Patologia Chirurgicala a Ficatului Si Cailor Biliare

download Patologia Chirurgicala a Ficatului Si Cailor Biliare

of 26

  • date post

    24-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    1.047
  • download

    15

Embed Size (px)

Transcript of Patologia Chirurgicala a Ficatului Si Cailor Biliare

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice 3. Abcesele hepatice 4. Traumatismele ficatului CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.) ETIOPATOGENIE CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.

Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, il strabate ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre

I - ficat (prima statie filtru); II - foarte rar = spre pulmon; III circulatia generala (creier, muschi,). In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist, izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana proligera = anhista contine un lichid hidatic clar ca apa de stanca in care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta. MFP: Chistul hidatic hepatic este format din: PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din: - zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat - comprimat - zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice) - zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei CUTICULA MEMBRANA PROLIGERA, o membrana anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera (germinativa) care: - secreta lichidul hidatic - genereaza pe fata profunda = capsulele proligere = care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.

Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza nisipul hidatic (1cm3 = 400 000 scolexi) LICHIDUL HIDATIC - clar ca apa de stanca are proprietati anafilactice ( toxic). In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au structura ca si vezicula mama (cuticula) TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista: - in 60-80% in lobul drept hepatic - in 20% in segmentele laterale = mari Localizarea Mediana dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul pleuro-pulmonar ( fistula bilio- bronsica)

TABLOUL CLINIC: I - faza pretumorala: - sindrom alergic 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa 10 ani de evolutie): - IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE: - Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile ventrale) orizontalizeaza coastele cand = mare - Percutie: freamatul hidatic: BRIANON + - Ascultatie: vibratia hidatica: SANTINI-FIANSCHI - IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT: - sindrom HTP - sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza parahidatica, papiloodita secundara) - IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT: -compres. freno-pleuro-pulmon(fistule biliobronsice = biliptizie) - IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI: - hepatomegalie. EXPLORARI PARACLINICE BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ), R.Wrnberg-Parvu: pozitiva. - Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic) ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in careplutesc membrane

RADIOLOGIC simplu evid.CHH calcificat); - cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu; (arteriografia, splenoportografia)

SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER: - imagine inlocuit de spatiu EVOLUTIE COMPLICATII: - compresiuni: - cavo-suprahepatice - ductale, sistem V. Port - organele din jur - fistulizare; - suferinte biliare: Boala biliara: - dischinezii - colecistopatii parahidatice: - alitiazice - litiazice - papiloodite scleroase - angiocolite recidivante - icter recidivant ciroza biliara suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice): - infectii: secundar fistulizarilor omoara Chistul hidatic hepatic Abces Hepatic - rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei CLINIC: 1 = colica hidatica

2 = soc anafilactic - in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu - hidatidoperitonita (lichida) recidive exitus - echinococoza secundara difuza - in pleura: - pleurezia hidatica - colepleurezia - pneumopatia hidatica - in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica (fistula biliobronsica) - in colon: hidatidenterie - in sistemul pielocaliceal: hidatidurie TRATAMENT = CHIRURGICAL I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10, 20, apa oxigenata (H2O2) II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA) evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

Tratam. radical: - perichistectomia - ideala: Napolcov - dupa punctie-evacuare Constantini - perichistorezectia - (hepatectomia reglata) Tratam. conservator: - perichistectomie partiala - Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux = - Perichistogastrostomie - marsupializarea Lindemann-Londau - marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer) - reducere fara drenaj (copii) - reducere cu fixare la perete - reducere cu drenaj transomfalic (Burlui) - drenaj bipolar (Dv) - drenaj biliar intern (papilosfincterotomia) - plombaj cu epiploon IV. +/- Colecistectomie

TUMORILE FICATULUI Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom - chistadenom - papilom - Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos - angiom capilar - solitar, difuz - Tumori mixte: teratoame - Leziuni Tumor-like: - hiperplazia nodulara multipla - necroza anoxica pseudolobulara - hiperplazia nodulara focala - hematomul mezenchimului - Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic) - secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC FORME ANATOMO-PATOLOGICE: 1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa - forma nodulara: mai multi noduli - forma difuza: ciroza carcinomatoasa

2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare galbena cenusie; consistenta crescuta] 3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC - sindrom de impregnatie neoplazica: astenie: anemie inapetenta scadere ponderala marcata febra de origine necunoscuta + sindrom dispeptic La un pacient care prezinta: - Durere in hipocondrul drept - Hepatomegalie (T) dureroasa - ICTER (50%) - Ascita Sau un pacient cunoscut cu ciroza cu evolutie lenta care brusc se agraveaza = CANCER = EXAMEN PARACLINIC: Biologic: - Anemie - Leucocitoza (10 000 + 80%PN) - Fosfataza alcalina crescuta - VSH - [ACE, Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen) - Glicemia = scazuta

- Ecografie: prezenta tumorii - Radiologic ( pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = vasograma=amputatie vasculara = hepatograma = evidentiaza tumora - Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora - C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala) - RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala) DIAGNOSTIC: - Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.; - Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg EVOLUTIE: insuficienta hepatica tromboza venei porte hemoragii intra-peritoneale infectii, casexie MTS viscerale (1 an MOARTE) TRATAMENT Tratamentul este CHIRURGICAL - exereza tumorii hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie) Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI CLASIFICARE 1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni) -cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine dupa un episod dizenteric) 2. Exista abcese: - primitive - secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni 3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta - acuta - cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii: - biliare (angiocolite, colecistite acute) -ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit) -de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se propaga pe cale: - biliara - venos portala (trombi infectati) - arteriala - contiguitate si se localizeaza 80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA Abcesul prezinta: - perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat) - continut (puroi) format din: = necroza tisulara = leucocite: polinucleare neutrofile = germeni (induc aspectul puroiului) CLINICA: 1. Febra (40), frison, alterarea starii generale 2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept 3. Hepatomegalie 4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru) (angiocolita) La care, functie de localizare se poate adauga: 1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara. 2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie; EXAMEN PARACLINIC: - Leucocitoza, VSH crescuta - Hemocultura + (secundar cu? frison) - Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinem