6. Patologia Chirurgicala a Cailor Biliare

download 6. Patologia Chirurgicala a Cailor Biliare

of 31

  • date post

    27-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    81
  • download

    11

Embed Size (px)

description

cai biliare

Transcript of 6. Patologia Chirurgicala a Cailor Biliare

  • - Manual de chirurgie pentru studeni -

    643

    PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE A. LITIAZA BILIAR Litiaza biliar, afeciune caracterizat de prezena calculilor la nivelul cilor biliare, este foarte frecvent, avnd cea mai mare pondere n cadrul patologiei tractului biliar, reprezentnd de asemenea peste 90% dintre maladiile veziculei biliare. Din punct de vedere al morbiditii generale, litiaza biliar afecteaz un procent important al populaiei: 10 % din oamenii pn la 40 de ani, frecvena ei crescnd o dat cu vrsta. Este una din bolile cele mai frecvent ntlnite n patologia digestiv. De cele mai multe ori calculii se formeaz n vezicula biliar i numai rareori n celelalte segmente topografice ale cilor biliare (litiaza intrahepatic, litiaza primar a C.B.P.). Calculii biliari se difereniaz dup compoziia lor chimic. Principalele substane chimice din care sunt alctuii calculii sunt: colesterolul, carbonatul de calciu, bilirubinatul de calciu, elemente ce se gsesc n mod natural n bil. Calculul poate fi pur, cnd este format aproape exclusiv din una dintre aceste substane, poate fi mixt, cnd conine mai multe elemente sau poate fi combinat, cnd are un nucleu i un nveli cu structur diferit. Rareori calculii biliari sunt formai dintr-o singur substan, de cele mai multe ori fiind micti. Calculii colesterolici sunt constituii exclusiv sau n cea mai mare parte din colesterol i reprezint majoritatea calculilor biliari (80-85%). Calculii colesterolici puri sunt totui ntlnii n practic doar n 10-15 % dintre litiazele biliare. n general exist tendina de a numi calculi colesterolici pe cei care conin mai mult de 70 % colesterol. Aceti calculi sunt rotunzi sau ovalari, cu o suprafa neted, avnd o culoare glbuie i o strucutur cristalin pe seciune, cu dispoziie radiar. Ei sunt radiotranspareni. Litiaza colesterinic poate fi unic sau multipl, calculii fiind mici (pna la 1 cm diametru), medii sau mari (cu diametrul de 5 cm i mai mare). Calculii pigmentari sunt formai din bilirubinat de calciu, fiind ntlnii n circa 3 % din litiazele biliare. Ei sunt mici, rareori cu diametrul peste 1 cm, multipli, de culoare brun-neagr, cu suprafaa neregulat, de consisten crescut sau fragili. Pot fi radiotranspareni sau radioopaci. Calculii puri de carbonat de calciu sunt foarte rar ntlnii. Ei au forma unor mici grune dure i sunt opaci la razele X. Calculii micti sunt cel mai frecvent ntlnii (circa 80% din litiazele biliare). Ei sunt formai n proporii variabile din colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. Aspectul i structura acestor calculi depinde de compoziia lor chimic, cel mai adesea fiind poliedrici, multifaetai, netezi, de culoare brun-glbuie, formai din straturi concentrice pe seciune. Patologie

    Sexul. Litiaza biliar este de trei-patru ori mai frecvent la sexul feminin. Hormonii sexuali feminini, mai ales estrogenii, cresc secreia biliar de colesterol i deci saturaia bilei n colesterol. Se pare c estrogenii scad sinteza n ficat i implicit concentraia n bil a acidului chenodezoxicolic, ceea ce atrage dup sine creterea concentraiei de colesterol n bil. Progesteronul inhib contractilitatea veziculei biliare, ceea ce predispune la hipotonie i staz, favoriznd astfel precipitarea calculilor. Sarcina este caracterizat prin creterea concentraiei n colesterol a bilei i diminuarea concentraiei acidului chenodezoxicolic. Vrsta. Litiaza biliar este rar ntlnit sub 20 de ani. Frecvena ei crete dup 40 de ani, ajungnd ca dup 70 de ani s fie ntlnit la 30-60 % dintre indivizi, fr s existe mari diferene ntre sexe. S-a remarcat c dup 50 de ani saturaia bilei n colesterol crete, iar o dat cu naintarea n vrst, crete progresiv secreia absolut de colesterol n bil. Factorii genetici. Litiaza biliar este mai frecvent n unele familii, fiind deseori semnalat la rudele pacienilor operai pentru aceast boal, dar modalitatea de transmitere genetic nu este cunoscut.

  • - sub redacia Eugen Brtucu -

    644

    Repartiia geografic. S-a remarcat c boala este mai frecvent n Europa, mai ales n rile scandinave i n America de Nord. Se pare c repartiia geografic inegal a litiazei biliare ine att de factori genetici dar i de factori de mediu i mai ales de obiceiurile alimentare. Alimentaia pare a avea un rol important n etiologia litiazei biliare. Regimul alimentar hipercaloric favorizeaz litogeneza. Creterea aportului alimentar de colesterol duce la creterea secreiei biliare a acestuia i la suprasaturarea bilei n colesterol. Obezitatea nsoete foarte frecvent litiaza biliar, fapt dovedit de numeroase studii clinice i epidemiologice. Diabetul zaharat este considerat ca factor favorizant n etiologia litiazei biliare. Tulburrile metabolismului lipidic ar favoriza de asemenea apariia acestei afeciuni. Unele medicamente, crescnd secreia biliar de colesterol, favorizeaz de asemenea litogeneza: estrogenii de sintez, anticoncepionalele, clofibratul, acidul nicotinic, insulina. Bolile intestinului subire care peturb absorbia ileal a acizilor biliari, crescnd concentraia colesterolului din bil, favorizeaz litogeneza (boala Crohn, rezeciile ileale, scurtcircuitrile intestinale pentru tratamentul obezitii.). Interveniile chirugicale gastrice i mai ales vagotomia troncular sunt urmate de creterea incidenei litiazei biliare, mai ales veziculare. Litiaza biliar pigmentar este favorizat de anumii factori. Anemiile hemolitice, prin eliminarea unor cantiti mari de bilirubin indirect (neconjugat) prin bil, favorizeaz apariia litiazei pigmentare. n boala Minkowski-Chauffard (microsferocitoza congenital), litiaza biliar se ntlnete n 50-70 %din cazuri. Ciroza hepatic este adeseori nsoit de litiaz pigmentar, se pare prin existena unui moderat proces de hemoliz cronic. Infecia biliar, n special cu Escherichia coli, favorizeaz litiaza pigmentar. Bacilul Coli produce beta-glicuronidaz, care hidrolizeaz bilirubina direct (conjugat) n bilirubin indirect (neconjugat) i insolubil. Aceasta precipit sub form de bilirubinat de calciu. Infecia biliar i n special cea vezicular, genereaz modificri chimice locale. Lecitina este hidrolizat n lizolecitin, substan cu o aciune puternic iritant pentru mucoasa cilor biliare, ceea ce favorizeaz precipitarea srurilor de calciu. Staza i infecia sunt factorii principali considerai rspunztori de producerea litiazei biliare. Litogeneza s-ar datora faptului c bila, o soluie coloidal n care elementele constituente nu precipit, sufer o modificare fizic, trecnd din starea de sol n cea de gel. Aceast instabilitate coloidal este considerat a fi cauza determinant a litogenezei, ca urmare a modificrilor fizico-chimice ce au loc n compoziia bilei. n mod natural bila conine substane hidrosolubile (sruri minerale, bilirubin conjugat) i substane liposolubile (colesterolul) care devin solubile n mediul apos al bilei datorit formrii miceliilor mixte. Acestea din urm sunt ansambluri macromoleculare constituite din sruri biliare i lecitine, substane bipolare, care prin gruprile lor hidrofobe fixeaz colesterolul i prin cele hidrofile sunt solubile n ap. Colesterolul se gsete n bil ntr-o concentraie vecin cu saturaia. Solubilitatea sa necesit prezena srurilor biliare i a lecitinei. n soluiile micelare, colesterolul nu poate depi valoarea de 10-15%, cifr peste care el precipit. Colesterolul este secretat de ficat n bil. Producia de 1-1,5 g/zi depinde de aport i de eliminare. O cretere a concentraiei colesterolului n bil poate ine de un aport excesiv la nivelul ficatului sau de o sintez crescut, ca i de o tulburare a echilibrului ce exist ntre diferitele sale ci de eliminare. Srurile biliare au un rol esenial n solubilizarea colesterolului. Acizii biliari primari (acidul colic i chenodezoxicolic) sunt sintetizai la nivelul hepatocitului, plecnd de la colesterol. La nivel hepatocitar acizii biliari sunt conjugai cu glicocol i taurin, formnd srurile biliare. Acestea sunt eliminate n bil i circa 80 % sufer ciclul entero-hepatic, fiind reabsorbite la nivelul ileonului terminal. Dup mese, circulaia enterohepatic crete i o dat cu ea i secreia de acizi biliari, ceea ce duce la o scdere a saturaiei bilei n colesterol. Lecitinele reprezint peste 90% din fosfolipidele pe care le conine bila. Ele poteneaz aciunea acizilor biliari de solubilizare a colesterolului. Miceliile mixte, care cuprind i lecitinele, au o

  • - Manual de chirurgie pentru studeni -

    645

    capacitate crescut de solubilizare a colesterolului, proporia fiind de o molecul de lecitin pentru trei-patru molecule de acizi biliari. Bila normal este o soluie apoas care conine colesterol n cantitate de 4-5 g la litru. Solubilizarea colesterolului se datoreaz deci miceliilor mixte. Bila devine litogen atunci cnd este suprasaturat n colesterol i/sau cnd diminu concentraia substanelor solubilizante (sruri biliare, lecitine), aceste dou tulburri putndu-se asocia. Small i Admirand (1968) au artat c pentru o proporie constant de ap (90%) i la o temperatur determinat (37oC), solubilitatea micelar a colesterolului depinde de trei variabile: concentraia n sruri biliare, n lecitin i n colesterol. Reprezentarea acestora ntr-o diagram tridimensional arat c solubilizarea complet a colesterolului nu este posibil dect ntr-o zon limitat. Recent s-a subliniat i importana coninutului bilei n ap pentru stabilirea limitei de solubilizare a colesterolului. Astfel, pentru aceeai concentraie de sruri biliare, lecitine i colesterol, solubilitatea acestuia este cu att mai ridicat cu ct bila e mai concentrat. Cantitatea de ap a bilei variaz n mod normal ntre 75-98%. n consecin, diagrama tridimensional a lui Small nu cuprinde totalitatea fenomenelor fizico-chimice care duc la apariia calculilor de colesterol. Pe de alt parte, s-a constatat c bila suprasaturat n colesterol nu implic n mod inevitabil apariia calculilor. Se admite c la bolnavii cu litiaz colesterolic, ficatul secret o bil saturat sau suprasaturat n colesterol. Saturarea