平成19年度第2回がん化学療法医療チーム養成にかかる研修

「外来化学療法運営の実際」～特に看護師の立場から～

国立がんセンター中央病院

看護部 外来Ⅱ領域副看護師長

朝鍋 美保子

（がん化学療法看護認定看護師）

2008.3.6

通院治療センターの歴史

化学療法の進歩により外来治療の必要性が高まり、米国MDアンダーソンがんセンターを視察

1979年に開設（旧棟１０床）看護師2名採血室の脇に処置用ベット設置。2名で採血をしながら、検査介助に付き、抗がん剤管理。当番医制（内視鏡検査等と掛け持ち）それぞれの科がオーダーを入れる体制。乳がんの患者がほとんど。

通院治療センターの歴史

1992年１６床に増設（年間約4900件）看護師は4名（1名賃金職員）採血業務と兼用。外来医長が責任者で全体をコーディネート。

199８年１2月新棟完成と同時に3０床に増設、外来と分離させ中央化

し、通院治療センターを

本格的に稼動する。セン

ター医長の設置。採血は

検査技師が入る。

通院治療センターの歴史

2004年第2センター医長を配置し、医師の責任者を2名に増員

2005年看護師の

配置を8名に増員

2006年リクライニング

チェアを６床増床（36床）

2007年看護師の

配置を１１名に増員

ベッドタイプベッドタイプ ２０床２０床チェアタイブチェアタイブ １６床１６床計計 ３６床３６床

（２００７年４月現在）（２００７年４月現在）

各ブースに有線放送と絵画の設置

ポータブルDVDとソフトの貸し出し

各ブースで調整できる照明とエアコン

空気清浄機３台設置

エッセンシャルオイルの使用

治療環境の調整

通院治療センター・業務別使用件数

23021

疾患別化学療法の割合(2006年)

総数23,021件

消化器がん消化器がん

7,3457,345件件

乳がん乳がん

5,6635,663件件

肝・胆・膵のがん肝・胆・膵のがん

2,9692,969件件

血液のがん血液のがん2,0102,010件件

婦人科がん婦人科がん534534件件

その他その他2,8522,852件件

外来化学療法の実際外来化学療法の実際抗がん剤の事前オーダー抗がん剤の事前オーダー

化学療法のオーダーシステム化学療法のオーダーシステム

化学療法のオーダーシステム化学療法のオーダーシステム

レジメンレジメン抗がん剤、輸液、支持療抗がん剤、輸液、支持療法薬などの投与に関する法薬などの投与に関する時系列的な治療計画時系列的な治療計画

レジメン選択

レジメン選択

投与スケジュール投与スケジュール

抗がん剤の用量設定抗がん剤の用量設定（自動計算）（自動計算）

処方オーダリングのレジメン入力画面処方オーダリングのレジメン入力画面

投与開始日投与開始日設定設定

レジメン登録新規・変更（申請医師／臓器別グループ責任医師）

申請申請

薬剤部長

各診療グループ長

薬物療法部長

レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報室担当主任

オーダーリングシステム部門

申請医師による確認

レジメンリリース

レジメン小委員会レジメン小委員会

事務局（副薬剤部長）

確認事項・倫理審査委員会での承認・エビデンスの有無・投与量・方法等の妥当性

院院

内内

決決

裁裁

①①

②②

③③

④④

⑤⑤

⑥⑥

⑦⑦

⑧⑧

⑨⑨

レジメン小委員会による審査過程レジメン小委員会による審査過程

薬剤部での調剤準備薬剤部での調剤準備 前日前日

薬剤部での調剤準備薬剤部での調剤準備 前日前日

注射箋とラベル注射箋とラベルの出力の出力

抗がん剤準備抗がん剤準備 前日前日

抗がん剤調整準備抗がん剤調整準備 前日前日

化学療法実施日化学療法実施日 再診受付再診受付

化学療法実施日化学療法実施日 再診受付再診受付

中央採血室での採血中央採血室での採血

外来での診察外来での診察

抗がん剤投与の決定・変更・中止抗がん剤投与の決定・変更・中止

薬剤部の

安全キャビネットにて

３～５名の薬剤師が

実施

抗がん剤の調製抗がん剤の調製

投与量の再確認投与量の再確認

抗がん剤調製の終了抗がん剤調製の終了

抗がん剤調製の再確認抗がん剤調製の再確認

約約2020秒で届きます秒で届きます。

通院治療センターへの搬送通院治療センターへの搬送

通院治療センターへ通院治療センターへ

通院治療センターの受付通院治療センターの受付

待合室へ待合室へ

薬剤部直結の中型搬送機薬剤部直結の中型搬送機

調製済みの抗がん剤調製済みの抗がん剤

11患者患者11ﾄﾚｰﾄﾚｰラベリングされた薬剤ラベリングされた薬剤

抗がん剤の準備・再確認（注射箋・指示票）抗がん剤の準備・再確認（注射箋・指示票）

静脈確保の準備静脈確保の準備

当番医による当番医による血管確保血管確保

内科全科の当番制内科全科の当番制

抗がん剤投与抗がん剤投与

看護部での通院治療センターの位置づけ

外来Ⅱ領域看護師長1名

副看護師長2名看護師21名看護助手1名

看護補助者1名

通院治療センター看護師11名

（副看護師長1名がん化学療法看護認定看護師3名）

内視鏡看護師7名

（副看護師長1名）看護補助者1名

放射線診断看護師4名

放射線治療看護師2名

通院治療センターのスタッフ

師長１名・看護師１１名（うち3名がん化学療法看護認定看護師）

日勤；８：３０～１７：１５（９名）

遅出①；９：３０～１８：１５（１名）

遅出②；１０：３０～１９：１５（１名）

通院治療センター医長2名・医師１名

処置当番医1名（当番制）９：００～１７：１５

薬剤師２～３名

受付事務員1名８：３０～１７：１５

外来治療（化学療法、一般点滴、輸血）

外来処置（胸・腹腔ドレナージ、浣腸）

外来検査（動脈血採血、骨髄穿刺、リンパ節穿刺、腰椎穿刺など）

通院治療センターの業務

外来がん化学療法看護の実際

外来がん化学療法看護の特徴

患者と医療者がかかわる時間が短い

セルフケア支援が重要なポイント

さまざまな疾患に対し、多くのレジメンを実施

投与管理を実施する患者情報のすべては把握できていない（投与管理において受け持ち看護師はいない）

看護体制

受け持ち看護体制

業務別看護体制

受け持ち看護体制

外来化学療法初回の時点で、受け持ち看護師を決定し、その後の治療にも継続してかかわる。

初回のオリエンテーションから、その後のセルフケア支援、精神的支援、他部門との連絡など、受け持ち看護師が中心となり行う。

看護記録も、受け持ち看護師が行う。

電話による相談時も、受け持ち看護師が対応する。

受け持ち看護体制のメリット

信頼関係の構築

継続看護

患者情報の把握

効果的なセルフケア支援

受け持ち看護体制のデメリット

看護師のスキルの違いが、そのまま

ケアの違いとなって現れやすい

看護師への教育

カンファレンスでの症例検討

業務別看護体制

リーダー １名

注射係 ５名

処置係 ２名

フリー業務 ３名（うち遅出２名）

業務別看護体制

リーダー

外来初回化学療法患者の情報収集を行い受け持ち看護師を決定する。

患者の状態の把握。過敏症などが出現している患者の把握。待合室の患者の把握。

他部門との調整。医師・薬剤師・診療科看護師など。

業務別看護体制

注射係

治療部屋（６から１０ブース）を担当し定期的にラウンドを行う。

ラウンドの目的：患者の状態観察、血管外漏出の予防、指示実施の確認、輸液ポンプの作動状況の確認など

ナースコール対応（点滴の投与管理）

血管確保の介助（処置当番医との患者確認）

薬剤の準備、プライミング

通院治療センター内での係り

感染リンクナース（院内）

システムリンクナース（院内）

レジメン管理（がん化学療法看護認定看護師）

業務（物品管理および各マニュアル管理）

記録

勉強会（がん化学療法看護認定看護師）

通院治療センター内でのレジメン管理

申請されたレジメン（薬剤部）

レジメン管理担当看護師（認定看護師）

レジメン内容のチェック（指示確認）

スタッフへの教育（必要時担当医師への講義依頼）

看護師への教育

新配置者には、プリセプターが中心となって指導を行う。

指導時には、業務マニュアルと疾患別治療マニュアルを用いる。

通院治療センター通院治療センター業務業務マニュアルマニュアル（看護師用）（看護師用）

1.1. 業務内容業務内容2.2. 具体的業務内容具体的業務内容3.3. 11日の業務の流れ日の業務の流れ4.4. 備考備考5.5. 週間予定週間予定6.6. 検査・処置手順検査・処置手順

筋肉注射筋肉注射皮下注射皮下注射静脈注射静脈注射輸血輸血血管確保血管確保血液ガス採血血液ガス採血ネブライザーネブライザー酸素吸入酸素吸入浣腸浣腸骨髄穿刺骨髄穿刺

胸・腹腔穿刺胸・腹腔穿刺創処置創処置髄注髄注リンパ節穿刺リンパ節穿刺包交車物品包交車物品救急カート物品救急カート物品

7.7. 患者の流れ患者の流れ8.8. 受付業務受付業務9.9. 受持ち看護体制と外来患者へのオリエン受持ち看護体制と外来患者へのオリエン

テーションテーション10.10. 自己注射指導自己注射指導11.11. 抗癌剤投与方法についての注意事項抗癌剤投与方法についての注意事項12.12. 診察待ち・具合の悪い患者について診察待ち・具合の悪い患者について13.13. 医療事故防止医療事故防止

目目 次次

疾患別治療マニュアル

対象疾患

治療目的

使用薬剤

投与順序・経路・時間

投与スケージュール

副作用の種類・程度・発生時期

目的目的 外来抗がん剤治療における患者サービス向上外来抗がん剤治療における患者サービス向上

日程日程 毎月毎月11回回

場所場所 通院治療センター通院治療センター

参加者参加者 医師：通院治療センター医長医師：通院治療センター医長、医師、医師

看護師：外来看護師長、看護師：外来看護師長、通院治療センター通院治療センター看護師看護師

薬剤師薬剤師

通院治療センターカンファレンス通院治療センターカンファレンス

症例カンファレンス

日時：毎週木曜日 16時～17時場所：病棟カンファレンスルーム

参加者：医師・薬剤師・看護師

他職種との連携

通院治療センター管理運営委員会

（参加メンバー：外来部長、副看護部長、各科診療グループ代表医師、薬剤師、看護師長、副看護師長、システム担当者、医事課）

2004年に発足された管理運営委員会で関係者の意見交換の場・現場の意見の吸い上げがスムーズになり、指示の統一や問題の早期解決が果たせることに繋がった

治療後フォローアップ

緊急時・副作用の対処など、患者自身が相談するタイミングがわからないと、医療者の介入が必要な場合でも見過ごされる可能性もある

医療者側からのフォローアップが必要

今後の課題と取り組み

待ち時間の短縮

リスクマネージメントの徹底

看護の質の向上（専門性の追求・看護師の教育）

多職種との協働

治療後電話フォローアップ体制の強化

治療前初回化学療法オリエンテーションの実施

がん化学療法集団教育

ご清聴ありがとうございました