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SCLEROSI SISTEMICA

Malattia autoimmune sistemica reumatica

caratterizzata da

-vasculopatia dilatativa-ostruttiva del microcircolo, ipertrofica delle piccole arterie muscolari e da

fibrosi interstiziale

- autoanticorpi antinucleari marcatori di malattia

e di sottogruppo di malattia, autoanticorpi con ruolo patogenetico e, nelle fasi iniziali, risposta autoimmune T linfocitaria

ORGANI COLPITI NELLA SSc

Vasi (100%)

Cute (93%)

Apparato Digerente (90%)

Polmone (70%)

Cuore (50%)

Rene ( 3-15%)

Articolazioni, Muscoli, Tendini (40%)

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Criteri per la classificazione della SSc (AT Mas i et a l, Arthritis Rheum 1980)

Criterio Maggiore - Sclerodermia prossimale alle MCP

/MTF

Criteri Minori - Sclerodattilia

- Necrosi o cicatrici dei polpastrelli

- Fibrosi polmonare bibasale

DIFFUSE LIMITED

OVERLAP

Anti-U3RNP

Anti-U1RNP

Diagrammatic representation of serologic

subsets in systemic

sclerosis

T.A.Medsger and V.D. Steen

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TWO-SUBSET CLASSIFICATION LeRoy et al. J Rheumatol 1988

Diffuse cutaneous SSc (dcSSc)

• Onset of RP within 1 year of onset of skin changes

• Truncal and acral skin involvement

•Tendon friction rubs

• Early interstitial lung disease, oliguric renal failure, diffuse GI disease, and myocardial involvement

• Absence of anticentromere antibodies (ACA)

• Avascular areas

Limited Cutaneous SSc (lcSSc)

• Isolated RP for years (occasionally decades)

• Skin involvement limited to hands, face, feet

•Late pulmonary hypertension, trigeminal neuralgia, skin calcifications, telangectasia

• A high incidence of anticentromere antibodies (ACA, 60%)

• Dilated nailfold capillary loops without capillary dropout

0 5 10 15 20

early

earlyintermediate

intermediate late

late

Diffuse cutaneous

Limited cutaneous

joint contractures, GI,

lung, heart, kidney

pulmonary hypertension,

malabsorption

Disease duration (years)

Skin

th

ickn

ess

DISEASE COURSE in

dc and lc SSc

T.A. Medsger jr.

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MANIFESTAZIONI GASTROINTESTINALI NELLA SSC

ESOFAGO

• Alterazione della motilità

• Reflusso gastroesofageo

STOMACO

• Paresi gastrica

• Teleangectasie

PICCOLO INTESTINO • Pseudo-ostruzione

• Overgrowth batterico

• Teleangectasie

• Pneumatosi cistoide intestinale

• Diverticoli

COLON • Diverticoli

• Megacolon

• Incontinenza anale

PNEUMOPATIA

SCLERODERMICA

Interstiziopatia polmonare

Ipertensione arteriosa polmonare

Pleurite

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Koh et al. Br J Rheumatol 1996

PAH associata a Sclerosi Sistemica: sopravvivenza

Anni dalla diagnosi di PAH

PAH (n = 17)

Fibrosi polmonare (n = 73)

Nessun coinvolgimento degli organi interni

(es. cu ore) (n = 138)

0

20

40

60

80

100

0 2 6 8 10 12 4

% d

i so

pra

vv

ive

nz

a

CARDIOPATIA SCLERODERMICA

1. Fibrosi miocardica ECG(deficit di conduzione, complessi QS), Ecocardiogramma ( E/A<1; ipomotilità)

2. Ischemia miocardica morte improvvisa

3. Pericardite

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Scleroderma Renal Crisis

New onset of decreased renal function (≥

30% reduction in estimated glomerular

filtration rate) with or without accelerated or

malignant systemic hypertension

Ancillary features

Headache, Visual disturbances, Encephalopathy,

Seizures, Fever, CHF, Myocarditis, Pericarditis

Altre Manifestazioni

• Artropatia-Periartropatia

• Calcinosi

• Sfregamenti tendinei

• Miopatia ( miosite, miopatia da disuso)

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ASPETTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO

• Diagnosi- in fase di stato

in fase precoce

diagnosi differenziale

• Stadiazione

CRITERIA FOR THE CLASSIFICATION OF EARLY SSc

LeRoy E.C., Medsger T.A.jr: J Rheumatol 2001

(limited)SSc : Raynaud’s phenomenon plus any one :

* SSc type nailfold capillary pattern

or

* SSc selective autoantibodies

lcSSc : lSSc plus distal cutaneous changes

dcSSc : lSSc plus proximal cutaneous changes

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DIAGNOSTIC APPROACH TO THE PATIENT WITH ISOLATED RAYNAUD’S PHENOMENON

ANA CAPILLAROSCOPY

Positive Negative Positive No defined Non-CTD Non-specific

specificity RP findings disease Megacapillaries/ marker Ab avascular areas

Suspected SSc SSc secondary RP

STADIAZIONE

• ATTIVITA’

+ = SEVERITA’

• DANNO

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CRITERI DI ATTIVITA’ PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

• Aumento dell’ estensione della sclerosi cutanea

• Insorgenza di dispnea

• Ulcere ischemiche

• Insorgenza di ipertensione maligna

• Peggioramento valutato dal paziente di qualsivoglia manifestazione

• Aumento degli indici di flogiosi

• Ipocomplementemia

CRITERI DI SEVERITA’ PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

• HAQ > 1 ( o disabilità denunciata dal paziente)

• Manifestazioni sostenute da fibrosi/atrofia

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PATOGENESI DELLA SSc

Agente(i) etiologico (i) Predisposizione genetica

Attivazione cellulare

B linfociti T linfociti

Fibroblsti

Celule endoteliali

Abanti

fibro

blast

i

Ab anti cellule endoteliali

IL 4

Citotossicità?

Ab marcatori

? ?

Atrofia

Fibrosi

CTG

F

TGF beta,

IL 4 etc

Occlusione vascolare

Sistema vascolare fisso

PATOGENESI DELLA SSc

Agente(i) etiologico (i) Predisposizione genetica

Attivazione cellulare

B linfociti T linfociti

Fibroblsti

Celule endoteliali

Abanti

fibro

blast

i

Ab anti cellule endoteliali

IL 4

Citotossicità?

Ab marcatori

? ?

Atrofia

Fibrosi

CTG

F

TGF beta,

IL 4 etc

Occlusione vascolare

Sistema vascolare fisso

Apparato/organo colpito Terapia

Vasi cal cio-antagonisti

aspi rina a basse dosi

ni troderivati

pr ostaglandine

amputazioni chirurgiche

Ar ticolazioni ster oidi a basse dosi

chi nesiterapia, massoterapia

Muscol i ster oidi a dosi medie

metotr exate

gi nnastica

Apparato gastroenterico i ni bitori di pompa

pr ocinetici

anti biotici ( mal assorbimento)

al i mentazione parenterale, aspirazione del contenuto intestinale

( i l eo paralitico)

i nterventi di esofagoplastica

Apparato respiratorio gi nnastica respiratoria

ossi genoterapia

ci clofosfamide ( i nterstiziopatia)

cal cioantagonisti, di cumarolici, antagonisti recettoriali della

endotel ina I, Inibitori PDE5, prostaciclina e suoi analoghi

Cuor e anti aritmici, pacemaker

?ACE i ni bitori, antagonisti dell’angiotensina II (fibrosi miocardica)

Rene ACE i ni bitori

di al isi