIÓNTORCION O VOLVULACIÓN del colon sigmoideo del colon sigmoideo predispuesto.predispuesto.

- Volvulaciones se presentan con más frecuencia en meses de Volvulaciones se presentan con más frecuencia en meses de cosecha: Mayo y Junio; y de siembra: Setiembre y Octubre.cosecha: Mayo y Junio; y de siembra: Setiembre y Octubre.


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

- Factores predisponentes: Factores predisponentes: Dolicomegasigmoideo y Dolicomegasigmoideo y mesosigmoidites retractil.mesosigmoidites retractil.

- Factores desencadenantes: Factores desencadenantes: Abundante fibra y líquido, genera Abundante fibra y líquido, genera abundante residuo fecal que se abundante residuo fecal que se deposita en colon.deposita en colon.

- Terminada faena agrícola: descanso Terminada faena agrícola: descanso decúbito lateral o dorsal, porción decúbito lateral o dorsal, porción movil o pelviano del sigmoides se movil o pelviano del sigmoides se desplaza por el peso del contenido a desplaza por el peso del contenido a un lado del abdomen.un lado del abdomen.

- Colón sigmoides tiene segmento fijo a Colón sigmoides tiene segmento fijo a la pelvis y segmento móvil que se la pelvis y segmento móvil que se vólvula.vólvula.

S.- Segmento iliopélvico (fijo)S.- Segmento iliopélvico (fijo)S.- Segmento pelviano (móvil)S.- Segmento pelviano (móvil)Este segmento es el que se volvulaEste segmento es el que se volvula




- Rotación inicial alrededor eje mesocólico de 180º- Rotación inicial alrededor eje mesocólico de 180º

Fisiopatología del Volvulo Sigmoideo.- El segmento móvil Fisiopatología del Volvulo Sigmoideo.- El segmento móvil gira sobre su eje mesentérico 180ºgira sobre su eje mesentérico 180º



• Luego hay rotación alrededor Luego hay rotación alrededor del eje colónico: la rotación del eje colónico: la rotación colonica es el doble de la colonica es el doble de la rotación del meso = 360ºrotación del meso = 360º

• Torción puede ser su sentido Torción puede ser su sentido horario o antihorario.horario o antihorario.

El segmento móvil El segmento móvil ha girado 360º y se ha girado 360º y se

ha estranguladoha estrangulado



• Al inicio predomina la obstrucción del lumen intestinal.Al inicio predomina la obstrucción del lumen intestinal.

• Aumenta el grado de torción: alteración circulación venoso y arterial: Aumenta el grado de torción: alteración circulación venoso y arterial: estrangulación.estrangulación.

DOLICOMEGASIGMOIDES VOLVULADO


CLÍNICACLÍNICA

• Edad: ancianos entre 51 y 70 años (47% de pacientes)Edad: ancianos entre 51 y 70 años (47% de pacientes)

• Sexo: 80% hombres, 20% mujeres.Sexo: 80% hombres, 20% mujeres.

• Ocupación : 70% agricultores, 15% obreros, 9% resto.Ocupación : 70% agricultores, 15% obreros, 9% resto.

• Síntomas y signos: Forma agudaSíntomas y signos: Forma aguda- Imposibilidad eliminar heces y gases 100%Imposibilidad eliminar heces y gases 100%- Distensión abdominal progresiva 95%.Distensión abdominal progresiva 95%.- Dolor abdominal cólico intermitente 90%Dolor abdominal cólico intermitente 90%- Horas después: mareos y vómitos 12%Horas después: mareos y vómitos 12%- Deshidratación severa, mal estado general, shock:12-18%Deshidratación severa, mal estado general, shock:12-18%

VOLVULO DEL SIGMOIDESVOLVULO DEL SIGMOIDES

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

- Leucocitosis con desviación Leucocitosis con desviación izquierda: sepsis abdominal.izquierda: sepsis abdominal.

- Hematocrito aumentado: Hematocrito aumentado: hemoconcentración hemoconcentración secundaria o deshidratación.secundaria o deshidratación.

- Radiografía simple de Radiografía simple de abdomen de pie: diagnóstico abdomen de pie: diagnóstico diferencial.diferencial.

- Imagen en “grano de café” o Imagen en “grano de café” o bucle se debe a bucle se debe a mesosigmoiditis retractil que mesosigmoiditis retractil que aproxima los segmentos del aproxima los segmentos del asa en cañón de escopetaasa en cañón de escopeta

Imagen radiográfica en Imagen radiográfica en “grano de café” del volvulo “grano de café” del volvulo

sigmoideosigmoideo


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES• Imagen radiográfica de “cabeza de cobra”, dilatación de colon Imagen radiográfica de “cabeza de cobra”, dilatación de colon

ascendente y descendente por la continencia de valvula ileocecal.ascendente y descendente por la continencia de valvula ileocecal.

Imagen radiográfica en “cabezas de cobra” del vólvulo sigmoideoImagen radiográfica en “cabezas de cobra” del vólvulo sigmoideo


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES• Imagen radiográfica de “flor de lis”: petalo superior = imagen Imagen radiográfica de “flor de lis”: petalo superior = imagen

cardiaca, pétalos derecho e izquierdo = espacio subdiafragmaticos.cardiaca, pétalos derecho e izquierdo = espacio subdiafragmaticos.

Imagen radiográfica en “flor de lis” del vólvulo sigmoideoImagen radiográfica en “flor de lis” del vólvulo sigmoideo


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES- Imagen radiográfico “toraciforme”: Imagen radiográfico “toraciforme”:

sigmoides volvulado = pulmón izquierdo,sigmoides volvulado = pulmón izquierdo,

ciego y colon ascendente = pulmón derecho,ciego y colon ascendente = pulmón derecho,

centro = masa de intestino delgado colapsado.centro = masa de intestino delgado colapsado.

Imagen radiográfica en “toraciforme” del vólvulo sigmoideoImagen radiográfica en “toraciforme” del vólvulo sigmoideo


Tratamiento No QuirúrgicoTratamiento No Quirúrgico

- Objetivo: Resolver la emergencia sino hay complicación isquémica Objetivo: Resolver la emergencia sino hay complicación isquémica y poner al paciente en disposición de cirugía electiva.y poner al paciente en disposición de cirugía electiva.

- Descompreción mediante evacuación de heces y gases y Descompreción mediante evacuación de heces y gases y reposición de la rotación del colón sobre su eje.reposición de la rotación del colón sobre su eje.

- No es la terapia definitiva en la mayoría de casos.No es la terapia definitiva en la mayoría de casos.

Enema Evacuante :Enema Evacuante : Paciente con pocas horas de enfermedad.Paciente con pocas horas de enfermedad.- Se intenta destorsión con presión de agua introducida bruscamente.Se intenta destorsión con presión de agua introducida bruscamente.- Posición del paciente = genupectoral.Posición del paciente = genupectoral.

Endoscopia : Endoscopia : DesvolvulaciónDesvolvulación Transrectal Endoscopica.Transrectal Endoscopica.- Bruusgaard 1947: 90% éxito desvolvulación sigmoidea con Proctoscopia Bruusgaard 1947: 90% éxito desvolvulación sigmoidea con Proctoscopia

Rígida y pasaje de Sonda Rectal.Rígida y pasaje de Sonda Rectal.

- Ghazi 1975: Colonoscopio: Mejor visualización de mucosa y se llega a más Ghazi 1975: Colonoscopio: Mejor visualización de mucosa y se llega a más de 25 cm. del margen anal.de 25 cm. del margen anal.


Tratamiento No QuirúrgicoTratamiento No Quirúrgico

Desvolvulación Transrectal EndoscópicaDesvolvulación Transrectal Endoscópica..

- Paciente hospitalizado.Paciente hospitalizado.- Posición genupectoral.Posición genupectoral.- Introducción proctosigmoidoscopico bien lubricado.Introducción proctosigmoidoscopico bien lubricado.- Localización del nivel de torción.Localización del nivel de torción.- Observación de la mucosa del área de plegamiento en espiral y Observación de la mucosa del área de plegamiento en espiral y

circundante (congestivo y con erosiones superficiales) y hay áreas circundante (congestivo y con erosiones superficiales) y hay áreas rojo vinoso, cianóticas o con friabilidad, con señas de sufrimiento rojo vinoso, cianóticas o con friabilidad, con señas de sufrimiento vascular del asa: se suspende el procedimiento.vascular del asa: se suspende el procedimiento.

- Pasar sonda rectal (Lewin N º14) por nivel de torción y avanzar 2 Pasar sonda rectal (Lewin N º14) por nivel de torción y avanzar 2 cm. por encima.cm. por encima.

- Fijar la sonda rectal hasta resolver la distensión.Fijar la sonda rectal hasta resolver la distensión.- No hay éxito o hay peritonitis y/o gangrena: cirugía de emergencia.No hay éxito o hay peritonitis y/o gangrena: cirugía de emergencia.- Si hay éxito: luego cirugía electiva: recurrencia 90%Si hay éxito: luego cirugía electiva: recurrencia 90%

VÓLVULOS DEL SIGMOIDESVÓLVULOS DEL SIGMOIDES

Tratamiento No QuirúrgicoTratamiento No QuirúrgicoManejo inicial del Vólvulo del SigmoidesManejo inicial del Vólvulo del Sigmoides


Tratamiento No QuirúrgicoTratamiento No QuirúrgicoDesvolvulacion Transrectal EndoscópicaDesvolvulacion Transrectal Endoscópica

Localización del nivel de torción y evaluación del estado de la mucosa

Se intenta el paso de una sonda por el nivel de torción, para luego avanzar 2 cmts. por encima

La sonda rectal debe mantenerse hasta que se halla resuelto la distensión


Tratamiento No QuirúrgicoTratamiento No QuirúrgicoTratamiento ColonoscopicoTratamiento Colonoscopico


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoPreparación del pacientePreparación del paciente

- Muestra sangre y orina.Muestra sangre y orina.

- Estudios radiológicos.Estudios radiológicos.

- Hidratación parenteral.Hidratación parenteral.

- Vía Central y control PVC.Vía Central y control PVC.

- Sonda vesical.Sonda vesical.

- Electrolitos sericos, gases arteriales, PHElectrolitos sericos, gases arteriales, PH


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

- Emergencia quirúrgica: No preparación mecánica.Emergencia quirúrgica: No preparación mecánica.

- Antibioticoprofilaxis.Antibioticoprofilaxis.


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Procedimientos:Procedimientos:

1. Paciente en buenas condiciones generales1. Paciente en buenas condiciones generales Asa sigmoidea sin sufrimiento vascular.Asa sigmoidea sin sufrimiento vascular.

a. Destorción simple del asa.a. Destorción simple del asa.b. Destorción más fijación del asa: Pexiab. Destorción más fijación del asa: Pexiac. Destorción + sigmoidectomia + anastomosis termino terminal.c. Destorción + sigmoidectomia + anastomosis termino terminal.

2. Paciente en buen estado general o mal estado general2. Paciente en buen estado general o mal estado general Asa sigmoidea con signos de sufrimiento vascular.Asa sigmoidea con signos de sufrimiento vascular.

Destorción + segmoidectomia + colostomia o la MickuliczDestorción + segmoidectomia + colostomia o la Mickulicz

3. Paciente en mal estado general3. Paciente en mal estado general Extenso sufrimiento vascular: gangrena extenso.Extenso sufrimiento vascular: gangrena extenso.

Destorción + sigmoidectomia + colostomia a la Hartmann.Destorción + sigmoidectomia + colostomia a la Hartmann.


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico::

ProcedimientosProcedimientos

Tipos de IncisiónTipos de Incisión


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico:: ProcedimientosProcedimientos

Sigmoidectomia y Anastomosis T - TSigmoidectomia y Anastomosis T - T



Sigmoidectomia y Colostomia a lo MickuliczSigmoidectomia y Colostomia a lo Mickulicz



Sigmoidectomia y Colostomia a lo HartmannSigmoidectomia y Colostomia a lo Hartmann



Cierre de Colostomia Cierre de Colostomia


Complicaciones Post operatoriasComplicaciones Post operatorias

a. Generalesa. Generales• Infección respiratoria: bronconeumoniaInfección respiratoria: bronconeumonia• Shock septicoShock septico• Diarrea aguda.Diarrea aguda.

b. Localesb. Locales• Infección herida operatoriaInfección herida operatoria• Fistulas.Fistulas.• Dehiscemia anastomosis.Dehiscemia anastomosis.• Ileo paralítico prolongado.Ileo paralítico prolongado.• Eventración. Eventración.

VOLVULO DEL SIGMOIDESVOLVULO DEL SIGMOIDES

• Mortalidad operatoriaMortalidad operatoria : 12%: 12%

• Mortalidad operatoria Mortalidad operatoria

en Colon no viableen Colon no viable : 53% : 53%

MEGACOLON CHAGASICOMEGACOLON CHAGASICO


• Megacolon: Dilatación crónica de colon con obstáculo Megacolon: Dilatación crónica de colon con obstáculo orgánico a progresión del bolo fecal. orgánico a progresión del bolo fecal.

• Megacolon Chagasico: zonas endémicas de Megacolon Chagasico: zonas endémicas de Enfermedad de Chagas Llanos de Brasil, Argentina, Enfermedad de Chagas Llanos de Brasil, Argentina, Bolivia y Chile, debajo de los 3000 mts. snm. Bolivia y Chile, debajo de los 3000 mts. snm.

• En Perú: algunos valles de la Costa de Arequipa y En Perú: algunos valles de la Costa de Arequipa y Moquegua, frecuencia e incidencia es baja. Moquegua, frecuencia e incidencia es baja.

GENERALIDADESGENERALIDADES

PATOGENESISPATOGENESIS • E. Chagas: tripanosomiosis causado por E. Chagas: tripanosomiosis causado por T. CruzyT. Cruzy trasmitida trasmitida

por insecto por insecto Triatoma InfestansTriatoma Infestans : Chirimacha. : Chirimacha.

• Trypanosoma penetra por piel y se localiza en fibras Trypanosoma penetra por piel y se localiza en fibras musculares estriadas (corazón) y lisas (esófago colon, uréter, musculares estriadas (corazón) y lisas (esófago colon, uréter, vejiga, etc.). Produciendo miocarditis, megacolon, vejiga, etc.). Produciendo miocarditis, megacolon, megaesofago. megaesofago.

• Clínicamente Fase aguda: fiebre irregular, edema, linfoedema Clínicamente Fase aguda: fiebre irregular, edema, linfoedema local. Fase crónica depende del órgano.local. Fase crónica depende del órgano.

• Colon: Destruye células nerviosas del Plexo de Auerbach: Colon: Destruye células nerviosas del Plexo de Auerbach: Plexitis Plexitis y fibras musculares lisas: y fibras musculares lisas: MiositisMiositis particularmente particularmente en rectosigmoides: produciendo incoordunación del en rectosigmoides: produciendo incoordunación del peristaltismo.peristaltismo.

• Contractura del recto a nivel de lesión y progresiva dilatación Contractura del recto a nivel de lesión y progresiva dilatación del sigmoides. del sigmoides.


CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:

• Constipación intestinal crónica y progresiva: de pocos días a Constipación intestinal crónica y progresiva: de pocos días a 30 o 60 días. 30 o 60 días.

• Continua eliminando gases: dolor abdominal poco frecuente. Continua eliminando gases: dolor abdominal poco frecuente.

• Uso de laxantes y enemas para evacuar. Uso de laxantes y enemas para evacuar.

• Síntomas de larga duración: 10- 20 años.Síntomas de larga duración: 10- 20 años.

• 25% : Megaesófago Chagasico.25% : Megaesófago Chagasico.

• 60% : Miocardiopatia Chagasico: alteración EKG.60% : Miocardiopatia Chagasico: alteración EKG.

• Examen físico pobre: palpación de fecaloma. Examen físico pobre: palpación de fecaloma.


COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

• Fecaloma: Frecuente, obstrucción intestinal.Fecaloma: Frecuente, obstrucción intestinal.

• Vólvulo: torsión de sigmoides alargado y dilatado Vólvulo: torsión de sigmoides alargado y dilatado (dolicomegacolon) alrededor de su meso.(dolicomegacolon) alrededor de su meso.


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO • Cuadro clínico de constipacion cronica progresiva en zona Cuadro clínico de constipacion cronica progresiva en zona

endemica. endemica.

• Examen fisico: Examen fisico: Fecaloma en abdomen.Fecaloma en abdomen.T. Rectal fecaloma o recto dilatado.T. Rectal fecaloma o recto dilatado.

• Enema opaco: diagnosticoEnema opaco: diagnostico

• Serologia: Fijacion complemento (Machado - Guerreiro)Serologia: Fijacion complemento (Machado - Guerreiro)

• Manometria anorectal: falta relajacion efinter interno ano.Manometria anorectal: falta relajacion efinter interno ano.

• Rx. Simple Abdomen. Fecaloma o Vólvulo sigmoides. Rx. Simple Abdomen. Fecaloma o Vólvulo sigmoides.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONESTRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONES

• No hay respuesta a laxantes y/o enemas No hay respuesta a laxantes y/o enemas

• Complicacion: fecaloma o vólvulo del sigmoides. Complicacion: fecaloma o vólvulo del sigmoides.


TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: OPERACIONES DE DESCENDIMIENTOOPERACIONES DE DESCENDIMIENTO

• Descendimiento abdominal perineal del colon con Descendimiento abdominal perineal del colon con eversion del coto rectal y anastomosis colorectal eversion del coto rectal y anastomosis colorectal retardada.retardada.

• Descendimiento endoanal del colon con mucosectomia Descendimiento endoanal del colon con mucosectomia rectal y anostomosis coloanal retardada. rectal y anostomosis coloanal retardada.

• Descendimiento retrorectal del colon con anostomosis Descendimiento retrorectal del colon con anostomosis colorectal retardada o la Técnica de Duhammel – colorectal retardada o la Técnica de Duhammel – Haddad.Haddad.


POLIPOS COLORECTALES POLIPOS COLORECTALES Y POLIPOSIS Y POLIPOSIS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Pólipo: Proyección bien circunscrita de superficie Pólipo: Proyección bien circunscrita de superficie epitelial intestinal.epitelial intestinal.

• Puede ser: Pediculado o SésilPuede ser: Pediculado o Sésil

• Tamaño variable: 1 a 2 mm. o mas de 10 cms. Tamaño variable: 1 a 2 mm. o mas de 10 cms.

• Tipos : Tipos : - Hiperplásico (metaplasico)- Hiperplásico (metaplasico)- Hamartomatoso- Hamartomatoso- Adenomatoso- Adenomatoso

POLIPOS COLORECTALESPOLIPOS COLORECTALES

POLIPOSPOLIPOS


MULTIPLESMULTIPLES


PEDICULADOSPEDICULADOS


SESILESSESILES


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

1. NEOPLASICOS: ADENOMAS 1. NEOPLASICOS: ADENOMAS

• Lesiones premalignas: potencial desarrollar cancer Lesiones premalignas: potencial desarrollar cancer colorectal.colorectal.

• 5-8 %: Displasia severa5-8 %: Displasia severa• 3-5% Carcinoma invasivo3-5% Carcinoma invasivo• Adenomas: Adenomas:

- Tubular: 65-80%- Tubular: 65-80%- Tubulovelloso: 10-25%- Tubulovelloso: 10-25%- Velloso: 5-10%- Velloso: 5-10%

• Riesgo de carcinomaRiesgo de carcinoma- Tubular: 50%- Tubular: 50%- Tubulovelloso: 22%- Tubulovelloso: 22%- Velloso: 40%- Velloso: 40%


2. NO NEOPLASICOS2. NO NEOPLASICOS

• Hiperplasicos: hiperplasia sin atipiaHiperplasicos: hiperplasia sin atipia

• Hamartoma: mezcla anormal de tejido normal.Hamartoma: mezcla anormal de tejido normal.- Juvenil: Pólipos de Retención en- Juvenil: Pólipos de Retención en

niños.niños.- Peutz – Jeghers: Hamartomas y- Peutz – Jeghers: Hamartomas y

pigmentacion de boca y otras partes. pigmentacion de boca y otras partes.

• Inflamatorio: Crohn y Colitis Ulcerativa. Inflamatorio: Crohn y Colitis Ulcerativa.


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

ADENOMAS: PÓLIPOS NEOPLÁSICOSADENOMAS: PÓLIPOS NEOPLÁSICOS

• Tubular, tubulovelloso, vellosoTubular, tubulovelloso, velloso• Lesiones benignas por definición, con relación Lesiones benignas por definición, con relación

importante de desarrollar cáncer.importante de desarrollar cáncer.• Pediculados o Sésiles.Pediculados o Sésiles.• Adenomas vellosos son generalmente mas grandes que Adenomas vellosos son generalmente mas grandes que

a. tubulares y mas frecuentemente son sésiles.a. tubulares y mas frecuentemente son sésiles.• Síntomas: Síntomas:

- Asintomaticos - Asintomaticos - Sangrado Rectal - Sangrado Rectal - Cambio de hábitos intestinales - Cambio de hábitos intestinales - Descarga de moco - Descarga de moco - Hipokalemia y deshidratación: - Hipokalemia y deshidratación: adenoma velloso adenoma velloso


ADENOMASADENOMAS • Evaluación y Diagnóstico:Evaluación y Diagnóstico:

- Enema de bario a doble contraste : 90%- Enema de bario a doble contraste : 90%

- Colonoscopia: 91%- Colonoscopia: 91%


DIAGNOSTICO

FIBROCOLONOSCOPIA

RADIOLOGIA


SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMASECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA

• Muchos cánceres colorectales, si no todos, provienen de Muchos cánceres colorectales, si no todos, provienen de la secuencia Adenoma – Carcinoma.la secuencia Adenoma – Carcinoma.

• Duración de la secuencia adenoma – carcinoma Duración de la secuencia adenoma – carcinoma variable: variable:

- Promedio 8 a 10 años- Promedio 8 a 10 años


ADENOMAS: MANEJO ADENOMAS: MANEJO

• Todos las pólipos detectados por colonoscopio deben Todos las pólipos detectados por colonoscopio deben ser extirpados pues aun lo menores de 1cm. pueden ser extirpados pues aun lo menores de 1cm. pueden tener cáncer. tener cáncer.

• Polipectomia endoscopica: Excision total: histología Polipectomia endoscopica: Excision total: histología precisa. precisa.

• Examen microscopico. Examen microscopico. - Tubular o velloso- Tubular o velloso- Bajo o alto grado displasia - Bajo o alto grado displasia - Carcinoma evidente- Carcinoma evidente


• Pólipos pediculados: Polipectomia Endoscópica.Pólipos pediculados: Polipectomia Endoscópica.• Pólipos Sésiles:Pólipos Sésiles:

- Grandes (- Grandes (≥ ≥ 2 cm.): Frecuente histología2 cm.): Frecuente histología vellosa y alto potencial maligno: Resecciónvellosa y alto potencial maligno: Resección

colonica formal. colonica formal. - Resección endoscopica incompleta: - Resección endoscopica incompleta: Resección Resección colonica. colonica.

• Pólipos malignosPólipos malignos- Pediculados con invasion linfovascular, o- Pediculados con invasion linfovascular, o

pobre diferenciación: Resección colónica.pobre diferenciación: Resección colónica.- Sésiles con cáncer invasivo: Resección- Sésiles con cáncer invasivo: Resección colónica.colónica.

ADENOMAS: MANEJO ADENOMAS: MANEJO


SÍNDROMES POLIPÓSICOS SÍNDROMES POLIPÓSICOS

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAFPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

• >100 Pólipos adenomatosos en colon y recto. >100 Pólipos adenomatosos en colon y recto.

• Heredado de manera autosómica dominante.Heredado de manera autosómica dominante.

• 100% penetrancia: casi todos con defecto genético: 100% penetrancia: casi todos con defecto genético: hacen enfermedad.hacen enfermedad.

• 1 de 10,000 nacidos vivos.1 de 10,000 nacidos vivos.


• 1% de todos los cánceres colorectales. 1% de todos los cánceres colorectales.

• Todos desarrollaran cáncer colorectal si colectomia no Todos desarrollaran cáncer colorectal si colectomia no se realiza.se realiza.

• Manifestaciones extraintestinales Manifestaciones extraintestinales

- Tumores desmoides, osteomas, quistes sebáceos: S. - Tumores desmoides, osteomas, quistes sebáceos: S. Gardner. Gardner.

• Tumores cerebrales: S. Turcot.Tumores cerebrales: S. Turcot.

SÍNDROMES POLIPÓSICOS SÍNDROMES POLIPÓSICOS

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAFPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF


POLIPOSIS ADENOMATOSA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAFFAMILIAR: PAF


SINDROMES POLIPOSICOS SINDROMES POLIPOSICOS

POLIPOSIS ADENOMOTOSA FAMILIAR: PAFPOLIPOSIS ADENOMOTOSA FAMILIAR: PAF

• Gen APC Poliposis adenomatoso coli en Gen APC Poliposis adenomatoso coli en cromosoma 5q21.cromosoma 5q21.

• Clínica: sangrado diarrea, dolor abdominal, Clínica: sangrado diarrea, dolor abdominal, moco.moco.

• Tratamiento:Tratamiento:Proctocolectomia total con mucosectomia rectal Proctocolectomia total con mucosectomia rectal con reservorio ileal – anastomosis anal.con reservorio ileal – anastomosis anal.


POLIPOSIS ADENOMATOSA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAFFAMILIAR: PAF


SÍNDROME DE GARDNERSÍNDROME DE GARDNER

• PAF con extracolonicas.PAF con extracolonicas.• Multiples ostiomas en cráneo y mandíbula.Multiples ostiomas en cráneo y mandíbula.• Quistes sebáceos.Quistes sebáceos.• Tumores desmoides: fibromas benignos en pared Tumores desmoides: fibromas benignos en pared

abdominal, mesenterio, retroperitoneo. abdominal, mesenterio, retroperitoneo. • Anormalidades dentales. Anormalidades dentales. • Carcinoma tiroideo Carcinoma tiroideo • Carcinoma periampular Carcinoma periampular • Carcinoma gastrointestinal. Carcinoma gastrointestinal.


SÍNDROME DE TURCOTSÍNDROME DE TURCOT

• PAF con asociación de tumores malignos del sistema PAF con asociación de tumores malignos del sistema nervioso central. nervioso central.


ENFERMEDADES ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS

•Colitis Ulcerativa Colitis Ulcerativa •Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

COLITIS ULCERATIVACOLITIS ULCERATIVA

• Rectocolitis ulcerativa inespecífica.Rectocolitis ulcerativa inespecífica.

• Enfermedad inflamatoria de intestino grueso.Enfermedad inflamatoria de intestino grueso.

• Principalmente afecta colon sigmoide y recto. Principalmente afecta colon sigmoide y recto.

• Descrita por Wilks y Moxon 1875Descrita por Wilks y Moxon 1875

ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA

• Desconocida, varias hipótesis Desconocida, varias hipótesis

• Infección Infección

• Herencia Herencia

• PsicosomáticaPsicosomática

• InmunológicoInmunológico


EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

• Ambos sexos Ambos sexos

• 20-30 años de vida 20-30 años de vida

• Incidencia mayor entre blancos y judíos Incidencia mayor entre blancos y judíos

• Mas frecuente: Estados Unidos, Inglaterra, Países Mas frecuente: Estados Unidos, Inglaterra, Países Escandinabos. Escandinabos.

• 15,000 – 30,000 casos nuevos Estados Unidos al año.15,000 – 30,000 casos nuevos Estados Unidos al año.


PATOLOGÍA PATOLOGÍA

• Lesiones inician en recto y van en sentido proximal, Lesiones inician en recto y van en sentido proximal, pudiendo llegar al ciego.pudiendo llegar al ciego.

• Lesiones continuas y uniformesLesiones continuas y uniformes

• Eventualmente comprometen ileon terminal. Eventualmente comprometen ileon terminal.

• Excepcionalmente lesiones de colon discontinuas. Excepcionalmente lesiones de colon discontinuas.


PATOLOGIAPATOLOGIA• MacroscopiaMacroscopia

- Pared colon pierde haustras, rígida, edematosa, - Pared colon pierde haustras, rígida, edematosa, friable.friable.

- Áreas de estenosis.- Áreas de estenosis.- Serosa pálida, trama vascular visible, con fibrina.- Serosa pálida, trama vascular visible, con fibrina.- Mucosa ulcerada con pseudopólipos- Mucosa ulcerada con pseudopólipos- Pólipos inflamatorios, pediculados. - Pólipos inflamatorios, pediculados.

• Microscopia Microscopia - Mucosa desaparece - Mucosa desaparece - Infiltrado Inflamatorio - Infiltrado Inflamatorio - Abscesos crípticos, ulceras- Abscesos crípticos, ulceras- Congestión vascular mucosa, hemorragia focal. - Congestión vascular mucosa, hemorragia focal.


CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Aumento numero de evacuaciones: 20 por día Aumento numero de evacuaciones: 20 por día • Diarrea con sangre, moco y/o pusDiarrea con sangre, moco y/o pus• Dolor abdominal no frecuente. Si hay: complicaciónDolor abdominal no frecuente. Si hay: complicación• Perdida peso, astenia, anemia, fiebre.Perdida peso, astenia, anemia, fiebre.• Presentación insidiosa o brusca.Presentación insidiosa o brusca.• Cursos clínicos:Cursos clínicos:

- Crónico intermitente: recurrencia y remisión- Crónico intermitente: recurrencia y remisión- Crónica continua- Crónica continua

• Manifestaciones extraintestinales: 54.5%Manifestaciones extraintestinales: 54.5%- Articulares - Articulares - Hepotobiliares: colangitis esclerosante - Hepotobiliares: colangitis esclerosante - Urológicas - Urológicas - Dermatológicas.- Dermatológicas.


COMPLICACIONES COMPLICACIONES

• Megacolon Tóxico: 10%Megacolon Tóxico: 10%

- Dilatación marcada de colon y toxemia - Dilatación marcada de colon y toxemia - Fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia - Fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia - Deshidratación, hipotensión, shock - Deshidratación, hipotensión, shock - Mortalidad 32%- Mortalidad 32%- Rx. Abdomen, diámetro colon 14 cm: Perforación - Rx. Abdomen, diámetro colon 14 cm: Perforación

inminente.inminente.- Tratamiento: Colectomia Total. - Tratamiento: Colectomia Total.



• Perforación: Megacolon tóxico, mortalidad 50%.Perforación: Megacolon tóxico, mortalidad 50%.

• Neoplasia:Neoplasia:

- Enfermedad de 15 años evolución - Enfermedad de 15 años evolución

- Ocurre 20 años antes que población general. - Ocurre 20 años antes que población general.


EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

• Palidez, adelgazamiento, fiebre.Palidez, adelgazamiento, fiebre.

• Manifestaciones, extraintestinales.Manifestaciones, extraintestinales.

• Proctológico: mucosa rectal granulomatosa y rígida.Proctológico: mucosa rectal granulomatosa y rígida.


EXAMENES EXAMENES

• Colonoscopia:Colonoscopia:

- Extensión, diagnostico, seguimiento - Extensión, diagnostico, seguimiento

- Biopsia seriada - Biopsia seriada

• Rx. Simple abdomen: complicaciones: megacolon tóxico Rx. Simple abdomen: complicaciones: megacolon tóxico y perforación. y perforación.

• Enema opaco: diagnóstico y diagnóstico diferencial.Enema opaco: diagnóstico y diagnóstico diferencial.


DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

• Colitis isquémica Colitis isquémica


TRATAMIENTO TRATAMIENTO

• Controlar inflamación intestinal y síntomas.Controlar inflamación intestinal y síntomas.• Próctitis y proctosimoiditis.Próctitis y proctosimoiditis.

- Sulfasalazina 3-6 gr. dia, hasta remisión de síntomas. - Sulfasalazina 3-6 gr. dia, hasta remisión de síntomas. - Acido 5 Aminosalicílico por vía rectal: supositorios o enema- Acido 5 Aminosalicílico por vía rectal: supositorios o enema retención. retención.

• Colitis Moderada:Colitis Moderada:- Diarrea dolor abdominal, tenesmo- Diarrea dolor abdominal, tenesmo- Sulfasalazina - Sulfasalazina - Prednisona - Prednisona - Metronidazol- Metronidazol

• Colitis grave Colitis grave - Diarrea intensa con sangre, dolor abdominal fiebre y leucocitosis.- Diarrea intensa con sangre, dolor abdominal fiebre y leucocitosis.- Hospitalización - Hospitalización - Hidratación parenteral - Hidratación parenteral - Corticoides - Corticoides - Antibióticos amplio espectro - Antibióticos amplio espectro - Tratamiento Qx.: si no hay respuesta.- Tratamiento Qx.: si no hay respuesta.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Intratabilidad Clínica Intratabilidad Clínica

• Retardo crecimiento Retardo crecimiento

• Sospecha malignidad Sospecha malignidad

• Procedimientos:Procedimientos:

- Colectomia total + ileorectoanastomosis - Colectomia total + ileorectoanastomosis

- Proctocolectomia total + ileostomia - Proctocolectomia total + ileostomia

- Protocolectomia total + reservorio ileal + anastomosis- Protocolectomia total + reservorio ileal + anastomosis

ileoanalileoanal


• Proceso inflamatorio crónico, granulomatoso no Proceso inflamatorio crónico, granulomatoso no caseificante que ataca principalmente ileo terminal.caseificante que ataca principalmente ileo terminal.

• Descrito por Crohn 1932: solo ileo terminal Descrito por Crohn 1932: solo ileo terminal

• Puede abarcar todo el tubo digestivo y tener Puede abarcar todo el tubo digestivo y tener manifestaciones extraintestinales manifestaciones extraintestinales

ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

• Universal, mas frecuente países Escandinavos, Norte de Universal, mas frecuente países Escandinavos, Norte de Europa y Norteamerica.Europa y Norteamerica.

• Predomina en raza blanca.Predomina en raza blanca.

• Jóvenes de 20 – 30 añosJóvenes de 20 – 30 años

• Ambos sexos Ambos sexos

• Incidencia mayor en judíos. Incidencia mayor en judíos.


ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Varias hipótesis: ninguna probada Varias hipótesis: ninguna probada

• Infecciosa Infecciosa

• HereditariaHereditaria

• Dieta Dieta

• PsicosomáticaPsicosomática

• InmunológicaInmunológica


PATOLOGIA PATOLOGIA

• Macroscopia Macroscopia

- Preferente ileo terminal y colon, luego cualquier- Preferente ileo terminal y colon, luego cualquier localización en tubo digestivo. localización en tubo digestivo.

- Carácter discontinuo de lesiones - Carácter discontinuo de lesiones

- Mesenterio engrosado - Mesenterio engrosado

- Ganglios endurecidos, agrandados, en masas- Ganglios endurecidos, agrandados, en masas

- Pared engrasado y rígida - Pared engrasado y rígida

- Serosa granulosa, hiperémica - Serosa granulosa, hiperémica

- Mucosa con ulceras aftoides, fisuras y fistulas. - Mucosa con ulceras aftoides, fisuras y fistulas.


PATOLOGIA PATOLOGIA

• Microscopia Microscopia

- Mucosa con ulcera aftoides, fisuras profundas.- Mucosa con ulcera aftoides, fisuras profundas.

- Atrofia glandular y metaplasia - Atrofia glandular y metaplasia

- Submucosa con granulomas.- Submucosa con granulomas.


CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Periodos de remisión y exarcerbación Periodos de remisión y exarcerbación • Varia con extensión de enfermedad Varia con extensión de enfermedad • Aumento de numero de evacuaciones (Aumento de numero de evacuaciones (± 6± 6) con sangre.) con sangre.• Dolor abdominal importanteDolor abdominal importante• Fiebre y malestar.sFiebre y malestar.s• Anorexia, nauseas y vómitos Anorexia, nauseas y vómitos • Inicio súbito semejante a apendicitis aguda Inicio súbito semejante a apendicitis aguda • Manifestaciones perianales: 57%Manifestaciones perianales: 57%

- Abscesos, fistulas, fisuras, ulceras, hemorroides- Abscesos, fistulas, fisuras, ulceras, hemorroides- Unicos o múltiples- Unicos o múltiples- Sincrónicos o no- Sincrónicos o no

• Lesiones aisladas esófago, estómago, duodeno: raras. Lesiones aisladas esófago, estómago, duodeno: raras.


MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES.MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES.

• 65% de pacientes 65% de pacientes

• Articulares: artritis, espondilitis anquilosante.Articulares: artritis, espondilitis anquilosante.

• Urológicas: cálculos, infecciones urinarias, fistulas al titulo digestivo.Urológicas: cálculos, infecciones urinarias, fistulas al titulo digestivo.

• Dermatológicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso Dermatológicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso

• Hepatobiliares: colangitis esclerosante, colelitiasis.Hepatobiliares: colangitis esclerosante, colelitiasis.

• Oftalmológicas Oftalmológicas



• Nutricionales: desnutrición Nutricionales: desnutrición

• Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal

• Fistulas Fistulas

• HemorragiaHemorragia

• Neoplasia: frecuencia mayor Neoplasia: frecuencia mayor



• Examen físico: Examen físico:

- Adelgazado, pálido, febril con manifestaciones - Adelgazado, pálido, febril con manifestaciones extraintestinales.extraintestinales.

-- Abdomen: masa fosa iliaca derecha, fistulas Abdomen: masa fosa iliaca derecha, fistulas enterocutáneas.enterocutáneas.

- - Proctologico: lesiones perianalesProctologico: lesiones perianales

• LaboratorioLaboratorio

-- Anemia: 50 - 70%Anemia: 50 - 70%

-- Hipoalbuminemia 25 – 75%Hipoalbuminemia 25 – 75%


DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

• RadiografíasRadiografías- Rx simple abdomen: perforación, megacolon tóxico - Rx simple abdomen: perforación, megacolon tóxico - Transito intestinal: ileo terminal - Transito intestinal: ileo terminal - Enema opaco: lesiones discontinuas, fistulas- Enema opaco: lesiones discontinuas, fistulas

• Colonoscopia:Colonoscopia:- Diagnóstico y extensión- Diagnóstico y extensión- Diagnóstico diferencial- Diagnóstico diferencial


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Colitis ulcerativaColitis ulcerativa


TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

• Corticoides: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, Corticoides: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona. metilprednisolona.

• Enfermedad grave: prednisonaEnfermedad grave: prednisona

• Sulfazalazina Sulfazalazina

• MetronidazolMetronidazol

• AzatioprinaAzatioprina

• LevamizolLevamizol


TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

• Intratabilidad clínica Intratabilidad clínica

• Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal

• Absceso intraperitoneal Absceso intraperitoneal

• Masa palpable Masa palpable

• Retardo crecimiento Retardo crecimiento

• Emergencia: perforación intestinal, hemorragia masiva, Emergencia: perforación intestinal, hemorragia masiva, megacolon tóxico.megacolon tóxico.


TIPO DE OPERACIÓN TIPO DE OPERACIÓN

• Intestino delgado: Resección + anastomosisIntestino delgado: Resección + anastomosis

• Colon:Colon:

- Colectomia total + ileorectoanastomosis.- Colectomia total + ileorectoanastomosis.

- Proctocolectomia total + ileostomia definitiva. - Proctocolectomia total + ileostomia definitiva.


CANCER DE COLONCANCER DE COLON

IntroducciónIntroducción

• Cáncer colorectal : grave problema de salud en occidenteCáncer colorectal : grave problema de salud en occidente• Inglaterra : segunda causa de muerte: 19,000 por año, 1997: Inglaterra : segunda causa de muerte: 19,000 por año, 1997: 28,000 nuevos casos; 10,000 rectales, 18,000 colónicos.28,000 nuevos casos; 10,000 rectales, 18,000 colónicos.• Definición de cáncer de colon no es precisa por falta de Definición de cáncer de colon no es precisa por falta de definición anatómica precisa de recto.definición anatómica precisa de recto.• Recto: - se inicia donde finaliza mesocolon sigmoides.Recto: - se inicia donde finaliza mesocolon sigmoides.

- nivel de tercera vértebra sacra- nivel de tercera vértebra sacra - nivel de pelvis menor- nivel de pelvis menor• UKCCCR: cáncer rectal: tumores dentro de 15 cms, de borde UKCCCR: cáncer rectal: tumores dentro de 15 cms, de borde anal con sigmoidescopía rígidaanal con sigmoidescopía rígida• USA: 11 ó 12 cm borde analUSA: 11 ó 12 cm borde anal• Identificación intraoperatoria de la fusión de las 2 tenias Identificación intraoperatoria de la fusión de las 2 tenias antimesentéricas dentro de área amorfa: verdaderoantimesentéricas dentro de área amorfa: verdadero inicio del recto.inicio del recto.• Importancia: Radioterapia adyuvante no es buena paraImportancia: Radioterapia adyuvante no es buena para tumores colónicos.tumores colónicos. Comparación de resultados de cirugía conComparación de resultados de cirugía con definiciones exactasdefiniciones exactas

Historia NaturalHistoria Natural

• Colon: 50%= izquierdo, 25%= derecho, 4-5%= lesiones Colon: 50%= izquierdo, 25%= derecho, 4-5%= lesiones sincrónicas.sincrónicas.• Mayoría de cáncer colónico proviene de pólipos adenomatosos Mayoría de cáncer colónico proviene de pólipos adenomatosos preexistentespreexistentes1. Prevalencia de adenomas correlaciona bien con prevalencia 1. Prevalencia de adenomas correlaciona bien con prevalencia de carcinomas.de carcinomas.2. Tejido adenomatoso frecuentemente acompaña al cáncer.2. Tejido adenomatoso frecuentemente acompaña al cáncer.3. Adenomas esporádicos son idénticos histológicamente a 3. Adenomas esporádicos son idénticos histológicamente a adenomas de poliposis adenomatoso familiar (FAP), condición adenomas de poliposis adenomatoso familiar (FAP), condición inequivocamente premaligna.inequivocamente premaligna.4. Adenomas grandes desarrollan más atipia celular y presentan 4. Adenomas grandes desarrollan más atipia celular y presentan anomalías cromosómicas que pequeñas lesiones.anomalías cromosómicas que pequeñas lesiones.5. Distribución de adenomas en colon es similar a la de 5. Distribución de adenomas en colon es similar a la de carcinomas.carcinomas.6. Adenomas se encuentran en un tercio de todos los 6. Adenomas se encuentran en un tercio de todos los especímenes resecados por cáncer colorectalespecímenes resecados por cáncer colorectal

Diseminación DirectaDiseminación Directa

• Ocurre: longitudinal, transversal y radialmenteOcurre: longitudinal, transversal y radialmente• Adecuada limpieza proximal y distal es posible Adecuada limpieza proximal y distal es posible técnicamentetécnicamente• Diseminación radial: importante. Cáncer colónico Diseminación radial: importante. Cáncer colónico retroperitoneal: puede envolver ureter, duodeno y retroperitoneal: puede envolver ureter, duodeno y músculos de pared posterior.músculos de pared posterior.• Tumores intraperitoneales envuelven intestino Tumores intraperitoneales envuelven intestino delgado, estómago, órganos pélvicos y pared delgado, estómago, órganos pélvicos y pared abdominal anteriorabdominal anterior

Diseminación LinfáticaDiseminación Linfática

• Progreso de nódulos paracólicos a lo largo de vasos Progreso de nódulos paracólicos a lo largo de vasos cólicos principales a los nódulos asociados a los vasos cólicos principales a los nódulos asociados a los vasos cefálicos y caudales.cefálicos y caudales.• Eventualmente hacia nódulos paraaórticos en Eventualmente hacia nódulos paraaórticos en enfermedad avanzada.enfermedad avanzada.• 30 % casos, compromiso nodal puede saltar de nivel.30 % casos, compromiso nodal puede saltar de nivel.

Diseminación SanguíneaDiseminación Sanguínea

• Más frecuente: hígado, vía sistema porta.Más frecuente: hígado, vía sistema porta.• 37% tienen metástasis hepática al momento de 37% tienen metástasis hepática al momento de operación.operación.• 50% desarrollarán metástasis hepática en algún 50% desarrollarán metástasis hepática en algún momento.momento.• Pulmón: 10% desarrollan metástasis pulmonar en Pulmón: 10% desarrollan metástasis pulmonar en algún momento.algún momento.• Otros: ovario, adrenal, hueso, cerebro y riñón.Otros: ovario, adrenal, hueso, cerebro y riñón.

Diseminación PeritonealDiseminación Peritoneal

• Vía linfáticos subperitoneales o por células viables de Vía linfáticos subperitoneales o por células viables de superficie serosa del tumor.superficie serosa del tumor.• Ocurre ascitis maligna, relativamente rara.Ocurre ascitis maligna, relativamente rara.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

FACTORES GENETICOSFACTORES GENETICOS• Cambios genéticos asociados a tumor colorrectal bien Cambios genéticos asociados a tumor colorrectal bien estudiados.estudiados.• Mutaciones del gen de adenomatosis polyposis coli (APC) : Mutaciones del gen de adenomatosis polyposis coli (APC) : 60% de todos los adenomas y carcinomos.60% de todos los adenomas y carcinomos.• Mutaciones K-ras ocurren en adenomas y carcinomas.Mutaciones K-ras ocurren en adenomas y carcinomas.• Gen del cáncer colorrectal supresor (DDC) es tumor Gen del cáncer colorrectal supresor (DDC) es tumor supresor importante hacia el estado maligno.supresor importante hacia el estado maligno.• Mutación del gen P-53 es frecuente en el cáncer colónico Mutación del gen P-53 es frecuente en el cáncer colónico invasivo.invasivo.ALIMENTACIONALIMENTACION• Falta de fibra en dieta: alta incidencia de cáncer colorrectal Falta de fibra en dieta: alta incidencia de cáncer colorrectal en occidente.en occidente.• Grasa animal: aumento excreción ácidos biliares en heces y Grasa animal: aumento excreción ácidos biliares en heces y promueve crecimiento de bacterias: degradan sales biliares promueve crecimiento de bacterias: degradan sales biliares en carcinogénicos.en carcinogénicos.• Dieta pobre en vegetales. Vegetales activan enzimas colónicas Dieta pobre en vegetales. Vegetales activan enzimas colónicas contra carcinogénicos.contra carcinogénicos.

ACIDOS BILIARESACIDOS BILIARES

• Pueden actuar como carcinogénicos, relacionado a Pueden actuar como carcinogénicos, relacionado a calcio de dieta.calcio de dieta.• Calcio fija ácidos biliares y disminuye renovación Calcio fija ácidos biliares y disminuye renovación mucosa colónica.mucosa colónica.• Colecistectomía: secreción aumentada de ácidos Colecistectomía: secreción aumentada de ácidos biliares secundarios y operación aumenta riesgo de biliares secundarios y operación aumenta riesgo de cáncer colorrectal.cáncer colorrectal.

CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTES

• Enfermedades inflamatorias: colitis ulcerativa y enf. Enfermedades inflamatorias: colitis ulcerativa y enf. de Croh’n de larga evolución (10 años) aumentan de Croh’n de larga evolución (10 años) aumentan riesgo.riesgo.• Cirugía gástrica previa: discutible, alteración Cirugía gástrica previa: discutible, alteración metabolismo de ácidos biliares en gastrectomia y metabolismo de ácidos biliares en gastrectomia y vagotomia.vagotomia.

PRESENTACIONPRESENTACION

• Emergencia o con síntomas crónicos.Emergencia o con síntomas crónicos.• Derecho : anemiaDerecho : anemia• Descendente y sigmoides: cambio hábito intestinal, Descendente y sigmoides: cambio hábito intestinal, dolor abdominal cólico , sangre en heces.dolor abdominal cólico , sangre en heces.• Ocasionalmente: masa abdominal y fistulización.Ocasionalmente: masa abdominal y fistulización.• Sigmoide: hematuria, infección urinaria por fístula Sigmoide: hematuria, infección urinaria por fístula hacia vejiga.hacia vejiga.• Fístula gastrocólica: vómito fecal, diarrea y pérdida Fístula gastrocólica: vómito fecal, diarrea y pérdida de peso .de peso .• 20%: enfermedad diseminada: severa pérdida de 20%: enfermedad diseminada: severa pérdida de peso y dolor abdominal constante.peso y dolor abdominal constante.

INVESTIGACIONINVESTIGACION

• Enema de Bario: falsopositivos = 1%,; falso negativo::7%.Enema de Bario: falsopositivos = 1%,; falso negativo::7%.• Sigmoidescopía rígida: buena visión recto.Sigmoidescopía rígida: buena visión recto.• Colonoscopía: elección, riesgo de perforacción, biopsia.Colonoscopía: elección, riesgo de perforacción, biopsia.• TAC Abdominal: metástasis hepáticas 1.5 cm. de TAC Abdominal: metástasis hepáticas 1.5 cm. de diámetro, extensión local.diámetro, extensión local.• Lesiones pulmonares: Rx. toráx.Lesiones pulmonares: Rx. toráx.• Lesiones hepáticas: ecografía preoperatoria (85%).Lesiones hepáticas: ecografía preoperatoria (85%).• Ecografía intraoperatoria.Ecografía intraoperatoria.• Urografía excretoria: tumores izquierdos, infiltración Urografía excretoria: tumores izquierdos, infiltración ureter.ureter.

CIRUGIA ELECTIVACIRUGIA ELECTIVA• Resección en cáncer colón : único tratamiento efectivoResección en cáncer colón : único tratamiento efectivo• Cirugía ofrece real esperanza de cura: 2/3 de pacientes sobreviven Cirugía ofrece real esperanza de cura: 2/3 de pacientes sobreviven después de resección potencialmente curativa.después de resección potencialmente curativa.• Recurrencia es muy rara luego de 4 años de sobrevida libre de Recurrencia es muy rara luego de 4 años de sobrevida libre de enfermedad.enfermedad.• Cáncer de colon: hoy evidencia actual del valor de la Cáncer de colon: hoy evidencia actual del valor de la quimioterapia.quimioterapia.

PREPARACIÓN PARA CIRUGÍAPREPARACIÓN PARA CIRUGÍA• Información consentida: discutir riesgo de muerte, complicaciones Información consentida: discutir riesgo de muerte, complicaciones como dehiscencia anastomótica,, tromboembolismo venoso, como dehiscencia anastomótica,, tromboembolismo venoso, infección de herida y recurrencia de enfermedad. infección de herida y recurrencia de enfermedad.

• Historia competa y examen físico.Historia competa y examen físico.• Cuenta sanguínea y electrolitos.Cuenta sanguínea y electrolitos.• Electrocardiograma y riesgo quirúrgico.Electrocardiograma y riesgo quirúrgico.• Investigación de diseminación de enfermedad.Investigación de diseminación de enfermedad.

Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea• Pruebas cruzadas : 2 unidades de sangre. Pruebas cruzadas : 2 unidades de sangre.

PREPARACIÓN DE COLONPREPARACIÓN DE COLON• Preparación mecánica de colon: Preparación mecánica de colon: Picocosulfato de sodio (Prcolax)Picocosulfato de sodio (Prcolax)• Polietilenglicol (Nulitelly): 3 horas, 4 - 5 lts ingestión oral.Polietilenglicol (Nulitelly): 3 horas, 4 - 5 lts ingestión oral.• Dolor abdominal y distensión: preparación Dolor abdominal y distensión: preparación intraoperatoriaintraoperatoria• Importancia: prevenir fuga anastomótica y sus Importancia: prevenir fuga anastomótica y sus consecuencias e infección de herida operatoriaconsecuencias e infección de herida operatoria

PROFILAXIS TROMBOEMBOLICAPROFILAXIS TROMBOEMBOLICA• Heparina subcutánea en pacientes de cirugía general Heparina subcutánea en pacientes de cirugía general reduce trombosis venosa profunda y muerte por embolia reduce trombosis venosa profunda y muerte por embolia pulmonar.pulmonar.• Desventaja: sangrado, operaciones pélvicasDesventaja: sangrado, operaciones pélvicas• Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular• Vendaje piernas, compresión neumática intermitente Vendaje piernas, compresión neumática intermitente de pantorrillasde pantorrillas

ANTIBIOTICOPROFILAXISANTIBIOTICOPROFILAXIS

• Reduce riesgo de sepsis en cirugía colorectal.Reduce riesgo de sepsis en cirugía colorectal.• Profilaxis de 3 dosis de metromidazol con Profilaxis de 3 dosis de metromidazol con aminoglucósido previene infección herida.aminoglucósido previene infección herida.• Contaminación al momento de cirugía: prolongar Contaminación al momento de cirugía: prolongar antibióticos 3-5 díasantibióticos 3-5 días• Profilaxis: antibióticos antes de inoculación de bacteria Profilaxis: antibióticos antes de inoculación de bacteria en herida: inmediatamente después de inducción en herida: inmediatamente después de inducción anestésica.anestésica.

CATETERIZACION VESICALCATETERIZACION VESICAL

• Medir gasto urinario pre y post operatorioMedir gasto urinario pre y post operatorio

RESECCIONRESECCION

• Excisión radical de tumor colónico con apropiado Excisión radical de tumor colónico con apropiado pedículo vascular y drenaje linfático acompañado: mejor pedículo vascular y drenaje linfático acompañado: mejor operación para obtener control localoperación para obtener control local• Resección clásica remueve drenaje linfático a lo largo Resección clásica remueve drenaje linfático a lo largo de suplencia vascular: de suplencia vascular:

- ileocólica y cólica derecha = colectomía - ileocólica y cólica derecha = colectomía derecha derecha

- cólica media = colectomía transversa- cólica media = colectomía transversa- cólica izquierda = colectomía izquierda- cólica izquierda = colectomía izquierda

• Principio de excisión radical del pedículo Principio de excisión radical del pedículo vascular es aceptado; tipo de operación: vascular es aceptado; tipo de operación: colectomía derecha o izquierda.colectomía derecha o izquierda.

• Colectomía derecha standard: división de Colectomía derecha standard: división de ileocólica y cólica derecha en su origen en ileocólica y cólica derecha en su origen en mesentérica sup., arteria marginal de rama mesentérica sup., arteria marginal de rama derecha de cólica media.derecha de cólica media.

• Tumores de C. Descendente y sigmoides: Tumores de C. Descendente y sigmoides: colectomía izquierda con división de mesentérica colectomía izquierda con división de mesentérica inferior en su origen en aorta .inferior en su origen en aorta .

CARCINOMA DEL ANGULO ESPLENICOCARCINOMA DEL ANGULO ESPLENICO

• Manejo controversialManejo controversial• Colectomía izq. : división del mesentérica inf. en origen Colectomía izq. : división del mesentérica inf. en origen y rama izq. de cólica media.y rama izq. de cólica media.• Colectomía derecha extendida: división cólica media y Colectomía derecha extendida: división cólica media y rama ascendente de cólica izq.rama ascendente de cólica izq.• Colectomía izq: anastomosis colon der. con recto difícil.Colectomía izq: anastomosis colon der. con recto difícil.• Aporte sanguíneo colon inconstante: 6% No cólica izq= Aporte sanguíneo colon inconstante: 6% No cólica izq= suplencia de cólica media; 22% no cólica media= suplencia de cólica media; 22% no cólica media= suplencia de cólica der. e izq.suplencia de cólica der. e izq.• Operación cáncer: tumor + drenaje linfático que sigue Operación cáncer: tumor + drenaje linfático que sigue tronco arterial: ligar cólica der, cólica media y cólica izq. tronco arterial: ligar cólica der, cólica media y cólica izq. en colectomía der. extendida con anastomosis ileo-en colectomía der. extendida con anastomosis ileo-colosigmoideacolosigmoidea

TECNICA OPERATORIATECNICA OPERATORIA

COLECTOMIA DERECHACOLECTOMIA DERECHA

• Incisión mediana: no daño muscular, acceso amplio, Incisión mediana: no daño muscular, acceso amplio, 2/3 supraumbilical (movilización ángulo hepático).2/3 supraumbilical (movilización ángulo hepático).• Cirujano a la izquierda del paciente.Cirujano a la izquierda del paciente.• Colon der hacia línea media, sección peritoneo se Colon der hacia línea media, sección peritoneo se separa colon de pared posterior con diatermia o tijeras. separa colon de pared posterior con diatermia o tijeras. Lesión duodeno.Lesión duodeno.• Verificar ureter der. y vasos gonadales der.Verificar ureter der. y vasos gonadales der.• División de vasos por transiluminación del mesenterio.División de vasos por transiluminación del mesenterio.• Clamps intestinales, secciónClamps intestinales, sección.

COLECTOMIA IZQUIERDACOLECTOMIA IZQUIERDA

• Posición Lloyd-Davis, asistente entre piernas, Posición Lloyd-Davis, asistente entre piernas, cirujano a la izquierdacirujano a la izquierda• Incisión mediana, colon hacia línea media se abre Incisión mediana, colon hacia línea media se abre peritoneo lateral y se separa con diaterma o tijeras de peritoneo lateral y se separa con diaterma o tijeras de plano posterior. Ver ureter y V. gonadales plano posterior. Ver ureter y V. gonadales • Movilización ángulo esplénico.Movilización ángulo esplénico.• Identificación mesentérica inferior, cerca de 4° Identificación mesentérica inferior, cerca de 4° porción duodenal, ligadura a nivel aorta, vena : borde porción duodenal, ligadura a nivel aorta, vena : borde inferior páncreas.inferior páncreas.• Sección entre clamps.Sección entre clamps.

““NO TOUCH” TECNICANO TOUCH” TECNICA

• Ligadura vascular temprana antes movilización tumor Ligadura vascular temprana antes movilización tumor con oclusión proximal y distal al tumor: previene con oclusión proximal y distal al tumor: previene embolización de células tumorales (Turnbull).embolización de células tumorales (Turnbull).

• Trabajos actuales: no ventaja en sobrevidaTrabajos actuales: no ventaja en sobrevida

ANASTOMOSISANASTOMOSIS

ANASTOMOSIS SEROSUBMUCOSA APOSICIONALANASTOMOSIS SEROSUBMUCOSA APOSICIONAL

• Punto simple, separado, 3/0 polipropilene.Punto simple, separado, 3/0 polipropilene.• Bocas de igual circunferencia.Bocas de igual circunferencia.• Puntos separados 4 mm., incluyen: serosa, Puntos separados 4 mm., incluyen: serosa, submucosa y muscular, no se incluye mucosa.submucosa y muscular, no se incluye mucosa.• Tensión del nudo: manual= no resultado Tensión del nudo: manual= no resultado constrictivo.constrictivo.• Cierre de defecto mesentérico.Cierre de defecto mesentérico.

ANASTOMOSIS CON AUTOSUTURAANASTOMOSIS CON AUTOSUTURA

• Colectomía der.: cierre colon transverso e ileón con Colectomía der.: cierre colon transverso e ileón con T.A., enterostomías y uso de GIA. No incluir mesenterio. T.A., enterostomías y uso de GIA. No incluir mesenterio. Término-terminal funcional.Término-terminal funcional.

• Colectomía izq.: Termino terminal EEA circular.Colectomía izq.: Termino terminal EEA circular.

RESULTADOS DE TECNICA ANASTOMOSISRESULTADOS DE TECNICA ANASTOMOSIS

• Seromusculares separados: porcentaje de fuga=0-5-3%.Seromusculares separados: porcentaje de fuga=0-5-3%.• Autosutura: resultados comparables a Autosutura: resultados comparables a anastomosis manual.anastomosis manual.

DRENESDRENES

• Minimizar consecuencias de fuga anastomosis y prevenir Minimizar consecuencias de fuga anastomosis y prevenir acumulación de líquidos infectables.acumulación de líquidos infectables.• No evidencia de beneficio.No evidencia de beneficio.

DEHISCENCIA ANASTOMOSISDEHISCENCIA ANASTOMOSIS

• Mayor fuente de morbilidad en cirugía de colon.Mayor fuente de morbilidad en cirugía de colon.• Fugas subclínicas son más frecuentes que clínicas.Fugas subclínicas son más frecuentes que clínicas.• % de fugas anastomóticas: 4%.% de fugas anastomóticas: 4%.• Fiebre, taquicardia, distensión abdominal, ileo paralítico.Fiebre, taquicardia, distensión abdominal, ileo paralítico.• Peritonitis local o general. Fístula fecal. Shock séptico.Peritonitis local o general. Fístula fecal. Shock séptico.• Pensar en fuga anastomótica si paciente no va bien.Pensar en fuga anastomótica si paciente no va bien.• Investigación: hemograma, Rx. Tórax y abdomen, Investigación: hemograma, Rx. Tórax y abdomen, enema contrastado con hidrosoluble.enema contrastado con hidrosoluble.• Peritonitis generalizada: laparotomía y exteriorización, Peritonitis generalizada: laparotomía y exteriorización, no reparación primaria de dehiscencia anastomosis.no reparación primaria de dehiscencia anastomosis.• Peritonitis local: manejo conservado con antibióticos. Peritonitis local: manejo conservado con antibióticos. Deterioro= laparotomía.Deterioro= laparotomía.• Fístula fecal: manejo conservadorFístula fecal: manejo conservador

TRATAMIENTO DE EMERGENCIATRATAMIENTO DE EMERGENCIA

• UK : 20% ca. colon= emergencia, 16%= obstrucción.UK : 20% ca. colon= emergencia, 16%= obstrucción.• Sangrado y perforación: poco frecuentes.Sangrado y perforación: poco frecuentes.

MANEJO DE OBSTRUCCIONMANEJO DE OBSTRUCCION

• Obstrucción mecánica: resuscitación paciente y laparotomía.Obstrucción mecánica: resuscitación paciente y laparotomía.• Descomprimir distensión gaseosa: aguja 19 y aspiración.Descomprimir distensión gaseosa: aguja 19 y aspiración.• Lesión derecha: fácil y segura colectomía derecha standard.Lesión derecha: fácil y segura colectomía derecha standard.• Lesión izquierda: Lesión izquierda: - abordaje 3 tiempos: colostomía desfuncionalizante,- abordaje 3 tiempos: colostomía desfuncionalizante, resección y anastomosis, cierre de stoma.resección y anastomosis, cierre de stoma. - procedimiento 2 tiempos: resección primaria con - procedimiento 2 tiempos: resección primaria con operación de Hartmann y cierre posterior.operación de Hartmann y cierre posterior. - procedimiento en 1 tiempo: colectomía subtotal con - procedimiento en 1 tiempo: colectomía subtotal con ileocólica o ileorrectoanastomosis o colectomía izq ileocólica o ileorrectoanastomosis o colectomía izq después de irrigación colónica en mesa de operaciones y después de irrigación colónica en mesa de operaciones y anastomosis.anastomosis.

MANEJO DE ENFERMEDAD AVANZADAMANEJO DE ENFERMEDAD AVANZADA

METASTASIS OPERABLESMETASTASIS OPERABLES

• Hígado: 1-3 metástasis en un lado:: resección hepática.Hígado: 1-3 metástasis en un lado:: resección hepática.• Hepatectomía por metástasis colorrectal: 5 años Hepatectomía por metástasis colorrectal: 5 años sobrevida en 30%.sobrevida en 30%.• Momento de resección discutible: inmediata ó 3-4 Momento de resección discutible: inmediata ó 3-4 meses.meses.• Metástasis pulmonares resecables. 10% hacen Metástasis pulmonares resecables. 10% hacen metástasis pulmonar y sólo 10% confinado a 1 pulmón.metástasis pulmonar y sólo 10% confinado a 1 pulmón.

ENF. DISEMINADA INOPERABLEENF. DISEMINADA INOPERABLE

• Quimioterapia con 5 Fluoracilo.Quimioterapia con 5 Fluoracilo.• 5 Fluoracilo+ Ac. Folínico+Mitomycin: prol. Sobrevida de 5 Fluoracilo+ Ac. Folínico+Mitomycin: prol. Sobrevida de 5 a 11 meses.5 a 11 meses.• 5 Fluoracilo+ Ac. Folínico+ Metotrexate5 Fluoracilo+ Ac. Folínico+ Metotrexate

ESTADIAJE PATOLOGICO

• Reporte patológico importante para pronóstico y Reporte patológico importante para pronóstico y terapia adyuvante.terapia adyuvante.• Descripción macroscópicaDescripción macroscópica - Tamaño del tumor- Tamaño del tumor - Localización del tumor en relación a márgenes de - Localización del tumor en relación a márgenes de resección.resección. - Otras anormalidades del colon- Otras anormalidades del colon• Descripción microscópicaDescripción microscópica - Tipo histológico- Tipo histológico - Grado de diferenciación del tumor- Grado de diferenciación del tumor - Extensión de la invasión a la pared- Extensión de la invasión a la pared - Serosa envuelta por el tumor- Serosa envuelta por el tumor - estado de bordes de sección- estado de bordes de sección - número de nódulos linfáticos examinados y con metástasis- número de nódulos linfáticos examinados y con metástasis - estadio patológico del tumor de acuerdo a la - estadio patológico del tumor de acuerdo a la clasificación de Dukesclasificación de Dukes• Resección curativa: sobrevida a 5 años de acuerdo a Dukes: Resección curativa: sobrevida a 5 años de acuerdo a Dukes: A = 85%, B = 67%, C = 37%A = 85%, B = 67%, C = 37%

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Mortalidad operatoria menor del 20% para 1. Mortalidad operatoria menor del 20% para cirugía de emergencia y 5% para cirugía cirugía de emergencia y 5% para cirugía electiva.electiva.

2. Infección de herida debe ser menor de 10%.2. Infección de herida debe ser menor de 10%.

3. Dehiscencia de anastomosis menor del 4%.3. Dehiscencia de anastomosis menor del 4%.

4. Evaluar sus resultados personales en términos 4. Evaluar sus resultados personales en términos de morbilidad y mortalidad.de morbilidad y mortalidad.

Patologia Quirurgica de Colon Pregrado

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