Pasado y presente del vomito cíclico y las migrañas
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Pasado y presente del vomito cíclico y
las migrañas
Gisela Chelimsky, MDProfesora de Pediatría
Medical College of Wisconsin16 de Agosto 2014
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Divulgaciones
• Los medicamentos están usados fuera de las indicaciones usuales
• Ninguna información financiera para declarar excepto subsidio de NIH a través de R01-DK083538 y AHW
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Objetivos
• Entender la definición del síndrome de vomito cíclico y cuando evaluar al paciente
• Describir las posibles causas del SVC• Entender los tratamientos habitualmente
utilizados en las diferentes fases de la enfermedad
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Definición de síndrome de vómito cíclico
Repetidos episodios de vómitos estereotipadosque se acompañan de náuseas debilitante y / o fuertes dolores de cabeza con retorno a la línea de base entre los episodios
Modified from Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
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NASPGHAN Declaración de Consenso:
• 3 ataques / 6 meses ó 5 en total • Episodios de náuseas / vómitos de duración
de 1h-10 días • Retorno a la línea de base entre episodios• Cada ataque similar a los demás • Vómitos cada 15 min en el peor momento
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
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¿Qué tan común es CVS?
• Prevalencia– 1.9-2.3%
• Incidencia 3.2 per 100,000
Cullen & MacDonald Med J Aust 1963;2:167-173.Abu Arafeh & Russell JPGN 1995;21:454-458.Fitzpatrick & Drumm Am J Gastroenterol 2008;103:991-5
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4 fasesCortesía del Dr. B Li (modificado)
24-48 ómás hrsPródromo (1.5 hrs)
Episodios: vómitos 15-30X
Recuperación (6 hrs)
Sin síntomas
Sin síntomas
Adv Pediatr 47:117, 2000
Intervalo de 4 semanas
Interictal (2-4 semanas ó más)
Nausea, letargia, anorexia, palidez
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¿Cómo y a quién evaluamos?
CVS criteria
Labs: UGI, lytes, BUN, Cr, Glucose
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Quién debe ser evaluado?• No hay signos de alarma -> tratar empíricamente• Síntomas GI -> AST / ALT / lipasa / US de abd• Activadores -> ayuno o dieta alta en proteínas -> evaluación
metabólica: ácido láctico, pirúvico, carnitina, acyl-carnitina , AA en sangre, ácidos orgánicos en orina
• Examen neurológico anormal -> Resonancia magnética del cerebro
• Si <2 años de edad: evaluar!! • Si todo es negativo: tratar como CVS!
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Qué es el SVC?
• Equivalente migraña• Activación del eje HPA
– Aumentar CRF, ACTH, ADH, cortisol, catecolaminas– Probablemente no dado que el vaciamiento gástrico es normal en
SVC (Hejazi et al 2010)
• Afectación del sistema nervioso autónomo– Síndrome de taquicardia postural – Aumento de la actividad simpática – Función parasimpática normal en la mayoría
• Aumento de evidencia de disfunción mitocondrial
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Migraña y SVC• Episodios de aparición brusca como en la migraña
(Pareek, Fleisher, y Abell, 2007)• Familiares con migrañas: 82% SVC vs 14% vómitos
crónicos (Venkatasubramani, Venkatesan, y Li, 2007)• Mejoría con terapia contra la migraña en SVC; no en
pacientes con vómitos crónicos (Pareek et al., 2007)• Desarrollo de migraña común en niños y adultos con
SVC después que los episodios de vómitos cíclicos cesan (Li et al., 1999)
• Cambios del electroencefalograma similares en SVC y la migraña (Dignan et al., 2001)
Tonore . J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Jun;26(6):340-7
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SVC en un estudio de 106 niños en la Cleveland Clinic
• 106 niños, 58% hombres, 79% raza blanca• Edad promedio al momento del diagnóstico
8,9+/-5,0 años• Antecedentes personales de migraña: 25% • Antecedentes familiares de migraña: 72%
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
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Estudios de problemas metabólicos
• 97/106 (92%) individuos completaron pruebas metabólica
• 37 (38%) anomalías metabólicas sugestivas dedisfunción mitocondrial
• 2/97 (2%) resultados sugestivos de disfunción de oxidación ácido graso o de cetosis -> ?disfunción mitocondrial
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
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¿Cuál es la evidencia de la disfunción mitocondrial?
• Por lo general, la herencia materna • Dos polimorfismo del ADN mitocondrial: SNPs
16519C → T, 3010G → A • Mejora anecdótica con CoQ10 y Carnitor
Am J Med Gen 2005;133A:71Clin Pediatr 2002:41:171BMC Neurol 2010;10:10Cephalalgia. 2009; 719-728
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La asociación de SVC y el sistema nervioso autónomo
• Estudio retrospectivo de 6 niños• Todos tuvieron función cardíaca simpática y
parasimpática normal • POTS en todos
– 3 POTS con síncope
• Neuropatía autonómica: 4/6
Chelimsky, T and Chelimsky G. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007:44, 326-30
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Estudio en adultos con SVC
• Estudio de 21 pacientes, edades 19-50 años• RESULTADOS: Anormal en 9/21
– POTS; 2– OH: 2– Respuesta simpática cutánea anormal: 7– Función parasimpática anormal: 6
Hejazi. Neurogastroenterol & Motil 2011
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Otro estudio en adultos: % con alteraciones del SNA
SVC (n=19) Controles sanos (n=19)
p
Estudio del sudor 85% 10.5% <0.001
Respuesta cardiaca a la respiración profundaPARASIMPATICO
5% 5% 1
Taquicardiapostural
35% 5% 0.04
Venkatesan. Neurogastroenterol Motil 2010
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NASPGHAN consensus statement
• Tratamiento profiláctico – Modificaciones del estilo de vida – Tratar las co-morbilidades como la ansiedad,
problemas de sueño, POTS, estreñimiento– Reducción del estrés – psicológico– Medicaciones
• Tratamiento abortivo• Protocolo en la sala de emergencia y el hospital -
de rescate Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
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Modificaciones del estilo de vida
• Tras un diagnóstico -> aprender acerca de la enfermedad!
• Higiene del sueño: no dormir fuera de casa, melatonina
• Hidratación: mantenimiento + • Evitar los factores desencadenantes: la falta de
sueño, el glutamato monosódico, queso curado, chocolate
• EjercicioLi et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
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Prophylaxis
• <5 años de edad: – ciproheptadina primero – propranolol segundo
• ≥ 5 años de edad:– amitriptilina primero – propranolol segundo
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Tratamiento profiláctico• Más usados para profilaxis: ciproheptadina y
amitriptilina• Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg / kg una vez al día antes
de acostarse• Resultados con ciproheptadina:
– Mejoría: 30/61 (49%)• Amitriptilina: comenzaron con 0,2 mg/kg/día,
al acostarse, y se aumentó según criterio clínico y tolerancia
• Resultados con amitriptilina: – Mejoría: 23/40 (58%)
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
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Qué usamos nosotros?
• Doxepina• Topiramato• Verapamilo• Cyproheptadine incluso después de la edad de
5 años • Otras medicaciones:
Fenobarbital
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Suplemento mitocondrial: Coenzima Q10
• Encuesta para padres - basado en memoria– CoQ10 (10 mg / kg dividido en 2 dosis), n = 32 – Amitriptilina, n = 249
• Medidas de resultado: vómitos (frecuencia, duración, # vómitos) y náuseas
• Resultado: – Eficacia similar :68 vs 72%– Perfil de efectos secundarios: 0% en CoQ10 vs 50% en
amitriptilina y 21% pararon amitriptilina
Boles BDC Neurology 2010;10:10
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Amitriptilina y coenzima Q10
• Protocolo– Co-enzima Q10: dosis inicial de 10 mg /kg /día, o 200
mg– L-carnitina: dosis inicial de 100 mg/kg/día dividido
BID, o 2 gramos dos veces al día– Amitriptilina: >5 años; dosis inicial 0,5 mg/kg /día – Ciproheptadina: < 5 años; dosis inicial de 0,25 mg/kg
/día dividida dos veces/día– Topiramato: 2 participantes refractarios a todas las
medidas anteriores , dosis inicial 25 mg dos veces al día
Boles. BMC Neurology 2011 11:102
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Dosis finales• META:
– Resolución de episodios de vómitos – Los efectos secundarios intolerables que fracasaron una
reducción en dosis seguido de un aumento de la dosis lenta • MEDICACIONS:
– Co-enzima Q10: nivel en sangre> 3,0 mg / L – L-carnitina: nivel sanguíneo de carnitina libre> 40 mmol– Amitriptilina : amitriptilina + nortriptilina nivel en sangre> 150
ng / ml – Ciproheptadina: Dosis 0,5 mg/kg/día – Topiramato dosis de 200 mg 2 veces/día en adolescentes o
adultos
Boles. BMC Neurology 2011 11:102
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RESULTADOS
• 30 pacientes con suficiente información clínica, 3 mayores de 18 años
• Falla en tratamiento: 3• Sub-óptimo (50-75% de respuesta): 1• Respuestas de tratamiento sub-óptimp/falla
4 casos:– 3 no toleraron dosis adecuadas de amitriptilina, y no
lograron nivel de la sangre "terapéutico" (> 80 ng / ml de amitriptilina + nortriptilina)
• 100% de mejoría si toleraron el régimenBoles. BMC Neurology 2011 11:102
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Terapia Abortiva -Consenso NASPGHAN
• Triptanos -, sobre todo si episodios <24 hrssumatriptánzolmitriptán
• Ondansetrón (antiemético) • Difenhidramina; Lorazepam (sedante) • Ketorolac; narcóticos (analgésico)• Rehidratación con D10
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
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¿Qué hacemos cuando falla todo lo demás?
• Reconsiderar diagnósticos específicos: re-evaluar la historia, el examen físico, las pruebas (por ejemplo, POTS, US durante el episodio)
• Reconsiderar los factores desencadenantes: estrés psicológico, el uso excesivo de cannabinoides
• Combinar terapias: amitriptilina / doxepina + CoQ10 amitriptilina + topiramatoDehydroergotamine
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Conclusiones
• EL síndrome del vomito cíclico afecta cerca del 2% de la población
• El SVC es probablemente una variante de la migraña y como tal, responde frecuentemente con tratamientos para la migraña
• Es probable que haya un componente de patología mitocondrial en la patogénesis del SVC
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Gracias!!!!!
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CVS: No just a GI/Neuro disorder
• Co-morbidities: (data from Dr. Li n=100)– CRPS: 10%– Anxiety: 47%– Sleep disturbance: 48%– Constipation/IBS: 41%– Depression: 14%– POTS: 38%– Daily nausea: 12%