Zaburzenia psychiczne w praktyce lekarza rodzinnego

Prof. dr hab. Paweł MierzejewskiInstytut Psychiatrii i Neurologii

Pacjent z zaburzeniami psychicznym w praktyce lekarza POZ

• Co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza POZ ma problemy psychiczne

• 98% lekarzy rodzinnych zgłasza potrzebę pogłębienia wiedzy z zakresu zaburzeń psychicznych (Chudhary, 2009)

• Przy deficycie lekarzy psychiatrów w obszarach wiejskich, lekarz POZ pozostaje jedynym, który może zaopiekować się pacjentem psychiatrycznym

• W USA 2/3 pacjentów chorych na depresję leczy się u lekarzy rodzinnych (Xierali, 2013).

Występowanie zaburzeń psychicznych

Zaburzenie/choroba Częstość

Depresja/CHAD 3-5%

Fobie 10-20%

Lęk uogólniony 3-5%

OCD 1-2%

PTSD 1-? %

Schizofrenia 1%

Alkoholizm 2-3%

Lekarz rodzinny a opieka psychiatryczna

(Xierali, 2013)

Zdrowie psychiczne a zdrowie fizyczne

• Podział na zdrowie psychiczne i fizyczne jest historyczną zaszłością

• Zdrowia fizycznego nie da się oddzielić od zdrowia psychicznego i na odwrót

• Problemy natury psychicznej podlegają tym samym prawom, co problemy natury fizycznej (złe nawyki mogą prowadzić zarówno do skrzywienia kręgosłupa, CHNS, otyłości jak i rozwoju nieprawidłowej osobowości, depresji, zaburzeń snu)

• Separacja tych dwóch obszarów prowadzi do występowania barier we współpracy pomiędzy specjalistami „somatycznymi” i „psychicznymi”

• Pacjent z zaburzeniami psychicznymi jest pacjentem „niechcianym”

• osoby chore na schizofrenię, CHAD żyją 20-25 lat krócej z przyczyn somatycznych!

Nowe wyzwania

• Zmiany demograficzne

• Zmiany kulturowe

• Wielonarodowość

• Substancje chemiczne

• Uzależnienia behawioralne

• Zaburzenia odżywiania

Diagnoza depresji -kwestionariusz PHQ-9

• www.depresja@ipin.edu.pl

• 9 pytań, pozwala na szybką wstępną diagnozę depresji i jej nasilenie

• Jest częścią kwestionariusza PHQ-59 (nastrój, lęk, alkohol, jedzenie, zaburzenia somatoformiczne)

PHQ-9- interpretacja wyniku

PHQ-9 pkt Nasilenie depresji Interwencja

0-4 brak-minimalne Brak

5-9 niewielkiePowtórka podczas następnej wizyty

10-14 umiarkowaneWskazana jakaś forma wsparcia, leki? , konsultacja?

15-19 Umiarkowane/silneZasadna farmakoterapia, rozważyć skierowanie do psychiatry

20-27 silne

Konieczna farmakoterapia, w przypadku braku odpowiedzi pacjenta skierować do psychiatry

Choroba jedno czy dwubiegunowa?

• CHAD jest często diagnozowany jako depresja

• Zanim postawimy rozpoznaje starajmy się dopytać o epizody hipomanii:

• Czy występowały kiedykolwiek okresy zmniejszonego zapotrzebowania na sen

• Czy były okresy przeciwstawne do obecnego stanu

• Czy zdarzało się przyjmować na siebie nadmierną odpowiedzialność, czynić plany niemożliwe do zrealizowania

• Okresy poczucia nadmiernej pewności siebie

• Szybki przepływ myśli za którymi nie nadążały słowa

• Nadmierna gadatliwość, odhamowanie

• Zachowania impulsywne (seks, hazard, zakupy)

Polska – 3 miejsce w UE pod względem liczby samobójstw

Samobójstwo- ocena ryzyka

• Na podstawie Rubenstein, Unutzer, Miranda i wsp., 1996

• Zawsze zadaj pytanie pacjentowi z grupy ryzyka (Depresja, zab lękowe, psychoza, uzależnienie, zab. osobowości) czy ma myśli o śmierci? samobójstwie? czy czuje się bezsilny? Czy czuje się jakby życie straciło sens? Pytaj o wcześniejsze próby samobójcze

• Jeżeli odpowiedź jest twierdząca zapytaj o plany samobójcze, jak długo i często o tym myśli? Czy zastanawiał się nad sposobem? Czy ma dostęp do środków za pomocą których chce popełnić samobójstwo? Czy napisał list pożegnalny?

• Rozważ pilne skierowanie do psychiatry jeżeli:

• Obecne są myśli samobójcze

• Pacjent podejmował już próby samobójcze

• Występuje kilka czynników ryzyka popełnienia samobójstwa

Zaburzenia lękowe

• Szeroka grupa zaburzeń obejmująca zarówno zaburzenia pierwotne (fobie, lęk uogólniony) jak i wtórne tj. występujące w przebiegu innych zaburzeń psychicznych i somatycznych (uzależnienie, depresja, wypadanie płatka zastawi mitralnej)

• Rozpowszechnię w populacji szacuje się na 10-20%

• Największa zachorowalność w wieku 24-44 lat

Objawy lęku

• Objawy psychiczne (obawa, martwienie się, uczucie zagrożenia, drażliwość, niepokój, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci, depersonalizacja, zmęczenie)

• Objawy behawioralne (niepokój ruchowy, wzmożona reakcja na zaskoczenie, fuga, stupor, mutyzm)

• Objawy wegetatywno-somatyzacyjne (suchość w ustach, kołatanie serca, bóle w klatce piersiowe, zaburzenia gastryczne, biegunka, częste oddawanie moczu, bladość, potliwość, duszność, parastezje)

Leczenie

• Psychoterapia

• Benzodiazepiny (bardzo ostrożnie!)

• Buspiron;

• Leki przeciwdepresyjne (SSRI, trójpierścieniowe, SNRI, MAO-I)

• leki przeciwhistaminowe (np. hydroksyzyna);

• Neuroleptyki (lęk psychotyczny);

• Beta-blokery (przy wzbudzeniu adrenergicznym)

Statystyki uzależnień w Polsce (badanie EZOP)

• Aktualnie palący: 9,52 mln. (37% populacji w wieku 18-64 lata)

• Nadużywanie alkoholu: 3,1 mln.

• Uzależnienie od alkoholu: 0,6 mln.

• Używanie konopii 1 mln.

• Kokaina: 0,1 mln.

• Ecstazy, dopalacze: 0,15 mln.

• Halucynogeny: 0,2

• Opiaty: 0,08 mln.

• Inne: 0.1 mln.

16

Nadużywanie: 0,4 mln.

Uzależnienie: 0,07 mln.

Konsekwencje zdrowotne

• Według WHO – w regionie europejskim palenie powoduje 1,2 mln przypadków zgonów rocznie, co stanowi 14 proc. wszystkich przyczyn zgonów

• Szacuje się, że 3-8% wszystkich zgonów rocznie na świecie ma związek ze spożywanie alkoholu (Rehm i wsp. Lancet 2009)

• Średnia wartość wskaźnika śmiertelności w grupie zgonów związanych z narkotykami na milion mieszkańców wynosi 13 w krajach Unii Europejskiej (EMCDDA)

17

Kwestionariusz CAGE

1. Czy czułeś się kiedykolwiek, że powinieneś przerwać picie?

2. Czy ludzie sprawiali Ci przykrość przez krytykowanie Twojego picia?

3. Czy czułeś się kiedykolwiek źle lub winny z powodu picia?

4. Czy kiedykolwiek po obudzeniu pierwszą myślą była myśl o wypiciu alkoholu, aby uspokoić nerwy albo przerwać objawy przepicia?

18

Kwestionariusz CAGE

1 x „tak” świadczy to o tym, że istnieje podejrzenie problemów

alkoholowych.

2 x "tak" lub więcej - jest wielce prawdopodobne, że występują poważne

problemy alkoholowe.

19

Krótka interwencja- siła autorytetu

Przekazanie informacji o:

• Szkodliwości alkoholu dla zdrowia

• Związku między piciem alkoholu a powstawaniem szkód zdrowotnych

• Możliwość cofnięcia zmian w przypadku zaprzestania lub zmniejszenia picia

• Zaleca się monitorowanie picie poprzez prowadzenie dzienniczka

20

21

Struktura lecznictwa odwykowego w Polsce (PARPA 2013)

• Wojewódzkie Ośrodki Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia (16)

• Przychodnie/poradnie terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia, Poradnie Leczenia Uzależnień (524)

• Dzienne oddziały terapii uzależnienia od Alkoholu (DOTUA) (112)

• Całodobowe oddziały Terapii Uzależnienia od Alkoholu (COTUA) i Oddziały Leczenia Uzależnień (88)

• Oddziały Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych (OLAZA) (60)

Disulfiram Naltrekson/Naltrekson o przedłużonym działaniu/Nalmefen

Akamprozat

Działanie Blokuje dehydrogenazę aldehydową, po spożyciu alkoholu dochodzi do wzrostu aldehydu octowego nudności, wymioty, flushing, kołatanie serca,….niewydolność oddechowo-krążeniowa śmierć

Blokuje receptory opioidowe zmniejszenie pozytywnych efektów działania alkoholu, hamowanie układu nagrody lepsza kontrola spożycia, redukcja szkód

Agonista GABA, antagonista NMDA wydłuża okres abstynencji

Dz. niepożądane

Hepatotoksyczność Hepatotoksyczność (nie dotyczy nalmefenu)

Niewydolność nerek

Historia 1951 1994 1989/2004

Klinika Należy rozważyć u pacjentów dobrze zmotywowanych, chcących utrzymać abstynencje, świadomych konsekwencji interakcji z alkoholem, w sytuacji kiedy pacjenci potrzebują dodatkowej motywacji żeby powstrzymać się przed piciem, w przypadku kiedy przewiduje się zwiększoną ekspozycję na czynniki wywołujące nawrót (rodzinna impreza)

Najskuteczniejszy u pacjentów dobrze zmotywowanych, w abstynencji, u pacjentów z historią używania opiatów, u pacjentów z silnym głodem alkoholowym w czasie abstynencji, pacjenci z rodzinną historią alkoholizmu.Uwaga na pacjentów z przewlekłym bólem.

Nie udało się ostatecznie zidentyfikować grupy docelowej pacjentów, korzyść mogą odnieść pacjenci zmotywowani, w abstynencji, z niewydolnością wątroby, pacjenci leczeni wieloma innymi lekami (nie wchodzi w interakcje)

Skuteczność Wydłużenie abstynencji Wykazano skuteczność w redukcji spożycia u tzw. „heavy drinkers” (3/4 drinki na dzień K/M), wydłużenie abstynenci (w krótkim okresie badania)

Potwierdzona skuteczność w leczeniu uzależnienia od alkoholu, wydłużenie abstynencji, redukuje negatywne doznania występujące w okresie po zaprzestaniu picia alkoholu

22

23

Im szybciej tym lepiej

• Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie

• Zasadniczym celem leczenia ma być zarówno złagodzenie objawów jak i zmniejszenie cierpienia pacjenta

• Szybkie leczenie ma zapobiec poważnym konsekwencją tj:

• utrata pracy

• dalsze pogorszenie kondycji zdrowotnej

• izolacja społeczna

• W przypadku remisji należy podejmować działania zapobiegające nawrotom

Psychiatria to wielkie osiągnięcie naszej cywilizacji

• Psychiatria to jedna z najmłodszych dyscyplin medycyny, jej dynamiczny rozwój w XX wieku jest wyznacznikiem postępu cywilizacji i naszej świadomości

• Jesteśmy coraz bardziej świadomi naszych potrzeb- każdy czasami ma gorszy dzień, to żaden wstyd!

• Dbanie o siebie jest modne, jest atrybutem nowoczesności.

• Ludzie nowocześni to ludzie świadomi, to ludzie którzy chcą korzystać w pełni z dorobku nauki, cywilizacji, technologii, coraz częściej korzystają ze zdobyczy nauki jaką jest psychiatria

Zdrowie psychiczne jest ważne!

• Jednym z najważniejszych czynników wpływających na długość życia jest pozytywne nastawienie. Optymiści żyją dłużej!

• Pozytywne nastawienie i poczucie bycia szczęśliwym, to atrybuty zdrowia psychicznego, atrybuty prawidłowo działającego umysłu

• Około połowa z nas w ciągu życia doświadcza kryzysu psychicznego wymagającego specjalistycznej pomocy

Przychodzi pacjent do lekarza

• Statystyki wskazują, że co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza POZ ma problemy ze zdrowiem psychicznym

• Nie ignorujmy sygnałów wskazujących na poszukiwanie pomocy

• Bądźmy czujni, wiele osób maskuje swoje objawy (np. uzależnienia)

• Pytajmy, interesujmy się…

• Reagujmy, kiedy widzimy problem

Kiedy kierować do specjalisty psychiatry?

• Bardzo wiele problemów natury psychicznej i zaburzeń psychicznych może być leczonych w ramach POZ.

• zaburzenia lękowe

• depresja

• zaburzenia snu

• zaburzenia pod postacią somatyczną,

• Zaburzenia adaptacyjne

Kiedy kierować do specjalisty psychiatry?

• Niektóre rodzaje problemów psychicznych powinny być oparty przede wszystkim na leczeniu specjalistycznym:

• zaburzenia psychotyczne z kręgu schizofrenii

• Ciężka depresja, depresja psychotyczna

• CHAD

• Niektóre zaburzenia powinny być leczone w ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami POZ, specjalistami różnych dziedzin medycyny somatycznej i psychiatrami.

• anorexia nervosa

• bulimia

• zaburzenie z objadaniem się.

• Zawsze rozważyć pomoc psychiatry w przypadku pacjentów z myślami i tendencjami samobójczymi!

Okiem praktyka

• „ Zgodnie z ogólną zasadą postepowania lekarskiego, jeśli lekarz uważa, iż jego wiedza i doświadczenie pozwalają mu na optymalną dla dobra chorego opiekę nad pacjentem, to prowadzi tę opiekę samodzielnie. Jeśli uzna, że wymagana jest opinia innego lekarza, to takiej opinii powinien zasięgnąć….

• Jeżeli leczenie okazuje się skuteczne, lekarz z reguły nie widzi wskazań do kierowania chorego do psychiatry. Jeżeli leczenie nie spełnia oczekiwań, najczęściej zasięga się opinii psychiatry.”

Jarema M.: Depresja jako problem ogólnomedyczny. W; Jarema M. (red.): Depresja w praktyce lekarza rodzinnego. Termedia, Poznań 2007.

www.e-learning.ipin.edu.pl

www.e-learning.ipin.edu.pl

www.e-learning.ipin.edu.pl

www.e-learning.ipin.edu.pl

www.e-learning.ipin.edu.pl

Dziękuję za uwagę!