PARLISIS DEL PLEXO BRAQUIALDRA. SANDRA YSEKI SALAZAR

Smillie en 1768, pero hubo que esperar ms de un siglo para que fuera planteada la traccin del miembro superior (MMSS) como causa de esta afeccin (Duchenne 1872). Dos aos despus, Erb describe una parlisis similar en el adulto y sugiere que la produce la traccin o compresin de C5 y C6. En 1877 Seeligmuller describe por primera vez una lesin total del plexo braquial y en 1885, Kumple describe clnicamente la parlisis de las races inferiores del plexo braquial.

DEFINICION Es la parlisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto. Estas lesiones se presentan mas frecuentemente en partos distsicos, en especial en primparas, en las extracciones con frceps, en la maniobra de Mauriceau, en posicin de nalgas, etc.

EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de mejores prcticas obsttricas Presentacin: la pelviana tiene 5 veces ms riesgos de PBO Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por encima de la media.

Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5% de los casos. Miembro afecto: el miembro superior derecho es el ms afectado, producto de ser ms frecuente la presentacin occpito ilaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del canal de parto. Tipo: el tipo de la lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6) es el ms frecuente, en proporcin de 4:1.

MECANISMO DE PRODUCCION partos difciles. Es siempre una fuerza de traccin que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presin prolongada, el nio puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensin de la cabeza puede ejercer traccin sobre las races y el plexo braquial.

Los nervios perifricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutneo delgados son vulnerables a la presinestiramiento-avulsin real (extraccin o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de accin que se lleva a cabo en los partos difciles, es que se produce una lesin en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las races daadas, va a surgir la sintomatologa.

Las causas ms frecuentes de parlisis del plexo braquial en los neonatos son: trauma intrauterino, varicela, tumores blandos del plexo braquial o estructuras circundantes, trauma extrauterino y exostosis sea.

La causa ms comn de lesin del plexo braquial es el trauma. Este puede ocurrir durante el antes del comienzo del parto (trauma intrauterino), durante el parto y la extraccin (parlisis braquial obsttrica), y despus de la extraccin (parlisis braquial postnatal). La lesion durante el parto o la extraccion (lesin obsttrica). La lesion obsttrica es ms frecuente que la intrauterina y la postnatal.

Trauma intrauterinoLas lesiones traumticas durante el embarazo se deben a compresin intrauterina persistente del plexo braquial por la pared del tero. En el caso de lesiones traumticas durante el embarazo, es probable que los neonatos tengan una deformidad anatmica fija, presenten anormalidades seas (radiograficas), brazos delgados y se encuentren potenciales de fibrilacin en los msculos afectados inmediatamente despus del nacimiento. Estos cuatro hallazgos ayudan a distinguir la compresin intrauterina de la lesin obsttrica del plexo braquial.

Parlisis braquial obsttrica Es la causa ms frecuente de parlisis braquial en neonatos. Los factores de riesgo son: diabetes melitus, macrosomia, partos pelvicos medianos con uso de instrumentos, prolongacin del segundo estado del parto, embarazo prolongado, distocia de cuello uterino, y devilidad del brazo intrauterina

Sonograma fetal (18-20 semanas) demostrando el brazo derecho ms fino que el izquierdo y disminucin de los movimientos en el brazo derecho.

La disminucin de los movimiento durante el embarazo produce debilidad de los msculos del hombro por desuso, lo que contribuye a la produccin de una parlisis braquial obstetrica.

Los neonatos con disminucin de los movimiento durante el embarazo adems de los hallazgos tpicos de las parlisis braquial obstetricia tienen pueden tener el brazo afectado ms fino que el otro (Figure 260.3). En estos pacientes a pesar de la evidencia de afectacin del brazo de larga duracin no se encuentra fibrilaciones hasta alrededor de 14 das de nacidos.

Lesin del plexo braquial durante el embarazo. [A] Deformidad anatmica fija; [B] brazo izquierdo delgado.

La lesin obsttrica del plexo braquial sucede porque ste se estira, ms all de la capacidad elstica de las fibras nerviosas, en una direccin que causa el aumento de uno de los ngulos formados por la mdula espinal y el plexo (Figure 260.3).

El carcter traumtico agudo de la lesin obsttrica del plexo braquial se evidencia mediante RM, por la presencia de edema local durante varios das despus de la lesin (Figura 260.4) y posible evidencia de trauma en otras reas, como cuero cabelludo (cephalohematoma capitis), nervios facial e hipogloso, nervio frnico (parlisis diafragmtica), fibras nerviosas oculosimpticas (sndrome de Horner), clavcula (fractura), hombro (luxacin posterior de la cabeza del hmero), y hmero (fractura). El diagnstico de estas lesiones requiere investigaciones especficas.

Lo fundamental en el tratamiento de la lesin obsttrica del plexo braquial es evitar la atrofia de los msculos afectados y la contractura de los msculos sanos. La atrofia hace imposible la reinervacin. La contractura de los msculos sanos produce desequilibrio de grupos musculares y deformidades de la articulacin. La atrofia muscular se previene con la fisioterapia del hombro, que es recomendable empezar despus de 7 a 10 das de edad, intervalo necesario para evitar ulteriores traumatismos. La fisioterapia debe incluir ejercicios activos y pasivos. No se indica el entablillado, a menos que se usen tablillas livianas y slo para detener o revertir las deformidades. Algunos autores recomiendan la electroterapia.

FACTORES CONTRIBUYENTES Parto instrumentado (uso de frceps o esptulas). Distocia de hombros Parto prolongado Contractura de los msculos plvicos maternos

Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparicin de PBO en nios nacidos por cesreas). Exceso de volumen del feto Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.

CLASIFICACION Segn la intensidad del dao: Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la funcin del nervio, se afecta la vaina de mielina. La recuperacin se logra habitualmente en dos semanas

Axonotmesis: (seccin de axones) Estn seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneracin del cilindroeje, pero la regeneracin se lleva a buen trmino.

Neurotmesis: consiste en la seccin completa del nervio, includas sus envolturas. Presenta prdida motora y sensitiva. An en las mejores condiciones la recuperacin funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.

Efectos de las lesiones de los nervios perifricos: Motores: la interrupcin del nervio motor produce parlisis de la neurona motora inferior, con prdida de los reflejos del tono y toda la actividad contrctil de los msculos inervados por l, con la consiguiente atrofia del msculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones y la vaina con aparicin de tejido fibroso en msculos y articulaciones.

Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en prdidas de las sensaciones cutneas y propioceptivas. El tamao inicial de la regin anestsica disminuye en la periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.

Autnomos: la lesin de los nervios simpticos produce prdida de la sudoracin y la piel, primero tiende a tornarse escamosa y despus a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulacin adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el beb especialmente si hace fro. Se dan generalmente este tipo de sntomas cuando se afectan las races C8 y D1.

Segn el nivel funcional de la lesinLesin preganglionar (A)

Lesin posganglionar. (B)

Segn los componentes del plexo braquial lesionados Superior o Duchenne-Erb: lesin de C5-C6 y ocasionalmente de C7 Inferior o Dejerine-Kumple: lesin de C8- T1 Total: lesin de C5, C6, C7, C8 y T1

CUADRO CLINICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PARALISIS parlisis intrascendentes (solo duran pocos das) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la totalidad del plexo braquial. Parlisis Tipo Superior Estn paralizados: Deltoides Supra e infraespinoso. Redondo menor Bceps braquial Coracobraquial Supinador corto y largo.

Pocos despus del nacimiento: El miembro afecto pende al costado del cuerpo. Ausencia del reflejo de Moro Incapacidad de abeducir el brazo Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin.

Varios das despus del nacimiento: Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamacin y hemorragia. El nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis. Lesin del nervio frnico; el paciente puede presentar respiracin rpida y cianosis. Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte.

En el nio mayor son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades seas: Acortamiento del miembro afecto. Atrofia muscular. Hombro en aduccin y rotacin interna. Subluxacin posterior del hombro (en mecanismos traumticos severos). Limitacin de la abeduccin del hombro. Prdida del ritmo escapulo-humeral. Arqueamiento del cbito. Luxacin de la cabeza del radio. Antebrazo pronado o supinado. Ausencia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.

Parlisis Tipo Inferior: Infrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro superior, seguida de una rpida recuperacin, quedando paralizados los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simptica cervical: Flexores del carpo Flexores largos de los dedos Intrnsecos de la mano Ausencia temprana del reflejo de prensin. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra por parlisis de los intrnsecos. Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsin de T1, pues el aporte simptico al ojo transcurre a travs de dicha raz. La sensibilidad suele ser normal.

Parlisis de Tipo Total: Parlisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesin total del plexo braquial. Miembro completamente pndulo e insensible. Lesiones asociadas: Fractura de la clavcula (tambin es una maniobra teraputica que se utiliza para disminuir el dimetro y as evitar la lesin del plexo) Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su difisis. Fractura de la escpula. Fractura costales. Fractura de apfisis transversas cervicales. Cefalohematoma. Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hemotomielia. Lesin del nervio frnico. Luxacin congnita de la cadera. Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.

Parlisis Tipo Medio Es una lesin extremadamente rara, en la que producto de una lesin aislada de C7, se paralizan los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simptica cervical.

ANOMALIAS OSEASSe detectan en el perodo de evolucin posterior: Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificacin epifisiaria retardada o irregular. Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo Acromin: ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera Coracoides: gruesa y alargada Escpula: elevada y rotada hacia fuera Radio: luxacin posterior de la cabeza Cbito: incurvado en sentido posterior

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS objetivo determinar el sitio anatmico de la lesin, conocer el grado de severidad del dao, determinar las posibilidades de ciruga y establecer el pronstico. Imagenolgicos: Radiografa simple de columna cervical, hombro, trax y brazo. Mielografa cervical: se menciona para condenarla en el nio. Tomografa axial computarizada. Resonancia magntica nuclear. Estos dos ltimos estudios son bastantes especficos, pues ofrecen informacin sobre el tipo de afeccin presente, delinendose los vasos sanguneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Neurofisiolgicos: Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen: Velocidad de conduccin nerviosa motora y sensitiva Electromiografa (EMG) Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) Se deben realizar antes y despus de la operacin quirrgica, pues permiten determinar: Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar). Races afectadas (superiores o inferiores). Nivel funcional de la lesin Edad en el momento de la operacin: tambin influye que tipo de intervencin quirrgica, tipo de lesin, etc. No obstante, el criterio ms importante contina siendo la exploracin clnica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al nacer, con las fracturas obsttricas vecinas (ms habitualmente la de clavcula que la de hmero), desprendimientos epifisarios, posiciones viciosas intrauterinas, parlisis radial obsttrica. No olvidar tampoco en el lactante la artrogriposis, la parlisis cerebral y la artromielitis. Si un recin nacido con MS inmvil le buscamos el signo del pauelo, y ello le trae gran dolor, buscar en la Rx fractura o desprendimiento epifisario. Recordar adems la existencia posible de una artromielitis del lactante y de la parlisis de Parrot lutica con imgenes metafisarias en diversas etapas de la evolucin.

PRONOSTICO El pronstico de recuperacin es multifactorial, depende de: Edad en el momento de la operacin Races afectadas (superiores o inferiores). Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar). Nivel funcional de la lesin.

El nmero de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, a causa de: Tratamiento de rehabilitacin precoz. Mejores prcticas obsttricas: Identificacin temprana de fetos de gran peso. Induccin del parto en edades gestacionales tempranas. Deteccin, por ultrasonidos, de posiciones anmalas. Nacimiento por cesreas cuando existe alta posibilidad de parto traumtico.

TRATAMIENTO

Los nios que no reciben tratamiento a temprana edad, desarrollan deformidades en el hombro, brazo o mano y podran necesitar tratamiento ortopdico. empezar tempranamente para asegurar un mejoramiento mximo Equipo Multidisciplinario: Obsttra- Pediatra-Traumatlogo: hacen el diagnstico. Derivan al servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Fisiatra: Diagnstico por intermedio de un exmen neurolgico. Identificacin de lesiones asociadas. Explicacin a la familia acerca de la enfermedad y el tratamiento de rehabilitacin. Evaluacin mensual motora Coordinacin del equipo de rehabilitacin. Kinesiologa y Terapia Ocupacional: son elementos esenciales en la forma multidisciplinaria de abordar el tratamiento de las PBO. Realizan las siguientes funciones: Evalan inicialmente la resistencia del brazo del nio, rango de movilidad, movimiento activo y desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional. Seguimiento de la evolucin y mejora. Las Terapistas Ocupacionales controlan las frulas y las necesidades posicionales. Educan a los padres sobre precauciones, programas de ejercicio en casa y posiciones. Psicloga: problemas que surgen, tales como la autoagresin o el rechazo del miembro afectado.

TRATAMIENTO KINESICO: Objetivos del tratamiento kinsico: Prevenir las contracturas musculares y deformidades. Mantener el rango articular fisiolgico. Estimular los msculos atnicos y relajar los hipertnicos. Mejorar la integracin sensorio-motriz. Facilitar los mecanismos de plasticidad perifrica. (reinervacin- inervacin colateral) Activar de los mecanismos trficos, vasomotores y sudomotores del S.N.A. Reeducar la funcin.

tres fases que se superponen entre s, ninguna es excluyente de la otra y tienen un eje direccional comn que son las pautas evolutivas del desarrollo del beb. Se comienza el tratamiento con una preparacin de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos tcnicos manuales. Se trabaja sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido conectivo, muscular y articular. Esto se realiza por medio de: Contacto, traccin-aproximacin, movilizacin, vibracin. La vibracin intermitente es uno de los recursos ms importantes, ya que a travs de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. Tambin se utilizan tcnicas de estimulacin cutnea en zonas especficas de la piel, para modificar el tono y promover la contraccin de la musculatura subyacente.

Primer Fase: dura alrededor de 3 semanas, que corresponde al perodo de cicatrizacin de las lesiones nerviosas. Sera de prevencin y correccin de los factores que limitan el movimiento. Balance perfecto entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis estn desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviacin o cada de mueca.

Segunda Fase: se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la accin de la kinesioterapia activa ha de ser mxima. Evaluacin de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones luxadas, resaltos, dolor, temperatura, color, etc. Reeducacin muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los msculos denervados, logrando una relacin estrecha entre posicin, movimiento y sensaciones tctiles. Tcnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los msculos para provocar la reaccin del mismo. Movilidad pasiva suave de hombro, codo, mueca, dedos, columna cervical, articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos. Movilidad activa (por estimulacin cutnea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio entre agonistas y antagonistas durante toda la evolucin y tomando siempre en consideracin el desarrollo psicomotriz del nio Prevencin de la prdida funcional, reduccin al mnimo de deformidades que se exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia sea por atrofia muscular). Mantener y mejorar la circulacin y reducir todo lo posible el edema. Integracin del miembro afecto al esquema corporal.

Tercera fase: ya estaramos en la reeducacin motriz de coordinacin, integracin y fuerza muscular estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendn, el msculo y la articulacin. Lo ms importante de esta fase es recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contraccin, que se trabajan a travs de los ejercicios de descarga y de esa manera favorecer el crecimiento seo del miembro. En los casos donde los nios no han recibido tratamiento kinsico en edades tempranas o que han padecido lesiones muy comprometidas, se recurre a las cirugas, que sern detalladas ms adelante. A continuacin se detalla el tratamiento kinsico pre y post quirrgico.

Tratamiento kinsico prequirurgico: Despus de una evaluacin precisa de las secuelas: Movilizaciones: Comunicadas mediante estiramientos de todas las articulaciones del miembro superior; Movilizacin Activa: Asistida (balanceo del brazo) Analtica y global (funcional): utilizacin de tcnicas de desequilibrio de desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta). Trabajo Muscular: Tcnicas de facilitacin propioceptiva Fortalecimiento de los fijadores de los omplatos, de los espinales Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.). Correccin de la esttica: Ejercicios respiratorios diafragmticos Ejercicios de precisin, de coordinacin y de fineza

Tratamiento Kinsico postquirrgico: Osteotoma de desrotacin del hmero: despus de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional) Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotacin externa: inmovilizacin con yeso en rotacin externa durante 1 1/2 mes, pero bivalvado desde la tercera semana: Reeducacin activa (esttica y resistencia progresiva) Movilizacin suave de la rotacin externa (trasplantes en posicin corta) Ejercicios funcionales Trasplante del dorsal ancho y reactivacin del bceps: yeso toracobraquial bivalvado despus de tres semanas que es retirado despus de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2 semanas aproximadamente. Desde el yeso bivalvado: flexin activa a partir de 90. Desinsercin del subescapular: se quita la frula progresivamente en un mes. Desde el quinto da: reeducacin activa y pasiva progresivamente aumentada (fundamentalmente rotacin externa).

TRATAMIENTO ORTOPEDICO Despus de la mxima recuperacin de una parlisis del plexo braquial, problemas residuales ortopdicos podran inhibir una funcin ptima del brazo y la mano. En este momento, una evaluacin detallada puede identificar una intervencin: liberar el msculo, transferencia muscular, osteotomas desrotadoras, artrodesis, lo cual podra aumentar la funcin del brazo. Ya que cada nio con PBO tiene una combinacin nica de debilidad del msculo, rigidez de las articulaciones y deformidad sea, la forma precisa de abordar una ciruga variar para cada nio. En el hombro, los msculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y menor, infraespinoso, supraespinoso y serrato mayor se pueden liberar o transferir para optimizar el rango de movimiento y resistencia. Un procedimiento de ciruga que se realiza frecuentemente de llama "Sever-L`Episcopo", el cual comprende liberacin del msculo, alargamiento y transferencia del tendn en el hombro.

En nios mayores, las anormalidades en huesos y msculos se vuelven ms pronunciadas, lo que significa que diferentes procedimientos quirrgicos como una osteotoma de rotacin del hueso del brazo y una artrodesis de las articulaciones del hombro se requieren. La osteotoma del hmero crea una relacin ms funcional entre el codo y la mano. La artrodesis del hombro es la tcnica a escoger para tratar un hombro inestable y dolorido con funcin pobre del deltoides. Este procedimiento se realiza casi siempre despus de que los huesos hayan madurado, lo cual toma aproximadamente 14 aos en nias y 16 aos en nios. Adems, se recomienda algunas veces, la transferencia de tendn y la liberacin del msculo en el codo, mueca y mano.

CONCLUSION La mayora de los bebs se recuperan completamente o casi completamente. Es indispensable el comienzo de Terapia Fsica temprana, para impedir contracturas, posturas viciosas, prevenir secuelas en un futuro y sobre todo evitar las cirugas. Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales y teraputicas que tienen efecto sobre los nios con PBO. Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los objetivos funcionales del tratamiento y participar de ellos. Estar comprometidos con el proceso dinmico de evaluar los programas teraputicos con PBO. Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se desempean, con el fin de lograr asesoramiento experto en relacin con los programas teraputicos.