P. Tounian...Diversification de l’alimentation P. Tounian Nutrition et Gastroentérologie...
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Diversification de l’alimentation
P. Tounian
Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques Hôpital Armand-Trousseau, Paris
INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6 Institut de Cardiométabolisme et Nutrition (ICAN)
Diversification
Apprentissage de la mastication et du goût
Acquisition de la tolérance alimentaire
Acquisition de la tolérance alimentaire
Antigènes alimentaires
Cellule dendritique
Lymphocyte T CD4+ naïf
Allergie
Tolérance Régulation TH-1/TH-2
Infection Auto-immunité
Précocité de l’introduction de
l’antigène
Faibles doses d’antigènes progressivement
croissantes
Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011
Age et modalités de la diversification
Anciennes recommandations pour l’âge et les modalités de la diversification
Absence de terrain familial atopique
4 mois au moins, 6 mois au mieux
Présence d'un terrain familial atopique
6 mois sauf œufs, poissons, crustacés, fruits
exotiques, céleri (> 1 an) arachide, fruits à coque (> 3 ans)
Risques de manifestations allergiques cumulées (à 5 ans ½) selon l’âge d'introduction des aliments très antigéniques
(n=642) (Zutavern et al., Arch Dis Child 2004)
Atopie (%) p Eczéma (%) p
Œuf ≤ 8 mois > 8 mois
15.4 17.6
NS
30.5 39.3
0.025
Lait ≤ 6 mois > 6 mois
16.9 16.4
NS
32.3 41.2
0.032
Poisson ≤ 6 mois > 6 mois
17.1 14.8
NS
35.2 35.7
NS
Risques de manifestations allergiques selon l’âge d’introduction des aliments
Poisson
• Introduction avant vs après 1 an (n=4089)
• Risque relatif de manifestations
allergiques au cours des 4 premières
années de vie si introduction < 1 an
» Clinique : 0.76 [0.61 - 0.94]
» IgE spécifiques : 0.76 [0.58 - 1.00]
(Kull et al., Allergy 2006)
Blé
• Introduction avant vs après 6 mois (n=1612)
• Risque d’allergie IgE-médiée au blé ↑
lorsque le blé était introduit après 6
mois
(Poole et al., Pediatrics 2006)
Recommandations actuelles pour l’âge et les modalités de la diversification
(Comité de Nutrition de l’ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008) (Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, Pediatr Allergy Immunol 2008)
(Académie Américaine de Pédiatrie, Curr Opin Pediatr 2008)
Présence ou pas d'un terrain familial atopique
Entre 4 et 6 mois
sauf œufs, poissons, crustacés, fruits exotiques, céleri (> 1 an)
arachide, fruits à coque (> 3 ans)
Mais le lait maternel ou le lait 2e âge doivent rester l’aliment de base du nourrisson
• Débuter la diversification ≠ remplacer le sein ou les biberons par un repas à la cuillère
• L’idéal est de diversifier un nourrisson encore exclusivement allaité au sein
• L’introduction des aliments doit se faire par quantités progressivement croissantes
• Les nourrissons doivent conserver 500 ml (2-3 biberons) de lait 2e âge jusqu’à 10-12 mois pour assurer leurs besoins nutritionnels
Risque relatif de sensibilisation selon l’âge d’introduction des aliments avec ajustement statistique aux différents
facteurs confondants (dont le terrain allergique familial) (Nwaru et al., Pediatrics 2010)
Allergènes alimentaires
Œufs
< 8.1 mois 1.00
8.1 – 10.5 mois NS
> 10.5 mois 1.87
Avoine
< 5 mois 1.00
5 – 5.5 mois NS
> 5.5 mois 1.63
Allergènes respiratoires
P. de terre
< 3.1 mois 1.00
3.1 – 4 mois NS
> 4 mois 1.87
Poisson
< 6.1 mois 1.00
6.1 – 8.2 mois NS
> 8.2 mois 1.36
Risques d’allergie clinique à l’œuf selon l’âge d’introduction de l’œuf
(Koplin et al., JACI 2010)
• Risques relatifs d’allergie à l’œuf selon l’âge
d’introduction de l’œuf (n=2589)
» 4-6 mois : 1
» 10-12 mois : 1.6 [1.0-2.6]
» après 12 mois : 3.4 [1.8-6.5]
Futures modalités de la diversification ?? (Prescott et al.,Pediatr Allergy Immunol 2008)
Absence de terrain familial atopique
Entre 4 et 6 mois
Présence d'un terrain familial atopique
Entre 4 et 6 mois surtout œufs, poissons, fruits
exotiques, céleri, arachide, fruits à coque
Age et modalités de l’introduction du
gluten
• Risque de développer une authentique maladie cœliaque (AVT à
la biopsie) ↑ chez des enfants à risque (HLA DR3-DR4) lorsque le blé a été introduit avant 3 mois (x 23) ou après 6 mois (x 4), vs entre 4 et 6 mois (n=1560) (Norris et al., JAMA 2005)
• Effet protecteur de l’allaitement maternel (Akobang et al., Arch Dis Child 2008)
Prévention de la maladie cœliaque
Méta-analyse du risque relatif de survenue d’une maladie cœliaque chez les nourrissons allaités au sein au moment de
l’introduction du gluten (Akobang et al., Arch Dis Child 2008)
Recommandations pour l’âge et les modalités d’introduction du gluten (Comité de Nutrition de l’ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008)
• Entre 4 et 7 mois
• Si possible chez un nourrisson exclusivement allaité
• En quantités progressivement croissantes
La consommation de lait de croissance est
indispensable pour assurer les besoins en fer
Composition moyenne des laits de croissance et de vache
Lait de croissance Lait de vache entier
Protéines (g/100 ml) 1.8 3.2
Ac. linoléique (mg/100 ml) 522 70
Ac. α linolénique (mg/100 ml) 68 20
Fer (mg/100 ml) 1.2 0.05
Vitamine D (UI/100 ml) 50 1.2
Modifications diététiques permettant de compenser les déficits induit par le remplacement du LdC par du LdV
• Pour un enfant consommant 250 ml/j de lait, il faudrait : » Ajouter 1 c. à café d’huile de soja ou 2 c. à café d’huile
de colza par jour (AGE)
» Accroître la supplémentation en vit. D de 150 UI/j
» Donner 100 g de viande par jour (fer)
Besoins alimentaires en fer (ANC 2001)
Fer (mg/j)
1 – 3 ans 7 4 – 6 ans 7 7 – 9 ans 8 10 – 12 ans 10 Adolescents 13 – 15 ans
13
16 – 19 ans 13 Adolescentes 13 – 15 ans
16
16 – 19 ans
16
Hommes adultes 9 Femmes adultes 16
Coefficients d’absorption du fer
Fer héminique (viandes, abats, poissons) 15 – 30 %
Fer non héminique (lait, œufs, végétaux) 2 – 10 %
Fer des laits infantiles (sels ferreux + vitamine C) 25 %
Fer du lait de mère 50 - 70 %
Teneur en fer mg/100g
Coefficient d’absorption
Fer absorbé mg/100g
Boudin noir 22 25 - 30 % 5.5 - 6.6
Foie de veau 6 25 – 30 % 1.5 - 1.8
Bœuf Mouton
3.5 2
25 – 30 % 25 – 30 %
0.9 – 1 0.5 – 0.6
Volailles, porc, veau 1.5 25 – 30 % 0.4 - 0.5
Poissons 1.2 15 - 20% 0.18 - 0.24
Œufs 2 10 % 0.2
Laits de suite/croissance 1 - 1.2 25 % 0.25 – 0.30
Lait de vache Laitages
0.05 0.2
10 % 10 %
0.005 0.02
Légumes secs 2.8 3 % 0.08
Epinards 2.4 2 % 0.05
Besoins estimés en fer absorbé entre 0 et 3 ans (d’après Baker et al., Pediatrics 2010)
0 – 6 mois 0,14 mg/j
7 – 12 mois 1 - 2 mg/j
13 – 36 mois 1 - 2 mg/j
Equivalences en terme de fer absorbé
330 ml de lait de croissance soit
1 mg de fer absorbé
20 L de lait de vache
15 g de boudin noir
60 g de foie de veau
100 g de bœuf
180 g de mouton
220 g de porc, volaille
480 g de poisson
1.25 kg de lentilles
2 kg d’épinards
=
Fer absorbé pour un régime avec lait de croissance et viande
lait de croissance 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g lait de croissance 250 ml féculents 150 g yaourt Total
0.8 mg
0.04 mg 0.3 mg 0 mg
0.8 mg
0.07 mg 0.03 mg
2.0 mg
Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance mais avec viande
lait de vache 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g lait de vache 250 ml féculents 150 g yaourt Total
0.01 mg
0.04 mg 0.3 mg 0 mg
0.01 mg
0.07 mg 0.03 mg
0.5 mg
Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance et sans viande
lait de vache 250 ml légumes 200 g yaourt compote lait de vache 250 ml légumes 100 g féculents 150 g yaourt Total
0.01 mg
0.04 mg 0.03 mg
0 mg
0.01 mg
0.02 mg 0.07 mg 0.03 mg
0.2 mg
Arguments indirects en faveur d’un risque accru de carence martiale après réduction de la consommation de lait infantile
L’anémie ferriprive est 4 fois plus fréquente à l’âge de 2 ans qu’à 1 an.
(Freeman et al., Public Health Nutr 1998)
Les apports recommandés en fer ne sont couverts que chez 50 % des enfants de 13 à 24 mois.
(Boggio et al., Arch Pédiatr 1999)
Malgré l’absence de preuves directes, la
consommation de laits de croissance est le
moyen le plus pratique pour assurer les
besoins en fer après 1 an.
Le surcoût des laits de croissance par rapport au lait de vache est faible
• Coût moyen des laits
» lait de vache : 1,4 €/l
» laits de croissance : 2,0 €/l [1.0 à 2.4 €/l]
• Surcoût
» 250 ml/j : 4,50 € par mois
» 500 ml/j : 9 € par mois
Le lait de croissance est le moyen le plus économique pour donner du fer absorbable
1 mg de fer absorbé 0.5 € avec lait de croissance
1.1 à 2.6 € avec la viande =
La plupart des laits de croissance sont aromatisés et parfois sucrés
• Intérêt » masquer le goût métallique du fer » améliorer l’acceptabilité à un âge où l’enfant devient plus
difficile
• Risques » difficultés ultérieures pour accepter le goût des laits ordinaires » le sucrage des laits de croissance ne risque pas d’augmenter
l’appétence des enfants pour la saveur sucrée !
Pour les parents phobiques, il existe des laits de croissance ni aromatisés, ni sucrés
• Le plus souvent en poudre
• Tous les laits de croissance non aromatisés ne sont pas sucrés non plus.
• Leur goût métallique, proche des laits 2e âge, peut être un obstacle à leur poursuite au-delà de 18 mois – 2 ans