Parto pretermino

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

Dra. Miriam SarmientoDra. Miriam Sarmiento

Dra. Vilma BarrosDra. Vilma Barros

DEFINICIONESDEFINICIONES

Recien nacido pretérmino:Recien nacido pretérmino:

-EG menos de 37 sem.-EG menos de 37 sem. Recién nacido de bajo peso al nacer:Recién nacido de bajo peso al nacer:

- más de 500 y menos de 2500grs- más de 500 y menos de 2500grs Embarazos que cursan entre 20 y 37 sem. Embarazos que cursan entre 20 y 37 sem.

De amenorrea confiable y con peso entre De amenorrea confiable y con peso entre 500 y 2499grs.500 y 2499grs.

Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos

neonatales en el año 2004neonatales en el año 2004

Semana de gestaciónSemana de gestación Mortalidad neonatal %Mortalidad neonatal %

-2828 53,053,0

28-2928-29 30,030,0

30-3130-31 15,015,0

32-3432-34 5,95,9

35-3635-36 9,09,0

37-4137-41 13,013,0

Se puede observar como la supervivencia neonatal mejora obstensiblemente cuando se sobrepasa la semana 32 de gestación.

Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer en el HUV, en Cali con el peso al nacer en el HUV, en Cali

Colombia año 2004Colombia año 2004Peso al nacer (en grs)Peso al nacer (en grs) Mortalidad neonatal (%)Mortalidad neonatal (%)

500-750500-750 8585

750-999750-999 5656

1000-12491000-1249 2424

1250-14991250-1499 88

1500-19991500-1999 7,97,9

2000-24992000-2499 7,57,5

2500-29992500-2999 7,57,5

+ 3000+ 3000 11,611,6

Puede observarse como la mortalidad neonatal disminuye notoriamente cuando elPeso al nacer sobrepasa los 1.250grs.

Tabla 3. morbilidad neonatal en el BPN en Tabla 3. morbilidad neonatal en el BPN en el HUV Cali, Colombia (1999)el HUV Cali, Colombia (1999)

Patología neonatalPatología neonatal 500 – 2.499g500 – 2.499g - 2.500g - 2.500g

SDRSDR 320 39,2 320 39,2 53 17,353 17,3

SepsisSepsis 170 20,8 170 20,8 74 24,174 24,1

Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia 144 17,6144 17,6 46 1546 15

AsfixiaAsfixia 116 14,2116 14,2 68 22,168 22,1

Malformaciones Malformaciones congenitas mayorescongenitas mayores

67 8,267 8,2 66 21,466 21,4

Total Total 817 100 817 100 307 100307 100

n % n %

Parto pretermino: Factores epidemiológicos Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiologíay probable etiología

FACTORES MATERNOS:FACTORES MATERNOS: Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico Edad menor de 15 añosEdad menor de 15 años Más de 15 cigarrillos x díaMás de 15 cigarrillos x día Peso pregravídico menor de 40kgPeso pregravídico menor de 40kg Menor de 4 controles prenatalesMenor de 4 controles prenatales Control tardioControl tardio AnalfabetismoAnalfabetismo NarcoadicciónNarcoadicción


Infección: cervicovaginales (vaginosis Infección: cervicovaginales (vaginosis bacteriana; Gardenella, Ureaplasma, bacteriana; Gardenella, Ureaplasma, Mobiluncus bacteroides, Peptococus y Mobiluncus bacteroides, Peptococus y Mycoplasma. Enterofaringeas: E. Coli y Mycoplasma. Enterofaringeas: E. Coli y Estafilococo Aureus) intraamniotica (con Estafilococo Aureus) intraamniotica (con membranas ovulares integras), Urinaria, membranas ovulares integras), Urinaria, TORCH, Hepatitis.TORCH, Hepatitis.


Anomalías uterocervicales: incompetencia Anomalías uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis.miomatosis.

Patologías que producen hipoxia: Patologías que producen hipoxia: cardiopatías, asma, alteraciones cardiopatías, asma, alteraciones hematológicas, diabetes vascular, HTA hematológicas, diabetes vascular, HTA crónica.crónica.


Antecedentes de abortos o partos prematurosAntecedentes de abortos o partos prematuros Exceso de actividad sexualExceso de actividad sexual IatrogeniaIatrogenia


FETALES:FETALES: Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas RCIURCIU Obito fetalObito fetal


LIQUIDO AMNIOTICO:LIQUIDO AMNIOTICO: PolihidramniosPolihidramnios OligohidramniosOligohidramnios


FACTORES PLACENTARIOS:FACTORES PLACENTARIOS: De implantacion: placenta previa-abruptio De implantacion: placenta previa-abruptio

placentaplacenta Morfológicas: placenta circunvalada, Morfológicas: placenta circunvalada,

hemangiomas, inserción marginal del hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumorescordón umbilical, tumores

Funcionales: HTA, infartos.Funcionales: HTA, infartos.

Esquema 1 simplificado para mostrar producción de Esquema 1 simplificado para mostrar producción de prostaglandinas a partir de los fosfolípidos en las prostaglandinas a partir de los fosfolípidos en las

membranas ovularesmembranas ovulares

Fosfatidilcolina Membrana

CorioamnioticaFosfolípidos

Fosfatidilinositol

Fosfatidiletanolamina

PAF

Lisosomas

Fosfolipasa A2

Fosfolipasa Co

Calcio ++Prostaglandinas E2 F2

Borramiento del cérvix

Contracciones uterinas

Acido araquidónico

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

APP:APP:

Edad GestacionalEdad Gestacional:: 20 a 37 sem.20 a 37 sem. Si hay duda: EG x AFU x DBP x LF o Si hay duda: EG x AFU x DBP x LF o

Circunferencia AbdominalCircunferencia Abdominal Análisis de líquido amniótico.Análisis de líquido amniótico.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

2.- 2.- Contracciones uterinas:Contracciones uterinas: Nemotecnia: “Nemotecnia: “Regla del 3”: Regla del 3”: para hacer el dx de para hacer el dx de

parto pretermino (amenaza o trabajo) deben parto pretermino (amenaza o trabajo) deben existir mínimo: existir mínimo: “3 contracciones en un “3 contracciones en un período de 30 minutos que duren al menos período de 30 minutos que duren al menos 30 segundos”30 segundos”

3.- Modificaciones del cervix uterino3.- Modificaciones del cervix uterino en su en su posición, borramiento o dilatación.posición, borramiento o dilatación.

MANEJO DE APPMANEJO DE APP

Tabla 4.- Manejo de la APP (contractilidad uterina aumentada sin Tabla 4.- Manejo de la APP (contractilidad uterina aumentada sin modificaciones cervicales)modificaciones cervicales)

1. Reposo en cama (no hay necesidad de hospitalización)1. Reposo en cama (no hay necesidad de hospitalización)

2. Utero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimético 2. Utero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol)(terbutalina o fenoterol)

3. Abundantes líquidos orales3. Abundantes líquidos orales

4. Laboratorio: exudado vaginal, hemograma, parcial y cultivo de 4. Laboratorio: exudado vaginal, hemograma, parcial y cultivo de orina, serología (RPR), Proteína C reactiva, glicemias pre y orina, serología (RPR), Proteína C reactiva, glicemias pre y postprandial, fibronectina fetal (en vagina)postprandial, fibronectina fetal (en vagina)

5. Ultrasonido (para biometría fetal, cervicometría y volumen de 5. Ultrasonido (para biometría fetal, cervicometría y volumen de líquido amniótico.líquido amniótico.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

Comprende dos grandes grupos de Comprende dos grandes grupos de fármacos: fármacos:

Los uteroinhibidores y Los uteroinhibidores y Los inductores de la madurez pulmonar Los inductores de la madurez pulmonar

fetal (glucocorticoides)fetal (glucocorticoides)

Tabla 5. fármacos útero inhibidores o tocolíticosTabla 5. fármacos útero inhibidores o tocolíticosUtilizados frecuentemente:Utilizados frecuentemente:

1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos: 1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol.fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol.

2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos 2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide.ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide.

3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: 3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: nifedipina, nimodipine.nifedipina, nimodipine.

4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA)4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA)

5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina.5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina.

6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán)

No utilizados en la actualidad:No utilizados en la actualidad:

7. Alcohol etílico7. Alcohol etílico

8. Inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina, papaverina, teofilina)8. Inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina, papaverina, teofilina)

9. Isoxuprine9. Isoxuprine

Esquema 2. Mecanismos de acción celular de los Esquema 2. Mecanismos de acción celular de los fármacos betamiméticosfármacos betamiméticos

Agonista B2

ATP

AMPc

5 AMP

InhibiciónDe la

miosina

Relajaciónmuscular

Reticulo sarcoplásmico

Inhibición

Membrana celular

ReceptorB2

Adenil CiclasaInactiva

Activa

Ca ++

Fosfodiesterasa AminofilinaPapaverinaTeofilina

CONTRAINDICACIONES PARA EL CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO

PRETÉRMINOPRETÉRMINO

1.1. Absolutas:Absolutas: RPM con sospecha o evidencia de RPM con sospecha o evidencia de

infeccióninfección Abruptio placentaeAbruptio placentae Placenta previa con hemorragia Placenta previa con hemorragia

abundanteabundante Malformaciones congenitas fetales Malformaciones congenitas fetales

gravesgraves Nefropatía crónica en evoluciónNefropatía crónica en evolución



2.- Relativas:2.- Relativas: Enfermedad hipertensiva del embarazo Enfermedad hipertensiva del embarazo

en su forma severa eclampsiaen su forma severa eclampsia Eritroblastosis fetalEritroblastosis fetal Restricción severa en el crecimiento fetalRestricción severa en el crecimiento fetal Insuficiencia utero-placentaria crónicaInsuficiencia utero-placentaria crónica Trabajo de parto con dilatación cervical Trabajo de parto con dilatación cervical

mayor de 5cmsmayor de 5cms



3.- Exclusivas para los betamiméticos:3.- Exclusivas para los betamiméticos: Enfermedad cardíaca orgánica no compensadaEnfermedad cardíaca orgánica no compensada Ritmos cardíacos patológicos maternosRitmos cardíacos patológicos maternos Hipertiroidismo (R)Hipertiroidismo (R) HTA crónica (R)HTA crónica (R) Diabetes mellitus descompensada o con Diabetes mellitus descompensada o con

vasculopatía gravevasculopatía grave Síndrome febril de etiología desconocidaSíndrome febril de etiología desconocida



4.- Exclusivas para los antiprostaglandinas:4.- Exclusivas para los antiprostaglandinas: Patología del tracto gastrointestinalPatología del tracto gastrointestinal Epilepsia (R)Epilepsia (R) Enfermedad psiquiátrica (R)Enfermedad psiquiátrica (R) Placenta previa con hemorragia levePlacenta previa con hemorragia leve


PRETÉRMINOPRETÉRMINO5.- Exclusivas para los glucocorticoides:5.- Exclusivas para los glucocorticoides: Enfermedades viralesEnfermedades virales TuberculosisTuberculosis Sd. Febril de etiología desconocidaSd. Febril de etiología desconocida Amenorrea mayor de 26 o menor de 35 sem. (R)Amenorrea mayor de 26 o menor de 35 sem. (R) Hemorragia genital severa (R)Hemorragia genital severa (R) Ulcera péptica (R)Ulcera péptica (R) Diabetes no compensada (R)Diabetes no compensada (R) Hipertiroidismo (R)Hipertiroidismo (R) Insuficiencia placentaria (R)Insuficiencia placentaria (R)



6.- Exclusivas para los calcio antagonistas:6.- Exclusivas para los calcio antagonistas: Patología cardiovascular maternaPatología cardiovascular materna Hipotensión arterialHipotensión arterial Taquicardia maternaTaquicardia materna

PARTO EN EL FETO PARTO EN EL FETO PRETERMINOPRETERMINO

Presentación podálica: cesareaPresentación podálica: cesarea Presentación vértice o de cabeza: controvertidoPresentación vértice o de cabeza: controvertido Historia ClHistoria Clìnica completa buscando factores de ìnica completa buscando factores de

riesgoriesgo Hospitalizaciòn Hospitalizaciòn Farmacoterapia: Farmacoterapia: -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas

(Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h)a 6h)

-Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y -Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h POmantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO

-ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina -ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 dìas.100mg PO x 3 dìas.

-INDUCTOR DE LA MADURACIÒN -INDUCTOR DE LA MADURACIÒN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.repetir a las 24h.

PREVENCION DEL PARTO PREVENCION DEL PARTO PRETERMINOPRETERMINO

Factores de vital importancia en la prevenciFactores de vital importancia en la prevenciòn:òn:Vaginosis Bacteriana: mayor incidencia de infecciones Vaginosis Bacteriana: mayor incidencia de infecciones

antes y durante la gestaciòn.antes y durante la gestaciòn.Acortamiento del cervix (menor a 25mm), cervix corto Acortamiento del cervix (menor a 25mm), cervix corto

aumenta 8 veces mas las posibilidades de parto aumenta 8 veces mas las posibilidades de parto prematuro.prematuro.

Parto pretermino previo: incrementa el riesgo 2 a 6 Parto pretermino previo: incrementa el riesgo 2 a 6 veces.veces.

“Cuando existen uno de estos 3 factores, o contracciones uterinas sin modificaciòn del cèrvix, dosificar fibronectina fetal”

BibliografBibliografìa ìa

Cifuentes R, “Obstetricia de Alto Riesto”. Cifuentes R, “Obstetricia de Alto Riesto”. Editorial Distribuna, Sexta EdiciEditorial Distribuna, Sexta Ediciòn 2006. Cali òn 2006. Cali Colombia. Pags 359-378.Colombia. Pags 359-378.

Cifuentes R, Ortiz L, Martinez D. Aspectos Cifuentes R, Ortiz L, Martinez D. Aspectos Perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev. Perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev. Latin Perinat. Pags 11-20Latin Perinat. Pags 11-20

Parto pretermino

Education

Transcript of Parto pretermino