Parálisis Braquial Obstétrica: Experiencia como padres

Presentación

Esta página web pretende servir como punto de encuentro entre padres con hijos que sufran o hayan sufrido una "Parálisis Braquial Obstétrica". No es por tánto una página médica pero si contiene información sobre esta enfermedad, así como enlaces científicos y médicos.Si tu hijo sufrió al nacer una lesión del plexo braquial y ha evolucionado hacia una recuperación completa, va recuperándose con fisioterapia, o ha sido intervenido quirúrgicamente, tu experiencia puede ayudar a muchos padres que no encuentran apoyo e información sobre este tipo de lesión, sobre todo en los primeros días después de haber sido diagnosticada en su hijo.Existe un foro abierto a padres y a quien quiera participar en: http://www.melodysoft.com/cgi-bin/foro.cgi?ID=foropadresOs agradeceríamos también que nos comentaseis vuestra experiencia  en aliciajulio@wanadoo.es .

¿Qué es una Parálisis Braquial Obstétrica?

La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.El plexo braquial es una red de nervios formada por la unión de las raíces nerviosas que emergen desde la quinta vértebra cervical a la primera dorsal, responsable de la inervación del hombro y la extremidad superior. El plexo braquial es bastante superficial y está situado en una zona del cuerpo muy móvil, cerca de estructuras óseas, por lo que puede lesionarse con relativa facilidad. Esto es lo que ocurre en partos traumáticos, en los que el ginecólogo rota y tracciona con fuerza (con ayuda de forceps o espátulas, generalmente) la cabeza del niño.La PBO (Parálisis Braquial Obstétrica) es pues consecuencia del estiramiento y tracción de los axones que constituyen el plexo braquial, durante el proceso del parto. Los componentes más afectados en orden de mayor a menor frecuencia son:

el tronco superior o "Parálisis de Erb", cuyos axones proceden de las raíces C-5 y C-6 (el 48%de los casos).

troncos superior y medio cuyos axones provienen de las raíces C-5 a C-7 (29%).

troncos superior, medio e inferior cuyos axones provienen de las raíces C-5 a C-8, T-1 (23%).

Tronco inferior o "Parálisis de Kumple" cuyos axones provienen de las raíces C-8 y T-1 (0,6%).

La mayor parte las PBO (entre el 70% y el 80% de los casos) se recuperan satisfactoriamente de manera espontánea en el curso de unos días (dos semanas), y raramente esta recuperación espontánea puede demorarse hasta los tres meses de edad del niño. Esta recuperación tiene lugar cuando la alteración producida en los axones del plexo braquial es una Neuroapraxia.La Axonotmesis es una presentación más seria y la Neurotmesis es la forma más problemática.

De producirse una recuperación espontanea y total ha de ser antes de los tres meses, aunque hay autores que prefieren esperar hasta los cuatro e incluso seis meses, antes de decidirse por la cirugía reparadora (consultar los artículos en Enlaces de interés). 

Nuestra experiencia como padres

Nuestro hijo con 2 meses y 10 días

Nuestro hijo nació hace hoy seis meses y medio con una parálisis braquial superior izquierda (paralisis de Erb). Pesó 4 Kg y midió 55 cm. La ginecólogo tiró y rotó su cabeza de manera brusca, usando unas espátulas, mientras la matrona apretaba con fuerza el vientre de mi mujer. Nos dijeron que el niño no movía el brazo izquierdo probablemente por una rotura de clavícula (mal menor), pero al día siguiente le diagnosticaron una parálisis braquial superior (parálisis de Erb).El niño movía la mano ligeramente pero ni flexionaba, ni elevaba nada el brazo izquierdo. No supieron darnos ninguna información sobre qué hacer. Había médicos partidarios de ponerle una férula,

cosa que descartamos, pues lo peor que se puede hacer es inmovilizar el brazo (aunque si parece prudente no moverlo durante la primera semana). A los 20 días nuestro hijo empezó a hacer rehabilitación. Al mes y medio el niño intentaba tirar del brazo con el hombro y a mover mejor la mano. A los dos meses conseguía elevar el brazo hasta el cuerpo (acostado). A los tres meses flexionaba el brazo, también acostado.

Nuestro hijo con 3 meses y medio

Todo parecía ir bastante bien y pensábamos que nuestro hijo no tenía una lesión importante y que se recuperaría espontáneamente. Consultamos con la Dra Pilar Izquierdo de la "Unidad de Cirugía Plástica, Estética y Microcirugía" de Oviedo (Asturias) y nos recomendó consultar con el Profesor Gilbert. Fue el primer médico que nos asesoró adecuadamente sobre las posibilidades de recuperación y los beneficios de la cirugía temprana.

A los 4 meses de edad del niño tuvimos una consulta con el Doctor Alain Gilbert (Clínica Jouvenet, París) que nos comentó que el niño tenía atrofiado el músculo deltoides porque probablemente tendría una o dos raíces lesionadas (c-5, c-6) Nos explicó que los movimientos acostado los hacía ayudándose de los músculos de la espalda y que lo mejor era operar para ver el daño en el plexo, pues la electromiografía no era una técnica diagnóstica exacta.A la mañana siguiente el niño fue operado por el Profesor Gilbert. Nuestro hijo tenía el tronco primario superior del plexo braquial roto parcialmente a la altura de la unión de las raíces C-5 y C-6. El Dr. Gilbert le hizo una reparación del tronco primario superior sin realizar injerto.

Habían pasado dos meses y medio desde la operación y nuestro hijo mejoraba notablemente. Con seis meses, flexionaba y elevaba el brazo, sentado, prácticamente como el otro. También realizaba la elevación lateral (abducción) bastante bién. Sus movimientos con el brazo lesionado eran más lentos con respecto al otro, pero lo movía en todos los planos, y eso nos hacía albergar esperanzas con respecto a una total o casi total recuperación.Con 1 año nuestro hijo movía el brazo izquierdo muy bien. Gateaba perfectamente, lo elevaba, flexionaba, agarraba con precisión y fuerza,... Le faltaba por hacer la supinación del antebrazo, que según el Profesor Gilbert, era cuestión de maduración.

Con 1 año.Ahora el niño tiene 22 meses y ya ha recuperado casi toda la supinación del antebrazo. Tiene el brazo bien integrado en su esquema corporal y utiliza indistintamente uno y otro brazo. Va a la piscina por lo menos 3 veces a la semana y esto le viene muy bien para trabajar la fuerza y coordinación.A pesar de que fue muy duro en su momento, ahora estamos muy contentos de haber tomado la decisión de operar a nuestro hijo, así como también le estamos muy agradecidos al Profesor Alain Gilbert y a su equipo. También sabemos que una parte muy importante de esta recuperación se debe a la profesionalidad y cariño de Rosa (fisioterapeuta del Servicio Público de Salud). La rehabilitación es fundamental en la mejora de esta lesión obstétrica.

Sabemos por el contacto por E-mail con otros padres y a través del foro de la página, que no existen dos PBO iguales. El alcance de la lesión y la recuperación también difieren de una a otra. Nuestro hijo y nosotros estamos teniendo mucha suerte.Lo más importante para los padres es saber que las personas que están tratando a nuestro niño están cualificadas para hacerlo, pues el conocimiento en el tratamiento de esta lesión es bastante escaso por parte de la mayoría de los servicios médicos (según nuestra experiencia en España). Nuestra experiencia con los servicios médicos españoles ha sido bastante decepcionante, en el sentido de que no hemos encontrado a nadie que nos plantease alternativas serias y de confianza, a la hora de tratar la PBO.Parece que en España (a excepción -que sepamos- de la Clínica Teknon de Barcelona) se prefiere esperar y ver la evolución de la PBO, reduciéndose el tratamiento a la fisioterapia. Aunque parece evidente que si el plexo braquial está dañado, la única manera de repararlo es la cirugía. Además la cirugía, según los expertos, no debe demorarse más de seis meses, porque los nervios degeneran disminuyendo las posibilidades de éxito de la misma.Dada nuestra experiencia, que ha ido surgiendo de la relación con otros padres, queremos insistir en la necesidad de una valoración temprana y adecuada de los niños con PBO. Si es necesaria, la cirugía tiene buenos resultados, incluso mejores que los de una recuperación espontánea incompleta. Nuestra referencia sigue siendo el Profesor Gilbert.Las referencias más próximas que nosostros conocemos para tratar y/o operar las PBO están en:

París. Profesor Alain Gilbert. Con más de 800 intervenciones de plexo braquial en bebés probablemente sea el cirujano con más experiencia del Mundo y por supesto de Europa. Clinique Jouvenet 6, Square Jouvenet 75016, Paris, Tel. 0142154200, E-mail: a.gilbert@gsante.fr

Italia y Barcelona (Clínica Teknon). Doctor Pier Luigi Raimondi.

En EE.UU.: Brachial Plexus Palsy Center. Miami Children´s Hospital. Miami, Florida.

Doctores .Papazian, I.Alfonso, J.A.I. Grossman.http://www.mch.com/clinical/brachial.htm

Centro para el tratamiento de la parálisis del plexo braquial. St. Louis Children´s Hospital. Washinton. http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/

PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Trabajo realizado por alumnos de 5to año de la Facultad de Medicina de la USAL:

- Cassella, Federico- Garisto, Fernanda- Julian, Yamina- Rodríguez, Romina- Ugalde, Javier

ConceptoLa parálisis braquial obstétrica ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.

Este concepto incluye varios aspectos importantes:

1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis.

2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.

3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO.

4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.

5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).

Epidemiología

Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas.

Presentación: La pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO.

Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.

Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4 000 g); en general, 1 000 g por encima de la media.

Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5 % de los casos.2,5,6

Miembro afecto: El miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.

Tipo: El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1.

Control semántico

Ruptura de la raíz nerviosa: Lesión de ésta más allá del agujero neural.

Avulsión de la raíz nerviosa: Arrancamiento de la raíz de su punto de origen en la médula espinal.

Lesión en continuidad: Aquélla en la que se mantiene la integridad anatómica nerviosa con pérdida de su función. Es sinónimo de elongación de la raíz nerviosa.

Lesión preganglionar: Aquélla que se produce antes del ganglio dorsal: es una lesión intraespinal.

Lesión posganglionar: La que se produce distal al ganglio dorsal.

Mecanismo de producciónDurante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro; bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro está detenido por detrás de la sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del niño mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (en la presentación pelviana).

Factores contribuyentes

Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).

Distocia de hombros.

Parto prolongado.

Contractura de los músculos pélvicos maternos.

Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).

Exceso de volumen del feto.

Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.

ClasificaciónSegún la intensidad del daño

Neuropraxia.

Axonotmesis.

Neurotmesis.

Según los componentes del plexo braquial lesionados

Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7.

Tipo tronco radicular medio: lesión aislada de C7.

Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1.

Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.

Según el nivel funcional de la lesión

Lesión preganglionar

Lesión posganglionar

Cuadro clínicoEl grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días) hasta aquéllas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.

Tipo brazo superiorEstán paralizados:

Deltoides.

Supra e infraespinoso.

Redondo menor.

Bíceps braquial.

Coracobraquial.

Supinador corto y largo.

Poco después del nacimiento:

El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo.

Ausencia del reflejo del moro.

Incapacidad de abducir el brazo.

Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.

Varios días después del nacimiento:

Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y hemorragia.

El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis.

Lesión del nervio frénico; el paciente puede presentar respiración rápida, cianosis y frecuentes infecciones respiratorias.

Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte.

En el niño mayor los signos son los de la deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas

FIG. 1. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo.

FIG. 2. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexión del codo y escápula alada del lado afecto.

Acortamiento del miembro afecto.

Atrofia muscular.

Hombro en aducción y rotación interna.

Subluxación posterior del hombro.

Limitación de la abducción del hombro.

Pérdida del ritmo escápulo-humeral.

Codo en abducción parcial y extensión.

Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia atrás.

Arqueamiento del cúbito.

Luxación de la cabeza del radio.

Antebrazo pronado o supinado.

Ausencia de los reflejos bicipital y radial.

Anestesia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.

Tipo tronco radicular medioEs una lesión extremadamente rara, en la que producto de una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del supinador largo.

Tipo brazo inferiorInfrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical

FIG. 3. Lesión tipo brazo inferior.

Flexores del carpo.

Flexores largos de los dedos.

Intrínsecos de la mano.

Ausencia temprana del reflejo de prensión.

Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.

Mano en garra por parálisis de los intrínsecos.

Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard- -Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsión de T1, pues el aporte simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz.3

La sensibilidad suele ser normal.

Tipo brazo total

Parálisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesión total del plexo braquial.

Miembro completamente péndulo e insensible que no se presta, al menos, para tratamiento quirúrgico directo.

Lesiones asociadas

Fractura de la clavícula.

Epifisiólisis, fractura de la extremidad proximal del húmero o de su diáfisis.

Fractura de la escápula.

Fracturas costales.

Fracturas de apófisis transversas cervicales.

Cefalohematoma.

Parálisis facial.

Hemorragia intracraneal y hematomielia.

Lesión del nervio frénico.

Luxación congénita de la cadera.

Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.

Anatomía patológicaLa lesión se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las raíces de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesión en continuidad).

Vaina:

Hemorragia y edema.

Tejido cicatrizal.

En ocasiones desaparece.

Raíz:

Edema.

Discreta hemorragia intraneural.

Pequeños desgarros de fibras.

Anomalías óseas:

Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisaria retardada o irregular.

Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo.

Acromion: ensanchado; crece hacia abajo, adelante y afuera.

Coracoides: gruesa y alargada.

Escápula: elevada y rotada hacia afuera.

Radio: luxación posterior de la cabeza.

Cúbito: incurvado en sentido posterior.

Estudios complementariosTienen como objetivos determinar el sitio anatómico de la lesión; conocer el grado de severidad del daño; determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico.

Imagenológicos

Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo.

Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño.

Tomografía axial computadorizada.

Resonancia magnética nuclear.

Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose perfectamente los vasos sanguíneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Neurofisiológicos

Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen:

Velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva.

Electromiografía (EMG).

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).

Se deben realizar antes, durante y después de la operación quirúrgica, pues permiten determinar:

1. El nivel funcional de la lesión.

2. El número de raíces lesionadas.

3. La severidad del daño.

4. Los signos de reinervación.

No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica.

Tratamiento conservadorConstituye la primera etapa del tratamiento de las PBO. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo, pues si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procederes reconstructivos.

Ejercicios

Se comienzan inmediatamente después de diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres durante los cambios de pañales y supervisados por el fisiatra 2 ó 3 veces al mes.

Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de técnicas de estimulación se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales.

Férulas

Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el brazo en abducción y rotación externa con el auxilio de un pañal, pero al levantar al niño se puede luxar el hombro. También se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial.

En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades en pronación o en supinación del antebrazo. Las férulas para el hombro se mencionan sólo para condenar su uso.

Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio está indicada una férula con el hombro en abducción.

Estimulación eléctrica

Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiológica. Debe ser racional no abusible. Se combina la galvanización con la impulsoterapia. Sus objetivos son:

Evitar la atrofia muscular.

Mejorar la irrigación sanguínea.

Estimular la regeneración.

Tratamiento quirúrgicoEn 1903 se realiza la primera reparación quirúrgica de una ruptura extraforaminal de C5-C6. Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos"

resultados al realizar ablación del neuroma y sutura nerviosa. Pero no es hasta la década del 60 en que el inicio de la era microquirúrgica causa una revolución en el tratamiento de las PBO.

Criterios quirúrgicos

Los mejores músculos para examinar en las parálisis tipo brazo superior, son los abductores/rotadores externos del hombro (inervados por C5) y los flexores del codo (inervados por C6). La presencia de función motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la existencia de un aceptable potencial de recuperación y por tanto no se debe operar.

La cirugía directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay evidencias de recuperación motora del deltoides y del bíceps, o sea, si no existe contracción palpable de éstos.

Las parálisis tipo brazo inferior presentan criterios quirúrgicos más oscuros, aunque se logra buena recuperación al aplicar los procederes reconstructivos.

Cirugía directaComprende las técnicas quirúrgicas en las que se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye:

1. Neurólisis.

2. Neurorrafias.

3. Injertos nerviosos.

4. Neurotizaciones.

La neurólisis es útil para remover las fibrosis cicatrizales y como paso previo a la realización de otros procederes. Debe reservarse para los casos que posean una adecuada conducción nerviosa a través del neuroma.

La neurorrafia terminoterminal sólo es posible si no existe pérdida de tejido nervioso o cuando la distancia entre los extremos nerviosos permite su coaptación sin tensión.

El injerto nervioso está indicado para restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia entre los extremos no permite la coaptación directa; cuando la neurorrafia terminoterminal no está libre de tensión, y para unir el nervio donante con el cabo distal en las neurotizaciones.

La neurotización o transferencia nerviosa es la única posibilidad de lograr la reinervación cuando existe avulsión de una raíz nerviosa.

Neurotización equivale a reinervación. En ella un nervio donante, generalmente vecino, es separado de su territorio y su cabo proximal se conecta directamente, o por medio de un injerto, a la porción distal del nervio lesionado. Se produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde el nervio transferido hacia los elementos denervados, se establece contacto entre estos

últimos y las neuronas que formalmente comandaban otros territorios y que ahora asumen una nueva especificidad de órgano.

La neurotización, usualmente, constituye una oportunidad para retornar la función a un solo grupo muscular, por lo que algunos autores emplean varias neurotizaciones de forma simultánea cuando se han avulsionado múltiples raíces.

Las neurotizaciones más usadas son:

Nervios intercostales al musculocutáneo.

Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al supraescapular o al musculocutáneo.

Nervios intercostales al circunflejo.

El nervio frénico, muy utilizado en el adulto, no se emplea en los niños menores de 1 año de edad.

La sensibilidad sólo puede ser restaurada por reparación neurológica y la función que por este método se logra es superior a la obtenida por reconstrucción periférica, de ahí la importancia de efectuar la cirugía directa del plexo braquial, pues "una mano sin sensibilidad es una mano sin función".

La recuperación suele comenzar entre los 7 y 9 meses después de realizada la cirugía directa y generalmente, el bíceps braquial y el deltoides se recuperan mejor que los rotadores externos; pero, la cirugía directa es sólo una parte del tratamiento. Si a los 2 a 3 años después de realizada no se han obtenido resultados motores útiles, comienzan a aplicarse los procederes reconstructivos.

Procederes reconstructivosSon las técnicas quirúrgicas de partes blandas u óseas mediante las cuales se intenta sustituir las funciones perdidas producto de la lesión del plexo braquial. Incluyen:

1. Transferencias musculares.

2. Tenodesis.

3. Osteotomías.

4. Artrodesis.

Los objetivos de estos procederes reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades.

Zancolli clasifica las deformidades residuales en las PBO de la siguiente forma:

1. Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al antebrazo (34,2 %).

2. Mitad inferior del brazo: siempre hay afección de la mano, con grado variable de parálisis de antebrazo, codo y hombro (65,1 %).

3. Parálisis fláccida de todo el brazo: afecta todos los músculos del miembro superior (0,7 %).

En los 2 primeros casos existe contractura muscular o deformidades articulares; al contrario del último, en que sólo el trapecio "mueve" el brazo.

Según las deformidades residuales se realizan los procederes reconstructivos siguientes:

1. Deformidad en rotación interna y aducción del hombro: limitada la abducción y la rotación externa.

a) Hombro con reducción concéntrica, sin luxación, sin contracturas y con redondo mayor-dorsal ancho fuertes. Es la más común de las deformidades residuales en las PBO. Existe:

- Debilidad de los abductores y rotadores externos: supra e infraespinosos, redondo menor y porción posterior del deltoides. - Normales o contracturados: subescapular, pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo mayor. - Contracturados: bíceps y toracobraquial.

Técnicas quirúrgicas (opciones): - Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores. - Técnica de Fairbank. - Técnica de Sever. - Técnica de L-Episcopo. - Técnica de Zachari. - Técnica de Zancolli.

Pueden combinarse con la ablación de la coracoides larga y curvada y de la porción lateral del acromion.

La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es la preferida, porque con ella se puede preservar la rotación externa, fortalecer el manguito y estabilizar la articulación glenohumeral.

Metas:

- Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza. - Mejorar la postura del tronco, pues la contractura en aducción del hombro agrava la lordosis lumbar.

b) Hombro inestable luxado o subluxado, retrotorsión humeral, deformidad fija y redondo mayor-dorsal ancho débiles:

Técnica quirúrgica recomendada:

Osteotomía rotacional del húmero (proximal).

No cambia la incongruencia articular.

No reduce la articulación luxada.

Mejora la postura y la función del miembro al ampliar el arco de abducción-rotación externa.

2. Deformidad en abducción y rotación externa del hombro: está limitada la aducción y la rotación interna del hombro; se produce por fibrosis de los abductores y rotadores externos (muy frecuente cuando se colocaban férulas en posición de "Estatua de la Libertad").

a) Articulación congruente o con subluxación mínima:

Técnica de Zancolli: elongación de los rotadores externos (supra e infraespinosos y redondo menor).

b) Articulación incongruente y deformada:

Osteotomía rotacional interna de la porción proximal del húmero.

3. Deformidad en abducción pura del hombro: se produce por la contractura aislada del supra-espinoso.

Elongación en Z del supraespinoso contracturado.

4. Luxación posterior de la cabeza humeral.

Capsuloplastia posterior y transferencia del fascículo largo del tríceps al acromion y a la espina de la escápula.

Técnica de Moore, si el niño es mayor de 8 años de edad.

La artrodesis del hombro debe reservarse para:

Niños mayores de 12 años de edad.

Pacientes con deltoides paralizado y músculos paraescapulares funcionantes.

5. Imposibilidad para la flexión del codo. Se produce por:

a) Hiperacción de los flexores: bíceps braquial y braquial anterior. b) Abducción del hombro limitada. c) Deformidades óseas (del olécranon y de la coronoides).

Técnicas quirúrgicas (opciones):

Flexorplastia de Steindler (modificada).

Transferencia del tríceps al bíceps.

Técnica de Clarck: transferencia del pectoral mayor.

Técnica de Bunnell: transferencia del esternocleidomastoideo.

La transferencia del pectoral mayor en las PBO debe limitarse, pues es antiestética. Si bien la transferencia del dorsal ancho permite lograr una potente flexión del codo, es preferible su uso como transferencia para los rotadores externos del hombro, debido a que la mayoría de los niños presentan parálisis del hombro y del codo simultáneamente.

6. Luxación posterior de la cabeza del radio: generalmente se produce por desequilibrio muscular (tríceps braquial potente con bíceps braquial y braquial anterior débiles) o por el inadecuado uso de férulas.

Técnicas quirúrgicas

Acortamiento del radio.

Exéresis de la cabeza radial, al final del crecimiento, cuando se estableció la deformidad "en clava".

7. Contractura en pronación del antebrazo: se debe a la existencia de unos pronadores potentes y unos supinadores débiles o paralizados.

Su tratamiento comienza con la aplicación de fisioterapia y férulas nocturnas, intentando llevar el antebrazo a la supinación completa. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para niños mayores de 4 años.

Técnicas quirúrgicas (opciones):

Elongación del pronador redondo y transferencia del cubital anterior a:

Porción distal del radio (si los dorsiflexores del carpo son potentes).

Segundo radial externo (si los dorsiflexores del carpo son débiles).

Osteotomía radial en el sitio de inserción del pronador redondo: si existe bloqueo óseo de la rotación.

8. Contractura en supinación del antebrazo: es muy frecuente en las parálisis totales; existen supinadores potentes con pronadores débiles o paralizados; al paciente le es imposible comer, vestirse y escribir.

Se comienza con fisioterapia y férulas, tratando de lograr la pronación completa del antebrazo.

Técnicas quirúrgicas recomendadas:

Técnica de Zancolli: reorientación del bíceps braquial.

9. Restauración de la oposición del pulgar.

Técnicas quirúrgicas (opciones):

Técnica de Riordan.

Técnica de Brand.

Técnica de Littler.

10. Restauración de la abducción del pulgar.

Técnica de Boyes.

Transferencia del exterior corto del pulgar al cubital posterior.

11. Restauración del índice.

Técnica de Phalen

12. Parálisis de los músculos de la eminencia tenar.

Bloqueo óseo intermetacarpiano.

La artrodesis de la muñeca debe reservarse para casos de fallos de técnicas menos limitantes y para pacientes adultos.

Las amputaciones nunca deben efectuarse en los niños, pues pierden la imagen cortical de la extremidad.

PronósticoEl pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de:

Edad en el momento de la operación.

Raíces afectadas (superiores o inferiores).

Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar).

Nivel funcional de la lesión.

Fuente: Revista cubana de ortopedia y traumatología 1998;12 (1-2):28-39

TEMA 61. PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL Elena Bravo Brañas. Residente 4ºaño de C. Plástica. Hospital Universitario La Paz. Raúl Barco Laakso. Residente 5º año de COT. Hospital Universitario La Paz.Begoña García Salvatierra . Médico Adjunto de C. Plástica. Hospital Universitario La Paz 

 

  INTRODUCCIÓN

La primera descripción de un caso de parálisis bilateral del miembro superior fue realizada por Smellie en 1764. Sin embargo, el término parálisis obstétrica del plexo braquial (POPB) fue acuñado por primera vez por Duchenne de Boulogne en 1872. Es en el siglo XX cuando se comienza el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, desde resección de neuromas y sutura directa hasta el desarrollo de técnicas microquirúrgicas.

En general, se asocia a partos distócicos en los que existe una tracción/ compresión de éste durante las maniobras de liberación del niño. Las parálisis del plexo braquial no relacionadas con el nacimiento son raras y se relacionan con lesiones en la cabeza, con avulsión de raíces y con predominio de lesión del nervio supraescapular.

El tratamiento de la POPB ha sido tradicionalmente conservador, con seguimiento pediátrico y consultas al ortopeda infantil para tratar las secuelas, pero las modernas técnicas microquirúrgicas de reparación nerviosa cada vez se emplean con mayor frecuencia, de una manera precoz. Sin embargo, la selección de los pacientes para la cirugía sigue siendo discutida.

El déficit de inervación da lugar a deformidades, al modificarse los vectores de tracción musculares que actúan sobre cada elemento esquelético del miembro superior, durante el desarrollo óseo.

 

 

 

  INCIDENCIA Y ETIOLOGIA

Los distintos trabajos dan cifras de incidencia muy variadas, difícilmente extrapolables a otras áreas, debido al carácter “zonal” de muchos estudios y su íntima relación con el tipo de asistencia obstétrica, cuya mejoría ha hecho que este cuadro clínico disminuya. De este modo, revisiones recientes recogen cifras que oscilan entre el 0,3 por mil y el 0,2 %.

Se han descrito varias causas de POPB, unas más polémicas y discrepantes que otras:

Compresión

Tracción

Infecciosas (virus neurotropos)

Isquémicas

Malposición uterina

Gestación prolongada

Parto gemelar

La asociación que algunos estudios hallaban entre la POPB y otras deformidades hizo que académicamente se mantuviera que podrían existir dos tipos de parálisis, la traumática en el momento del parto y la producida intraútero. De este modo, una banda amniótica congénita localizada en cuello u hombro puede dañar el plexo braquial.

La parálisis braquial no relacionada con el nacimiento es rara y hay pocos estudios. Se relaciona con lesiones en cabeza de alta energía en el 50% de los casos. Es frecuente la avulsión de raíces y predomina la lesión del nervio supraclavicular. Muestran recuperación espontánea.

 

 

 

  FISIOPATOLOGIA

Factores como la intensidad el traumatismo y la localización en el plexo del mismo, determinan el pronóstico y el tratamiento de este cuadro clínico.

Según Seddon, la presencia de una neurotmesis (ruptura, con formación de un neuroma que entorpece el avance axonal, es decir, la reparación parcial espontánea), axonotmesis (la vaina nerviosa está preservada) o neurapraxia, dictan el tiempo que se debería esperar antes de decidirse por alguna modalidad de tratamiento (ver Tema 60 -Manual de la SECPRE-, Cirugía secundaria de las lesiones de los nervios periféricos). Así mismo, los límites terapéuticos de la cirugía neural vienen dictados por la topografía de la lesión. Actualmente no existe posibilidad de reconexión en las roturas preganglionares (generalmente, avulsiones de las raíces en su salida medular más frecuentes en las lesiones del plexo braquial inferior) y sí en la postganglionares.

 

 

 

  CLASIFICACION

Según Leffert, se pueden clasificar en:

   Abiertas: normalmente se producen en heridas por arma blanca.

   Cerradas: generalmente por traumatismos (accidentes de motocicleta, deportes de contacto…)

Supraclaviculares:

Preganglionares: avulsión de raíces nerviosas por traumatismos de alta energía que producen una lateralización brusca de la cabeza. Aquellas lesiones con un signo de Horner o un signo de Tinel negativo no suelen formar neuromas. Las lesiones que producen imágenes de pseudomeningocele en la mielografía producen con frecuencia una denervación de los músculos del cuello.

Postganglionares: suelen corresponder con lesiones por tracción con raíces intactas. No forman imágenes de pseudomeningocele por lo que la musculatura del cuello está intacta.

Infraclaviculares: Frecuentemente afecta a los troncos nerviosos. Cuando afecta al tronco superior afecta a la musculatura del hombro y del bíceps, cuando afecta al tronco medio suele afectar a la musculatura de la muñeca y para la extensión de los dedos, y cuando afecta al tronco inferior suele afectar a la flexión de los dedos y a la musculatura intrínseca de la mano.

   Radiación

   Obstétricas:

Parálisis de raíces superiores o de Erb.

Parálisis de raíces inferiores o de Klumpke.

 

 

  CLINICA

La PPB puede presentarse en forma de varios cuadros clínicos ¬¬¬¬en función de las lesiones anatómicas producidas, aunque generalmente se asocian en patrones lesionales reconocibles. Es importante el conocimiento anatómico del plexo y su topografía motora y sensitiva para el examen físico y el diagnóstico de dichas lesiones (tabla 1):

 

Tabla1- Resumen esquemático de la inervación motora y sensitiva del plexo braquial.

   Síndrome de Duchenne-Erb

Lesión de raíces de C5-C6 o en el tronco primario superior, a veces incluye en el cuadro clínico a la raíz C7. Estas lesiones asociadas con el parto distócico suelen ser neuroapraxias (aproximadamente un 50 %) Al nacimiento puede asociar lesión del nervio axilar, del nervio músculocutáneo y/o del nervio supraescapular. Los músculos más frecuentemente paralizados son el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar parálisis diafragmática, facial y de la lengua. En las lesiones más graves aparece la parálisis de deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular. Durante el desarrollo aparece una contractura en rotación interna que conlleva cambios óseos secundarios con retroversión glenoidea y aumento de la inestabilidad posterior de hombro. El miembro superior afectado adopta la clásica postura de “propina disimulada” en aducción y rotación interna del brazo, extensión del codo, flexión muñeca y dedos. Cuando la raíz C7 también se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexión.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con los cuadros de pseudoparálisis (fractura de clavícula o humeral) y los cuadros de osteomielitis.

El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la disrupción completa sin potencial de reparación. El 80-90 % de los niños obtienen una función normal o cerca de la normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las lesiones preganglionares tienen peor pronóstico, son más frecuentes y se asocian aun parto de nalgas. Generalmente, y aunque es discutido, la valoración de la recuperación se objetiva según los resultados en la electromiografía (EMG) del bíceps braquial. Su recuperación antes de los seis meses de vida indica un buen pronóstico.

   Síndrome de Klumpke

Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Suelen ser lesiones preganglionares. Adoptan una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de las MCF y mínima flexión de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexión y extensión de los dedos

por alteración de la musculatura intrínseca y presentan una alteración del reflejo de prensión. Pueden asociar un síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial ipsilateral), que generalmente desaparece tras la primera semana de vida, por avulsión de la raíz inferior que afecta al sistema simpático. Estos niños suelen tener una afectación de la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.

   Síndrome de la parálisis total del brazo

Se rompen algunas raíces y avulsionan y traccionan otras. El brazo presenta atonía y cuelga inmóvil. Este cuadro clínico puede ser transitorio o permanente. En el primer caso, no suele presentar una mejoría importante, sino que evoluciona hacia síndromes más limitados.

   Síndrome de lesión del tronco superior y media

Similar al anterior, pero la debilidad tricipital se hace manifiesta cuando se examina al neonato en posición horizontal. La lesión afecta a las raíces C5-C6 y al tronco medio o raíz de C7.

   Síndrome de parálisis bilateral

Ocurre en un 8- 23% de todos las POPB. La debilidad suele ser frecuentemente asimétrica y si asocian lesión en raíz C4 (n. frénico) puede existir apnea.

   Síndromes fasciculares

Cursan con debilidad en uno o varios músculos del miembro superior y clínica o manifestaciones EMG de lesión en fibras oculosimpáticas, nervios proximales o mediales del plexo braquial o ramos dorsales. Un caso típico podría ser una parálisis de un solo músculo del antebrazo con un Horner asociado.

 

 

 

   DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esta entidad se hace básicamente sobre la anamnesis y la exploración física. Ante un recién nacido que presenta algún tipo de déficit sensitivo y motor en sus miembros superiores, junto con una serie de factores de riesgo gestacionales y aparente ausencia de traumatismo se debe pensar en la POPB.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la pseudoparálisis por dolor. secundaria a lesiones del tipo de la fractura de clavícula, diáfisis humeral, epifisiolisis de extremidad proximal de húmero, luxación glenohumeral, osteomielitis aguda de húmero, artritis séptica de hombro, etc., la debilidad muscular del brazo debida a lesiones neurológicas no localizadas en el plexo y lesiones en el plexo no relacionadas con el trauma obstétrico.

Los déficit de las lesiones del plexo supraclaviculares afectan al n. supraescapular (m. supraespinoso), n. escapular (m. romboides) y n. torácico largo (m. serrato). Las lesiones infraclaviculares pueden afectar al n. pectoral medial y lateral (m. pectoral mayor y menor), n. torácico dorsal (m. dorsal ancho) y n. subescapular (m subescapular).

El sistema de descripción de la afectación más usado por los distintos autores es la British Motor Grading Scale (tabla 2):

Tabla 2. British Motor Grading Scale. [Para niños que no cooperan (p.e. los muy pequeños) su puntuación de 3 agrupas las posibilidades de puntuación 3 y 4 en el niño que coopera y hay que asumirlas con esa

limitación.]

 

Es importante detectar si la lesión es preganglionar o postganglionar, ya que nos permite establecer un pronóstico y unas posibilidades terapéuticas distintas (tabla 3).

 

Tabla 3. Diferencias entre lesión preganglionar y postganglionar del plexo braquial.

 

El auxilio de las técnicas de imagen (RX, TAC, RNM, mielografía y arteriograma, las dos últimas en casos muy seleccionados) puede ser útil a la hora de descartar posibles avulsiones. Distintos estudios han estimado su seguridad en un 90%, si se comparan con los hallazgos intraoperatorios9. La RNM es recomendada para la evaluación del estado de las superficies de cartílago de glenoides y cabeza humeral en niños por debajo de 5 años, debido a la escasa osificación de estas estructuras.10 Hoy en día, la RM es capaz de visualizar las avulsiones de las raíces y las imágenes de mielomeningocele con las mismas tasas de seguridad que la mielografía.

El EMG se ha mostrado hasta la fecha incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgicamente y el alcance de la recuperación postquirúrgicamente, excepto cuando indica una ausencia completa de recuperación en todos los territorios explorados. La respuesta axonal normal se demuestra colocando una gota de histamina en la piel y rascar la piel en esta zona. La respuesta normal exige de una vasodilatación seguida de la formación de un habón y de un eritema. La existencia de una reacción normal con eritema en una lesión de plexo implica una lesión preganglionar y un pronóstico peor. Si el eritema no existe indica una lesión postganglionar y un potencial de regeneración.

Las fibras aferentes sensitivas no siguen un proceso de degeneración walleriana en las avulsiones debido a que los somas de estas fibras sensitivas se localizan en el ganglio dorsal que se localiza distalmente a la lesión.

 

 

 

   FACTORES DE RIESGO, PRONOSTICO E HISTORIA NATURAL

Se han descrito numerosos factores de riesgo, todos ellos relacionados con la posibilidad de un paso dificultoso por el canal del parto:

Niños de elevado peso (500-1000 gr. superior a la media) en presentación cefálica.

Niños pretérmino en presentación de nalgas.

Primiparidad materna en caso de presentación cefálica.

Uso de instrumentación durante el parto (vacuoextractor, fórceps)

Distocia de hombro.

Morbilidad materno-fetal que haga necesaria la actuación con celeridad durante el parto.

Sobrepeso materno > 20 kgs durante la gestación.

Entre los potenciales indicadores pronósticos más reconocidos están los siguientes:

Naturaleza del daño (avulsión o ruptura).

Extensión del daño (lesión del plexo superior, inferior o completa). Peor Klumpke.

Recuperación del daño temprana (< a 3 meses) clínica y EMG.

Signo de Horner ipsilateral.

Fracturas asociadas.

Lesión nervio frénico.

Lesión preganglionar / postganglionar. Peor preganglionar.

Déficit sensitivo.

La recuperación nerviosa comienza inmediatamente después del traumatismo y continúa durante 2 o 3 años. Si la recuperación es escasa, la cirugía nerviosa puede redistribuir los potenciales y mejorar el resultado. En los casos en los que se demuestra una recuperación habrá que considerar el tratamiento de las secuelas:

Actitudes viciosas. Son mal posiciones articulares estáticas condicionadas por un mal equilibrio muscular y por las retracciones musculares secundarias. Son más frecuentes en el hombro, que queda en rotación interna y adducto, y puede fijarse secundariamente por la retracción del músculo subescapular. Si el hombro queda fijo dará lugar a deformidades glenohumerales con tendencia a la inestabilidad. A nivel del codo lo más frecuente es encontrar un antebrazo en supinación y codo en flexo secundario a la supinación que produce el bíceps. Se puede realizar tenotomías del bíceps o una osteotomía derrotatoria del antebrazo si el bíceps no es > M3.

Alteración funcional. Debido a la falta de estímulo neurotrófico, el miembro paralizado suele ser más pequeño, siendo esta situación más visible en los casos de parálisis completas del plexo braquial que en las lesiones proximales.

Alteración sensitiva. Los niños suelen tener una sensación termalgésica alterada en las lesiones completas. Es frecuente además observar trastornos tróficos de la piel y las uñas.

Debido a que estadísticamente el cuadro clínico más frecuente es la parálisis de Erb, existe globalmente un buen pronostico funcional en el 95% de los niños, con más de un 90% de éstos que recuperan a los 4 meses de edad ~. El 5% restante presenta síntomas persistentes, que les supondrá un handicap en la vida adulta. Si se tratan temprano, aproximadamente un 90% obtendrán algún tipo de beneficio; el tratamiento tardío solo les proporcionará una tasa de recuperación cercana al 50-70%.

 

 

 

   TRATAMIENTO

La tendencia actual es una vez diagnosticada la POPB comenzar con el tratamiento conservador (fisioterapia rehabilitadora) y una estrecha vigilancia de la evolución del paciente, ofertando el tratamiento quirúrgico (cirugía nerviosa) a aquellos casos que no presentan una mejoría mínima admisible (el grado M3) o se estancan en su recuperación. Los casos que se diagnostican tardíamente pueden ser tratados mediante técnicas ortopédicas quirúrgicas de corrección. Es posible la combinación de ambos sistemas en cierto subgrupo de pacientes.

Por tanto el tratamiento en los primeros seis meses está dirigido a:

Prevenir las deformidades

Realizar ejercicios con amplio rango de movilidad

Empleo de férulas posicionales, contraindicadas las férulas continuas

Mantenener la extensión completa de los dedos, mano, muñeca y codo; pronación y supinación del antebrazo; y abducción extensión y rotación del hombro

Empleo de collarines cervicales por sus asociación con fracturas cervicales

   Tratamiento rehabilitador

Durante la 1ª-3ª semana es tradicional evitar los movimientos del brazo que puedan producir un estiramiento del hombro con el fin de no poner en tracción al plexo. La terapia física se inicia, una vez haya desaparecido la fase de dolor, con los objetivos de prevenir las contracturas y la atrofia muscular. Se emplean los ejercicios pasivos y activos, pudiéndose emplear la estimulación eléctrica.

Los movimientos pasivos tienen el objetivo de mantener los planos de deslizamiento musculares y la movilidad articular y se realiza fundamentalmente a nivel del hombro y del codo.

Los movimientos activos deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de reinervación con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras. Es difícil en el niño pequeño, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado, generalmente la abducción del deltoides, la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación del antebrazo.

La electroterapia se utiliza para contrarrestar la amiotrofia aunque es de difícil aplicación en los niños.

El uso de férulas es importante para evitar malposiciones articulares. Las que más se utilizan hoy en día son la de rotación externa del hombro con el codo a 90 grados de flexión y ortesis helicoidales en el codo, muñeca y/o dedos.

La ergoterapia permite enseñar al niño a utilizar el miembro de forma correcta ante determinadas actividades para evitar un uso defectuoso y se debe estimular las actividades con las dos manos para favorecer la integración cortical de los movimientos.

Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas, así como el empleo de masajes y otros tipos de contactos manuales.

   Tratamiento quirúrgico neural

La discrepancia fundamental que mantienen los distintos autores es detectar precozmente los casos de inadecuada recuperación, es decir, definir criterios de selección del paciente candidato a la cirugía neural precoz. Los distintos estudios han propuesto criterios basándose en patrones electromiográficos, clínicos y evolutivos, siendo conscientes de los problemas de sensibilidad y especificidad que esto conlleva.

Hay que tener en cuenta las limitaciones del tratamiento y el momento en el que no cabe esperar una mayor recuperación la velocidad de crecimiento axonal es de 1 mm/día, por lo que la recuperación postquirúgica del hombro puede llevar 1 año y 2 años en el caso del miembro superior entero. De igual forma, cuando un músculo ha estado un tiempo del orden de 12 a 15 meses sin innervación no podrá nunca recuperar la función normal, incluso si la cirugía de transposición nerviosa es un éxito.

Las indicaciones quirúrgicas están debatidas en función de la experiencia y publicaciones de los distintos grupos de trabajo. Las discrepancias vienen dadas por el momento ideal de la cirugía y el beneficio en las lesiones parciales y totales. Desde un punto de vista general, la cirugía neural está indicada en las lesiones completas con ausencia de recuperación clínica y en los casos de recuperación parcial, tanto por grado de fuerza muscular o por su topografía. En la parálisis proximal (tipo Erb) la ausencia de recuperación del bíceps al tercer mes descarta que se trate de una neuroapraxia e indica la cirugía. La existencia de un neuroma puede provocar contracciones y signos de reinervación y, sin embargo, no debe retrasar la cirugía. En las parálisis completas la reinervación puede comenzar en la mano indicando lesiones regresivas de C8 y T1. En estos casos, el pronóstico lo condiciona la recuperación de las raíces proximales.

Algunos autores operan a partir del 4º mes si la lesión es completa y del 8º mes si la lesión es parcial. La valoración de la cirugía en función del estado del bíceps es de índole práctico, ya que resulta muy complicado evaluar la función del deltoides en un niño. Hay algunos autores que desaconsejan la cirugía en los niños por encima del año de edad.

La técnica quirúrgica consiste en:

Exploración quirúrgica del plexo, a través de un abordaje supraclavicular en lesiones proximales y supra/subclavicular cuando la lesión es de las raíces inferiores. Es necesaria la osteotomía de la clavícula en aquellos casos en los que el neuroma se extiende hacia los troncos secundarios.

Resección del neuroma, a través de zona sana. Es difícil de valorar y hay que evitar ser demasiado generosos porque la cantidad de injerto autólogo es limitada. Se pueden utilizar potenciales evocados asociados a EMG, azul de metileno o realizar estudio histológico.

Incorporación del injerto nervioso, generalmente de nervio safeno externo, que se anastomosa mediante sutura y pegamento biológico a las raíces proximales y distales. La reconstrucción está limitada por la cantidad de injerto necesario y por el tipo de lesión. Las avulsiones, hoy en día, no son subsidiarias de tratamiento quirúrgico.

Cuando la lesión del plexo es proximal (C5-C7) el objetivo es repartir las ramas hacia el nervio supraescapular, raíz externa del mediano, músculocutáneo y el tronco secundario posterior. En algunos casos no todas las raíces son reparables. En estos casos hay que primar la mano reconstruyendo la parte anterior del plexo y continuar con la estabilidad del hombro y la flexión del codo.

Las neurotizaciones pueden emplearse si ha habido una avulsión de raíces nerviosas. Gu y Yu Dong comunican buenos resultados (aumento de la fuerza bicipital por encima de M3) usando el nervio frénico, que cortan lo más distalmente posible para suturarlo al tramo distal del nervio músculocutáneo, sobre 180 pacientes (2% eran POPB) y seguimiento a 2 años. Concluyen que puede ser sacrificado unilateralmente sin alteraciones significativas en la función respiratoria.Otros nervios como los intercostales (sólo en caso de ausencia de parálisis frénica), nervio accesorio espinal, nervios pectorales, raíces de C4, también se han usado en los casos de avulsión radicular. En la casuística de Sherburn y cols los resultados que se obtienen con la neurolisis y el injerto nervioso son superiores a los conseguidos con la neurotización.

   Tratamiento quirúrgico de secuelas

Cuando las posibilidades de recuperación nerviosa son escasas o nulas se pueden utilizar técnicas quirúrgicas de rescate para tratamiento de las secuelas. Las actuaciones sobre partes blandas se realizan alrededor de los 2-3 años de edad y la cirugía sobre elementos óseos se retrasa hasta la pubertad o madurez esquelética.

El desequilibrio de fuerzas debido a los músculos paréticos da lugar en connivencia a la plasticidad del sistema esquelético del niño a deformidades que no hacen sino empeorar la función del miembro superior afectado por la POPB. Se han descrito deformaciones en la escápula, como la incurvación excesiva del acromion y apófisis coracoides, e incongruencia glenohumeral. La luxación glenohumeral secundaria a debilidad muscular por parálisis de Erb es posible, aunque poco frecuente, en los primeros años de vida.

   Transferencias tendinosas

Es necesario que el músculo que se va a trasponer esté sano y tenga una fuerza mayor a M3, siendo indispensable que las articulaciones sobre las que se actúen no estén rígidas.

Cuando se conserva la rotación externa pasiva del hombro es suficiente realizare una transferencia del m. dorsal ancho sobre la cabeza de los rotadores. La utilización del trapecio para recuperar la abducción se utiliza menos ya que sus resultados funcionales y la cosmesis no son muy buenos. Algunos autores desinsertan el pectoral mayor y el m. redondo mayor, reanclando este último junto con el dorsal ancho sobre el infraespinoso.

En los casos en los que existe una limitación de la rotación externa pasiva del hombro en el momento de la cirugía se recomienda realizar también una liberación del m. subescapular.

Para la flexión del codo se puede realizar la transferencia con dorsal ancho, con pectoral menor, se puede realizar un avance de la inserción de la musculatura epitroclear (Steindler), o realizar un injerto de gracilis vascularizado e inervado por neurotización. Se puede reorientar el tendón del bíceps braquial cuando la deformidad es reductible pasivamente.

La recuperación de la mano es complicada debido a la debilidad de la musculatura reinervada y del escaso potencial de reinervación. Para conseguir una extensión activa de la muñeca se puede utilizar el flexor cubital y radial del carpo y el tendón del pronador redondo en las lesiones C5-C7. En las contracturas en pronación se libera la fascia bicipital y el grupo de los músculos pronadores mediante alargamiento fraccionado. A nivel muñeca y mano, estabilizan las articulaciones inestables mediante tenodesis o artrodesis, en un intento de mejorar el balance de fuerzas sobre ellas. Zancolli realizaba ante unos pronadores no funcionales y contractura supinadora, resección de la membrana interósea y reinserción del tendón bicipital.

La innervación cruzada puede ocurrir durante la recuperación espontánea de una lesión en el plexo braquial. Si se demuestra esta situación mediante los estudios pertinentes, Chuang y cols recomiendan una nueva estrategia en la transposición tendinosa para minimizar los efectos de este fenómeno. En 29 pacientes (edad media de 8,5 años) liberan los músculos antagonistas (redondo mayor y pectoral mayor) y potencian los músculos paréticos (transferencia del redondo mayor sobre el infraespinoso y reinserción de ambos cabos de la porción clavicular del pectoral mayor lateralmente). Obtienen una mejoría media de 77 grados en la abducción y 48 grados en la rotación externa.

   Osteotomías

En el hombro la osteotomía derrotatoria se utiliza en los casos en los que la deformidad en adducto y rotación interna no se puede corregir con los métodos sobre partes blandas. Para Kirkos y Papadopoulos las indicaciones para realizar una osteotomía derrotadora de hombro sería:

Pacientes mayores de 4 años, con deformidad fija en rotación interna del brazo y disminución de la fuerza del redondo mayor y dorsal ancho, luxación o deformidad cabeza del húmero o recurrencia de la deformidad tras una cirugía de partes blandas.

Pacientes mayores de 8 años con deformidad fija en rotación interna del brazo o limitación en la rotación externa activa.

Algunos autores proponen la realización de artrodesis, tanto a nivel del hombro y muñeca para lograr un equilibrio de fuerzas actuantes sobre una articulación. La artrodesis de hombro se debe realizar cuando exista una función del trapecio y del serrato anterior mayor a 4 para permitir una movilidad escapulotorácica correcta. La artrodesis de muñeca se utilizará en aquellos casos en los que las transferencias tendinosas ya no tienen cabida y buscarán una posición de la mano que permita unos apoyos estables.

Los métodos de imagen como la TAC y la RNM se han usado fundamentalmente para diagnosticar el grado mayor o menor de subluxación glenohumeral. Waters y cols los emplean para intentar elaborar una clasificación con trascendencia terapéutica. Miden el ángulo de versión de la glenoides y el grado de subluxación de la cabeza humeral, en 42 pacientes (media de edad de 5,1 años). Distinguen 7 tipos, de severidad creciente, de afectación y recomiendan, al cruzar estos datos con la función obtenida tras distintas

técnicas quirúrgicas, las transferencias tendinosas para los I y II, y la osteotomía desrrotadora proximal de armero para el V. En el resto, no está claro qué elegir, debido a la impredecible capacidad de remodelación glenohumeral.

 

 

 

   CONCLUSIONES

Los avances efectuados en el terreno de las técnicas microquirúrgicas han auspiciado el renacer de la corriente intervencionista, en un intento de prevenir o atenuar las secuelas de la POPB. La exploración quirúrgica del plexo braquial, con neurolisis, resección del neuroma, injertos nerviosos (habitualmente nervio sural), neurotizaciones, surten buenos resultados en manos expertas, aunque la metodología de elección de los pacientes todavía no es lo perfecta que se desearía. Las técnicas ortopédicas quedarían reservadas para aquellos casos en los que la deformidad ya está establecida, como procedimiento único o adyuvante de los anteriores.

 

 

 

PARÁLISIS DE PLEXO BRAQUIAL

Dr. J. Sales Llopis ; Dr. J.Navarro Moncho; Dr. J.Nieto Navarro; Dr.C. Botella Asunción Sección de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante.

 

(Fig. 1).

El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 y D1 (Fig. 2.), y dan lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior.

Definición

  

Fig.2

 

No son tan infrecuentes ya que el uso de la motocicleta esta muy extendido.

La edad media oscila entre los 20-25 años y el paciente tipo es varón que conduce una motocicleta de baja cilindrada.

Epidemiología

Otras causas son los accidentes de automóvil, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. En un estudio epidemiológico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4.2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1.2% de los politraumatizados. Según Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumáticas se producen por accidentes de tráfico y el 70% de estas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor.

La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el l y el 2 por 1000 nacidos en los países industrializados.

Aunque la mayoría de los bebes se recuperan espontáneamente, entre un 10 y un 20 % les queda una debilidad permanente que precisa de cirugía.

 

1.Supraclaviculares

Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en raíces o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:

Superiores (Erb Duchenne).

Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

Medias (Remack).

Son muy raras. Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90º y afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente.

Inferiores (Déjerine Klumpke).

El 3% de las supraclaviculares. Se producen por tracción hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1.

Totales. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de un traumatismo más violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las raíces superiores y avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.

2.Retroclaviculares

Postganglionares,muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavícula.

3.Infraclaviculares

Constituyen el 25% de todos los plexos. Lógicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico. En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de húmero. Suceden generalmente donde los nervios están más fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadrilátero, la introducción del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del nervio musculocutáneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.

4. Doble nivel.

Clasificación

Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular. Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutáneo a su entrada en el coracobiceps.

Según la edad:

Lesión obstétrica

Actualmente se acepta el origen traumático, por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo:- Niños grandes con presentación cefálica y que presentan una distocia de hombros. - Niños pequeños con presentación de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia.Sin embargo algunos casos solo se pueden explicar por lesión intrauterina.

También puede estar relacionado con la presión causada por anomalías congénitas de las costillas cervicales y, algunas veces, pueden estar asociados con exposición a toxinas, sustancias químicas o drogas.

En raras ocasiones, la causa es una condición inflamatoria y, en algunos casos, la causa no es fácilmente identificable. Los factores mecánicos, como la presión, pueden complicarse con la aparición de la isquemia (falta de oxígeno ocasionada por la disminución del flujo sanguíneo) en el área.

1. Lesión traumática penetrante

2. Tracción (afectan principalmente a la porción posterior y lateral)

3 Fractura de la 1ª costilla

4. Compresión por hematoma.

En el adulto el daño nervioso se suele producir después de traumatismos (armas, accidentes que producen tracción,fracturas de la primera costilla o compresiones por hematoma) aunque existen otras causas más infrecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes.

 

Se clasifican en:

1.- Avulsión radicular o lesión preganglionarSe trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las raíces del plexo braquial están formadas por ramas ventrales y dorsales que se unen en la médula espinal en los surcos anterolaterales y posterolaterales respectivamente. Las avulsiones pueden afectar a las raíces primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raíz dorsal sobrevive, así como el axón sensitivo periférico.

A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard) de diferente severidad en el 5% de las avulsiones completas que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles visibles en las pruebas de imagen.

Etiología

Anatomía Patológica

Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea. Por lo tanto exige la utilización de transferencias nerviosas.

2.- Lesión postganglionar.Después del ganglio raquídeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.

 

Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesión del plexo. En primer lugar es determinar la extensión de la lesión con el número de raíces afectadas. El candidato típico para realizar una reconstrucción microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unilateral o casi total. El examen físico puede identificar con razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares afectados y las áreas de alteración sensitiva. Sin embargo la interpretación del examen físico puede ser difícil. En segundo lugar es crucial la localización del nivel de la lesión tanto para saber el pronóstico funcional como para establecer un criterio quirúrgico. Debemos saber por tanto si las lesiones están situadas antes del ganglio raquídeo (preganglionares) o después (postganglionares) y dentro de estas últimas es útil situarlas por encima de la clavícula (supraclavicular) o por debajo (infraclavicular). El examen clínico a veces es insuficiente para establecer este punto y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploración quirúrgica.

Por último es determinante conocer la severidad de la lesión neurológica desde un estiramiento del nervio con parálisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable. Para este último punto la evolución clínica es determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una reconstrucción temprana o de un periodo de mayor observación.

Exploración clínica

Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares.

Características clínicas de las lesiones preganglionares:

1. Un indicador importante es el signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesión que consiste en caída de los párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminución de la sudoración en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los 3-4 días del traumatismo. El signo de Horner indica lesión severa de las raíces C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de estas raíces.

2. La parálisis del músculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o de los escalenos también indican lesión muy próxima a la médula y por lo tanto de mal pronóstico.

3. La parálisis del romboides.

4. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciación de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal.

Lesión Obstétrica Basado en la historia clínica, la inspección y la valoración de la función motora y sensitiva. La exploración es difícil y requiere experiencia debido a la falta de colaboración de los bebes y

Clínica

exige un examen meticuloso. Para observar la evolución y la progresión de los niños se han diseñado varias escalas de diferentes grados de movimiento y sensibilidad como la escala de Mallet o de Clarke.Parálisis de ERB (Duchene) : afectación de C5 y C6 (algunos autores incluyen C7).Separación de la cabeza humeral por rotación interna del brazo con extensión del codo sin afectación de la mano, generalmente debido a accidentes de moto u obstétricas.Parálisis de deltoides,biceps,, romboides, braquiopradial, supra e infraespinoso y ocasionalmente el supinador. Parálisis de Klumpke: afectación de C8 y D1 (algunos autores incluyen C7), por tracción del brazo en abducción en caidas o tumor de Pancoastcon síndrome de Horner posible si se afecta a D1.

 Angiografía.

Puede ser útil para valoración de las roturas vasculares que pueden acompañar las lesiones del plexo. Pero la rica vascularización colateral alrededor del hombro puede mantener una buena perfusión distal.Mielografía con contraste hidrosoluble es la prueba más fiable para detectar avulsión radicular cuando existe ausencia de la sombra de la raíz. También es útil para valorar otros signos indirectos como meningoceles traumáticos. En los estudios publicados ha mostrado una correlación con los hallazgos quirúrgicos de entre el 60-70%.Mielo TAC es menos sensible que la mielografía simple para detectar las avulsiones radiculares. Este diagnóstico puede ser más difícil en las raíces inferiores C8 y T1 por el artefacto que originan los hombros. Es más sensible que la mielografía simple para detectar meningoceles traumáticos, debido a que es capaz de visualizar menores concentraciones de contraste. La presencia de meningoceles, aunque sugiere fuertemente la coexistencia de una avulsión radicular, no necesariamente indica avulsión por lo que tiene tendencia a la sobrestimación del número de raíces avulsionadas También inversamente las raíces pueden estar arrancadas en ausencia de meningoceles, estos casos se evalúa mejor con la mielografía simple. En conjunto llega hasta el 75-85% de correlación con los hallazgos quirúrgicos. En la actualidad es la mejor prueba de imagen de que se dispone para el diagnóstico de las lesiones preganglinares.Resonancia magnética nuclear. No es invasiva y no expone el paciente a radiaciones ionizantes. El desarrollo de aparatos con mejor resolución está permitiendo el diagnóstico fiable de avulsiones radiculares y los meningoceles. Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que permite la localización y detección de lesiones a doble nivel. Pero no se ha clarificado su capacidad de distinguir entre roturas y lesiones en continuidad. Es también la mejor técnica para el examen de la médula espinal.

ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS.Electromiografía.Nos informa de la actividad electrica muscular. Los cambios secundarios a la degeneración neuronal solo aparecen en el músculo a partir de las tres semanas por lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos hasta entonces. Nos informa si las lesiones son antes o después del ganglio raquídeo y si es una lesión severaEstudio de las velocidades de conducción neurosensitivas.Sensitivas (potencial de acción sensitivo SNAP): útil para diferenciar entre lesiones preganglionares y postganglionares. En lesiones proximales al ganglio raquídeo dorsal, el axón sensitivo periférico mantiene continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneración. Por lo tanto la confirmación de potenciales de acción en zonas anestesiadas indica lesión preganglionar.Motoras: registro nervio-músculo, valoración de las fibras motoras con registro muscular.Los potenciales de denervación de los músculos paraespinales.TEST INTRAOPERATORIOS.El estudio clínico y las pruebas complementarias son bastante orientativos pero el diagnóstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en la exploración quirúrgica. Sin embargo con la exploración supraclavicular normal permanecen ocultas las lesiones que aparecen dentro del agujero de conjunción, es decir las lesiones de las raíces muy próximas a la médula. El conocimiento de estas lesiones es fundamental para decidir sobre que nervio reparar. Para afinar este diagnostico se han diseñado una serie de pruebas que hay que realizar intraoperatoriamente.

Diagnóstico

Por otra parte en las lesiones en continuidad a veces surgen dudas sobre la funcionalidad del nervio o donde se deben realizar las secciones nerviosas de los neuromas para restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el examen macroscópico de los nervios y microscópico con el microscopio quirúrgico debe ser apoyado en pruebas histológicas (biopsia intraoperatoria para examen de los nervios) y electroneurofisiológicas intraoperatoriamente.

  

Las preganglionares no tienen tratamiento quirúrgico. 

TIPOS DE REPARACIÓN NERVIOSA:1º Neurolisis: Consiste en el acceso y la liberación de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresión extrínseca o por tejido fibroso cicatricial que impiden la transmisión del impulso nervioso. Implica por lo tanto respetar la continuidad del tejido nervioso propiamente dicho eliminando unicamente el excesivo tejido de cicatriz en un nervio dañado a nivel del neuroma (que es la cicatriz nerviosa en la zona lesionada).2º Injertos nerviosos: Consisten en la resección del neuroma, es decir la cicatriz nerviosa, y el puenteo del mismo en el nervio dañado con segmentos nerviosos obtenidos de otra parte del organismo. Se recurre a ellos para restablecer la conexión nerviosa después de la resección de

Tratamiento

neuromas importantes donde no existe ninguna continuidad del tejido nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa.Los injertos nerviosos generalmente son obtenidos de nervios sensitivos de la pierna, como el nervio sural, o del mismo brazo que no dejan secuelas.3ºTransferencias nerviosas: Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o extraplexuales y ambas se basan en la utilización de nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación (Neurolisis, injerto o transferencia) o una lesión axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intraplexual) pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenómeno de dispersión axonal (Figura ). También se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar, subescapular para el axilar o para el torácico largo, nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular, parte del nervio mediano para el musculocutáneo y la popular utilización de parte del nervio cubital para el musculocutáneo introducida por Oberlin. Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal, los intercostales (Figura ), el frénico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. Pero también se están utilizando nervios del plexo contralateral como la raíz C7 o la rama anterior del pectoral.OBJETIVO:El objetivo de la reparación nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.

MOMENTO IDÓNEO:Depende de la severidad de la lesión, del mecanismo de producción, de las lesiones asociadas y de la edad del paciente. Existen circunstancias donde hay que realizar una intervención urgente como cuando existe una lesión vascular asociada que compromete la vida del paciente. Hay que realizar una exploración temprana cuando las lesiones son muy graves y se sospecha avulsión o ruptura de los nervios del plexo braquial.En las lesiones parciales del adulto, en la mayoría de las parálisis obstétricas o en las lesiones por arma de fuego exclusivamente nerviosas hay que plantear un periodo de observación entre 3 y 4 meses para valorar la progresión de la recuperación. Después de este periodo hay que realizar un examen exhaustivo para valorar si el paciente debe someterse a una intervención quirúrgica o debe permanecer un periodo de mayor observación. En los bebes un dato muy importante para la indicación de la reparación nerviosa es la observación de la contracción del músculo bíceps braquial. Si no se observa contracción de este músculo a los 3-4 meses de edad, está indicada la intervención quirúrgica, ya que una intervención precoz en este tipo de pacientes mejora los resultados.La exploración nerviosa, cuando está indicada, debe realizarse tan pronto como sea posible, porque los resultados son mejores. Por encima del primer año los resultados disminuyen y por lo tanto es preferible hacerla antes.TIEMPOS DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA:El control voluntario del hombro después de la cirugía nerviosa se consigue a los 12 meses pero la flexión del codo a veces lleva más de 18 meses. Cuando se ha realizado reparación de las raíces inferiores (C7, C8 y T1) la neurotización de los músculos del antebrazo puede llevar 36 meses y más de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Estas cifras son orientativas porque se han constatado mejorías más tardías.

RIESGOS DE LA REPARACIÓN NERVIOSA:En general los riesgos no son superiores que cualquier otra cirugía que implique una larga duración, pero debemos señalar:Anestésicos: Se trata de cirugías prolongadas, aunque los riesgos anestésicos no son superiores a otras cirugías.Infecciones: Hay que realizar una exposición prolongada pero se trata de una región muy vascularizada y por lo tanto el riesgo de infección es mínimo.Lesión nerviosa: El abordaje de las estructuras nerviosas a revisar implica una disección amplia de las estructuras nerviosas con y sin lesión. Muy raramente las estructuras sanas

pueden sufrir una parálisis postoperatoria como sucede con el nervio frénico. Aunque esta parálisis suele ser transitoria y sin ninguna consecuencia. Algunas veces se utiliza este nervio frénico para su transferencia a nervios lesionados.Lesión vascular: El plexo braquial está íntimamente relacionado con los vasos subclavios, axilares y braquiales que irrigan el brazo y por lo tanto la disección de estos nervios implica un mínimo riesgo vascular. A veces es necesario la colaboración de un cirujano vascular cuando existe una lesión asociada de los vasos.Pseudoartrosis de la clavícula: Para el abordaje del plexo braquial hay que cortar la clavícula que luego se sintetiza con una placa atornillada. En el adulto existe un riesgo mínimo de que el hueso no pegue y necesite otra intervención sobre este hueso. En personas muy delgadas a veces es necesario retirar el material de osteosíntesis con fines estéticos.LESIÓN OBSTÉTRICAUno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto del pronóstico de la recuperación de forma temprana. Esta información es naturalmente solicitada por los padres pero es muy importante para el facultativo cuyo objetivo es la toma de decisiones precozmente. Aunque muchos de los niños con algún grado de parálisis recuperan muy rápidamente, existen algunos que la parálisis persiste y su recuperación no es completa e incluso pobre. Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una intervención precoz. El valor de los estudios electroneurofisiológicos para la predicción de la recuperación de la parálisis braquial obstétrica es dudoso, a diferencia de los adultos, y por lo tanto los factores pronóstico se basan actualmente en el examen clínico (extensión de la afectación) y la evolución durante los primeros meses de vida. Actualmente existe consenso mundial de que la cirugía debe realizarse precozmente una vez establecido el pronóstico desfavorable de la lesión. Normalmente la cirugía se demora después de los tres meses de vida por la mayor comodidad del cirujano y el anestesista. Muchos cirujanos han establecido este momento (3 meses) como el momento idóneo de la cirugía. Otros prefieren esperar un poco más, entre los 4 y 6 meses. Gilbert ha establecido la función del músculo bíceps como guía para establecer la indicación de la cirugía a los 3 meses. Otros se basan en exámenes más complejos y dan también gran valor a la función del deltoides, extensión de la muñeca o la existencia de síndrome de Horner. En ocasiones es necesario intervenir a los niños de forma más tardía.

Tratamiento quirúrgico

Básicamente la cirugía en el niño consiste en lo mismo que en el adulto: exploración y reparación del plexo (neurolisis, resección de neuromas e injertos y transferencias nerviosas) para conseguir una buena regeneración nerviosa. Pero existen varias diferencias. En primer lugar la capacidad de regenerar es mucho mayor en el niño que en el adulto y por lo tanto los resultados son mejores. El niño es capaz de regenerar hasta segmentos distales y por lo tanto la mano es la prioridad mayor en la reconstrucción del plexo braquial seguida por la flexión del codo y la función del hombro. A veces es necesario la resección de neuromas en continuidad cuya reconstrucción con injertos va a llevar a mejores resultados funcionales. Los resultados a largo plazo de la reparación nerviosa del plexo braquial, en los casos indicados, son superiores a los resultados obtenidos tras la recuperación espontánea.

SECUELAS PARALITICAS.

El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero también son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano. Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de la recuperación incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares. Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica recientemente han reducido la necesidad de cirugía para las secuelas. Sin embargo, sigue vigente y es de gran utilidad tanto para prevenir complicaciones como para mejorar el resultado final. Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función y consisten en transferencias tendinosas para potenciar déficit funcionales importantes como la rotación externa del hombro, liberación de contracturas articulares y musculares, osteotomías óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o tenodesis.

TRATAMIENTO REHABILITADOR.

La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. En ella participan el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. Sus funciones son:- Evaluación del grado de parálisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).- Seguimiento de la progresión y la mejoría.- Indicación y control junto con el cirujano de ortesis y férulas parta evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes.- Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular.- Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante.- Instrucción del paciente o de los padres (en caso de parálisis obstétrica) para la realización de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, así como estimulación táctil.- Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo.- Después de la cirugía, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6 a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el balance muscular y articular.

TRATAMIENTO DEL DOLOR.

El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil tratamiento. La amputación no debe considerarse nunca para resolver el dolor al ser este de origen central y por otra parte desaparece o disminuye, en la mayoría de los pacientes, hasta un nivel soportable en los tres primeros años. El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea, pero, a veces, es muy resistente al tratamiento. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencias pero en los casos más refractarios al tratamiento está indicado el procedimento neuroquirúrgico de Nashold consistente en la termocoagulación de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.

 

1. Allieu Y, Cenac, P. Neurotization via spinal accessory nerve in complete paralisis due to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clin Orthop 1988, 237: 67-74. 2. Bennet GC, Harrrold, AJ. Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus. Br Med J 1976, I: 1520-1521.3. Bentolilla V, Nizard R, Bizot P, Sedel L. Complete traumatic brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg 1999, 81A: 20-28.4. Birch R, Bonney G, y Wynn Parry, CB. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.5. Birch, R. Infraclavicular lesions. En: Boome RS, ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 79-88.6. Bonnard C, Slooff ACJ. Brachial plexus lesions. Drawings of explorations and reconstructions by Algimantas Otonas Narakas. Berlín: Springer, 1999.7. Boome RS, Kaye JC. Obstetric traction injuries of the brachial plexus. Natural History, indications for surgical repair and results. J Bone Joint Surg 1988, 70B: 571-576.8. Boome, RS. Penetrating injuries. En: Boome RS ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 107-112.9. Breidenbach WC. Vascularized nerve grafts. A practical approach. Orthop Clin N Am 1988; 19: 81-89 10. Brien WW, Gellman H, Becker V, Garland DE, Waters RL, D Wiss. Management of fractures of the humerus in patients who have an injury of the ipsilateral brachial plexus. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 1208-1210.11. Brunelli GA, Brunelli GR. Miscellaneous conditions. Radiation injuries. En: Boome RS ed. The

Bibliografía

brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 135-138.12. Bruxelle J, Travers V, Thiebaut JB. Ocurrence and treatment of pain after brachial plexus