32 PHARMACEUTICAL REPRESENTATIVE POLSKA

Sezon urlopowy w pełni i nikomu do głowy nie przyjdzie, aby ogra-niczać się w tym czasie ze swoimi

małymi nałogami. Jeszcze nie tak dawno świętowaliśmy Światowy Dzień Bez Tyto-niu (31 maja), memento naszych nowo-rocznych obietnic i zobowiązań.  Statystyki są jednak bezlitosne. Według danych epidemiologicznych około jedna czwarta dorosłych i co dwunaste dziecko w Polsce pali. Palenie odpowiada co roku za jedną piątą wszystkich zgonów.  Palenie tytoniu w państwach rozwi-niętych, w tym w Polsce, mimo notowa-nych od lat spadków, w dalszym ciągu jest popularne i pozostaje największą poje-

dynczą przyczyną zgonów, której można zapobiec.  Według Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia (EHIS) w 2014 r. oso-by codziennie palące tytoń stanowiły w Polsce 22,7% populacji osób w wieku 15 lat i więcej, tj. 7,3 mln osób. Łącznie z osobami palącymi okazjonalnie (3,4%, tj. 1 mln osób) stanowiło to 26,1%, czyli 8,3 mln osób(1).  Odsetek palących codziennie był w Polsce wyższy niż średnia dla 28 państw członkowskich Unii Europejskiej (UE) wy-nosząca 21%. Najwyższy odsetek palaczy występował w Bułgarii (28,2%) i Grecji

(27,3%), a najniższy w Szwecji (11,9%) i Luksemburgu (15,3%)(2).  Wyniki EHIS wskazują, że palenie tyto-niu jest związane z cechami społeczno--demograficznymi. Oprócz płci z często-ścią palenia tytoniu powiązane są takie czynniki, jak np. miejsce zamieszkania, poziom wykształcenia, status zawodowy, stan cywilny, sytuacja materialna i wiek.

Można ogólnie stwierdzić, że palenie tytoniu jest po-wiązane z niskim statusem społeczno-ekonomicznym.

OKIEM LEKARZA PRAKTYKA

Śmiertelnie poważnie – FAJKI NA BOK!

SIERPIEŃ – WRZESIEŃ 2018 33www.pharmrep.pl

SKUTKI ZDROWOTNE PALENIA

Szacuje się, że z powodu palenia w Polsce w 2016 r. zmarło 66 tys. osób (17% wszystkich zgonów), w tym 48 tys. mężczyzn (tj. 24,1% zgonów) i 18 tys. kobiet (tj. 9,6% zgonów).  Dodatkowo bierne palenie odpowiadało za 6,2 tys. zgonów, tj. 1,6% wszystkich zgonów. Warto podkreślić, że zmiany w od-setkach palaczy w zależności od płci miały wyraźne odzwiercie-dlenie w odnotowanej liczbie zgonów.  Wiele badań wskazuje, że palacze żyją przeciętnie 10 lat krócej niż niepalący. W dodatku palacze przez więcej lat życia borykają się z problemami zdrowotnymi. W 2016 r. w przypad-ku mężczyzn palenie było odpowiedzialne za utratę 18,5% lat przeżytych w zdrowiu, a u kobiet – 8,7% (w 1990 r. było to odpo-wiednio 23,1% i 8,6%).  Palenie tytoniu oraz narażenie na dym tytoniowy niesie po-ważne skutki zdrowotne. Palacze są szczególnie narażeni na:

■ choroby układu oddechowego (głównie przewlekła obtura-cyjna choroba płuc (POChP), astma, gruźlica, zapalenie płuc),

■ choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, tęt-niak aorty, wylew, miażdżyca obwodowych naczyń krwiono-śnych),

■ nowotwory (gardła, krtani, przełyku, tchawicy, oskrzeli, płuc, krwi, żołądka, wątroby, trzustki, nerki i moczowodu, okrężnicy, szyjki macicy, pęcherza, jelita grubego).

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Analizy statystyczne wskazują, iż w 2020 r. POChP, za które w 80% odpowiada palenie tytoniu, będzie jedną z najczęstszych przyczyn umieralności w Polsce. Według Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) POChP rozpoznaje się u 10% badanych po-wyżej 40 roku życia. To oznacza, że populacja chorych na POChP w Polsce sięga ok. 2 mln osób.  Z szacowanej populacji 2 mln, w Poradniach Specjalistycznych w 2016 roku było zarejestrowanych ponad 500 tyś. pacjentów z POChP, co stanowi ok. 20% całej populacji z POChP.  Szacuje się, że w Polsce około 80% chorych na POChP znajduje się w łagodnym lub umiarkowanym stadium choroby i rzadko jest ona rozpoznana.

LECZENIE – CZYLI RZUCENIE PALENIA...

Według wytycznych GOLD 2017, całkowite zaprzestanie palenia tytoniu jest jedynym sposobem zwolnienia postępu choroby. Jednakże w chwili, gdy objawy chorobowe się nasilają, nie-zbędna jest farmakoterapia. Uproszczenie diagnostyki i leczenia POChP, zwłaszcza pojawienie się na rynku złożonych form leków wziewnych, może przyczynić się do wcześniejszego rozpoznania i szybszego wdrożenia odpowiedniego leczenia chorych (patrz ryc. 1. obok). W wytycznych GOLD 2017 zmodyfikowano zasady klasyfikacji chorych, wyłączając wcześniej istniejącą klasyfikację spirometryczną z oceny ryzyka zaostrzeń. Obecnie określa się u chorego stopień ciężkości obturacji (GOLD 1–4) i osobno ryzyko

Ryc. 1. Na podstawie wytycznych GOLD 2017 (3)

LABA + LAMA

LABA lub LAMA

Utrzymujące sięsymptomy

GRUPA B

GRUPA A

Kontynuuj lub zastosuj inną klasębronchodylatorów

Bronchodylatator

Oceń efekt

LABA + LAMA + ICS

LABA + ICSLAMA LABA + LAMA

DalszezaostrzeniaDalsze

zaostrzenia

Dalszezaostrzenia

Rozważ roflumilast jeśliFEV1<50% i pacjent maprzewlekłe zap. oskrzeli

Rozważ makrolid(u byłych palaczy)

GRUPA D

LABA + LAMA LABA +ICS

LAMA

GRUPA C

Dalszezaostrzenia

34 PHARMACEUTICAL REPRESENTATIVE POLSKA

zaostrzeń i nasilenie objawów klinicznych, czyli słynne kategorie A-B-C-D.

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA

Liczne badania naukowe potwierdzają, że palenie tytoniu jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krą-żenia (m.in. chorób naczyń wieńcowych, naczyń obwodowych, naczyń mózgowych i tętniaka aorty). Dym tytoniowy zawie-ra w swoim składzie wiele substancji o szkodliwym działaniu na układ krążenia (np. nikotyna, tlenek węgla, dwusiarczan wę-gla, tlenki azotu, cyjanowodór). Nikotyna powoduje przyśpiesze-nie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego i skurcz naczyń obwodowych, a tlenek węgla i inne toksyny zawarte w dymie tytoniowym przyśpieszają postęp miażdżycy i na wiele sposobów wpływają na stan układu krążenia (np. mogą wywoływać niedo-tlenienie narządów i tkanek).  Współcześnie ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie pro-filaktyki i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe należy wziąć pod uwagę przy podejmowa-niu decyzji o intensywności terapii, w tym o wdrożeniu leczenia farmakologicznego nadciśnienia i/lub hipercholesterolemii.

LECZENIE – CZYLI RZUCENIE PALENIA...

Ciekawe spostrzeżenia nasuwa analiza przypadku 40-letniego mężczyzny, który według tabeli POL-SCORE 2015 (patrz ryc. 2. powyżej) zmniejszył swoje 10-letnie ryzyko sercowo-naczynio-we z dużego (≥ 5%, ale < 10%) na umiarkowane (≥ 1%, ale < 5%) zaprzestając palenia papierosów... Oczywiście jest to pewne uproszczenie. Widać to najlepiej na obrazie mężczyzny 50-let-

niego, gdzie rzucenie palenia niestety w niewielkim stopniu redukuje 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe. Wtedy jedyny ratunek jest w odpowiednim i skutecznym obniżeniu ciśnienia krwi, głównie skurczowego, oraz obniżeniu stężenia cholesterolu całkowitego we krwi, zgodnie z tabelami SCORE.

  Niemniej warto pamiętać, że ryzyko udaru mózgu u palaczy zrównuje się z ryzykiem u osób niepalących po upływie 5-15 lat od zaprzestania palenia.

  Badanie IMPACT dla Anglii i Walii w latach 1981-2000 wykaza-ło, że rzucenie palenia doprowadziło do 4-krotnie wyższej reduk-cji umieralności z powodu chorób układu krążenia niż redukcja cholesterolu i redukcja ciśnienia krwi.  Palenie tytoniu znacznie zwiększa ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca i nagłej śmierci sercowej. Szacuje się, że ryzyko zawału serca u palacza jest co najmniej dwukrotnie większe niż u osoby niepalącej tej samej płci i wieku. Po roku od zaprzestania palenia ryzyko to zmniejsza się niemal o połowę, o ile nastąpiło to przed 40. rokiem życia.

PALENIE ZA DUŻO KOSZTUJE

Konsekwencje używania tytoniu dla populacji wykraczają poza indywidualne koszty nabycia opakowania papierosów, jakie po-nosi palący. Spośród publikacji prezentujących wybrane kosz-ty palenia na uwagę zasługuje raport przygotowany w 2012 r. na zlecenie Komisji Europejskiej. Analizą objęto trzy grupy kosz-tów, tj.:

■ bezpośrednie koszty publicznych systemów opieki zdrowot-nej nad osobami cierpiącymi z powodu wybranych chorób odtytoniowych,

■ koszty związane ze zmniejszeniem produktywności ze wzglę-du na zwiększoną absencję pracowniczą i długotrwałą niezdol-ność do pracy spowodowaną paleniem,

Ryc. 2. Na podstawie karty ryzyka SCORE dla populacji polskiej (POL-SCORE 2015)(4)

SIERPIEŃ – WRZESIEŃ 2018 35www.pharmrep.pl

■ koszty gospodarcze związane z przedwczesną umieralnością.

  Szacuje się, że straty z powodu palenia poniesione w Polsce w 2016 r. osiągnęły ok. 10% PKB, co odpowiadało kwocie mniej więcej 185 mld zł.  Po stronie dochodów państwa, w cenie detalicznej paczki papierosów akcyza stanowiła 62,5%, a VAT 18,7%. W 2016 r.

odpowiadało to za wpływy z podatku akcyzowego od wyrobów tytoniowych w wysokości 18,5 mld zł (28% dochodów z podatku akcyzowego i 6% dochodów budżetu państwa).  Niektóre szacunki wskazują, że całkowity udział podatków pośrednich od wyrobów tytoniowych w ogólnych wpływach budżetowych wynosił blisko 10%, co odpowiadałoby w 2016 r. ok. 31 mld zł.

  Kompleksowość kosztów można przyrównać do zanieczysz-czeń powodowanych przez pojazdy samochodowe. Czy emisje gazów spalinowych można przypisać kierowcy, producentowi

paliwa czy producentowi pojazdu? W większości krajów UE, cło lub podatek stanowi obecnie bardzo wysoki udział w ostatecznej cenie paliwa.

  Tak czy inaczej straty ponoszone przez społeczeństwo w związku z paleniem tytoniu wyraźnie przewyższają dochody podatkowe z produkcji i sprzedaży wyrobów tytoniowych.

  To tłumaczy zaangażowanie państwa w programy ograni-czania zdrowotnych następstw palenia tytoniu. Realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia „Program profilaktyki cho-rób odtytoniowych, w tym POChP” przynosi niestety niewielkie efekty zdrowotne. Małe zainteresowanie lekarzy POZ realizacją Programu wynikało z wymogów, jakie musieli spełnić, a które wiązały się z ponoszeniem dodatkowych kosztów.

  Z analizy kosztów pośrednich ponoszonych z tytułu diagnozy i leczenia POChP wynika, iż istotną część stanowią:

■ porady udzielone w ramach POZ (21mln PLN), ■ porady i świadczenia udzielone w ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej (10 mln PLN),

■ hospitalizacje w ramach lecznictwa otwartego (96 mln PLN).

  Jednocześnie według danych Komisji Europejskiej z 2015 roku Polska jest krajem z jednym z najwyższych wskaźników hospita-lizacji z powodu chorób przewlekłych, takich jak POChP/astma, cukrzyca oraz niewydolność serca, które z definicji powinny być prowadzone głównie poprzez opiekę ambulatoryjną.  Wysoki wskaźnik hospitalizacji wskazuje na brak efektywności oraz koordynacji na poziomie opieki ambulatoryjnej.

O AUTORZE

Dr n. med.SŁAWOMIR CHOMIK• 3Clicks Sp z o.o.,• Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii W Warszawie,• Przychodnia Lekarska, SZPZLO Mokotów,• Abbott Polska, Solvay Pharmaceuticals.Z wykształcenia dr n. medycznych, MBA (Uniwersytet Maastricht, 2005). Członek Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-gicznego. Autor artykułów w specjalistycznej prasie medycznej. Ekspert w dzie-dzinie przemysłu farmaceutycznego z pełną odpowiedzialnością P&L w wielu regionach geograficznych UE, Europie Centralnej i Wschodniej, z szeroką wiedzą wspartą 20-letnim doświadczeniem w zarządzaniu, integracją i strategicznym marketingu. Współzałożyciel i współwłaściciel 3 start-upów w dziedzinie IT.

Referencje:(1) Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 2014 r.,

Warszawa 2016, s. 98–99, tablice wyników VI/15-VI/20.(2) Eurostat, Tobacco consumption, http://ec.europa.eu/eurostat/web/

health/health-status-determinants(3) https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-manage-

ment-prevention-copd/(4) Karta Ryzyka SCORE dla populacji polskiej (POL-SCORE 2015), „Kardio-

logia Polska”, 2015; 73:958-961(5) A study on liability and the health costs of smoking 2012, EC

Ryc. 3. Koszty nikotynizmu dla społeczeństwa (2012)(5)