Oswaldo Silva Rodríguez

Cirujano CardiovascularDocente Cirugía I – UPAO, Trujillo

OSWALDO SILVA RODRIGUEZCirujano de Tórax y

CardiovascularOswaldo

Aneurisma Aorta AbdominalNo hay acuerdo general como definir aneurisma.

Diámetro del aneurismaRelación diámetro dilatación de la aorta/diámetro

aorta normal encima del aneurisma.Aneurismas pequeños: 4 - 5.5 cm. diámetroAneurismas grandes: Mayor de 5.5 cm.

Epidemiologia: Mayores de 55 años Menores de 55 a: Síndrome de Marfan

Sínd. de Ehlers - Danlos

Aorta Toraco Abdominal

ETIOLOGIA: MultifactorialDefecto genético: Tensión en pared aórtica es

predeterminada ¿Alelos DR-B1?Defectos en elastina y colágeno tipo IIIMetaloproteinasas matrixiales:

Proteólisis , inflamaciónVasa vasorum disminuidosInfección crónica Chlamydia pneumoniaeComponente autoinmune? AutoAg AAAP-40

FACTORES DE RIESGO:

Antecedentes aneurisma en pariente de I grado. ¿ Enfermedad autoinmune?

Mayor de 55 años Sexo masculino, enfermedad

ateroscleróticaTabaco, HTA ¿Enfermedad Pulmonar crónica?

SINTOMAS-La mayoría asintomáticos Si es sintomático:Dolor vago difusoSensación de latidoSíntomas desde órganos vecinosEmbolismoOclusión trombóticaRuptura: abdomen, retroperitoneo, intestino

DIAGNOSTICO

PALPACION ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINALANGIOTEM: 320 cortesANGIO RESONANCIAANGIOGRAFIA con CO2

Angio TEM Ane

Disección Aórtica Aguda

TRATAMIENTO ¿CONSERVADOR?: Se puede inhibir el crecimiento

del aneurisma? ¿Beta bloqueadores? ¿Antibiótico para Chlamydia? ¿Inhibidores de Ciclofilina A ?

CIRUGIA ABIERTA:Graft PTFE: Recto, bifurcadoGraft de Dacron

CIRUGIA ENDOVASCULAR (EVAR):“ Stents”

TECNICA QUIRURGICA

Incisión amplia y extensa: Transperitoneal o retroperitoneal.

Disección proximal y distal del aneurisma.

Heparinización, bicarbonato, manitol.Clamps vascular: proximal y distal.

TECNICA QUIRURGICA 2Aortotomía en T: Limpieza del saco

aneurismático, ligadura de lumbares.Colocación de injerto: simple o bifurcado;

Dacron (woven, knitted, doble velour), PTFE.

Anastomosis proximal y distal con Polipropilene 3/0.

Retiro de clamps.

COMPLICACIONES POSIBLES DE CIRUGIA

INFARTO DE MIOCARDIO AGUDOINSUFICIENCIA RENALISQUEMIA DE COLON IZQUIERDOINFECCION GRAFTFISTULA AORTA ENTERICAPSEUDOANEURISMAEYACULACION RETROGRADA

Procedimientos actualesReemplazo aórtico por vía laparoscópica

EVAR (Reparo aórtico endovascular)Creado por Parodi en 1991Aprobado por F.D.A. en 1999

Cirugía robótica

ENDOPROTESIS AORTICA BI-ILIACAS

Tratamiento EndovascularNecesidad de reintervención es tres veces más alta

con EVAR.Ruptura es cinco veces más común luego de EVAR.EVAR puede ser realizado con seguridad por

cirujanos experimentados en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados.

Complicaciones de EVAR

Endofugas: 5 tiposMigración del injertoDilatación del cuello aórticoEstenosis u oclusión del injertoIsquemia pélvicaMal perfusión renalInfección del endoinjertoFalla estructural del stent

Tipos de Endofuga por EVAR

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICAESPECTRO CLÍNICO Asintomático Claudicación Isquemia crítica25% de pacientes aumentan sus síntomas con el

tiempo. Revascularización en menos del 20% de pacientes en 10 años.

Presencia de E.A.P. es un fuerte marcador de enfermedad de coronarias y cerebrovascular.

Mujeres pueden tener síntomas atípicos en piernas.

FACTORES DE RIESGO

Ref.: TASC II Working Group, 2007

Procesos durante la formación de la placa ateromatosa

Endotelio normalSecreción

Expresión

PGI2, NOTrombomodulinaAntitrombina IIITPA, UrokinasaMoléculas tipo

heparina

Efectos

VasodilataciónDismin. Adher. leucocitosProp. Antiagreg y anticoag Inhibic migración CMLBarrera semi selectiva

CitoquinasLDL oxidizadaROSBaja tensión de cizallamientoTrombinaHipoxia, isquemiaInfección (virus . .)

Disfunción endotelial

Secreción

Expresión

EndotelinaANGIOTENSINA IIPAF, TXA2Factor Von WillebrandPAI-1Factores crecimientoCitoquinas. . . .

Efectos

VasoconstricciónReclutam. LeucocitosPropiedades por angregantes y pro coagulEstimul prolif y migrac CMLAumenta permeabilidadAumenta oxidación LDL

SINTOMATOLOGIACLAUDICACION INTERMITENTE

DOLOR DE REPOSO

DOLOR SUPERFICIAL EN EL PIE

CALAMBRES NOCTURNOS

Riesgo de desarrollar ISQUEMIA

CRITICA

DIABETES

x 4Dislipidemia

X 2

Tabaco

X 3

Edad > 65 a

X 2

ITB <0.7: x 2 <0.5: x 2.5

TASC II Working Group. Journal of Vascular Surgery, January 2007. www.vascular.stanford.edu

SIGNOLOGIAINSPECCION Palidez, cianosis,

necrosis Vello disminuido Uñas calcificadas

PALPACION Disminución temperatura Pulsos disminuidos*• AUSCULTACION Soplos

*Pulsos intactos en reposo no descartan E.A.P. Efecto martillo de agua

SINDROME CLAUDICACION NIVEL DE LESION

COMENTARIO

Síndrome de Leriche

(Enfermedad aorto iliaca tipo I)

Glúteos. Raíz de muslos. Puede haber impotencia sexual en

hombres.

Aórtico Terminal.Bifurcación iliaca

Más frecuente en hombres menores de 60 años. Pulsos femorales

no palpables. Se mantiene color y temperatura de la

pierna, por circulación colateral.

Enfermedad Aorto iliaca tipo II

Glúteos. Raíz de muslos. Puede haber impotencia sexual en

hombres.

Aórtico Terminal. HipogástricaIliaca externa

Más frecuente en mayores de 60 años

Síndrome obliteración fémoro

poplíteo

Pantorrilla Fémoro poplíteoFemoral Superficial

Pulsos femorales palpables. Pulsos

poplíteos y pedios no palpables. Cambio de color y temperatura

Síndrome de obliteración distal

Pantorrilla, pie Troncos arteriales debajo de la rodilla

Fuente: Castañeda, E. & Bautista, F. (1999). Manual de Cirugía Vascular. Lima, Perú: Fondo Editorial Universidad Peruana Cayetano Heredia

Fontaine IIa Fontaine IIb

Fontaine III y IV

DOPPLERI.T.B. (Indice de Yao), A.B.I.

Valores no compresibles: > 1.4Valores normales: 1 – 1.4Valores Border line: 0.90 a 0.99Valores anormales: 0.90 o menos*

Rutherford Vascular Surgery (2014), pp. 1663, 8th Edition, Elsevier & SVS

I.D.B. (T.B.I.) es más confiable, para algunos.

Otros exámenes auxiliaresECO DOPPLER (Duplex Scan,

DUS,IVUS)

ARTERIOGRAFIA Convencional D.S.A. Angio TEM Angio RMN

Duplex Ultrasonido (DUS)Imágenes Duplex pueden determinar la localización

de la enfermedad, extensión de la lesión y ayudar a decidir el tratamiento.

En la práctica vascular contemporánea, estudios de imágenes basados en contraste, están limitados generalmente a procedimientos intervencionales.

Medida del I.T.B. es la herramienta más común para identificar E.A.P. Un I.T.B. < 0.9 tiene alta sensibilidad y especificidad para la identificación de E.A.P. comparado con gold standard de arteriografía invasiva.

Hallazgos angiográficos no guía la terapia.Clasificación TASC no relaciona grado de isquemia,

heridas, infección, estado funcional ni disponibilidad del conducto, elementos extremadamente importantes en el éxito quirúrgico.

Éxito técnico no siempre se acompaña de éxito clínico.

¿ A TODO PACIENTE ISQUEMICO SE LE

DEBE REALIZAR ARTERIOGRAFIA ?

¿NO hacer en discapacitados: ?•amputación mayor previa •Miembro no salvable•postrados, poca esperanza de vida •pacientes contracturados •mayores de 90 años

Estadíos de Isquemia Crónica Grado de Fontaine Categoría de

RutherfordDescripción clínica

I 0 Asintomático

IIa 1 Claudicación leve

IIb 23

Claudicación moderadaClaudicación severa

III 4 Dolor de reposo, isquémico

IV 56

Pérdida tisular menorPérdida tisular mayor

Rutherford’s Vascular Surgery (2014), p. 1672, Elsevier & SVS .

Arteriografía vasos plantares

Clasificación de la Enfermedad Arterial Periférica

Clasificación de Bollinger: De acuerdo a lesiones angiográficas en términos de patrón y severidad.

Clasificación de Graziani: En diabéticos, correlaciona hallazgos angiográficos con valores de TtcO2.

Clasificación T.A.S.C.: No solo clasifica lesiones sino también provee recomendaciones de tratamiento de acuerdo al tipo de lesión.

Clasificación S.V.S.: Incorpora tres grandes factores que afectan riesgo de amputación. W.I.Fi.

TRATAMIENTO MEDICONo tabacoManejo hiperlipemia, HTA, diabetesTratamiento anti agregante plaquetarioTratar: hiperhomocisteinemia,

hipercoagulabilidad, hiperfibrinogenemiaTerapia de ejercicioFármacos para claudicación

Farmacoterapia para claudicación intermitente

Pentoxifilina CilostazolNaftidrofuryl LevocarnitinaInhibidores HMG-CoA r BuflomedilL- Arginina Prostaglandinas E1, I2

Inhibidores ECA K-134 (Inh. Fosfodiesterasa III)

Rutherford (2014) Vascular Surgery, p 1682

OTRAS TERAPIASFactores de crecimiento: VEGF, FGF, HGF.Células madre: células autólogas, células alogénicasMesoterapia?

SI HUBIERA ULCERASHidrocoloides, hidrogeles, alginato de calcioTerapia VAC (Vacuum Assisted Closure Device)Larvoterapia (mosca verde) Cobertura temporal: xenoinjertos, aloinjertosSubstitutos de piel cultivadaCámara Hiperbárica: DESPUES del by pass

TRATAMIENTO QUIRURGICOEnfermedad oclusiva aorto iliaca

By Pass Aorto Iliaco con injerto: recto, bifurcado. De Dacrón, P.T.F.E.

Extra anatómico Axilo – Femoral, Femoro – Femoral.

E.V.A.R. P.T.A.: Angioplastía Transluminal Percutánea

Stent: Autoexpansible Expansible con balón

Aterectomía endoluminal

Clasificación TASC lesiones aorto iliacas

Clasificación TASC lesiones aorto iliacas

Extra anatómico: Femoro - femoral

Revascularización arterial infrainguinal

Sólo tres pre requisitos para un by pass arterial exitoso Buena entrada Buena salida Conducto apropiado

Arteriografía pre operatoria es esencial para planear los sitios de entrada y salida.

Concepto inicial: ¿Qué arteria es más adecuada para revascularizar?

Vaso inadecuado para revascularización

AngiosomasTaylor y Palmer (1987) desarrollan un modelo de

división anatómica tridimensional.

Concepto de arterias diana y vasos de choque.

Concepto actual de revascularización: ¿Qué región de perfusión, que depende de tal arteria, debe ser operada?

AngiosomaEl éxito de la revascularización depende de

recanalizar la arteria que irrigue directamente la zona lesional.

Cuanto más distal y específica sea la revascularización,

mayor será la probabilidad de restablecer un adecuado

aporte arterial a la zona de tejido afectado.

REVASCULARIZACION QUIRURGICA INFRAINGUINAL

SECTOR FEMORO POPLITEO Estenosis Femoral Superficial By Pass Fémoro Poplíteo

supracondíleo, infracondíleo con vena o prótesis (Dacrón, PTFE) Estenosis ostium femoral profunda Profundoplastía

Clasificación TASC lesionesfémoro poplíteas

Clasificación TASC lesionesfémoro poplíteas

ISQUEMIA CRITICA“Dolor de reposo, recurrente, persistente, que

requiere opiáceos, por lo menos dos semanas, ulceración o gangrena de pie y dedos; con presión sistólica del tobillo menor de 50 mm. de Hg (T.A.S.C.)*

Tasa de morbi - mortalidad al añoAmputación mayor 25%Muerte por complicaciones cardiovasculares 25%**

• No se aplica para diabéticos con heridas del pie** Muertes de causa cardiaca superan 4/1 no cardiaca.

Isquemia críticaPacientes con isquemia crítica, las arteriolas

están máximamente vasodilatadas e insensibles a estímulos vasodilatadores como resultado de exposición crónica a factores vasodilatadores.

Mitad de pacientes con I.C. tienen también enfermedad coronaria.

Revascularización: La intervención endovascular o cirugía abierta es un componente esencial

Isquemia crítica de miembroEnfermedad arterial de segmentos largos, como

una obstrucción larga de la femoral superficial, es probablemente mejor tratada con bypass.

Enfermedad multisegmentaria difusa, más común con isquemia crítica de miembro, puede llevar a un dilema terapéutico.

Dilema 1

¿Tratamiento médico o Intervencionismo?Es ingenuo creer que todo paciente con I.C. se beneficiará de un intervencionismo agresivo.

Dilema 2

Si es intervención:¿ amputación o revascularización ?

Dilema 3

Si es revascularización:¿Endovascular o cirugía abierta ?

Sobrevivencia al año libre de amputación. PREVENT III

Rutherford (2014) Vascular Surgery, 8th Edition, page 1695

Este score de riesgo está validado en una cohorte externa de pacientes.

¿Esta categoría de pacientes se les debe negar la opción de by pass?

¿Estrategias endovasculares en PIII >8?Paciente que no camina la amputación primaria

puede ser más apropiada.Amputación es más barato que revascularización.

Score de riesgo de Isquemia Crítica de Miembro, según PIII

Pacientes elegibles para revascularización, representan la punta del iceberg, la dimensión verdadera del cual permanece incompletamente definida.

REVASCULARIZACION INFRAINGUINAL

SECTOR INFRAPOPLITEO By Pass Poplítea Tibial anterior

Pedia Tibial Posterior Peronea con injerto venoso (Gran vena Safena )Cirugía abierta es preferida cuando I.C. y pérdida de tejido

es severa.

PTA + Stents? ¿Angioplastía Subintimal?Tto. endovascular no puede y no debe ofrecerse a todos.

Determinantes de evolución favorable de terapia endovascular

Características de las lesiones: Proximales, lesión corta, estenosis focalizada

Patrón vascular: enfermedad de un solo vaso, salida de los tres vasos

Demografía del paciente: hombre, pocas comorbilidades

Indicación clínica: ClaudicaciónFactores intraprocedimentales: no estenosis

residual ni disección, respuesta hemodinámica adecuada.

EXPOSICION DE TIBIAL ANTERIOR

PROXIMAL

DISTAL

Probabilidad de falla luego de Bypass, de acuerdo a condición clínica

VARIABLE PREDICTORA PROBABILIDAD DE FALLA (%)

Dificulta para deambulación 58

Enfermedad infrainguinal 46

I.R.C.T. 35

Gangrena 34

Hiperlipidemia 11

Rutherford’s Vascular Surgery (2014) p. 1685 Elsevier & SVS

«Estado funcional del paciente ANTES de la cirugía, es el mejor predictor del estado funcional de paciente DESPUES de la cirugía».

Goodney, Philip: Predicting Ambulatory Status after Lower Extremity Bypass (2012)

Causas de falla de revascularizaciónProgresión de la enfermedadIsquemia recurrenteInfección persistenteNecrosis con revascularización patente.

Según Finnvasc, diabetes, enfermedad coronaria, gangrena del pie y cirugía de urgencia, son predictores de pérdida de miembro a 30 días y muerte.

La angioplastia y la cirugía abierta no son terapias «y/o», porque son complementarias.

¿ Y si los vasos no son revascularizables ?

Simpatectomía Lumbar: Química, CxCélulas madre, P.R.P., Factores de CrecimientoMesoterapiaCompresión Neumática Intermitente (I.P.C.)Estimulación medularArterialización venosa distalAterectomía subintimalAMPUTACION

Decisiones terapéuticas«Son individualizadas, basadas en la expectativa de

vida, estado funcional, anatomía de la enfermedad oclusiva arterial y riesgo quirúrgico».

By pass con vena es preferible para pacientes que se espera sobrevivencia de dos años a más, con oclusiones largas, con RQ aceptables.

Vasos inadecuados, necrosis extensa, que no camina u otras comorbilidades severas, se puede considerar amputación primaria.

Rutherford (2014) Vascular Surgery, 8th Edition, page 1699

EMBOLIA TROMBOSIS

SEVERIDAD del DOLOR Muy intenso Menos intenso por presencia de colaterales

COMIENZO Minutos u horas Días

EXTREMIDADES AFECTADAS

Piernas 3: brazos 1 Piernas 10 : brazos 1

MULTIPLES SITIOS Más del 15% Raros

HIST CLAUDICACION Rara Común

C.C. SUGESTIVO PAD Pocos, pulsos normales A menudo presentes

ARTERIOGRAFIAS Se aloja en bifurcación arterial. Pocas colaterales

Aterosclerosis difusa. Colaterales desarrolladas

DIAGNOSTICO Clínico Angiográfico

TRATAMIENTO Embolectomía Médico, By Pass

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

ETIOLOGIA Y FUENTES DE EMBOLO

Fuentes cardiacas Fuentes no cardiacas80% de casosEstenosis mitral con F.A.Infarto miocárdicoPrótesis valvularesVálvulasTumores: mixoma auricular

10% de casos.Aneurismas aorta abdominalPlacas ulceradasTumores no cardiacosEmbolos de balasCatéteres fracturadosEmbolización paradójica

Causa desconocida: 5 – 10%

SITIOS DE EMBOLISMOMiembros inferiores: 70%

Aorto iliaco 20% Femoral 35%

Poplíteo 15%Miembros Superiores 10%Carótidas 15%Viscerales 5%

Periodo dorado: Tiempo máximo tolerable de isquemia es aproximadamente seis horas

Cuadro clínico 5 Ps: Pain

Pallor Pulselessness Paresthesyas Paralysis: Signo tardío de

inminente gangrena

6 Ps Poichylothermia

Categorías clínicas de Isquemia Aguda de Miembro

Categoría Descripción Pérdida sensorial

Debilidad muscular

Doppler arterial

Doppler venoso

I: VIABLE

No inmediatamente amenazado

Ninguna Ninguna Audible Audible

II: Amenazadoa. Marginal Salvable, si es

prontamente tratable

Mínima (dedos) o ninguna

Ninguna Inaudible Audible

b. Inmediata-mente

Salvable con inmediata revasculariza-ción.

Más que dedos, asociado a dolor de reposo

Leve, moderada

Inaudible Audible

III: Irreversible

Pérdida tisular mayor o daño neurológico inevitable o permanente

Profunda, anestesia

Profunda, parálisis (rigor)

Inaudible Inaudible

Diagnóstico diferencial de embolia arterial

Trombosis arterialDisección aórticaPhlegmasia cerúleaTrastornos neurológicosEstado gasto bajo

Selección de Tratamiento de Isquemia Aguda de Miembro

Clase I: Puede requerir sólo anticoagulaciónClase II:

A) Revascularización, trombolisis percutánea endovascular. Depende de duración de síntomas.

Si los síntomas son leves, se puede programar como urgencia.

B) Revascularización de emergencia, trombolisis por catéter, trombectomía mecánica. Tto. híbrido.

Clase III: Amputación primaria debe ser considerada.

Tratamiento de Embolia Arterial

QUIRURGICO: Embolectomía, con catéter de FogartyNO QUIRURGICO: Heparina No Fraccionada:

bolo inicial 100 u/kg e infusión 1000 u/hora. Trombolíticos: SK, UK, tPA

COMPLICACIONESAsociadas al catéter de embolectomía Injurias arteriales – Reoclusión arterial Asociadas a isquemia avanzada Sindrome de Reperfusión

Sindrome Compartimental

Contraindicaciones para Agentes Trombolíticos

ABSOLUTASTrastorno de sangrado activoHemorragia digestiva últimos 10 díasACV últimos 6 mesesCirugía craneal o médula últimos 3 mesesTEC últimos tres meses

Contraindicaciones para Agentes Trombolíticos

RELATIVASCirugía mayor o trauma últimos 10 díasHTARCP últimos 10 díasPunción de vasos no compresiblesTumor intracranealEmbarazoRetinopatía hemorrágica diabéticaCirugía ocular recienteFalla hepática

Tratamiento endovascularTrombolisis dirigida por catéterTrombolisis fármacomecánicaAspiración de trombo dirigido por catéterTrombectomía mecánica percutánea

Lesiones culpables pueden ser tratadas con angioplastía, stent, aterectomía.

Trombolisis dirigida por catéter

Tratamiento preferido en muchos centros, para clase I y IIa.

Solo t-PA está en uso activo en USA. Altas dosis por periodos cortos

Catéter permite fibrinolisis sistémica mínimaTener cuidado en disecar la íntima al atravesar la

oclusión. Hay que evaluar vasos de salida antes de intentar

cruzar una oclusión con la funda del catéter.Embolización distal es común.

Trombolisis Fármaco MecánicaDisminuye la dosis de agentes líticosDisminuye duración de la trombolisisMinimiza el riesgo de sangradoAcorta el tiempo de reperfusión.Tipos: Catéter Infusión Periférica Trellis

Energía por ultrasonido: EKOS Endowave

Microburbujas OMNI

Trombectomía Mecánica Percutánea

Dispositivos Hidrodinámicos: Extrae el material trombótico desde el lumen. AngioJet Xpeedior *

Dispositivos Rotacionales: Fragmenta el trombo sin aspirarlo. Riesgo de injuriar el vaso, embolización. No se usa de rutina. Amplatz

Dispositivos de Aspiración: Aspiración con gran jeringa, para trombos frescos, baja tasa de éxito.

Hemolisis, hemoglobinuria puede ocurrir, especialmente cuando se pasa varias veces el dispositivo.

* Unico aprobado por FDA

CONSULTAS:

Pie diabético: Doppler, Arteriografías, By Pass Mesoterapia, heridas crónicas, fístulas para diálisis,

várices, trombosis, aneurismas, pleuresías, pericarditis, tumores pulmonares

C.M. Peruano Americano IIILos Rubíes 193 – of. 104, Celular 99 5450251

Urb. Santa Inés, Trujillo