Ett flygsäkerhetsprogram för allmänflyget

Omdöme - vad är det?Är klubbens BIGGLES ett

föredöme?

Flik 3

H50P = HALVERING AVPRIVATFLYGHAVERIERNA

H50P är en del av ettomfattande flygsäkerhets-samarbete mellan KSAK,KSAB, Luftfartsstyrelsen,

EAA, FFK, SPAF med flera.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 1

II kkoommppeennddiieett PPIILLOOTT 5500++ sskkrreevv vvii bbllaanndd aannnnaattoomm ddeenn åållddrraannddee ppiillootteenn –– hhaann ssoomm iinnttee lläännggrreehhaarr ssaammmmaa fföörrmmååggaa ffyyssiisskktt oocchh mmeennttaalltt ssoommttiiddiiggaarree oocchh ddee pprroobblleemm ddeett kkaann sskkaappaa ii eennkklluubbbb..

DDeenn hhäärr ggåånnggeenn hhaarr vvii ggrriippiitt oossss aann ddeenn mmoott--ssaattttaa ssiittuuaattiioonneenn:: ddeellss ddeenn ppiilloott ssoomm äärr dduukkttiigguuttöövveerr ddeett vvaannlliiggaa bbååddee tteeoorreettiisskktt oocchh pprraakkttiisskkttoocchh ddeellss ddeenn ssoomm vviillll ffrraammssttåå ssoomm eenn ssååddaann..

DDuukkttiigg ppiilloott mmeedd ddåålliiggtt oommddöömmee

Vän av ordning undrar naturligtvis vad en superpilothar i H50P:s kompendier att göra. Att ligga övergenomsnittet skulle vi väl alla önska att vi gjorde!MEN……det är just det som är problemet. Vi är inte några Big-gles som med övernaturlig förmåga klarar oss ur allasvårigheter. Att då ha någon som föredöme som är duk-tig, men som samtidigt själv inte har ett gott omdömekan vara farligt.

Bristfällig teknik vid sidvindslandning leder till mångahaverier och stora kostnader men mer sällan till svårapersonskador. Haverier på grund av bristande omdömeär precis tvärt om, de är livsfarliga.

NNyybböörrjjaarreenn ssoomm iinnttee vvååggaarr vvaarraa nnyy

Vi har också den nye certifikatinnehavaren som hataratt framstå som nybörjare och därför med alla medelförsöker ge intryck av att vara mer erfaren än han är.Vi har säkert alla mött honom på klubben eller i flyg-skolan. Han har redan från början skaffat den rättajackan och solglasögonen och en utrustning som skul-le göra Biggles avundsjuk. I fikarummet på sitt jobb harhan en jargong när han pratar flyg som imponerar påomgivningen. Han låter som en erfaren yrkespilot. Menute på klubben hör vi ganska snart att han är nybörjare.

En sådan kille – för det är vanligtvis en kille – har detjobbigt för att han inte vågar visa att han är grön, atthan inte vet och kan allt det som klubbkompisarna vetoch kan.

2

Repetera(gäller även

“yngre”)kompendiet“Pilot 50+- vad som

händer närdu åldras”.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 2

BBrraa oocchh ddåålliiggtt oommddöömmee

Ordet omdöme har med bedöma att göra. Om jag bedö-mer att fältet är 1000 meter långt när det i verklighetenär endast 600 meter så är min avståndsbedömning skral.Jag bedömde så gott jag kunde men det blev ändå grovtfel. Det är ett slags omdöme eller färdighet där jag medutbildning och träning kan bli bättre. Det brister ofta ifärdigheten hos den med begränsad flygerfarenhet.

Men när vi talar om dåligt eller bristande omdöme tän-ker vi i första hand på våra attityder eller förhållnings-sätt till oss själva och omvärlden.

• Vad anser jag om min egen förmåga och hur vill jagatt andra ska uppfatta mig?

• Hur viktiga är regler och bestämmelser för mig och hur mycket möda lägger jag ner på extra säkerhetsmarginaler genom att ligga minst ett steg före?

• Är det så att jag känner mig tillräckligt säker och erfaren för att avvakta och ta eventuella problem när/om de kommer?

• Anser jag att flygets alla detaljregler är till för dem som inte är lika långt komna med sitt flygande som jag är?

• Beter jag mig på ett sätt i klubben som jag inteskulle ha gjort om jag varit ensam?

• Har jag en realistisk bedömning av min egenförmåga?

VVaadd äärr aattttiittyydd??

Med attityd menas min relativt varaktiga benägenhetatt tänka, känna och bete mig. Attityder är både ettresultat av samspelet med andra och inverkar på mittsätt att umgås med andra. Källor till attityder är familj,skola, jämnåriga kamrater, yrkeskårer, intressegruppermed flera.

Attityd har nära samband med identifikation, som ipsykologisk bemärkelse innebär att en person gör siglik eller upplever likhet med någon annan i ett eller fleraavseenden. Vi försöker anpassa oss för att passa in igemenskapen. Efter en tid i en speciell grupp eller yrkelägger vi oss till med vissa typiska jargonger.

Attityder till flygsäkerhet och det antagna regelsystemetvarierar stort mellan olika individer. Vissa personersattityder till myndigheter i allmänhet har genom dåliga

3

Brister iomdömetfinns hos

piloter medsåväl litensom stor

flyg-erfarenhet.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 3

erfarenheter blivit så negativa att det mesta av regel-systemet klassas som dumt och meningslöst.

Våra varaktiga känslor, våra attityder, är mycket star-ka faktorer i vår beslutsprocess. Dessa kan påverka ossså att vi tonar ner betydelsen av fakta och förnuft närvi fattar beslut.

PPssyykkiisskk eenneerrggiibbuuddggeett

För att utföra fysiska prestationer går det åt energi. Detär lätt att förstå och lätt att mäta. På samma sätt gårdet åt energi för att driva våra mentala aktiviteter. Detgår således åt energi för att minnas, älska, bli arg, för-stå, fatta beslut osv.

I det dagliga markbundna livet kan man känna av närman börjar få för stor press på sig. I en situation närman har problem på jobbet, trasslig ekonomi ochfamiljen kanske inte fungerar bra, är man mycket sår-bar genom att mycket energi går åt för att försöka lösaproblemen eller för att förtränga dem genom någonform av försvar.

När vi fungerar som piloter behöver vi ha goda reser-ver av psykisk energi. Under flygning tillkommer näm-ligen ett antal funktioner som var för sig kräver energi.Som exempel på dessa funktioner kan nämnas:

• Rumsföreställning = orienteringsförmåga• Simultankapacitet = ett flertal intellektuella och

manuella prestationer samtidigt• Panikresistens = att inte bli rädd för bagateller• Koordineringsförmåga mellan hand- och fotrörelser• Kort- och långtidsminne

o.s.v.

När man tagit ut så mycket energi att marginalerna ärslut finns det risk för att, om en oförutsedd komplika-tion, exempelvis ett vindkast i landningen eller oväntatdåligt väder tillkommer, man når sitt stresstak och följ-den blir att man blockeras och blir handlingsförlamadeller överreagerar och vidtar omotiverade åtgärder.

Om man har liten flygerfarenhet och dålig flygtrim, t.ex.efter ett längre vinteruppehåll, måste man engagera sigextra starkt under flygningen och då åtgår det merpsykisk energi. Då är det klokt att se till att vara i bra

4

Såväl fysisksom psykiskenergi kan ta

slut...

Hur är dinenergi-budget?

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 4

5

psykisk balans och att man börjar säsongen med enklaoch okomplicerade flygningar.

På samma sätt som i en ekonomisk budget där jagberäknar vad jag har råd med kan jag i flygsamman-hang inte åta mig uppdrag som kräver mer energi än jaghar tillgång till. Det är givetvis inte möjligt att med siff-ror räkna fram min energibudget. Den fungerar i nor-malfallet genom den s k självbevarelsedriften. Storaproblem uppstår därför när en pilot inte har en normaltfungerande självbevarelsedrift.

Vad som är viktigt att konstatera är att olika männis-kor har tillgång till olika mängd psykisk energi för attdriva sina mentala aktiviteter. En pilot kan således intejämställas med en annan. Olika människor kommerockså med olika stora belastningar till flygningen ochhar därför olika stora marginaler.

Avgörande för kvaliteten i ett beslut är individens mog-nad, dvs. hans förmåga att förstå konsekvenser och taansvar för sina handlingar.

Ämnet är svårt att hantera eftersom konkreta bevis säl-lan finns på att någons beteende lockat någon annan tillflygningar utanför den egna förmågan. Dock är det såatt den generella attityden till säkerhetsnivån varierarmellan olika piloter, klubbar och flygskolor – medveteteller omedvetet. I vissa klubbar har man skaffat sigvanor och beteenden som är helt otänkbara i andraklubbar.

VVaarr ggåårr ggrräännsseenn??

Man kan å ena sidan inte acceptera attdet går alltför vilt till i luften ovanförklubbstugan – men å andra sidan går detinte heller att tvinga fram en absolut flyg-säkerhet. Det skulle vara detsamma somatt inte flyga alls.

Så, var går gränsen? Var ligger balans-punkten mellan frihet och regler, mellanspänning och tristess, mellan att uppfyllaförväntningar och önskemål (egna ochandras) och att avstå?

Olika män-niskor har

fått tillgångtill olika

mängder avpsykiskenergi.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 5

Finns det några tongivande personer i klubben eller påhemmafältet som andra ser upp till och gärna lyssnarpå eller efterliknar? Inser dessa personer vilken roll desjälva spelar som normgivare?

Våra flygsäkerhetsbestämmelser är ju till för att hjälpa,stödja och vägleda ”normalpiloten” till en hyggligt högflygsäkerhetsstandard. Men det finns både bättre ochsämre piloter än normalpiloten - hur han eller hon nuser ut - och det finns betydligt högre flygsäkerhetsstan-dard än privatflygets. Som kommunikationsmedel ärtill exempel den yrkesmässiga luftfarten hundrafaltsäkrare än privatflyget i Sverige. Men skulle vi krävaden säkerhetsnivån hade vi inte haft något privatflyg.Det skulle bli oöverkomligt dyrt och svårt.

Som vi ska se i följande exempel räcker det inte att for-mellt följa bestämmelserna. Man kan mycket väl hållasig inom lagens råmärken och ändå, genom att visabristande eller dåligt omdöme, riskera sitt eget ochandras liv.

Förmågan att tänka abstrakt är viktig. Till exempel attkunna föreställa sig en situation som ännu inte inträf-fat, men som skulle kunna hända, och planera medmarginaler därefter. Om en boll rullar ut på gatan närdu kör bil ska du självklart vara beredd på att ett barnkan komma springande efter. Det är abstrakt, förebyg-gande tänkande.

Tänk efterföre...

6

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 6

Flygsäkerhetsnivån är ingen absolut nivå. Den kan vari-era mycket och den styrs, på gott och ont, till stor delav hur vissa personer både medvetet och omedvetetfungerar och agerar som föredömen för andra. Det kanvara flyglärare och piloter, såväl som formella ochinformella ledare i gruppen.

I detta kompendium ska vi lyfta fram några haverier däromdömet har sviktat. Beskrivningarna utgörs av citateller sammandrag av rapporter från Statens haveri-kommission (SHK).

11.. AAtttt fföölljjaa ssiinn ffllyygglläärraarree (ur rapport C 1998:31)

A avsåg att flyga sitt nyinköpta flygplan från Stock-holm till Luleå. En kamrat, tillika tidigare flyglärare förA, (här kallad B) hade på morgonen flugit honom tillBromma i ett annat flygplan. Sedan hade flygplanköpoch inflygning på typen följt. På återflygningen sammadag sammanträffade de i Sundsvall där de bl.a. kon-trollerade vädret på sträckan till Luleå. Vädret var dåså dåligt (låg molnbas och nedsatt sikt) att de beslöt attB skulle flyga framför A för att hjälpa honom att navi-gera. När de närmade sig Skellefteå blev vädret sämreoch de förlorade visuell kontakt med varandra. B för-sökte få kontakt med A via radio men fick inget svar.Det visade sig senare att A hade återvänt och landat iUmeå medan B landade i Skellefteå. De hade däreftertelefonkontakt och A beslutade sig för att flyga till Skel-lefteå och ansluta till B.

7

(Flygplanroten på bilden har inget samband med haverirapporten).

Är du eninformellledare /

auktoritet iflygklubben?

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 7

Tillsammans avvaktade de där bättre väder. Kl. 21.44,när molnbasen stigit till 900 fot på Luleå/Kallax flyg-plats, startade de från Skellefteå. De flög i rote med Aungefär 100 meter bakom B. När de närmade sig Piteåminskade de flyghöjden till omkring 700 fot p.g.a. lågamoln. B hade visuell kontakt med A:s flygplan tills devar i trakten av Haraholmen öster om Piteå, då flyg-planet inte längre fanns bakom honom. Han anropadeA på radion ett flertal gånger men fick inget svar. Hansvängde tillbaka men kunde inte hitta honom. Hanfortsatte därefter flygningen och landade på Luleå/Kal-lax flygplats kl. 22.22.Kl. 00.28 återfanns A:s flygplan i ett skogsparti 10 kmsydost om Piteå av en räddningshelikopter. Det vartotalhavererat och föraren var då inte vid liv.

Haverikommissionen konstaterar att föraren underVFR-flygning i mörker, i strid med gällande bestäm-melser, förlorade erforderliga yttre referenser och kolli-derade med den underliggande terrängen.

Distansflygning enligt VFR under mörker får intepåbörjas förrän meteorologisk information visar attsikten och molntäckeshöjden på sträckan kommer attvara lägst 8 km respektive 2 000 fot.

I haverikommissionens analys pekar man på att flyg-ningen var olämplig av flera skäl, bland andra följande:

• Enligt väderprognosen kunde sikt under 5 km och molnbas under 1 000 fot förväntas på sträckan,liksom duggregn.

• Starttiden från Bromma var så sen att flygningen del-vis skulle komma att ske i mörker över områden medfå yttre visuella referenser. A hade begränsad flyg-erfarenhet (ca 85 timmar) med ringa träning i att flyga under mörker. På den aktuella flygplantypen, som han hade flugit in sig på tidigare samma dag, saknade han helt sådan erfarenhet.

• Redan vid starten från Bromma hade A haft en långkrävande dag och torde knappast ha varit tillräckligtutvilad för att genomföra flygningen.

• Vid mellanlandningen i Sundsvall informerades bådaförarna om att det kunde förekomma låga stratus-moln och dimma norr om Örnsköldsvik.

• Det allt sämre vädret när de närmade sig Skellefteå var också sannolikt förklaringen till att A inte lyck-ades följa B:s flygplan utan tvingades att vända till-baka och landa på Umeå flygplats. Att A i samband

8

Planerings-minima för

VFR mörker:

• Sikt: > 8 km

• Molnbas:> 2000 fot

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 8

med detta inte svarade på anrop och inte heller senare kunde förklara orsaken till detta kan tolkas som att han var trött eller i obalans. För att A var trött vid starten från Skellefteå talar också det fak-tum att han glömde bort att invänta starttillstånd från trafikledningen och att han inte kopplade på flygplanets transponder. Hans förutsättningar att fortsätta flygningen i rote med B:s flygplan måste därför betraktas som mycket dåliga.

• A hade ett gällande certifikat och de aktuella flyg-ningarna skedde på hans eget ansvar. B:s moraliska ansvar i samband med hans före detta elevs plane-rade flygningar måste trots detta beaktas. Det måstebetraktas som högst märkligt att B var ovetande omatt vakuumpumpen inte var luftvärdig och att flyg-planet därmed inte var godkänt för mörkerflygning.Information härom fanns i flygplanets handlingar och på en klisterlapp på instrumentpanelen. Han själv och A hade ju samma dag, i samband med flyg-plansaffären, besiktigat och tagit del av dess teknis-ka dokumentation.

• B har själv uppgivit att han flera gånger försökte avstyra flygningarna men inte lyckades. Hans beslutatt i den situationen erbjuda sig att ”assistera” A genom att från Sundsvall flyga framför honom och från Skellefteå flyga i rote med honom synes därför både inkonsekvent och olämpligt. Förutom att B där-med själv bröt mot gällande bestämmelser för dis-tansflygning enligt VFR kan detta ha bidragit till A:sbeslut att fortsätta flygningen. B borde i stället – sombetydligt mer erfaren förare – ha föregått med gott exempel och inte fortsatt under rådande omständig-heter.

9

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.01 Sida 9

• B har lämnat uppgifter som tyder på att A under utbildningen visat sig inte vara lämplig som flyg-förare. Han hade en del brister i omdöme när det gällt att bedöma de meteorologiska förutsättningarna för flygning enligt VFR. Vid några tillfällen villehan inte följa kursplanen. Han visade vid motsägelsehäftigt humör och kunde utebli om han inte fick sinvilja igenom. B ansåg dock att bedömningen av A:s lämplighet som flygförare fick göras av Luftfarts-verkets (numera Luftfartsstyrelsens) inspektör/kon-trollant vid uppflygningen. En viktig del i en flyg-lärares ansvar är dock att bedöma sin elevs lämplig-het i detta avseende. En flyglärare bör därför inte– som i detta fall – helt överlämna denna fråga till inspektörens/ kontrollantens bedömning endast medutgångspunkt i hur eleven – under någon timmes flygning – framför flygplanet.

SSaammmmaannffaattttnniinngg

Haveriet orsakades av brott mot bestämmelserna ochbristande omdöme från både A och B.

- - - - - - - -

22.. ÖÖvveerrsskkaattttaadd pprreessttaattiioonnssfföörrmmååggaa(ur rapport C 1997:10)

Det var i slutet av november och föraren hade kommitöverens med två passagerare om att flyga dem frånHalmstad till Mora och åter samma dag med en PiperPA-28-181. I Mora skulle passagerarna utföra uppdragi sin affärsverksamhet. Starten skedde från Halmstad cakl. 07.00 och flygningen IFR tog ungefär 2 timmar och15 minuter. Under uppehållet i Mora följde förarenmed passagerarna under deras verksamhet där. Återre-san blev försenad på grund av att sällskapet anländesent till flygplatsen och starten för återflygningen tillHalmstad skedde först kl. 19.09.

Sedan föraren hade rapporterat till Halmstadstornet attde passerat ytterfyren på inkurs mot bana 19 lämnadeslandningstillstånd kl. 21:04:11. Drygt 2 minuter senareuppfattade personalen i tornet svaga signaler från enaktiverad nödsändare. Därefter lyckades trafikledning-en inte få någon kontakt med flygplanet.

Något tekniskt fel har inte konstaterats på flygplaneteller på flygplatsens instrumentlandningssystem.

10

Varförhandlar vi

så ofta istrid motgällandebestäm-melser?

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 10

Flygplanet låg helt normalt på inflygningskurs och glid-bana under den första delen av inflygningen och vidpassage av ytterfyren drygt 6 NM ut. Knappt 5 NMfrån sättningspunkten började flygplanet att sjunkaunder glidbanan med varierande sjunkhastighet. Vidsista radarekot befann sig flygplanet omkring 700 fotunder glidbanan och 0,24 NM väster om inflygnings-linjen på ett avstånd av 3,4 NM från sättningspunkten.Haveriplatsen låg 3 NM från sättningspunkten.

Väder: Vind 210°/17-18 knop, sikt 4 000 m, lätt regn,moln 4/8 på 600 fot, 7/8 på 800 fot, temp./daggpunkt+ 7/ + 6 °C, QNH 1012 hPa.

Risken för kraftig förgasarisbildning vid alla motoref-fekter förelåg vid tillfället. Förgasaris kan byggas uppsuccessivt utan att märkbara motorstörningar uppstårförutom att motoreffekten sakta avtar. För att bibehål-la effekten måste föraren föra fram gasreglaget.

Vid de sista fyra sändningarna från flygplanet tillHalmstadstornet hördes förutom förarens röst en bak-grundston som vid frekvensanalys visade sig ligga på ca3 200 Hz vid de två första sändningarna. Däreftersjönk frekvensen ner till ca 2 800 Hz vid sista sänd-ningen. Tonen härrör sannolikt från motorns genera-torsystem och är därmed också proportionell motmotorvarvtalet. Det talar därför för att motorvarvetsjönk kort tid före haveriet.

Undersökning av flygplansvraket visar entydigt att för-gasarförvärmningen, som ska förhindra bildandet avförgasaris, inte var påslagen vid haveriet.

Händelseförloppet gick mot slutet snabbt och det ärtveksamt om föraren någonsin förstod varför motor-effekten inte räckte till för att hålla rätt flygfart.

HHaavveerriikkoommmmiissssiioonneennss aannaallyyss::

• Det ligger nära till hands att fråga sig varför den rela-tivt rutinerade föraren – han hade totalt 997 timmar –i den rådande vädersituationen glömde bort en så väsentlig åtgärd som att koppla på förgasarförvärm-ningen. Det ingår i ordinarie rutin före landning ochär inskrivet i flygplanets checklista.

• Man måste därvid beakta förarens förutsättningar inför landningen. Han hade gått upp tidigt på mor-

11

Besvärligtväder...

Otillräckligtid...

Se upp förstressen!

Läs H50P-kompendiet

“Reseflyg- om att infria

förväntningar”

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 11

gonen. Vid sextiden var han på flygplatsen, klar-gjorde flygplanet och planerade flygningen. Däreftergenomförde han en drygt två timmar lång IFR-flyg-ning till Mora. Under dagen följde han med passage-rarna under deras uppdrag i Moratrakten och hadedå ingen möjlighet till vila. Före starten, som blev försenad, klargjorde han åter flygplanet och plane-rade återflygningen. Därefter startade han kl. 19.09och gjorde en nära två timmar lång och krävande IFR-flygning i mörker under svåra väderförhållanden.

• Föraren hade totalt 240 timmars instrumentflyg-erfarenhet. Under den senaste tvåårsperioden hade han dock endast utfört 12 timmars instrument-flygning.

• Vid Halmstads flygplats rådde på kvällen mörker, låga moln, duggregn och varierande sidvind. Flyg-planet hade inte utrustning för glidbanekoppling av autopiloten. Landningsförutsättningarna kan därförsammanfattas som ogynnsamma även för en utviladoch mycket erfaren förare.

• När föraren vid niotiden på kvällen försökte slutföraden krävande instrumentinflygningen räckte hans kapacitet helt enkelt inte till. Även om han inte hadebrutit mot någon formell bestämmelse hade han för-satt sig i en situation som blev honom övermäktig. Resultatet blev att han i ett kritiskt läge glömde bortden nödvändiga förgasarförvärmningen.

SSaammmmaannffaattttnniinngg

Haveriet orsakades av att föraren vid planläggningenoch genomförandet av flygningen av allt att döma över-skattat sin prestationsförmåga.

12

Prestations-förmågan

varierar fråntid till annan.

Är du med-veten om allafaktorer sompåverkar justdin förmåga?

(Flygplanet på bilden har inget samband med haverirapporten).

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 12

33.. IImmppuullsshhaannddlliinngg vviidd ffiillmmnniinngg (ur rapport C 1993:5)

Upprinnelse till flygningen var en begäran från enmodellbyggare att få fotografera sin modell på markensida vid sida med fullskaleförlagan. Föraren föreslog attmodellbyggaren också skulle videofilma flygplanetunder flygning. Enligt modellbyggaren hade det intetalats om avancerad flygning i sammanhanget.

Av filmen framgår att flygplanet efter start gick in i ettnormalt landningsvarv. På finalen fördes flygplanet i endykning mot början av stråket och passerade filmareni planflykt på cirka 10 m höjd med hög fart och medmotorn på minst marscheffekt. När flygplanet passe-rade det korsande stråket gjorde föraren en kraftig upp-tagning som ingång till en roll åt vänster. Rollen fickformen av en tunnelroll. I botten av denna vek sig flyg-planet över vänster vinge och gick i spinn. Efter drygtett spinnvarv kolliderade flygplanet med marken ibrant vinkel. Föraren omkom omedelbart. Flygplanetfattade eld och totalförstördes.

Haveriet orsakades av att föraren i botten av tunnel-rollen på låg höjd sannolikt överraskades av den lågahöjden och överbelastade flygplanet varvid det vek sig.Med de ansatta rodren kvickrollade flygplanet och gickomedelbart in i en vänsterspinn.

Inga tekniska fel har hittats på flygplanet. Den medi-cinska undersökningen ger inte anledning anta annatän att föraren var i god fysisk och psykisk kondition.

Det får antas att han saknade erfarenhet av avanceradflygning på låg höjd, eftersom hans tidigare tillstånd,som gick ut nio år tidigare, endast gällde avanceradflygning ner till 1000 fots höjd över marken. Han hadesåledes inte tillstånd till avancerad flygning på låg höjd.Dessutom var han enligt flygdagboken i dålig flygtrim.

Föraren, som var känd för att vara omdömesgill, gjor-de sannolikt rollen som en ren impulshandling för attge filmaren ett bra motiv.

SSaammmmaannffaattttnniinngg

Undvik oplanerade handlingar under flygning. Håll digtill planen så länge planen håller.

13

Vad är detsom bestäm-

mer vårabesluts-

processer?

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 13

44.. FFllöögg iinn ii ddiimmmmaann (ur rapport RL 2006:17)

Föraren skulle tillsammans med två bekanta tillbringaen helg i Idrefjällen. På lördagsmorgonen startade defrån Karlstad för att flyga VFR till Idre. Vädret varmarginellt för VFR-flygning, och efter passage av Tors-by blev molnbasen så låg att föraren tvingades vändaoch landa på Torsby flygplats.

Efter en viss väntan kunde flygningen återupptas ochtrots fortsatt marginellt väder fullföljdes flygningen tillIdre flygplats. I stort sett hela flygningen kom att utfö-ras på höjder runt 300 fot.

När föraren inhämtade väderinformation i sambandmed returflygningen på söndagseftermiddagen fick hanbeskedet att vädret var marginellt på sträckan med disoch lokal dimma i vissa områden. Flygningen påbör-jades trots detta och föraren tvingades ner på allt lägrehöjd allteftersom molnbasen sjönk. Föraren bedömdeatt han skulle kunna ”ta sig under” dimman när hankom till områden med dåligt väder. Kunde han inteflyga under så skulle han stiga över dimman. - - - - -

Vid Trängseldammens nedre område upplevde förarenatt topparna på den omgivande terrängen längs dal-gången började försvinna, samtidigt som molnbasensjönk under 500 fot. Det var dock fortfarande vissaluckor i molntäcket, och passagerarna vittnar om attsolen skymtade ibland när man flög över vattnet. Flyg-höjden var ca 300 fot när man närmade sig dammbar-riären vid Trängslet. Enligt föraren kunde man se att

14

(Flygplanet på bilden har inget samband med haverirapporten).

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 14

det blev ”disigare” en bit söder om dammen, menminns att man passerade själva dammbarriären i rela-tivt goda siktförhållanden. För att kunna bibehållamarksikten sjönk dock föraren ytterligare. Såväl föra-ren som passageraren i främre sätet upplevde att detmycket snabbt blev dimmigt.- - - -

Föraren tog beslutet att påbörja stigning och gav fullgas. Passageraren i framsits vittnade om att det blev tur-bulent när man gick in i moln, men upplevde inte attflygplanet svängde. Efter en kort tids stigning vändeföraren nosen nedåt på flygplanet och började sjunkaigen. Efter påstötning från passageraren avbröt dockföraren sjunkförsöket och bringade åter flygplanet istigning. Enligt passageraren ville föraren sjunka för attse var i dalgången planet befann sig. - - - - -

Det var passageraren som först såg trädtopparnanärma sig under flygplanet, och ropade då till föraren:”stig, stig, vi kommer att krascha”.- - - - -

På grund av den relativt låga farten samt att fartenbromsades upp av ett antal träd innan nedslaget komkabinen inte att demoleras helt. Samtliga tre ombord-varande skadades allvarligt.- - - - -

En förare med endast 154 timmars flygerfarenhet utaninstrumentflygutbildning har mycket små möjligheteratt på ett säkert sätt hantera en situation där hansnormala referenser inte längre är tillgängliga.

Det är inte svårt att föreställa sig på vilka grunderföraren av den aktuella flygningen fattade sitt beslut attstarta. Alla ville hem, vädret var bara dåligt på en delav sträckan, och gårdagsflygningen hade ju gått attgenomföra trots dåligt väder.

OOrrssaakkeerr ttiillll oollyycckkaann

Olyckan orsakades av att föraren inte insåg att under-skridande av gällande väderminima kan leda till farligaförhållanden vid VFR-flygning. Bidragande kan havarit förarens ambition att genomföra flygningen.

15

Många fakto-rer påverkar

startsträckan.Läs kompen-diet “En brastart kräverplanering”.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 15

55.. VVaallddee oolläämmpplliigg ffllyyggvväägg ttrroottss vvaarrnniinnggffrråånn mmeetteeoorroolloogg (ur rapport 23/90)

Föraren avsåg att flyga från Bromma till Idre via Bor-länge på 8500 ft enligt visuella flygregler (VFR). Medombord var även en passagerare och en hund, vilka allaomkom vid haveriet.

Föraren ringde vid 5-tiden på morgonen och erhöll tele-fonbriefing av vakthavande meteorolog på Arlanda.Meteorologen avrådde bestämt från flygning via Salap.g.a. nederbördsekon på radar i ett stråk från Söder-törn åt nordväst över Mälaren-Enköping på väg motnordväst. Enligt meteorologen var föraren ”helt öve-rens” med henne att flygningen skulle göras österArlanda och via Gävle. Där kunde någon lokal skurförekomma norr Norrtälje men annars inga ”låga”moln utan endast ”medelhöga” (> FL 70) hela vägenupp mot Idre.

16

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 16

Omkring Sala fanns skikt av moln från 7000 ft upp till11-12000 ft. Vid haveriplatsen uppträdde dessutominsprängda bymoln med toppar upp mot 14-17000 ft.Sikten i skurarna kan ha gått ner mot 10 km. Isbild-ningsrisk fanns enligt radiosonderingar omkring FL 80i moln och nederbörd och turbulens förekom i sam-band med Cumulonimbus. Såväl turbulens som isbild-ning bedöms i Cumulonimbusmoln lokalt ha varit avhög intensitet.

Av okänd anledning valde föraren ändå att flyga viaBorlänge. När flygplanet närmade sig Sala på 8500 ftgjorde föraren enligt senare framtagen radarfilm en 90-graderssväng åt vänster under höjdminskning följdknappt en minut senare av en högersväng till kontra-kurs. Sista registrerade flyghöjden var 7541 ft. Däref-ter försvann flygplanet från radarskärmen. Ingen radio-trafik förekom.

Ca kl. 07:20 iakttog flera vittnen eldsken bland molnensamt hörde explosioner. Strax därefter syntes brinnandedelar och en roterande flygplankropp. Flygplanetssönderbrytning i luften har startat med att vänsteryttervinge bröts av nedåt. Inget enda spår av blixtträffhar kunnat observeras på granskade delar av flygplan-vraket.

Föraren var 39 år och hade gällande A-certifikat. Hanvar under utbildning till B+I men hade inte påbörjatden praktiska utbildningen. Han var en hårt arbetande,skötsam och ambitiös man. För honom torde beslutetatt starta tidigt efter en lång arbetsdag och med stördnattsömn ha varit ganska naturligt.

SSaannnnoolliikk hhaavveerriioorrssaakk

Haveriet har orsakats av att föraren förlorat kontrolleni turbulent väder med isbildning. Flygplanet har därvidkommit upp i så höga farter att det brutits sönder vidförarens försök att återta kontrollen över flygplanet. Enbidragande faktor var att föraren inte beaktade väder-varningen vid val av flygväg. Vidare kan förarens kapa-citet ha varit nedsatt till följd av brisfällig nattsömn.

17

Sinnesvillor ären följd av

våra sinnensbegränsningar

och drabbaralla.

Läs H50P-kompendiet

“Game over -från VFR till

IMC”.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 17

Så långt SHK:s rapporter.

I samtliga dessa rapporter talas det om • omdöme• bedömning• grund för beslut.

Föraren/läraren har i vart och ett av dessa have-rier tagit ett aktivt beslut som blev ödesdigert.De återstående marginalerna räckte då inte.

- - - - -

Det anses att på en normal arbetsplats har en avtio anställda missbruksproblem av något slag.

I undersökningar har man funnit att 15 procent av bil-förarna är inblandade i ungefär hälften av alla trafik-olyckor. Det finns ett samband mellan dessa trafikens”olycksfåglar” och förekomsten av vissa riskbeteenden.Benägenheten att förklara bort misstag är mycket utta-lad i gruppen. Genom att ständigt bortförklara förlorarman möjligheten att lära av sina misstag. Det finns juingen anledning att ändra sitt beteende när det alltid ärnågon annans fel. Vissa uppfattar farliga omkörningarsom mindre riskfyllda. Det gäller särskilt när bilförarenhar bråttom. Att bortse från faror, trots att de finns,kallas bortträngning.

Kan det vara så att i en vanlig flygklubb kanske vartionde pilot är olämplig i ett eller annat avseende?!

18

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 18

Men, oavsett hur många de är så finns de, och detmåste vi känna ansvar för.

Det finns till exempel folk som flyger upprepade startoch landningar på fält som genom både Notam ochduktecken är avstängt på grund av tjällossning, och detär ofta samma människor som flyger i för dåligt väder,som halkar på isfläckar och krockar med bilen. De serinte heller riskerna i dessa sammanhang.

VVaadd ggöörraa??

Hur gör vi om vi upptäcker att en klubbkompis, ungeller gammal, grön eller erfaren, uppträder på ett urflygsäkerhetssynpunkt olämpligt sätt?

Vi måste hjälpa den gröne att våga vara ny, att slippalåtsas att han har den erfarenhet han inte har. Att intebinda upp sig i sällskapslivet, på jobbet, i familjen, införsig själv och i sin livsdröm. Nu, när han ännu är ny, kanhan få ställa alla de naiva nybörjarfrågorna utan attnågon reagerar negativt. Det är nu han har chansen –utan att förlora ansiktet. Och det är nu alla är bereddaatt hjälpa och vägleda honom, inte när han varit medett tag. Stötta honom!

Den erfarne som ofta vågar mer, går längre, sticker utmer, är svårare att tackla. Det förhållandet att han kla-rat sig så länge är ju ett slags bevis på en viss säker-hetsnivå – eller finns det många “nära missar” och stortur med i bilden? Den med dåligt omdöme saknar ofta”sjukdomsinsikt” och måste bromsas av klubborgani-sationen. Och även om han verkligen kan förefallaskicklig utan att vara särskilt farlig för sig själv kanskehan fungerar som ett farligt föredöme för den oerfarne.

VVäälljj kkllookkaa ffuunnkkttiioonnäärreerr

Låt inte klubben ryckas med av den som sticker ut. Väljen klok och balanserad person till det svåra men oer-hört viktiga jobbet att vara både motorflygchef (ellermotsvarande) och klubbkompis. Stötta honom ellerhenne till hundra procent. Att vara chef på lägsta nivåinnebär alltid en knepig mellanställning. Därför är detviktigt att göra klart för alla i klubben att motorflyg-chefsrollen inte är till för att tillfredsställa Luftfartssty-relsen eller KSAK eller någon annan överhet, utan föratt värna om piloten själv, hans anhöriga och passage-rare och om klubben.

19

En flygklubbhar en grann-laga uppgift i

att göra upp enplan när det

gäller fortsattflygning, ochsom accepte-ras av med-lemmarna.Läs mer i

kompendiet“Pilot 50+- vad som

händer närdu åldras”.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 19

Motorflygchefen ges det övergripande ansvaret attvidta åtgärder när attityder och beteenden behöverpåverkas.

HHuurr ggöörraa??

Instruktioner räcker inte långt. Däremot påverkar män-niskor i grupp varandra när det gäller utveckling avattityder och beteenden, till exempel hur man uppförsig i grupp. Gemensam diskussion om viktiga förän-dringar ger gruppidentifikation, något som man vetkan bidra till attitydförändringar.

Om man vill påverka attityden hos en person ellergrupp måste man lägga ner arbete på att analysera ochidentifiera problemområdet, specificera orsaken tillproblemet och kunna presentera detta. Det gäller sedanatt komma på förtrolig fot med personen eller gruppenoch spela med öppna kort. Man måste vara tydlig så attens avsikter inte missförstås. Det är viktigt att man

20

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 20

använder effektiva pedagogiska metoder så att perso-nen eller gruppen inte glömmer samtalet och att manföljer upp det åtgärdsprogram man enats om.

Ibland kan det av personliga hänsyn vara nödvändigtatt vara konfidentiell, men undvik detta så mycket sommöjligt. Se arbetet som en gruppangelägenhet.

Gruppen måste bli engagerad och centralt inblandad.Det kan åstadkommas exempelvis genom att gruppensmedlemmar till att börja med via en enkät får formule-ra problemområdet och komma med förslag till åtgär-der. Det är viktigt att gruppmedlemmarnas förslagsedan tas på allvar och behandlas. Den som leder ettsådant arbete måste akta sig för att gå in med sina egnaåsikter och förväntningar låsta. Han måste vara öppenför att bryta ner dem och bygga upp nya tillsammansmed gruppen. Gemensamt engagemang är bästa sättetatt förändra gruppattityder.

I en väl fungerande grupp kan man vara uppriktig ochha en egen åsikt. Det innebär att man vågar säga ifrån,om någon är ute på villovägar. Trycket på den individeller grupp det gäller blir positivt och personen ellergruppen kommer med stor sannolikhet att ändra sittbeteende till det bättre.

I en mindre väl fungerande grupp vågar man kanskeinte ha avvikande åsikter. Man gör som alla andra, ellervad man tror att de skulle göra. Man vill inte bli utfrysteller betraktad som feg. Därför rättar man in sig i ledet.Sammanfattningsvis kan sägas att det sätt på vilketsamtal i frågor rörande attitydpåverkan sker är avavgörande betydelse för om det skall ge ett positivtresultat. Sträva efter att arbetet med attitydförändring-ar genomförs på förtrolig nivå och undvik om möjligtdramatiska inslag.

Åtgärder som sätts in för att förändra attityder måstevara väl genomtänkta och man måste säkerställa att dekan genomföras fullt ut. Spontana insatser och var-ningar i stort antal som kommer av sig på vägen kan fåstarkt negativa effekter. Man kan uppfattas som tjatigoch det går inflation i icke systematiserat flygsäker-hetsarbete. Risken finns att grupper och enskilda blirresistenta mot alla välmenande varningar och slutarlyssna.

21

Flygklubbens“ljugarbänk”

kan mångagånger ge fel-

aktiga signalertill mindre

erfarna piloter.

“Vargen kommer,vargen kommer”.

Plötsligt komvargen...

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 21

Vi människor är sociala individer och det är viktigt attinte underskatta kraften i den sociala påverkan viutsätts för – på gott och ont. Till flyget söker sig oftamänniskor som på ett eller annat sätt har behov av attsjälvförverkliga sig. Då är det mycket olyckligt om vileder dem på fel spår. Man hör alltför ofta piloter somförsöker överträffa varandra med berättelser om egnaupplevelser som av en mer kunnig åhörare kan bedö-mas som osannolika. Därför är det också viktigt atthålla ögonen på eventuella grupper som sprider attity-der och idéer som avviker från klubblinjen.

Biggles används ofta som ett begrepp för en viss typ avpiloter. Ofta är jämförelsen inte speciellt positiv. Bigglesvar en pojkböckernas flygarhjälte som alla vi med flyg-intresse och med några år på nacken med förtjusningläste under vår uppväxt. Många lär fortfarande pågamla dar med nöje konsumera denna litteratur.

Flygaresset Biggles var den fullfjädrade och skickligepiloten som klarade allt och som tog sig ur alla situa-tioner. I dagligt tal talar vi ofta om “klubbens Biggles”.Då menar vi inte den som kan allt och beundras av alla,

22

“Det sägsmånga kloka

saker påskämt, mendet är ingen-ting mot dedumheter

som sägs påallvar.”

(Anonym)

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 22

utan om den som vill vara som Biggles i andras ögon.Han samlar gärna en skara omkring sig där han tror sigväcka beundran genom att berätta om sina bravader iluften. Oftast är denne ”Klubb-Biggles” ett ganskadåligt föredöme vars bravader, om de kopieras av oer-farna piloter, kan leda till farliga situationer. Hela klub-bens anda och mentalitet kan skadas av en stark sådanperson. Andra erfarna piloter ser inte skryt om brava-der som egentligen visar på dåligt omdöme som någotpositivt, men säger sällan ifrån. ”Biggles” har såledesblivit litet av skällsord i det dagliga talet på klubbnivån.Det är synd att en sådan hjälte som många av oss beun-drat hamnar i det facket. Vi bör hjälpas åt att upprättaBiggles rykte genom att kväva alla ”Klubb-Biggles”!

MMåålleett äärr aatttt mmeeddvveetteett sskkaappaa eennkkuullttuurr oocchh eenn mmiilljjöö ddäärr ggoottttoommddöömmee uuppppmmuunnttrraass,, uuppppmmäärrkk--ssaammmmaass oocchh pprriioorriitteerraass..

23

“Erfarenhetär att vetaen massa

saker somman inte

bör göra.”(William)

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 23

GGOODD FFLLYYGGTTUURR!!H50P – en säker idéEnligt beslut från statsmakterna skallprivatflyghaverierna halveras under

tioårsperioden efter 1998.

H50P är Luftfartsstyrelsens bidrag,tillsammans med ett flertal andra organisa-

tioner och företag, för att nå detta mål.

Sammanställt av Aerokonsult/Evert Lyckeborg i samverkan med arbetsgruppen inom H50P-

programmet.

Bilder via delprojektgruppen, Allt om Hobby,Linköpings Flygklubb, Skylight Bildbyrå.

Teckningar: Ingemar Elmehed, Alf Ingesson-Thoor.

Layout och redigering: PeGe Lundborg

Tryck: LFVTryck hösten 2006

GGOOOODD AAIIRRMMAANNSSHHIIPP

Sträva alltid efter att uupppp--ttrrääddaa pprrooffeessssiioonneelllltt..

Även om vi inte har flygtill yrke måste vi uppträdapå samma kloka och pla-nerade sätt som yrkespilo-terna och aldrig chansa.Det ansvaret har vi motframför allt våra passage-rare och anhöriga somlitar på vårt kunnande ochvårt goda omdöme.

Omdöme_060918.qxp 06-10-02 16.02 Sida 24