Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va...

30
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV Patologia cailor biliare extrahepatice CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV Prof. Dr. Lazar Fulger Clinica II Chirurgie

Transcript of Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va...

Page 1: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Patologia cailor biliare extrahepatice CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV Prof. Dr. Lazar Fulger Clinica II Chirurgie

Page 2: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE CHIRURGICALA SI FIZIOLOGIE

Sistemul biliar extrahepatic are originea din sistemul biliar intrahepatic care conflueaza in hilul hepatic in cele 2 canale hepatice drept si stang cu o lungime de 1-2 cm lungime si care conflueaza in canalul hepatic comun. Canalul hepatic comun dupa ce se uneste cu canalul cistic constituie canalul coledoc.Acesta are un traiact descendent, se angajeaza in spatele bulbului duodenal si retropancreatic si se deschide pe marginea interna a duodenului 2 printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung. Deschiderea comuna a celor 2 canale poarta numele de ampula lui Water si este prevazuta cu un sfincter Oddi. Canalul hepatic comun si coledoc se numeste cale biliara principala. Calea biliara principala se gaseste in pedicolul hepatic (ligamentul hepato-duodenal) la dreapta arterei hepatice si anterior de vena porta.

Colecistul este un organ piriform atasat de fata interioara a ficatului lung de 7 cm cu o capacitate de 50 – 60 ml.Colecistului i se descriu : fundul colecistului care depaseste marginea anterioara a ficatului (incizura cistica), un corp care se ingusteaza progresiv si care se continua cu o zona mai dilatata infundibulul vezicular(punga Hartmann). Infundibulul se continua cu canalul cistic.Mucoasa canalului cistic formeaza un sistem valvular spiralat( valvulele lui Heister Colecistul este irigat de artera cistica cu origine in ramul drept al arterei hepatice proprii si care se divide la randul ei in 2 ramuri: anteriora si posterioara. Artera cistica este descrisa ca fiind cuprinsa in aria triunghiului lui Calot delimitat de ficat, canalul hepatic comun si ductul cistic. Acest triunghi contine ramura dreapta a arterei hepatice si a venei porte, originea arterei cistice si un ganglion voluminos: ggl lui Mascani. Mucoasa colecistului se poate invagina in stratul muscular al peretelui si formeaza asa numitele sinusuri Rokitansky – Aschoff.

Un lucru foarte important de retinut este ca anatomia cailor biliare extrahepatice poate sa prezinte numeroase variatii anatomice care stau la originea unor grave leziuni iatrogene atunci cand disectia nu poate identifica o anatomie clara a regiunii. Inervatia vegetativa provine din plexul celiac drenajul limfatic se face in ganglionii pediculului hepatic si de aici in confluentul limfatic retropancreatic.

Bila secretata de catre ficat ajunge prin intermediul sistemului biliar intra si extrahepatic in perioadele interdigestive la nivelul colecistului unde este stocata si unde sufera un proces de concentrare de 8-10 ori prin

Page 3: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

rezorbtia apei. Bila este constituita dintr-o solutie suprasaturata de acizi biliari, pigmenti biliari,fosfolipide, colesterol, lecitina, acizi grasi, proteine, electroliti. Sarurile biliare(glicocolatul si taurocolatul de Na si K) rezulta prin conjugarea glicinei si taurinei cu acizii biliari( acidul colic si chenodezoxicholic) care sunt sintetizati plecand de la colesterol. Sub actiunea florei intestinale o parte din sarurile biliare sunt transformate in 2 derivati: acidul deoxicolic si acidul litocolic. Sarurile biliare sunt rezorbite in proportie de 90% la nivelul ileonului si resecretati in sistemul biliar (ciclul entero-hepatic.) In afectiunile obstructive ale CBE secretia acizilor biliari cat si circulatia entero-hepatica este alterata si are drept consecinta acumularea lor in tesuturi si sange avand drept consecinta pruritul cutanat ,sindromul icteric sclero-tegumentar,urinile colalurice(ca berea neagra) iar absenta lor in intestine face ca absorbtia substantelor liposolubile sa fie profund afectate (scaune grasoase). Neabsorbtia ,Vit K (liposolubila), duce la alterarea procesului de sinteza a protrombinei cu aparitia unei hipocoagulabilitati corectabila prin administrarea parenterala a Vit K (testul Koller:indicele de protrombina se corecteaza la pacientii cu icter mecanic prin administrarea parenterala de vitamina K). Esential pentru intelegerea fiziologiei si patologiei cailor biliare este faptul ca bila secretata continuu de catre ficat este concentrate la nivelul colecistului. Odata cu aparitia bolului alimentar acid din stomac in bulbul duodenal, se declanseaza prin mecanisme neurohormonale contractia veziculei biliare,relaxarea sistemului sfincterian atasat CBE,si injectarea bilei in duoden. In prezenta componentilor biliari se produce alcalinizarea chimului gastric facand astfel posibila activarea si actiunea fermentilor proteolitici si lipolitici pancreatici si intestinali. Prezenta sarurilor biliare este obligatori pentru absortia substantelor liposolubile, a grasimilor rezultate dupa actiunea lipazei pancreatice, vitamine.Sarurile biliare constituie stimulul fiziologic al peristatismului intestinal. Bilirubina din bila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii stercobilinici care vor da culoare fecalelor.

Bila reprezinta calea de eliminare a pigmentilor biliari, colesterolului si a unor hormoni cat si a unor droguri cum ar fi atropina, salicinatii, unii coloranti, sarurile metalelor grele.

EXPLORAREA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

INVESTIGATIA RADIOLOGICA

Radiografia abdomen pe gol Poate evidentia in cazul calculilor radioopaci (continand calciu) prezenta unei imagini unice sau multiple in aria de proiectie din hipocondrul drept al colecistului; imaginea trebuie diferentiata de calculi radioopaci renali care la rgf. de profil se proiecteaza pe coloana in timp ce cei biliari anteriori de

Page 4: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

coloana.

Colecistocolangiografia Prin administrarea iv de s.d. c. poate sa evidentiaze calea biliara principala (timpul colangiografic) cat si colecistul. Pentru imbunatatirea imaginilor se poate administra anterior morfina care produce un spasm oddian. In cazul calculilor radiotransparenti in colecist apar imagini lacunare. Timpul colangiografic poate evidential dimensiunea CBP cat si prezenta calculilor. Explorarea nu este posibila daca BT depaseste 2,5- 3 mg%, substanta nefiind concentrata in CB. Absenta colecistului si vizualizarea CBP are semnificatia unei obstructii de cistic si se numeste colecist exclus radiologic.

Ecografia abdominala A devenit metoda de electie a explorarii CB, ea putand evidentia prezenta calculilor colecistici sau in CBP: imagini hiperecogene cu con de umbra posterior, inflamatia peretelui vezicular, perete ingrosat in sendwici, dimensiunile CBP fiind considerate dilatate cand depaseste 7-8 mm. Ecografia poate evidentia deasemenea revarsatul lichidian subhepatic. Este extrem de valoroasa si pentru evidentierea organelor vecine pentru diagnosticul diferential.

Colangiografia transparietohepatica Consta in punctia transparietala ecoghidata a CB dilatate in cadrul unui sindrom obstructiv biliar. Plasarea unui cateter permite drenajul biliar extern ,radiografii cat si insertia unor stenturi.

Colecistocolangiografia cu technetium Acesta este excretat in caile biliare. Interpretarea este similara cu a colangiografiei intravenoasa. Sensivitatea si specifitatea colangiocolecistografiei scintigrafice in dg. colecistitei acute este de 95%.

Tomografia abdominala Poate identifica calculi inpregnati cu calciu in ~ 50% din pacienti. Rezonanta magnetic este utila pentru evidentiere arborelui biliar(colangioRMN) in sdr. Icterice cat si pentru evaluarea preoperatorie a cailor biliare atunci cand ERCP nu poate fi facut.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) Este atat mijloc de dg. permitand vizualizarea CBP si a intregii patologii (litiaza, stenoze) cat si mijloc terapeutic: extrageri de calculi coledocieni, stentari de stenoze benigne sau maligne.

Page 5: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

INVESTIGATII DE LABORATOR Exploreaza pe de o parte functia hepatica cat si evaluarea citolizei hepatice, colestazei, a procesului inflamator. Principalele investigatii specifice sunt reprezentate de dozarea transaminazelor, dozarea BT directe si indirect ,fosfatazei alkaline,gamaGT, timpii de protrombina,nr.leucocite

EXPLORAREA INTRAOPERATORIE Atat in chirurgia clasica cat si in minim invaziva explorarea CBE se face prin vizualizare directa dupa disectia elementelor anatomice. Spre deosebire de explorarea clasica in care se poate face o palpare manuala a CBP in chirurgia minim invaziva aceasta nu este posibila dar in ambele aborduri calibru coledocului poate fi evaluat iar intraoperator se poate efectua o colangiografie transcistica ca metoda de evaluare a permeabilitatii CBP. Coledocoscopia flexibila sau rigida permite explorarea continutului CB extragerea calculilor sau a altor corpi straini, evaluarea permeabilitatii papilar Explorarea instrumentara a lumenului(exploratoare metalice,pensa de calcul) este aplicabila in abordul deschis.In cazul laparoscopiei,coledocoscopul flexibil, poate fi introdus prin trocarele de abord transcistic sau printr-o o coledocotomie.

Page 6: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Prin termenul de colecistita cronica subintelegem existenta unui proces inflamator recurent al veziculei biliare la care litiaza biliara este prezenta. Este o afectiune cu frecventa si prevalenta in crestere consecutive pe de o parte procesul de imbatrinire a populatiei, iar pe de alta parte usurarii de mijloace dg prin examen ecografic. Boala apare cu o frecventa sporita la pacientii diabetici, obezi, varstnici,femei, in anumite zone geografice legat de obiceuri alimentare (mai frecvent in banat decat in moldova) factor ereditar fata de constitutional este incriminat patogeniei afectiunii.

LITOGENEZA

ANATOMIE PATOLOGICA Calculii biliari din CB pot fi multipli sau unici. Calculii pigmentari,de bilirubinat de Ca sunt negriciosi si extrem de duri iar calculii de carbonat de Ca sunt albi si duri Ambele tipuri sunt radioopace. Calculii de colesterol sunt de culoare alba galbuie, radiotransparenti. Cele mai obisnuite forme de calculi sunt micsti in care gasim asocierea celor doua componente Calculii de obicei se dezvolta in vezicula biliara. Calculii de dimensiuni mici pot depasi canalul cistic,mai ales atunci cand acesta este larg, si ajung in coledoc. Migrararea calculilor in calea biliara principala declanseaza icterul mecanic litiazic. Calculii din CBP pot fi migrati din colecist sau pot fi calculi autohtoni. In ceea ce priveste aspectele lezionale macroscopice ale veziculei litiazice acestea pot fi: vezicula fraga, vezicula hidropica, vezicula scleroatrofica in care un process inflamator cronic evolueaza spre scleroza fibroasa a peretelui colecistic care se muleaza pe calculi pe care ii contine. Uneori procesul cronic inflamator poate sa duca la o hipertrofie pseudotumorala a veziculei biliare datorita unui proces de sclerolipomatoza: forma sclerohipertrofica. Inflamatiile acute ale veziculei sunt reprezentate de colecistita acuta congestiva (catarala), colecistita acuta flegmonoasa si colecistita acuta gangrenoasa. In aceste trei forme de colecistita acuta leziunile evolueaaza de la congestive inflamatorie a peretelui vesicular pana la formatea de microabcese parietale suprafata mucoasei prezentand uneori ulceratii (colecistita ac. flegmonoasa). Procesul supurativ duce la aparitia zonelor ischemice cu zone de necroza parcelara (colecistita gangrenoasa) care vor fi urmate de perforatie cu aparitia de peritonita localizate sau generalizata.

Page 7: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Forme particulare: hidrocolecistul este consecinta unui calcul inclavat in cistic care duce la cumularea sub tensiune a bilei in colecist si care, in urma unui proces de resorbie a pigmentilor biliari ia un caracter filand translucid datorita acumularii de mucus.

TABLOU CLINIC Un numar important de litiaze biliare raman asimptomatice toata viata. Acestea sunt descoperite intamplator cu ocazia unei explorari eco abdominale cu alta indicatie sau sunt descoperite la necropsie si deobicei sunt litiaze cu calcul unic. Formele clinic manifeste intrica in mod obisnuit un sindrom dispeptic(dispepsia biliara) cu sindromul dureros (colica biliara) Sindromul dispeptic biliar este caracterizat prin tulburari digestive - greturi, varsaturi, senzatie de gura amara, balonari. Sindromului colicativ biliar: Colica biliara este o durere ce debuteaza in mod obisnuit dupa un pranz bogat in alimente colecistochinetice si se caracterizeaza prin localizarea debutului in hipocondrul drept si iradierea dorsal ascendent spre varful scapulei si umarul drept. Colica biliara debuteaza in mod obisnuit in cursul noptii si poate fi precedat de mici semne clinice (greata, cefalee, disconfort abdominal) denumite aura biliara si pe care vechiul colecistopat le sesizeaza si poate face profilaxia colicii cu medicatie cu antispastica. Colica poate sa dureze cateva ore si sa cedeze sub tratament antispastic . Examenul obiectiv constata la cazurile necomplicate absenta iritatiei peritoneale, sensibilitatea exacerbate a hipocondrului drept uneori semnul Murphy pozitiv sau chiar palparea unui colecist destins (hidropsul vesicular). Atunci cand se suprapun fenomene inflamatorii acestea pot evolua insotite de semne de iritatie peritoneala localizate in hipocondrul dr. cu masa palpabila subhepatic.

Forme clinice ale litiazei biliare Forma clinic manifesta este forma descrisa clasic caracterizat prin prezenta sindromului colicativ de intensitate variabila. Forma latenta( oligosimptomatica) in care simptomatologia clinica este extreme de extompata litiaza fiind descoperita intamplator; Forma dispeptica in care sindromul colicativ lipseste si exista probleme de dg. diferential cu afectiuni gastroduodenale si hepatice; Forma acuta in care procesul inflamator este acut si zgomotos. Vezicula de portelan este o forma rara in care peretele veziculei aste impregnat cu saruri de Ca, dur, ingrosat si radiologic opac. Colecistita cu bila calcica in care bila contine un precipitat de aspect cretos de carbonat de Ca. Vezicula fraga a carui mucoasa prezinta achene de cholesterol care ii dau un aspect pestrit cu granulatii galbui.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential al colicii biliare trebuie facut cu alte afectiuni ce se manifesta clinic printr-un sindrom colicativ:

Page 8: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Colica renala - durererea are caracter descendent plecand din lomba spre organele genitale; Colica pancreatica – durerea este in bara in etajul abd. superior; Sindr. dureros din ulcerul duodenal – are particularitatea de a fi ritmat alimentar, periodic si sezonier; Colica hepatica - se insoteste deobicei de hepato-megalie. O situatie particulara este colica din distensia hepatica in cadrul insuficientei cardiace congestive unde situatia devine si mai delicata cand exista concomitent si o litiaza biliara.

DIAGNOSTICUL POZITIV Se sprijina pe tabloul clinic si pe examenul ecografic al VB. Investigatii complementare sunt necesare pt. Dg. complicatiilor litiazei si dg. comorbiditatii pacientului.

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE Tratamentul conservator al litiazei biliare a fost aplicat in cazul calculilor de colesterol la care s-a obtinut in anumite conditii (calculi mici si multipli) dizolvarea acestora prin administrarea orala de acid chenodezoxicolic. Tratamentul este lung si s-a constata ca odata cu intreruperea tratamentului datorita persistentei conditiilor de litogeneza calculi se formeaza din nou. Procedura nu a intrat in practica curenta.

Tratamentul litiazei biliare este chirurgical si presupune ablatia colecistului impreuna cu calculi care ii contine.

Indicatiile tratamentului chirurgical: indicatii preferential chirurgicale: colecistita cronica litiazica oligosimptomatica sau asimptomatica . Tinand cont de potentialul evolutiv spre complicatii a litiazei biliare in cazul in care se diagnosticheaza o litiaza biliara la pacientii cu DZ sau cu comorbditati este preferabil de operat in conditii elective, inafara urgentei. Mai mult, rezultatele bune ale chirurgiei minim invazive ,cu o iatrogenie scazuta a facut ca indicatiile de colecistectomie sa fie largita si in cazul unor colecistopatii nelitiazice. Indicatii absolute: colecistita cronica litiazica complicata cu hidrops vezicular,colecistita acuta litiazica, litiaza CBP cu icter mecanic, piocolecistita acuta, fistula biliodigestiva la care tratamentul chirurgical este optiunea terapeutica de neinlaturat. Indicatii vitale: colecistita acuta gangrenoasa perforate cu peritonita biliara, ileusul biliar, angiocolita litiazica la care fara tratament chirurgical evolutia este rapida spre deces.

Colecistectomia Ablatia colecistului poate fi facuta pe cale clasica deschisa. Operatia consta in deschiderea cavitatii abdominale si ablatia colecistului de la fundul VB spre canalul cistic,intrerupand ramurile art.cistice pe masura ce sunt intalnite si ligatura separat a canalului cistic(colecistectomia anterograda sau directa), fie pornind de la polul distal al colecistului unde se identifica canalul cistic si artera cistica iar ridicarea colecistului din patul hepatic se face in sens retrograd spre fundul VB

Page 9: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

(colecistectomia retrograda). Abordul laparoscopic minim invaziv presupune crearea unei camera operatorii prin insuflarea de bioxid de carbon in cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac de punctie (acul Veres)Odata pneumoperitoneul instalat, se introduce un trocar prin cicatricea ombilicala pe unde se insera in abdomen telescopul unei camere de luat vederi care transmite imagini pe un monitor. Sub control vizual se introduc alte 3 trocare prin care instrumentele de lucru ajung in abdomen(pense de prehensiune, ansa de cauter, foarfeci, aspiratoare si lavaj etc.). Colecistectomia minim invaziva (laparoscopica) este de regula retrograda si presupune disectia cisticului si arterei cistice si sectionarea acestora dupa prealabila clipare cu clipuri metalice. Disectia este usurata de marirea imaginii pe ecranul monitorului dar ingreunata de lipsa senzatiei tactile, de imaginea bidimensionala, de procesele inflamatorii care modifica anatomia locala sau de malformatiile anatomice care sunt frecvente.

Alte variante de tratament chirurgical colecistostomia in care se efectueaza un drenaj biliar extern plasand un tub de dren la nivelul fundul VB si extragandu-l transparietal. Este o operatie de necesitate care din punct de vedere istoric a fost prima operatie efectuata in colecistita acuta si are drept obiectiv evacuarea calculilor si drenarea procesului septic la pacienti cu stare generala foarte proasta care nu pot beneficia de o interventie mai laborioasa. colecistendezis: ablatia calculilor dupa deschiderea colecistului si refacerea peretelui vezicular. Este actualmente o procedura abandonata deoarece s-a constata ca ulterior pastrarea conditiilor etiopatogenice genereaza formarea altor calculi.

Indicatiile pentru explorarea CBP pre si intraoperator Bolnav cu pusee icterice in antecedente in cursul colicilor biliare sau pacient icteric. Coledoc dilatat ecografic la pacient cu colecistita acuta si semne biologice sugestive pentru litiazade CBPcu colestaza:cresterea transaminazelor, bilirubinei directe, a fosfatazei alcaline, gama GT. Calculi coledocieni vizibili ecografic,la colangioRMN,ERCP, sau palpabil la palparea manuala la pediculul hepatic. litiaza colecistica cu calculi mici cu cistic larg si coledoc dilatat la explorarea vizuala,antecedente de colica coledociana cu pusee tranzitorii de icter sau pancreatita acuta

Page 10: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Colica coledociana postoperatorie mai ales dupa o colecistectomie dupa litiaza de dimensiuni mici. Sindrom icteric postcolecistectomie.

COMPLICATIILE LITIAZEI BILIARE O colecistopatie cronica litiazica poate sa evolueze cu urmatoarele complicatii: A. Inflamatorii: colecistita acuta, angiocolitele, pancreatita acuta. B. Mecanice: hidropsul vezicular, litiaza CBP, fistula bilio-digestiva, ileusul biliar.

Page 11: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Colecistita acută este o afecţiune caracterizată prin inflamaţia acută a veziculei biliare şi se dezvoltă în majoritatea cazurilor pe substrat litiazic.

ETIOPATOGENIA După A.A.Arianoff şi colab. trei cauze esenţiale stau la baza inflamaţiei acute a veziculei biliare: cauze mecanice: calcul sau calculi care blochează în mod

brutal  cis+cul  sau  infundibulul;  

cauze chimice: inflamaţia veziculei prin reflux ascendent al sucului pancreatic; cauze infecţioase: infecţia veziculei cu germeni care vin pe

cale arterială, venoasă sau limfatică.

Factorii patogenici favorizanţi Pot fi grupaţi în patru categorii: • litiaza veziculară: factorul favorizant de departe cel mai frecvent; • diverticuloza intramurală; • tulburările vasculare: arteriale, venoase sau prin compresiune; • tulburările neurogene care pot determina o atonie veziculară antrenând o stază mecanică a bilei în veziculă,

ceea ce duce la modificarea compoziţiei bilei sau/şi la o distonie a sfincterelor biliare, care favorizează un reflux ascendent al sucurilor pancreatic şi duodenal.

FORME ANATOMO-CLINICE: acută catarală(edematoasa) acută flegmonoasă (peretele vezicular este edemaţiat şi prezintă microabcese în grosimea sa); empiemul colecistic (transformarea purulentă a conţinutului vezicular); colecistita gangrenoasă (aspectul de frunză veştedă a unei zone a peretelui vezicular sau a veziculei în întregime) evoluează spre perforaţie cu peritonită biliară localizată, limitată de un bloc pericolecistic sau spre peritonită biliară generalizată.

Forme clinice particulare:

Page 12: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

formele icterice – secundare , în primul rând, litiazei coledociene, dar şi angiocolitei fără suport litiazic, sau unei oddite scleroase. Prezenţa icterului pretinde, în afară de colecistectomie, explorarea preoperator si/sau intraoperator a CBP in scopul stabilirii unei strategii terapeutice care sa aiba ca finalitate o CBP gola si permeabila la tranzitul biliar; colecistita gangrenoasă la vârstnici, cu semne locale puţine, dar semne generale consecutive sepsei. Diagnosticul este dificil, însă cea mai mică suspiciune de colecistită gangrenoasă pretinde intervenţia chirurgicală; colecistita emfizematoasă (prezenţa de aer în vezicula biliară la examenul radiologic). Este vorba de o infecţie cu anaerobi – de regulă la un diabetic. Febra, starea generală alterată, semnele locale, uşurează diagnosticul. Radiologic se observă prezenţa de aer în veziculă cu eventual nivel hidroaeric. CBP este invizibilă (la radiografia fără substanţă de contrast), ceea ce exclude o fistulă bilio-digestivă. Operaţia este de urgenţă. Prognosticul este rezervat; colecistita acută postoperatorie - Ridică probleme de diagnostic pentru că simptomatologia sa se intrică cu simptomele evoluţiei postoperatorii.

DIAGNOSTIC In colecistita acută nu prezintă, de regulă, dificultăţi şi se bazează în primul rând pe simptomatologia clinică si examenul ecografic. O problema importantă este stabilirea semnelor clinice şi de laborator, cu ajutorul cărora se deosebesc formele uşoare de cele grave, cu tendinţă la gangrenă sau perforaţie.

În formele grave de colecistită acută reţin atenţia : semnele funcţionale: durere vie, intensă, cu caracter de colică sfâşietoare, iradiată cu predilecţie spre lomba dreaptă şi uneori în epigastru şi umăr; semnele obiective: hidrops vezicular dureros; prezenta semnelor de iritatie peritoneala(apararea musculara sau contractură ) localizată care nu cedează la antispastice; bloc inflamator subhepatic; la pacientul varsnic prezenta semnelor de subocluzie cu distensie abdominala, sughit, varsaturi; semne generale: febra, dar mai cu seamă frisonul solemn, semn posibil de perforaţie sau de angiocolită, mai ales dacă apare şi un subicter; tahicardia; oligurie; leucocitoza foarte mare (15-20000/mm3); explorari paraclinice: prezenţa litiazei, confirmată ecografic (semn important dar nu cardinal, colecistita acută putând fi şi nelitiazică).

Bolnavul în vârstă este,uneori internat cu diagnosticul complicaţiei(subocluzie intestinala,stare septica cu oligoanurie) pricinuite de colecistita acută gangrenoasă, complicaţii ce apar mai frecvent şi mai rapid decât la persoanele tinere şi care agravează prognosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL afecţiuni toracice: pneumonie bazală dreaptă şi pleurezia diafragmatică însoţită de febră şi de o discretă apărare musculară intercostală, dar ne va orienta prezenţa semnelor respiratorii şi imaginea radiologică; afecţiuni urologice: pielonefrita acută, colica renală; în afară de sindromul urinar, iradierea durerii şi examenul ecografic sau urografia ne vor servi pentru diagnostic;

Page 13: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

ulcerul perforat: pentru acest diagnostic pledează: trecutul ulceros, contractura musculară care devine repede generalizată, debutul brutal, absenţa febrei; apendicita acută cu sediu subhepatic se poate confunda cu colecistita acută; diferenţierea este dificilă, dar nu imposibilă; pancreatita acută trebuie luată în considerare, mai ales că poate complica o colecistită acută. Este vorba de forma clinică de colecistopancreatită. În această ultimă situaţie iradierea durerii spre hipocondrul stâng şi creşterea lipazei si amilazei serice sunt semnificative. Colecistita acută care îmbracă aspectul empiemului sau al hidropsului vezicular şi se palpează ca o formaţiune în hipocondrul drept, o vom deosebi de tumorile din flancul drept: chistul hidatic hepatic,tumora renală, chist al capului pancreatic, chiste ovariene cu sediu înalt, prin aceea că formaţiunile ce ţin de colecist fac corp comun cu ficatul pe care îl urmează în mişcările de respiraţie.

COMPLICATII Complicaţiile colecistitei acute sunt multiple şi, adesea, foarte grave. Înşiruirea lor atrage atenţia asupra unor posibilităţi evolutive de temut. Subliniem în special:

perforaţiile: ducând la peritonite localizate( abcese subfrenice sau la abcese subhepatice, sau blocuri abcedate)sau generalizate.O forma particulara este peritonita biliara fara perforatie(prin permeatie)

fistulele bilio-digestive: pot duce la ileus biliar şi angiocolite recidivante; angiocolitele care pot duce la forma de gravitate

extrema: angiocolita ictero-uremigenă (Caroli); pancreatitele; abcese ale ficatului;

coledocolitiaza; coledocite sclerozante şi stenozante; hemobilia;

Peste 1/3 (35,8%) din bolnavi fac complicaţii severe şi fiecare din aceste complicaţii îngreunează tratamentul chirurgical, măreşte mortalitatea operatorie şi întunecă

prognosticul funcţional şi vital.

TRATAMENT După părerea noastră orice colecistită acută, având în vedere că nu putem prevede evoluţia ei, trebuie obligatoriu spitalizată cel puţin într-un spital care are şi secţie de chirurgie.

În faţa unei colecistite acute se ridică două probleme: • Stabilirea indicaţiei de tratament medical sau chirurgical;

Page 14: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

• Stabilirea ’orei chirurgicale’.

Selecţia pacienţilor cu indicaţie chirurgicală, stabilirea momentului operator, este conditionata de certitudinea diagnosticului, severitatea formei anatomo-clinice si evoluţia ei,asocierea altor comorbiditati. Aceste premize permit individualizarea tratamentului la cazul clinic dat. Tratamentul medical nu poate fi de principiu. El poate fi de necesitate, în primul rând în faţa unui bolnav vârstnic foarte tarat, a cărui stare cardiorespiratorie, de pildă, nu poate fi ameliorată. Dar şi la acesta, în faţa unei leziuni ireversibile, evidente (perforaţie), se va opera cu toate riscurile existente. De asemenea, se va încerca un tratament conservativ la persoanele foarte tinere la prima criză, la care nu decelăm la ecografie un substrat litiazic şi la care sperăm o vindecare cu restituţio ad integrum. Celelalte cazuri de colecistită acută au indicaţie chirurgicală absoluta singura problemă care se ridică este momentul operator. Există o categorie de colecistite acute , care se detaşează net prin marea lor gravitate. Ele pretind un tratament chirurgical de urgenţă. Este vorba de formele perforative, cu peritonită, cele ocluzive (ileus biliar), angiocolita ictero-uremigenă. Numai la aceste forme operaţia indicată în urgenţa imediata este licită.Perforaţia veziculară se întâlneşte cu o frecvenţă de 2,5%(0,6% la adulţii tineri, 12,5% la vârstnici peste 60 de ani). Mortalitatea operatorie la adulţi este de 9,5%, pe când la vârstnici este de 26,2% (Rigo M). S-au purtat discuţii îndelungate, susţinute de argumente, cu privire la ‘’ora intervenţiei’’. Operaţia ‘’la rece’’ (planificată) dupa stingerea prin tratament conservator a fenomenelor inflamatorii, în vogă acum 50 de ani, astăzi nu mai intră în discuţie. In prezent, in situatia in care peste 95% din colecistitele acute internate in clinica II chirurgie sunt operate laparoscopic, operaţia precoce, in primele 24-48 ore de la internare, este conduita pe care o recomandam. Intervalul liber de la internare până la operaţie de este suficient pentru a determina bilanţul patologic, a stabili riscul, a completa diagnosticul , a reface starea generală a bolnavului şi, deci, pentru a-l pregăti pentru intervenţia care poate să fie complexă, (inclusiv, dacă este nevoie, explorarea CBP şi rezolvarea eventualelor ei suferinţe). O atitudine mai rezervata o avem in cazul colecistitelor ac. litiazice complicate cu cointresarea CBP ,la care preferam sa ne asiguram intai de vacuitatea CBP prin ERCP preoperator sau la pacientii la care reactia pencreatica este cea care domina tabloul clinic(pancreatite acute de etologie biliara )la care dupa amendarea puseului pancreatitic si golirea CBP prin ERCP se practica colecistectomia ,de data aceasta „amanata „uneori la 4-6 saptamani dupa puseul acut In intervenţia precoce disecţiei veziculei este facilitata de edemul inflamator de dată recentă, spre deosebire de interventiile amanate unde disecţia este mai dificilă deoarece,după un interval de 8-10 zile, edemul este inlocuit progresiv de un proces de fibroza în care disecţia poate fi îngreunată de modificarea anatomiei locale si insotita de sângerare şi leziuni iatrogene ale CBP. Pentru bolnavii vârstnici, la care este cunoscută tendinţa spre evoluţie cu complicaţii majore şi care nu prezintă tare obişnuite, operaţia precoce este de preferat. Aceşti bolnavi suportă greu complicaţiile colecistitei acute generate de temporizări nejustificate. Nu factorul vârstă este hotărâtor, ci factorul timp. Obiectivul chirurgical va fi acela de a se realiza într-un singur timp o intervenţie radicală şi completă (colecistectomie). Trebuie depistate concomitent toate leziunile coexistente (ale CBP, pancreas). Colecistostomia va fi reţinută ca o modalitate excepţională la bolnavii vârstnici şi cu mari dereglări funcţionale, la care un act chirurgical mai amplu ar putea fi foarte riscant, sau când, datorită situaţiei locale dificile la

Page 15: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

aceeaşi categorie de bolnavi, chirurgul întrezăreşte o colecistectomie anevoioasă şi cu sângerare abundentă. Colecistostomia va fi o operaţie numai de necesitate pentru că, deşi procedeul poate fi salvator, în unele cazuri nu trebuie să uităm că el nu înseamnă un tratament definitiv şi că de regulă va trebui urmat de o nouă intervenţie. Experienţa clinică acumulată impune o concluzie generală:pornind de la faptul că la majoritatea colecistitelor acute substratul este litiazic, este necesar să operăm litiazele cunoscute înainte de apariţia complicaţiilor, oricare ar fi vârsta pacienţilor. Creşterea mortalităţii este efectiv consecinţa concomitenţei vârstei avansate, a mai marii severităţi potentiale a complicatiilor litiazei biliare şi a temporizării nejustificate a formei sale acute.

‘’Fie că e mută sau simptomatică, litiaza biliară este o maladie evolutivă şi evoluţia sa naturală este evidentă către complcaţie’’(M.Rigo).

În aceste sens este edificatoare o statistică a lui Strohl şi Difenbaug (citat după Mureşan I. şi colab.), care au urmărit timp de 5 ani evoluţia litiazei veziculare şi au constatat că din 100 de cazuri, 16,2% fac colecistite acute, 12,8% litiază coledociană, 3,8% pancreatite acute, 2% se malignizează. Deci, peste 1/3 din litiazele veziculare fac complicaţii foarte grave şi furnizează un procent însemnat de mortalitate şi morbiditate postoperatorie.

Page 16: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE (CBP)

Litiaza C.B.P. este cea mai comuna complicatie a litiazei biliare coafectand 20-25% di cazurile de colecistita ac litiazica. Pe masura ce creste durata medie de viata, pe aceeasi masura creste si incidenta ei.Acest fapt obliga pe chirurgul care opereaza o litiaza veziculara, chiar in absenta semnelor clinice si anatomo-patologice de suferinta coledociana sa exploreze totdeauna cu atentie si CBP pentru a nu lasa calculi „reziduali”.

ANATOMIE PATOLOGICA Calculii CBP pot fi unici sau multipli. Ei sunt deobicei migrati, provenind din vezicula biliara printr-un cistic larg fie printr-o fistula bilio-biliara si numai rareori sunt autohtoni adica iau nastere chiar in CBP. Calculii pot avea sediul oriunde in CBP adesea in portiunea supraduodenala a coledocului, sau in portiunea retro-duodeno-pancreatica. Ei pot fi de dimensiuni variabile, liberi si mobili in CBP si se extrag usor sau fixati in coledocul inferior, in ampula lui Vater sau intr-un diverticol coledocian. Mult mai rar, ii gasim in canalele intrahepatice (litiaza intrahepatica), dar in acest din urma caz, ablatia lor este dificila.

Leziuni anatomice asociate Coledocul este de obicei dilatat deasupra calculilor sau pe toata intinderea sa, desi nu exista nici un raport intre marimea calculilor si diametrul coledocian. Peretii coledocului pot fi ingrosati, sau din contra foarte subtiati si fragili. Infectia CBP(angiocolita) pot duce la modificari anatomice ale peretelui, datorate sclerozei cu modificari ale calibrului papilar si alterarea functiei oddiene. Uneori poate sa mearga pana la necroze parcelare care sunt extrem de rare dar foarte grave. Oddita scleroasa asociata litiazei CBP trebuie sa fie recunoscuta prin explorari preoperatorii si tratata odata cu litiaza. Altfel persista o staza biliara care va duce la angiocolita si adesea la recidiva litiazica. Vezicula este de obicei locuita si este fie o colecistita sclero-atrofica, fie o colecistita cronica acutizata. Pancreasul, poate reactiona in prezenta calculilor coledocieni fie sub forma unei pancreatite acute, fie sub forma unei pancreatite cronice nodulara Ficatul: staza in CBP mai ales asociata cu infectia au rasunet rapid asupra celulei hepatice. Infectia acuta poate duce la microabcese in ficat. Retentia si infectia cronica pot duce la o scleroza hepatica lenta dar evolutiva care realizeaza in cele din urma, o ciroza biliara cu hipertensiune portala grava.

Aspecte anatomice particulare Litiaza intrahepatica este rara. Poate fi o descoperire preoperatorie (prin colangioRMN) sau intraoperatorie (prin explorarea radiologica) sau necroptica.Calculii pot fi autohtoni intrahepatici, dezvoltati desupra unor stenoze a canalelor biliare intrahepatice(congenitale sau castigate).Se manifesta clinic prin angiocolite

Page 17: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

recidivante cu tot cortegiul comlicatiilor acestora.Tratamentul chirurgical este dificil,impunand uneori hepatectomi. O alta categorie sunt calculii migrati din CBP, care ajung in canalele intrahepatice fie spontan, sau in cursul manevrelor de explorare a CBP(calculi soarece-Mirizzi). Indepartarea lor prin coledocotomie nu intampina de obicei dificultati. Impietruirea coledociana. Lumenul coledocian, pe segmentul distal, sau pe toata lungimea CBP, este colmatat de calculi bine angrenati, constituind aproape un mulaj al CBP,bila scurgandu-se intre pretele biliar si conglomeratul litiazic sau printre calculi . Aceasta impietruire se poate intinde pana in caile biliare intrahepatice si,in mod surprinzator, poate fi oligosimptomatica fiind descoperita intamplator. Litiaza reziduala consta in prezenta in CBP a unor calculi uitati sau nediagnosticati in cursul primei interventii.Colangiografia intraoperatorie de principiu sau explorarea coledocoscopic a CBP intraoperatorie este justificata la toate cazurile cu icter mecanic sau acolo unde avem suspiciunea litiazaei coledociene pentru a evita litiaza reziduala. Litiaza recidivata a caii biliare principale este exceptionala si reprezinta calculi care s-au format dupa o prima interventie in CBP. Este greu de stabilit daca e vorba de recidiva reala sau de calculi uitati. Recidiva este consecutiva de obicei unui obstacol(stenoza coledociana, pancreatita cronica, oddita scleroasa)in calea scurgerii bilei.

TABLOU CLINIC Triada simptomatica a sindromului coledocian tipic consta in durere, febra, icter. Cand este prezent, sindromul este evocator pentru litiaza CBP insotita de angiocolita. Particularitatile sindromului obstructiv al CBP prin litiaza biliara sunt: • Dureri subcostale de tip colica biliara, insotite sau urmate de subicter sau chiar de icter franc care scade in

intensitate dupa aparitia icterului • Febra de obicei insotita de frisoane. Cand angiocolita este foarte severa, febra ajunge la 39gr-40gr. • Icterul este colestatic( mecanic), dar de intensitate variabila de la o zi la alta,putand scadea in intensitate o

data cu cedarea spasmului CBP din jurul calculului sau odata cu pasaju unui calcul mic prin papila, cu urini hipercolorate, bogate in saruri si pigmenti biliari.In formele cu calcul inclavat in papila icterul este progresiv,cu scaune decolorate (acholice) urini intens cholalurice, adesea prurit cutanat, uneori bradicardie.

Examenul clinic • semnele clinice ale colecistitei acute • ficatul, adesea marit de volum; • vezicula de obicei nu se palpeaza – pentru ca de cele mai multe ori este sclero-atrofica si nu se poate

destinde. Un colecist destins usor palpabil, fara semne de inflamatie acuta si in prezenta unui icter intens, indica de obicei un proces malign obstructiv al partii terminale a coledocului;

• durere, provocata prin palpare in zona pancreatico-coledociana.

Forme clinice

Page 18: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

forma latenta: in care n-avem triada caracteristica si nu este suspicionata litiaza CBP pana nu o descoperim cu ocazia colecistectomiei. Aceasta forma este mai frecvent depistata de cand se face explorarea sistematica moderna peroperatorie a CBP si preoperator. Colangiografia ne furnizeaza elemente sigure sau de suspiciune ale unui coledoc cu calculi (coledoc dilatat sau imagini lacunare); forma scazuta: sindromul coledocian este prezent si foarte acut; forma cronica: cu calcul „in ventil” la care avem crize paroxistice tipice cu dureri, icter si febra de scurta durata; forma cu colecistita latenta, in care febra, frisoanele, icterul, imbraca un caracter continuu (aspect pseudoneoplazic), insotit de anemie si hepatomegalie. Aceasta situatie se datoreste unui calcul inclavat in ampula lui Vater. Se poate instala fara prodrom, merge progresiv, fara atenuare, simuland un icter prin neo de cap de pancreas sau al CBP si este insotit de prurit intens cu alterarea starii generale. icterul cu angiocolita grava cu sindrom infectios sever cu febra continua rodicata, cu frisoane repetate. Ficatul este marit de volum, fara reactie peritoneala. Azotemia la inceput normala, poate creste foarte rapid si duce la forma grava cunoscuta sub numele de angiocolita ictero-uremigena individualizata de Caroli, adica o angiocolita grava insotita de insuficienta renala. litiaza coledociana debutand cu complicatii evolutive acute in timp ce litiaza insasi ramane latenta. In asemenea situatii boala debuteaza cu pancreatita acuta, abces al ficatului, colecistitaacuta supurata, pileflebita acuta, a caror cauza litiazica coledociana, nu va fi descoperita decat la interventii sau la necropsie.

In aceste forme cu angiocolita grava se pot dezvolta complicatii foarte rapid evolutive: • abcese ale ficatului; • perforatii ale coledocului cu coloperitoneu; • pileflebita; • forma frusta care imita alte afectiuni in special angina pectorala, prin reflex viscero-visceral duce la un spasm

coronarian cu ischemie miocardica;

Nu trebuie asteptata aparitia acestor complicatii ci, trebuie operat icterul mecanic in faza cu probe renale bune. Daca, din nefericire angiocolita grava ictero-uremigena s-a instalat, interventia trebuie executata de urgenta sub protectia unei antibioterapii intense, insotita de echilibrare hidro-electrolitica si consta in acest caz, dintr-un drenaj extern eficace, chiar fara a tenta dezobstructia coledociana care ar putea fi laborioasa si fatala pentru bolnav. Dupa 1-2 luni, pe un bolnav dezintoxicat, afebril, anictericse va face dezobstructia coledociana fara pericol prea mare.

Examinari complementare pentru diagnostic • radiografii abdominale fara preparare pe regiunea subhepatica pentru a pune in evidenta calculi opaci la

raze X pe traiectul presupus al coledocului • examenul ecografic: dilatarea CBP>0.8mm,evidentierea de imagini hiperecogene cu con de umbre in CBP, • ColangioRMN• ERCP• colangiografiile iv nu sunt posibile la icterici daca BT>2,5mg%ml

Page 19: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

• laparoscopia poate vizualiza o vezicula mica, retractata, mai rar destinsa. Ficatul este marit de volum, verde, colostatic, evocand o retentie.

• examenele biologice cu scopul de a elimina un icter prehepatic si mai rar congenital sau icterele hepatocelulare(vezi diagnosticul diferential al icterelor) dar si un icter prin retentie ajunge dupa un interval sa altereze functiile hepatice si in acest caz diferentierea fata icterul prin hepatita devine mai dificila. Leucocitoza cu polinucleoza, este consecutiva angiocolitei de insotire.

Examinarile paraclinicne trebuie sa aprecieze si rasunetul asupra pancreasului si rinichiului (aprecierea amilazemiei, a glicemiei, curba diurezei, albuminemia, dozajul ureei sanguine si a ureei urinare) adica descoperirea oricaror perturbari care ar putea duce la o insuficienta renala, hepatica, pancreatica, postoperatorie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu alte afectiuni in care sindromul icteric este prezent:

• icterul hemolitic (prehepatic):puseele hemolitice apar la pacienti tineri cu boala cunoscuta.Sunt declansate de o afectiune intercurenta cu stare febrila.Pacientul este mai mult anemic decat ictericbiologic gasim o crestere a BT pe seama BI ,fiind depasita capacitatea celulei hepatice de a conjuga bilirubina si de a o elimina prin CBP.De obicei este prezenta o litiaza colecistica asociata unei litiaze a CBP .

• icterul hepetocelular din cursul hepatitelor acute unde procesul de citoliza este dominant,obiectivat de cresterea extrema a transaminazelor,cresterea BT pe seama BI,hepatomegalie dureroasa,palpabila sub rebordul costal,contextul epidemiologoc.

• icterul mecanic neoplazic prin neoplasm alCBP,ampulom vaterian,sau neoplasm al capului pancreatic are ca element clinic distinctiv faptul ca debuteaza insidios,fara colica biliara(indolor) este progresiv,apiretic,insotit de prurit intens la care de obicei se adauga semnele de impregnare neoplazica:pierdere ponderala(icter casectizant) BT estemult crescuta pe seama BD,scaunele acholice,urinile intens colalurice.In hipocondrul drept se palpeaza colecistul mult destins(semnul Courvoiser-Terrier) Pancreatita cronica cefalica poate duce la aparitia unui sindrom icteric greu de diferentiat atat de neoplasmul capului pancreatic cat si de calculul inclavat in papila Diagnosticul se sprijina pe examinarea ecografica care identifica distensia colecistului fara semne inflama-torii,dilatarea aborelui biliar.CT,colangioRMN,endoscopie duodenala cu ERCP vor confirma diagnosticul.

• Alte cauze de obstructie a lumenului CBP: vezicule fiice sau resturi de membrana proligera in cazul chistului hidatic hepatic rupt in caile biliare,ascarizii migratori in caile biliare;

• Compresiuni extralumenale a CBP:calcul biliar voluminos inclavat intr-o gusa Hartmann si copresiv pe CBP(sindrom Mirizzi),compresiuni ganglionare (bacilare, neoplazice).

EVOLUTIA SPONTANA SI COMPLICATII Litiaza a CBP duce la complicatii acute colecistita acuta , angiocolita supurata, cu sau fara abcese hepatice multiple, pileflebita, mai rar peritonite prin perforatia coledocului sau pancreatite acute.Complicatiile cronice sunt consecutive celor acute:ciroza biliara, pancreatita subacuta recidivanta sau cronica.

Page 20: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Fistulele biliare interne Fistule bilio-biliare interne creaza in mod obisnuit o comunicare intre CBP si colecist. Un calcul situat in regiunea infundibulara, prin leziune de decubit desfinteaza peretele comun constituit din acolarea inflamatorie a unei gusi Hartmann la coledoc. Intraoperator cu ocazia disectiei blocului inflamator se constata o comunicare larga a colecistului cu CBP printr-o bresa care desfinteaza partial circumferinta coledocului. Tabloul clinic poate fi dominat de sindromul icteric. Fistulele bilio-digestive: subconstituite din comunicari patologice de obicei dintre colecist si tubul digestiv. Scenariul cel mai frecvent presupune o colecistita acuta complicata care se soldeaza cu un bloc inflamator ce acoleaza de peretii colecistici segmentele tubului digestiv aflate in raporturi imediate: duodenul, bulbul duodenal, unghiul hepatic al duodenului. Perforatia colecistului si constituirea unui abces subhepatic care la randul lui se deschide in tubul digestiv va crea conditiile pentru migrarea calculilor. Un calcul mare( cat o pruna uscata), ovoid de marimea unei prune uscate, ajuns in tubul duodenal, migreaza de-a lungul jejunului si ileonului, producand un sindrom colicativ la care se adauga fenomene subocluzive, intermitent pe parcursul catorva zile. In mod obisnuit calculul se va inclava in portiunea terminala a ileonului, zona cea mai decliva intestinala si unde lumenul intestinal are diametru cel mai mic, la care se adauga obstacolul reprezentat de valvula ileo- cecala( Bauhin). Tabloul clinic este cel al unei ocluzii intestinale cu dureri abdominale, distensie, oprirea tranzitului, greturi si varsaturi. In cazul in care fistula realizeaza o comunicare cu colonul, calculii migrati se vor elimina cu scaunul, iar tabloul clinic va fi dominat de un sindrom diareic consecutiv prezentei sarurilor biliare( stimul fiziologic puternic al peristaltismului intestinal) in colon. Suspiciunea prezentei unei fistule digestive este data de prezenta aerobiliei la radiografia abdominala pe gol(aerul in caile biliare face ca acestea sa apara ca imagini radiotransparente).

Unele particularitati clinice caracterizeaza fistulele biliodigestive, independent de semnele biliare:sindromul diareic persistent, pierdere ponderala, angiocolite recurente ca urmare a refluxului intestinal in CB, accidentul ocluziv acut: ileus biliar.

Alte fistule biliare interne

• fistule bilio-enterice consecutive ulcerelor penetrante,neoplasmelor digestive de vecinatate(gastrice) • fistulele bilio-bronhice (vezi chistul hidatc cu fistula chisto-bronsica)

TRATAMENTUL Tratamentul litiazei CBP este chirurgical. El are ca obiectiv inlaturarea calculilor si suprimarea oricarui obstacol in calea scurgerii libere a bilei, factor de staza si cauza de recidiva.

Pe cale clasica Interventia presupune dupa efectuarea colecistectomiei, explorarea CBP vizual, manual si colangiografic transcistic daca nu avem diagnostic de certitudine preoperator. Daca diagnosticul de litiaza de CBP este stabilit se face coledocotomia in portiunea hilara si se extrag calculii(coledocolitotomia). Prin bresa de coledocotomie se exploreaza lumenul coledocian vizual cu ajutorul coledocoscopului operator(rigid sau flexibil)care poate identifica calculi restanti si verifica pasajul prin regiunea Odddiana. Daca ne-am asigurat de

Page 21: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

vacuitatea CBP operatia se incheie prin drenajul extern al CBP printr-un tub Kehr care se suprima de obicei a 10-a zi postoperator dupa ce s-a efectuat in prealabil o colangiografie de control pe tub. Daca explorarea CBP s-a facut doar instrumental(pensa de calculi Desjardine, exploratoare metalice Beniquet) dupa montarea tubului Kehr este obligatorie o colangiografie intraoperatorie prin injectarea substantei de contrast pe tub,pentru verificarea vacuitatii coledociene si a tranzitului coledoco-duodenal.

Daca in coledocul terminal este un obstacol (calcul inclavat in papila,oddita stenozanta)solutia poate fi: • papilosfincterotomia, consta in sectiunea papilei lui Vater pe cale transduodenala(marginile de sectiune

coledociene si ale duodenului vor fi afrontate intre ele prin cateve fire de sutura, realizandu-se astfel o adevarata coledocoduodenostomie intraduodenala).

• anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala• sutura primara a coledocului (coledocotomia ideala)este fezabila in mod exceptional, cand sunt reunite

urmatoarele conditii: bila clara aseptica, calculi mari, permeabilitate perfecta a papilei.

Pe cale laparoscopica (abordul minim invaziv) Daca litiaza CBP este cunoscuta preoperator,de principiu se va opera colecistul litiazic dupa evacuarea calculilor coledocieni prin ERCP cu sfincterotomie.Daca calculii sunt descoperiti intraoperator procedurile de litoextractie se pot face prin trocarele de abord laparoscopic prin care se introduce un coledocoscop flexibil foarte sutire si care ajunge in CBP transcistic sau printr-o coledocotomie.Calculii se extrag cu o sonda cu cosulet(Dormia) dupa care operatia urmeaza pasii celei din abordul clasic. Litiaza reziduala,diagnosticata colangiografic(colangioRMN, pe tubul Kehr) se rezolva prin abord endoscopic ERCP sau reinterventie chirurgicala

ILEUSUL BILIAR Este un sindrom ocluziv determinat de migrarea calculilor biliari in intestin. Se intalneste mai ales la femei in varsta cu antecedente biliare. Aceasta forma de ocluzie tinde sa devina rara datorita scaderii numarukui de colecistite acute prin operarea litiazei biliare in conditii elective si operarii colecistitelor acute litiazice inafara complicatiilor.Calculul ocluziv este deobicei unic, ovoid de 20-30 g (marimea unei nuci uscate). El patrunde in intestin printr-o comunicare patologica bilio-digestiva (colecisto-gastrica, colecisto-duodenala, colecisto-jejunala). Calculul ajunde in intestin si progreseaza datorita peristaltismului, timp de mai multe zile, pana cand se opreste, intr-o regiune in care diametrul sau este mai mare sau egal cu diametrul lumenului intestinal. Cel mai adesea se opreste la terminarea ileonului unde calibrul intestinal a diminuat mult, iar intestinul este mai decliv.Se adauga in plus fenomene de spasm intestinal si edem al mucoasei care muleaza peretele intestinal pe calcul.Leziunile de inflamatie ale peretelui intestinal care acopera calculul si ulceratiile, fac posibila perforatia intestinala cu reactie peritoneala.

Page 22: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Diagnosticul Se bazeaza pe:

• antecedente biliare la femei in varsta; • criza dureroasa recenta in hipocondrul drept insotita de febra ,bloc subhepatic, subicter • crize repetate de subocluzie cu intervale libere intre ele, la o persoana fara o laparotomie in antecedente si

fara o hernie ireductibila; • palparea abdominala, tuseul rectal sau vaginal, poate pune in evidenta o formatiune dura abdominala; • radiologic: semne de ocluzie (nivele hidro-aerice) sau chiar obiectivarea calculului daca acesta este

radioopac, aer in caile biliare

Tratamentul Chirurgical, trebuie instituit cat mai precoce dupa o buna reechilibrare hidro-electrolitica. El va consta in extractia prin enterotomie longitudinala, intr-o zona intestinala sanatoasa si apoi enterorafie transversala si rezolvarea,daca stareea generala o permite,a fistulei biliodigestive.Este necesara o explorare atenta a intregului intestin pentru a nu trece cu vederea alti calculi aflati in migrare, de asemenea vezicula biliara, daca nu contine alt calcul care va migra. Se va studia calculul; daca prezinta fatete, mai exista sigur un calcul in migrare, sau care va migra (ileus biliar recidivant). Echilibrarea hidro-electrolitica postoperatorie trebuie sa fie foarte ingrijita. Cu toate ca interventia este deobicei simpla, mobiditatea ramane foarte ridicata. Factorii care determina severitatea prognosticului sunt: intarzierea diagnosticului din cauza simptomatologiei atipice si in consecinta interventia intarziata fata de debutul bolii, varsta avansata, diabetul, obezitatea , dezechilibrul hidroelectrolitic si acido-bazic din ocluziile neglijate.

Page 23: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

COLANGITELE (ANGIOCOLITELE ACUTE)

Colangita (angiocolita) acută este inflamaţia acută a căilor biliare, care apare de regulă ca o complicaţie a litiazei biliare, a unei anastomoze biliodigestive sau secundară inflamaţiei parenchimului hepatic, a colecistului, a pancreasului, a unor chiste hidatice hepatice infectate deschise în căile biliare. În cazuri rare, colangita acută poate fi primitivă. Infecţia se poate produce pe cale ascendentă sau descendentă hematogenă, prin germenii aduşi pe calea venei porte sau arterei hepatice (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili tifici, enterococi, colibacili). În antecedentele bolnavilor cu colangită putem găsi uneori boli infecţioase: febră tifoidă, difterie, pneumonie, apendicită, amigdalită. Pentru ca să se producă inflamaţia căilor biliare, este nevoie de factori sau situaţii favorizante, de pildă: lezarea mucoasei de către calculi ori paraziţi, staza biliară sau modificãri chimice ale bilei. Colangita acută este, mai cu seamă, generalizată, adică se întinde pe toată lungimea căilor biliare atât intra, cât şi extrahepatice.

ANATOMIE PATOLOGICA

Colangita cataralã Este forma cea mai benignă. Mucoasa este hiperemiată, tumefiată, cu celule epiteliale descuamate. Submucoasa este infiltrată cu leucocite şi limfocite.S-a emis părerea că tumefacţia catarală a mucoasei ar putea determina obstrucţia căilor biliare principale, dar, mai ales, a ramificaţiilor intrahepatice (icter cataral). Eppingen însă a dovedit că icterul cataral este datorat leziunii celulei hepatice şi nu obstruării canalelor biliare.

Colangita supurată sau purulentă Este, de regulã, secundară litiazei infectate a C.B.P. sau secundară tumorilor neoplazice ori inflamatorii ale capului pancreasului. şi în stenoze şi tumori ale papilei care determină staza biliară prin obstacol mecanic.Mucoasa se descuamează şi se ulcerează. Bila este purulentă. Se pot forma abcese intrahepatice miliare, diseminate pe tot ficatul, care este mărit de volum, de consistenţã moale, iar sub capsulă se observă noduli gri-gălbui de diferite mărimi.Această stare de microabcese dispersate în tot ficatul constituie hepatita supurată. Abcesele biliare pot conflua şi în acest caz se formeazã abcese hepatice mari.

Colangita gangrenoasă Se caracterizeazã prin constituirea de puncte sau zone de necroză în peretele căilor biliare.Procesul necrozant se poate extinde la vena portă şi determină o pileflebită supurată. Se pot constitui abcese intrahepatice, subfrenice, subhepatice, peritonite închistate sau generalizate, lichidul peritoneal având aspect bilio-purulent.

Page 24: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

TABLOU CLINIC Colangitele acute se caracterizează prin trei simptome: durere, febră, icter.Durerea este de tip colica biliaraFebra nu lipseşte niciodată. Aspectul febrei este de supuraţie, fiind precedată de frisoane iar icterul apare la 2-3 zile după criza dureroasă. El este variabil în intensitate, în funcţie de permeabilitatea căilor biliare.La examenul clinic local constatăm existenta unui ficat mare, sensibil la presiune. Starea generală se alterează, determinată fiind de intensitatea procesului inflamator, de gravitatea şi extinderea leziunilor, de coafectarea ficatului şi a altor organe. Apar concomitent tulburări digestive, greţuri, vărsături, prurit, oligurie, hiperbilirubinemie, leucocitoză, VSH crescută. S.Gavrilescu si D. Rădulescu (1991) descriu o entitate nosologică pe care o denumesc colangiocolecistita, definită de autori prin reunirea obligatorie a patru elemente: 1. leziuni veziculare tip colecistita acută, 2. obstrucţia CBP în aval de joncţiunea acesteia în canalul cistic, 3. libertatea comunicării canalare între VB şi CBP, 4. conţinutul fluid (bilã purulentă) constatat identic în întreg teritoriul biliar (veziculă biliară, cale biliară principală, căi biliare intrahepatice). Forma clinică cea mai gravă de colangită (angiocolită) este cea descrisă de Caroli (angiocolita ictero-uremigenă), forma obstructivă care evoluează rapid în stare generală gravă toxico-septică cu icter şi cu insuficienţă renală.Angiocolita ictero-uremigenă pretinde tratament intensiv de susţinere hepatică, hidro-electrolitic şi antibiotic şi dezobstrucţia CBP cu drenaj extern..Evoluţia şi prognosticul în colangitele acute gangrenoase sunt severe şi în ciuda măsurilor terapeutice pot conduce la un sfârşit letal prin insuficienţă hepatică, septicemie, şoc toxico-septic.

DIAGNOSTIC Diagnosticul de colangită acută este relativ uşor de stabilit pe baza triadei simptomatice amintite. Trebuie să ne gândim şi la diagnosticul afecţiunii primare care a generat colangita (o afecţiune biliară, coexistentă, o anastomoză biliodigestivă anterioară sau o infecţie cu caracter general). Colangitele secundare sunt cele mai frecvente.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL malaria care prezintă un tip de febră asemănător şi deseori o stare subieterică. La malarie vom depista, însă, hematozoarul palustru în sânge; alte stări septice şi supuraţii de vecinătate pot simula tabloul colangitei, dar caracterul    febrei, absenţa icterului vor orienta diagnosticul.

TRATAMENT În colangitele acute catarale simple tratamentul va fi medical, (antibioterapie specifică,echilibrare hidroelectrolitică şi de susţinerea corespunzătoare a funcţiei hepatice şi renale) asigurand concomitent cat mai repede un drenaj coledocian eficient (dezobstrucţia coledocului pentru litiază, demontarea unei anastomoze biliodigestive defectuoase ,drenajul unei stenoze maligne prin stentare endoscopica etc.).

Page 25: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

PERITONITA BILIARA

Peritonita biliară se caracterizează prin prezenţa bilei infectate în cavitatea peritoneală. Bila ajunge în cavitatea peritoneală prin perforaţia veziculei, a CBP, a căilor biliare intrahepatice, în urma unei leziuni a parenchimului hepatic (peritonita biliară prin perforaţie) sau, în absenţa oricărei perforaţii de căi biliare ori plagă hepatică (peritonita biliară fără perforaţie).

PERITONITA BILIARA PRIN PERFORATIE Peritonita biliară prin perforaţie poate fi consecutivă rupturii traumatice a căilor biliare sau a ficatului ori perforaţia este consecutivă unui progres patologic. Cel mai adesea perforează colecistita gangrenoasă, totuşi în cazurile mai rare şi neoplasmul de veziculă.Sediul cel mai frecvent al perforaţiei este fundul veziculei. Bila revărsată in peritoneu poate fi galben-verzuie clară, altă dată este purulentă sau noroioasă, chiar cu calculi. Peritoneul este hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente. Perforaţia survine, de obicei, la vârste mai înaintate. Din punct de vedere clinic poate debuta sub aspectul unei colici biliare sau al unei colecistite acute. Durerea este violentă, cu localizare în hipocondrul drept, cu iradierile caracteristice din colică, dar treptat difuzează întâi în fosa iliacã dreaptă, apoi în tot abdomenul. Pulsul şi temperatura la început sunt nemodificate, apoi apare tahicardia şi febra. La inspecţie constatăm imobilitate respiratorie a hipocondrului drept, iar la palpare apărare musculară, la început localizată, (după aceea generalizată. Pe măsură ce se instalează peritonita, apărarea musculară cedează. Abdomenul devine foarte meteorizat, iar tranzitul intestinal este complet oprit. Diagnosticul nu este uşor, mai cu seamă dacă nu există un trecut biliar. Confuzia obisnuita este cu perforaţia unui ulcer duodenal sau a unei apendicite subhepatice.

Tratament Prezenţa semnelor evidente de iritaţie peritoneală ne obligă la intervenţia de urgenţă. Se începe cu evacuarea prin aspiraţie a revărsatului, apoi cu explorarea leziunilor. Dacă este vorba de o perforaţie veziculară, colecistectomia este operaţia de preferat cu excepţia cazurilor foarte grave, bolnavi vârstnici sau cu o situaţie locală dificilă care ne obligă la o colecistostomie. Acestea se practică dacă este posibil chiar prin orificiul de perforare. Prezenţa unui edem verzui, care disociază pedicolul hepatic, sugerează perforatia CBP. În caz de perforare a CBP, după evacuarea de eventuali calculi ai coledocului, se va face controlul permeabilităţii papilare şi apoi un drenaj coledocian. Sunt posibile uneori perforaţii ale canalelor intrahepatice. Examinarea cu atenţie a feţei convexe a ficatului sau a feţei sale inferioare, pune în evidenţă mica efracţie pe unde izvorăşte bila. În caz că prima examinare nu a pus în evidenţă o perforaţie a căilor biliare intra- sau extrahepatice, nu etichetăm cazul drept peritonită biliară fără perforaţie, până nu am verificat colangiografic şi cu albastru de metilen posibilitatea unei efracţii cât de mici.

Page 26: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Atunci când este vorba despre o perforaţie a căilor biliare intrahepatice trebuie să căutăm obstacolul biliar subiacent, să asigurăm un drenaj coledocian, să executăm colecistectomia şi să suturăm perforaţia canalară. Toaleta peritoneului va fi minuţioasă prin aspirarea bilei revărsate (se va recolta pentru examenul bacteriologic şi testare) şi un drenaj subhepatic va fi plasat în bună poziţie. Postoperator se vor administra antibiotice, se va asigura o bună hidratare parenterală şi o aspiraţie gastrică până la reluarea peristaltismului.

PERITONITA BILIARA FARA PERFORATIE Peritonita biliară fără perforaţie este situaţia patologică în care inundarea cavităţii peritoneale cu bilă s-a produs fără existenţa unor leziuni perforative pe sistemul biliar.Vezicula şi căile biliare explorate cu atenţie nu prezintă perforaţie sau soluţie de continuitate evidentă. Survine mai frecvent la vârste mai înaintate iar vezicula biliară poate să nu fie afectată sau peritonita biliară să fie concomitentă cu colecistita litiazică, cu neoplasmul de căi biliare sau pancreas, cu pancreatita acută etc. S-au emis mai multe ipoteze asupra originii bilei din peritoneu: fie o porforaţie minimă, care se închide spontan, în mod rapid şi la intervenţie n-o mai găsim, fie prin permeaţie (,,bila transpiră pe întreaga suprafaţă seroasã a veziculei” - Schumaker). Această permeabilitate patologică a peretelui vezicular ar putea fi explicată: • printr-un proces inflamator, urmat de mici necroze ce realizează o stare de porozitate a peretelui vezicular

prin care filtrează bila. O asemenea stare patologică ar putea să preceadă perforaţia prin gangrenă; • prin reflux pancreaticovezicular (Blad); fermenţii pancreatici pătrunzând în veziculă determină două procese:

o necroză digestivă a peretelui, care devine poros şi permeabil sub influenţa fermenţilor pancreatici activi şi în acelaşi timp modifică şi structura coloidală a bilei, care devine dializa- bilă.

Refluxul sucului pancreatic în veziculă se poate produce în obstrucţia calculoasă sau spastică a papilei.

Tablou clinic Clinic, simptomatologia este similară cu cea din perforaţia biliară.

Diagnostic Diagnosticul exact nu este posibil înainte de operaţie. Puncţia exploratorie ne arată că este vorba de o peritonită biliară.

Tratament Prezenţa tabloului clinic de iritaţie peritoneală ne obligă la intervenţia de urgenţă. După aspirarea bilei revărsate în cavitatea peritoneală, se va practica colecistectomia chiar dacă vezicula biliară nu este locuită şi nu prezintă leziuni parietale aparente. Este necesară explorarea coledocului pentru calculi, instalarea unui drenaj co!edocian sau instituirea unei anastomoze biliodigestive în caz de cancer de cap al pancreasului. Toaleta cavităţii peritoneale va fi minuţioasă. În rest, vor fi luate aceleaşi măsuri postoperatorii ca şi la peritonita biliară prin perforaţie şi mai ales instituirea unui drenaj subhepatic eficient. Prognosticul este grav.

Page 27: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

CANCERUL CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

CANCERUL VEZICULEI BILIARE Cancerul colecistului este o afectiune rara,cu evolutie deobicei rapida si prognostic prost.Frecventa crescuta la pacienti varstnici, de sex feminin(3/4)si a prezentei calculilor biliari la marea majoritate,sugereaza ca iritatia prelungita a mucoasei veziculare prin calculi biliari poate sa predispuna la malignizare.Frecventa asocierii cancerului vezicular primitive cu o litiaza biliara,de obicei cu istoric de suferinta lung, a fost pe o statistica a clinicii II chirurgie de 95%. Colecistectomia precoce pentru litiaza, nu este numai o masura pentru a inlatura suferintele sau de a preveni complicatiile ulterioare ci si o masura profilactica impotriva unei posibile degenerari maligne. Cancerul veziculei biliare este unul din cele mai agresive cancere cu localizare digestive:chiar si cazurile descoperite prin examen anatomopatologic pe piesa de colecistectomie,supravietuirea la 2 ani este exceptionala.

Anatomie patologica Adenocarcinomul este cea mai frecventa forma prezent in trei varietati: • forma infiltrativa (scleroasa). Vezicula este infiltrate, dura, transformata intr-o mica tumora solida, in mijlocul

careia se gaseste descris un calcul; • forma mucoida (coloida): vezicula moale, plina, transformata intr-un tesut spongios moale; • forma papilara (encefaloida). Tumora se afla in fundul veziculei, avand un aspect vilos-polipoid, proeminent in

lumenul ei. Carcinomul cu celule scuamoase este rar.

Tablou clinic Tabloul clinic este de regula latent,oligosimptomatic.Majoritatea pacientilor au o simptomatologie de tip biliar ,care dateaza de mai multi ani,care se modifica in sensul unei agravari cu aparitia unei dureri surde, permanente in hipocondrul drept.O masa palpabila in hipocondrul drept se intalneste la ¼ din pacienti.Alteori simptomatologia poate fi clinic de colecistita acuta cu durere, febra, , contracture, leucocitoza;Prezenta sindromului icteric progresiv, dureros, traduce invadarea pedicolului hepatic. Alte semne clinice:slabirea in greutate recenta si intense,durerea lombara, subocluzia intestinala, abcesul subhepatic pot fi prezente.

Page 28: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Explorarile imagistice(radiografia simpla evidentiaza litiaza radioopaca,colangiocolecistografia-colecist exclus radiologic,ecografia –colecist cu perete gros neregulat sau masa tisulara inlocuind lumenul colecistic mulata pe calculi. Examenul CT sau RMN pt aduce detalii asupra extensiei tumorale. Explorarea operatorie este cea care pune de obicei diagnosticul. De obicei masa tumorala colecistica face corp comun cu parenhimul hepatic adiacent. Ascita, blocul subhepatic, nodulii metastatici peritoneali si hepatici pot insoti masa tumorala subhepatica. Alte ori gasim semne de inflamatie subacuta pe o vezicula retractata(sclerohipertrofica) iar examenul piesei extirpate aduce surpriza diagnosticului.

Prognosticul Este de obicei grav. In majoritatea cazurilor interventiile sunt paliative.

Tratamentul Pentru neoplasmul neinvaziv localizat strict la peretele colecistului(mucoasa sau submucoasa-t1a si musculara-t1b), colecistectomia este operatia radicala si asigura o supravietuire de 100% respectiv 85%.La restul tumorilor trebuie sa fie considerata ca o operatie paleativa pentru ca chiar daca tumora pare limitata la peretele veziculei, extinderea microscopica este deja facuta spre ficat ,iar daca este prinsa seroasa(t3)sau invadeaza organele vecine.elementele pediculului hepatic,ganglionii regionali(st.IV) la 12 luni nu sunt supravietuitori Operatia cea mai frecvent practicata este ablatia veziculei biliare impreuna cu parenhimul hepatic adiacent(hepatectomie atipica). In ceea ce priveste o interventie cu pretentie de radicalitate, situatia veziculei, la jonctiunea ficatului drept si stang, ne obliga fie sa asociem la o hepatectomie dreapta, asociata cu ablatia lobului patrat (segmental IV), fie sa rezecam dupa recomandarea lui Couinaud ficatul anterior (segmentul IV si V).Limfadenectomia trebuie sa vizeze ganglionii trunchiului celiac.Tatamentul adjuvant chimioterapic are rezultate modeste. Avand in vedere ca rezultatele terapeutice in operatiile radicale pentru cancerul vezicular sunt dezastroase (chiar daca succesele immediate sunt mai frecvente ca alta data (supravietuirile peste 5 ani sunt exceptionale doar la cazurile la care cancerul este limitat la mucoasa), singurul mijloc de combatere a cancerului vezicular ramane tratamentul preventive, care va consta in colecistectomia de principiu la pacientii cu litiaza atitudine argumentata si de potentialul evolutiv al litiazei spre complicatii majoreAceasta cu atat mai mult, cu cat procentul de asociere cu neoplazia al veziculei litiazice este de 2-4% (in statistica noastra 2,8%) iar morbiditatea si mortalitate la colecistectomia pentru colecistite litiazice necomplicate, este cu mult sub 0,1 %.

CANCERUL CAII BILIARE PRINCIPALE (CBP) Cancerul arborelui biliar(colangiocarcinoamele)sunt tumori rare care pot fi clasificate intrahepatice sau extrahepatice care la randul lor pot fi perihilare(inalte) sau distale.Aproximativ 10% din icterele neoplazice sunt consecutive cancerelor CBextrahepatice. . Factorii de risc identificati prin asocierea mai frecventa cu aceste cancere sunt:colangita sclerozanta primara,chistul de coledoc,litiaza CBP,staza si infectia biliara,anastomozele bilio-digestive,sfincteroplastia transduodenala.

Tablou clinic

Page 29: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

Este dominat de sindromul icteric, instalat insidios, cu evolutie rapid progresiva, insotit de prurit, febra, dureri abdominale moderate in etapele avansate, oboseala , anorexie, pierdere ponderala.Examenul obiectiv poate constata hepatomegalia.In formele perihilare distensia veziculara lipseste.

Evolutia Evolutia clinica este rapida. Dupa 4-6 luni de la debut duce la moarte.

Diagnostic Diagnosticul clinic este de probabilitate si revine explorarii paraclinice sa puna diagnosticul exact.Sunt crescute:bilirubina totala pe seama BD(.10mg%)si creste rapid de la o zi la alta,fosfataza alcalina,antgenul CA19-9 Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBIntrahepatice,colecitul gol in cazul carcinoamelor perihilare.Carcinoameledistala sint greu de diferentiat de ampulomul Vaterian si unele neoplasme pancreatice:CBP dilatata,dilatatia CBIntrahepatice ,colecist destins Alte explorari cu valoare diagnostica sunt:colangioRMN,ERCP,colangografia transparieto-hepatica,aceste ultime explorari permitand stabilirea extensiei anatomice a procesului tumoral si evaluarea rezecabilitatii.Explorarea chirurgicala descopera un ficat mare de culoare verzuie sau bruna(colestaza), ceea ce ne face sa banuim un obstacol chirurgical, care insa nu este intotdeauna usor de palpat.

Tratament Chiar in absenta metastazelor hepatices au ganglionare, exereza chirurgicala a cancerului nu convine decat formelor foarte limitate si este cu atat mai dificila cu cat ne apropiem de hil.Pacientii cu tumori perihilare interesand confluenta celor doua canale hepatice stg si drept sau portiunea proximala a hepaticului comun,fara invazie vasculara pot beneficia de o exereza cu hepaticojejunoanastomoza bilaterala.Pentru colangiocarcinoamele distale,operatia de electie este duodenopancreatectomia cefalica. Mai mult de 50% din pacenti ,la explorarea chirurgicala prezinta metastaze sau boala local avansata ,nerezecabila.Daca leziunea este localizata sub jonctiunea dintre cistic si canalul hepatic, colecistul marit de volum este utilizabil pentru o anastomoza bilio-digestiva.La pacientii la care investigatiile preoperatorii constata inoperabilitatea,paliatia se poate face cu stenturi metalice introduse endoscopic transtumoral sau drenaje externe biliareprin punctie transparietohepatica.

AMPULOMUL VATERIAN Aceasta denumire cuprinde toate tumorile ampulei lui Vater, maligne sau benigne fie ca provin de la mucoasa, de la papilla, de la duoden, de la canalele biliare sau pancreatice. Cancerul ampulei lui Vater, are o evolutie recunoscuta lenta,Aparitia obstructiei biliar duce spre exitus in mai putin de 8 luni. Survine mai frecvent la barbatii in varsta. Icterul este semnul revelator,indolor si insotit de o slabire intensa si rapida Este un icter obstructiv variabil fara sa ajunga la veritabile remisiuni. Variabilitatea icterului se datoreaza spasmului reflex a lui Oddi, provocat prin iritatia mecanica a mucoasei de catre tumora in crestere sau prin eliminarea unor portiuni necrotice din ea. Scaunele pot fi uneori melenice sau putem identifica hemoragii oculte repetate. Mai tarziu apare durerea in hippocondrul drept, continua si surda, alteori paroxistica

Page 30: Patologia cailor biliare extrahepaticebila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de degradare rezultand corpii

!

!CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

care poate imbraca aspectul unei colici hepatice. Mai rar, pot sa apara frisoane si febra care confera icterului un aspect de angiocolita. La examenul fizic uneori se poate intalni o vezicula destinsa si palpabila (semnul lui Courvoisier-Terrier). Acest fenomen presupune o vezicula fara litiaza si cu peretii buni. Ficatul este mai mare, cu suprafata neteda si cu margine taioasa. Hepatomegalia poate masca o vezicula mare. Nu gasim ascita, circulatie colaterala sau splenomegalie.

Examene paraclinice • Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBP,colecitul destins • Examenul endoscopic duodenal constata burjonul tumoral in dreptul papilei maricare nu poate fi canulata

pentru a efectua ERCP,si din care se preleveaza fragment bioptic. • CT si colangioRMN sun utile pentru diagnostic. • Examinarea de laborator corespund unei retentii biliare mecanice; anemie cu leucocitoza; • Examenul baritat gastro-duodenal furnizeaza un semn clasic de mare valoare imagine lacunara pe

duodenunII cu aspct de 3 inversat(semnul lui Frosberg)

Indicatia operatorie este data de prezenta icterului mecanic si a confirmarii paraclinice.Intraoperator in caz de dubiu se face duodenotomia exploratorie care constata o tumora burjonate si sangerande. Se poate recurge si la biopsia extemporanee.

Tratament Duodenopancreatectomia cefalica, este operatia cu pretentie de radicalitate. Dupa exereza trebuie restabilita continuitatea gastrica, biliara si pancreatica. Daca leziunea este foarte mica si dubioasa ca diagnostic si eventual pledeaza in favoarea unei tumori benigne, poate intra in discutie si o ampulectomie cu ablatia unei rondele din peretele duodenal. Aceasta operatie desi nu respecta regulile chirurgiei oncologice are unele rezultate indepartate destul de favorabile. In cazurile inoperabile sau in dubiu de diagnostic se poate face o derivatie bilio-digestiva (fie o colecisto-gastro- sau jejunostomie, fie o coledoco-duodeno- sau jejunostomie).