בלה רירש םטואhy.health.gov.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/MYOCARDIAL...בלה רירש...

אוטם שריר הלבאוטם שריר הלב

MYOCARDIAL INFARCTIONMYOCARDIAL INFARCTION

יוספה בירתייוספה בירתי


::הגדרההגדרה

אוטם שריר הלב הוא תהליך בו מתקיים הרס ונזקאוטם שריר הלב הוא תהליך בו מתקיים הרס ונזקאוטם שריר הלב הוא תהליך בו מתקיים הרס ונזקאוטם שריר הלב הוא תהליך בו מתקיים הרס ונזק

ליקוי ליקוי --כתוצאה מכתוצאה מ, , בלתי הפיך של תאי שריר הלבבלתי הפיך של תאי שריר הלב

לאותולאותו, , קורונרית לשריר הלבקורונרית לשריר הלב - - באספקת הדם הבאספקת הדם ה

..איזוראיזור

::בב""ארהארה

--מליון בני אדם סובלים ממליון בני אדם סובלים מ 11 - - בכל שנה קרוב לבכל שנה קרוב ל

ACUTE MYOCARDIAL UNFARCTIONACUTE MYOCARDIAL UNFARCTION ))A.M.IA.M.I.(.(

..מהנפטרים לא זכו להגיע לבית החוליםמהנפטרים לא זכו להגיע לבית החולים 50%50%


בהגעה לבית חוליםבהגעה לבית חולים עיכובעיכוב

..להיות מודע לסימנים להיות מודע לסימנים , , יש חשיבות רבה יש חשיבות רבה ��

..צריך להגיע במהירות לבית חולים צריך להגיע במהירות לבית חולים ��

..קיימת סכנת מוות מהפרעות קצב קיימת סכנת מוות מהפרעות קצב

4

..קיימת סכנת מוות מהפרעות קצב קיימת סכנת מוות מהפרעות קצב ��

סיכויי הצלחת סיכויי הצלחת ––ככל שמקדימים להגיע ככל שמקדימים להגיע ��

..עולה עולה ––הטיפולים השונים הטיפולים השונים

זה לא רציניזה לא רציני

......אני אנוח קצתאני אנוח קצת1

5ר טוביה שמעוני"ד

אני מאוד עסוק כעתאני מאוד עסוק כעת

......אין לי זמן להיות חולהאין לי זמן להיות חולה

2


אני לא רוצה להפריע לאחריםאני לא רוצה להפריע לאחרים

......איזו בושהאיזו בושה --אם לא ימצאו כלום אם לא ימצאו כלום

3


זהירותזהירות: : פרמדיקים פרמדיקים

......החולה מנסה לשכנע ולהתמקחהחולה מנסה לשכנע ולהתמקח

4


זו בטח רק צרבתזו בטח רק צרבת

......אקח קצת מלוקס אקח קצת מלוקס

5


!!אני חזק אני חזק

......לא יכול להיות שאני חולהלא יכול להיות שאני חולה

6


!!אני בריא אני בריא

......זה שום דברזה שום דבר, , אני מתעמל אני מתעמל

7


ננוח קצת ננוח קצת

......נחכה עד שזה יעבורנחכה עד שזה יעבור

8


אטרוסקלרוטיאטרוסקלרוטי --הפלאק ההפלאק ה

פלאק יציב שחסימתו את העורק הקורונרי אינה עולה מעלפלאק יציב שחסימתו את העורק הקורונרי אינה עולה מעל 11..

70%70% STABLE ANGINASTABLE ANGINA..

. . קרע של הפלאק וחשיפה לזרם הדםקרע של הפלאק וחשיפה לזרם הדם 22..

פרוליפרצית תאים ואגרגצית פרוליפרצית תאים ואגרגצית , , הצטברות קולגןהצטברות קולגן, , תהליך החלמהתהליך החלמה

ליצירת קריש פיברוטי שחוסם חלק מחלל העורק ליצירת קריש פיברוטי שחוסם חלק מחלל העורק טסיותטסיותUNSTABLE ANGINAUNSTABLE ANGINA

A.M.IA.M.Iחסימה מלאה של העורק הקורונרי חסימה מלאה של העורק הקורונרי . . 33

הגדרת סוג האוטםהגדרת סוג האוטם

::מיקום האוטםמיקום האוטם

ANTERIORANTERIOR––קדמי קדמי ��

POSTERIORPOSTERIOR––אחורי אחורי ��

::זמן האירועזמן האירוע

ACUTEACUTE ––אוטם חדש אוטם חדש ��

POSTERIORPOSTERIOR––אחורי אחורי ��––אוטם מתפתח אוטם מתפתח ��

INFERIORINFERIOR––תחתון תחתון ��

LATERALLATERAL––צדדי צדדי ��

SEPTALSEPTAL --מחיצה מחיצה ��

––אוטם מתפתח אוטם מתפתח ��EVOLVINGEVOLVING

OLDOLD --אוטם ישן אוטם ישן ��

::שלב טרום אשפוזשלב טרום אשפוז

מרגע הופעת מרגע הופעת ––) ) Decition TimeDecition Time((שלב ההחלטה שלב ההחלטה

..הסימנים עד לשלב בו החולה מבקש עזרההסימנים עד לשלב בו החולה מבקש עזרה

!!!!!!!!!!!!!!קריטי קריטי שלב שלב

ממקרי המוות מתרחשים בשעהממקרי המוות מתרחשים בשעה 50%50%..ראשונהראשונה --הה

.. V.F V.Fהפרעת קצב הפרעת קצב ––11' ' גורם מוות מסגורם מוות מס

::מטרהמטרה

פתיחת הסתימה וחידוש אספקת הדם פתיחת הסתימה וחידוש אספקת הדם

..תוך שעהתוך שעה

GOLDEN HOURGOLDEN HOUR

מידת הנזק לשריר הלבמידת הנזק לשריר הלב

..י העורק החסוםי העורק החסום""השטח המסופק עהשטח המסופק ע��

..משך החסימהמשך החסימה --זמן וזמן ו��

..חומרת החסימהחומרת החסימה��

..כלי דם קולטרלייםכלי דם קולטרליים��

..ספונטני ומוקדם של הטרומבוסספונטני ומוקדם של הטרומבוס) ) תמסתמס((ליזיס ליזיס ��

..רקמהרקמה --משך הזמן עד חזרת הזרימה והפרפוזיה למשך הזמן עד חזרת הזרימה והפרפוזיה ל��

סימנים קלינייםסימנים קליניים

::כאבכאב

..סימפטום מיצג עיקריסימפטום מיצג עיקרי

נמשך לפחותנמשך לפחות אךאךכאב הדומה לכאב האנגינוטי כאב הדומה לכאב האנגינוטי נמשך לפחותנמשך לפחות אךאךכאב הדומה לכאב האנגינוטי כאב הדומה לכאב האנגינוטי

..חזק וממושך יותרחזק וממושך יותר, , דקותדקות 3030--2020

י תרופות ומנוחהי תרופות ומנוחה""אינו מוקל עאינו מוקל ע

, , לסת שכמותלסת שכמות, , צוארצואר - - מרכז בית החזה ומקרין למרכז בית החזה ומקרין ל: : מיקוםמיקום

..אפיגסטרוםאפיגסטרום --זרועות וזרועות ו

Cardiovascular:

•Aortic Dissection

•Pericarditis

•Aortic Stenosis

Pulmonary:

•Pulmonary Embolis

Causes of Chest Pain

•Pulmonary Embolis

•Pneumothorax

•Pneumonia

Chest Wall:

•Costocondritis

•Varicella Zoste

GI:

•Esophagitis/Esophageal Spasm

•Cholecystitis

•Peptic Ulcer Disease

•Gastritis

Other:

•Panic Attacks

•Mediastinitis

המשךהמשך --סימנים קלינים סימנים קלינים

..ברדיקרדיהברדיקרדיה/ / טכיקרדיה טכיקרדיה ––קצב לב קצב לב ��

..דיספניאהדיספניאה/ / טכיפניאה טכיפניאה ––נשימה נשימה ��

..לחלח --חיוור וחיוור ו, , קרקר––עור עור �� ..לחלח --חיוור וחיוור ו, , קרקר––עור עור ��

..הזעההזעה --חולשה וחולשה ו��

..הקאותהקאות - - בחילות ובחילות ו��

..אי שקטאי שקט, , חרדהחרדה��

אבחנהאבחנה

..גורמי סיכוןגורמי סיכון, , סימנים קליניםסימנים קלינים––קליניקה קליניקה 1.1.

..חדשחדש LBBBLBBBשינויים או שינויים או ––. . גג..קק..אא2.2. ..חדשחדש LBBBLBBBשינויים או שינויים או ––. . גג..קק..אא2.2.

..CPKCPK--MBMB , ,MYOGLOBINMYOGLOBIN ,, TROPONINTROPONIN - - אנזימים אנזימים 3.3.

קליניקהקליניקה

..תאור הכאב תאור הכאב ��

..הסטוריה משפחתיתהסטוריה משפחתית, , מחלות רקעמחלות רקע��

..גורמי סיכוןגורמי סיכון��

..''אי שקט וכואי שקט וכו, , הזעההזעה, , חולשהחולשה––סימנים קלינים סימנים קלינים ��

..גג..קק..אא

::שלבי האוטםשלבי האוטם

22 --מעל לקו האיזואלקטרי לפחות במעל לקו האיזואלקטרי לפחות ב STSTעליית עליית 1.1.

..לידיםלידים

..גג..קק..אא


22 --מעל לקו האיזואלקטרי לפחות במעל לקו האיזואלקטרי לפחות ב STSTעליית עליית 1.1.

..לידיםלידים

.2.2STST מתחיל לרדת תוך שעות עד ימיםמתחיל לרדת תוך שעות עד ימים.. .2.2STST מתחיל לרדת תוך שעות עד ימיםמתחיל לרדת תוך שעות עד ימים..

..מתחיל להתהפךמתחיל להתהפך TTגל גל 3.3.

..גג..קק..אא


22 --מעל לקו האיזואלקטרי לפחות במעל לקו האיזואלקטרי לפחות ב STSTעליית עליית 1.1...לידיםלידים

.2.2STST מתחיל לרדת תוך שעות עד ימיםמתחיל לרדת תוך שעות עד ימים.. .2.2STST מתחיל לרדת תוך שעות עד ימיםמתחיל לרדת תוך שעות עד ימים..

..מתחיל להתהפךמתחיל להתהפך TTגל גל 3.3.

.4.4STST גל גל --חוזר לנורמה וחוזר לנורמה וTT מתהפךמתהפך..

2424מ מ ––מציין אוטם בעבר מציין אוטם בעבר (( QQגל גל התפתחות התפתחות 5.5...שעות ומעלהשעות ומעלה

Extensive Anterior MIExtensive Anterior MI

A 55 year old man with 4 hours of "crushing"

chest pain

קריטריון לאבחון אוטםקריטריון לאבחון אוטם --ככ STSTמקטע מקטע

STST --ללא עליה בללא עליה ב STSTעליה ב עליה ב

Q Q –– M.IM.I non Q non Q –– M.IM.I U.A.PU.A.P

nonnonיהיה קשה לאבחן אם חוו יהיה קשה לאבחן אם חוו ––מהחולים מהחולים 30%30%מעל מעל QQ –– M.I.M.I.

.. U.A.P U.A.Pאו או

כקריטריון הכרחי בהערכת חומרתכקריטריון הכרחי בהערכת חומרת STSTההתיחסות לעליה במקטע ההתיחסות לעליה במקטע ––מכאן מכאן

..הפגיעה בשריר הלב כבר אינה נכונההפגיעה בשריר הלב כבר אינה נכונה

Q Q לעומת לעומתNonNon-- QQ

::אוטם חודראוטם חודר

Endocard Endocard = =Q waveQ wave --עד לעד ל EpicardEpicard––נזק מה נזק מה M.IM.I..

::אוטם לא חודראוטם לא חודר

..SubendocardSubendocard––פגיעה בחלק מדופן השריר פגיעה בחלק מדופן השריר

..QQ = =Non Q wave M.INon Q wave M.I לא יתפתח גללא יתפתח גל

––אבחנה אבחנה ––אוטם שריר הלב אוטם שריר הלב

QQ לעומת לעומתNon QNon Q


serum markers

Marker Appear Peaks Normal Other

CKMB 4-8 hrs 24 hrs 48-72

hrs

highly sensitive and specific

Myoglobin 2 hrs 12 hrs 24 hrs Rapid renal clearance, Myoglobin 2 hrs 12 hrs 24 hrs Rapid renal clearance,

low specificity for MI

Troponins 3-4 hrs 96 hrs 10-14

days

Highly specific and sensitive

LDH ~48 hrs 3-5 days ~8 days LDH1 most specific for MI

CPKCPK--בדיקות מעבדה בדיקות מעבדה

,,))שריר משורטטשריר משורטט(( MMMM ::איזואנזימיםאיזואנזימים��

�� BBBB ))כליותכליות, , מחמח((,,

�� MBMB )) לב ובכמות קטנה גם לב ובכמות קטנה גם

בשריר בשריר בשריר בשריר

))משורטטמשורטט

שעותשעות 88--33עולה תוך עולה תוך ��

שעותשעות 2424--1212מגיע לשיא תוך מגיע לשיא תוך ��

ימיםימים 33--22יורד לנורמה תוך יורד לנורמה תוך ��

יכול לשמש לאבחון אוטם חוזריכול לשמש לאבחון אוטם חוזר��

טרופוניןטרופונין

שניהם ספציפיים ללבשניהם ספציפיים ללב––TTטרופונין טרופונין ,, IIטרופונין טרופונין ��

לאוטם שריר הלבלאוטם שריר הלב CPKCPK --ממ יותר רגישיותר רגיש��

שעות שעות 88--44מתחיל לעלות אחר מתחיל לעלות אחר �� שעות שעות 88--44מתחיל לעלות אחר מתחיל לעלות אחר ��

שעותשעות 2424--1212מגיע לשיא תוך מגיע לשיא תוך ��

ימיםימים 1010--77נותר גבוה נותר גבוה ��

מהווה מדד פרוגנוסטימהווה מדד פרוגנוסטי��

MIMI --טרופונין חיובי גם שלא בטרופונין חיובי גם שלא ב

בצקת ריאותבצקת ריאות��

ספסיסספסיס �� ספסיסספסיס ��

פריקרדיטיס או מיקרדיטיספריקרדיטיס או מיקרדיטיס ��

אחרי מכת חשמלאחרי מכת חשמל ��

��SVT SVT / /AFAF

��PE PE

טיפולטיפול

::מטרהמטרה

..הקטנת הנזקהקטנת הנזק��

..שימור תפקוד הלבשימור תפקוד הלב��

..מניעת סיבוכיםמניעת סיבוכים��

טיפולטיפול::התערבותהתערבות

..חידוש מהיר של זרימת הדםחידוש מהיר של זרימת הדם��

��PTCAPTCA..

..טרומבוליזהטרומבוליזה��

. . OXYGEN DEMAND OXYGEN DEMANDהקטנתהקטנת��

..OXYGEN SUPPLYOXYGEN SUPPLYהעלאת העלאת ��

הטיפולהטיפול --אוטם שריר הלב אוטם שריר הלב

דקותדקות 3030 עדעד––””תרופה תרופה ––דלת דלת " " ::קיצור זמן קיצור זמן ��

..זיהוי מהיר של החולים זיהוי מהיר של החולים . . מהיר מהיר ' ' טריאזטריאז��

))ימני ימני ( + ( + אקג שלם אקג שלם ••

......דימום דימום , , תרופות תרופות ––אנמנזה אנמנזה ••

43

......דימום דימום , , תרופות תרופות ––אנמנזה אנמנזה ••

בדיקה גופנית מלאהבדיקה גופנית מלאה••

קרישה קרישה , , אנזימים אנזימים ––בדיקות דם בדיקות דם ••

סוג דםסוג דם

צילום חזהצילום חזה••

קרדיולוגקרדיולוג••

המשךהמשך --טיפול טיפול

..וריד פתוחוריד פתוח, , מוניטורמוניטור, , חמצןחמצן��

��ASPIRINASPIRIN..

��MORPHINEMORPHINE..

��NITRATESNITRATES..

��BETA BLOCKERSBETA BLOCKERS..

��INHIBTORINHIBTOR ACEACE–– שעותשעות 2424תוך תוך..

המשךהמשך --טיפול טיפול

::הערכת טיפול לחידוש הזרימההערכת טיפול לחידוש הזרימה��

��PCIPCI

טרומבוליזהטרומבוליזה��

::המשך טיפול לפי הצורךהמשך טיפול לפי הצורך�� ::המשך טיפול לפי הצורךהמשך טיפול לפי הצורך��

��HEPARIN HEPARIN או אוCLEXANCLEXAN

��PLAVIXPLAVIX או אוTICLIDILTICLIDIL

��GLICOPROTEIN IIb/IIIaGLICOPROTEIN IIb/IIIa

שעותשעות 2424--1212לפחות לפחות ––מנוחה מלאה מנוחה מלאה ��

II --ניטרטים ניטרטים

טיפול טיפול , , יתר לחץ דםיתר לחץ דם, , כאב איסכמי מתמשךכאב איסכמי מתמשך: : הוריותהוריות��

בגודש ריאתיבגודש ריאתי

כ או ברדיקרדיה כ או ברדיקרדיה ""ממממ SBPSBP > >9090לא לתת כאשר לא לתת כאשר ��

או טכיקרדיה קיצונייםאו טכיקרדיה קיצונייםאו טכיקרדיה קיצונייםאו טכיקרדיה קיצוניים

4848עד עד IVIVמתן מתן ––בחולים עם איסכמיה חוזרת בחולים עם איסכמיה חוזרת ��

))הופעת סבילותהופעת סבילות((שעות שעות

IIII --ניטרטיםניטרטים

יותר יותר ((מרחיבים כלי דם כליליים וורידים פריפריים מרחיבים כלי דם כליליים וורידים פריפריים ��

ובכך מקטינים ובכך מקטינים preloadpreloadמקטינים מקטינים ←←) ) מעורקיםמעורקים

תצרוכת חמצןתצרוכת חמצן

התעלפותהתעלפות, , דד""ירידת לירידת ל, , כאב ראשכאב ראש .:.:לל..תת�� התעלפותהתעלפות, , דד""ירידת לירידת ל, , כאב ראשכאב ראש .:.:לל..תת��

להיזהר עם ויאגרהלהיזהר עם ויאגרה ��

��II//CC:: ASAS אוטם ימני אוטם ימני ,, ,, קשהקשה))RVMIRVMI(( , , ויאגרה במהלך ויאגרה במהלך

השעות האחרונותהשעות האחרונות 2424

ASPIRINASPIRIN

מצופה בלעיסהמצופה בלעיסה--ג אספירין לאג אספירין לא""ממ 325325--��160160

!! NSTEMINSTEMI//UA UA --תמותה בתמותה ב 50%50% - - מקטין במקטין ב��

STEMISTEMI --תמותה בתמותה ב 23%23% - - מקטין במקטין ב�� STEMISTEMI --תמותה בתמותה ב 23%23% - - מקטין במקטין ב��

(ISIS(ISIS 2 2 trial trial –– LancetLancet 19881988))

ובכךובכך TXATXA22> > ==חוסם בלתי הפיך של ציקלואוקסיגנז חוסם בלתי הפיך של ציקלואוקסיגנז ��

מונע צימות טסיותמונע צימות טסיות

מייצב פלאקים ומונע היווצרות קרישיםמייצב פלאקים ומונע היווצרות קרישים��

MORPHINEMORPHINE

בחולים שלא הגיבו בחולים שלא הגיבו IVIVג ג ""ממ 22--44מתחילים מתחילים ��

לניטרטים או בבצקת ריאותלניטרטים או בבצקת ריאות

חרדה ועל ידי כך להקטין טונוס חרדה ועל ידי כך להקטין טונוס //יכול להקטין כאביכול להקטין כאב��

תנגודת סיסטמית וצריכת חמצןתנגודת סיסטמית וצריכת חמצן, , סימפטטיסימפטטי תנגודת סיסטמית וצריכת חמצןתנגודת סיסטמית וצריכת חמצן, , סימפטטיסימפטטי

במקרה של בצקת ריאות יגרום להרחבת עורקים במקרה של בצקת ריאות יגרום להרחבת עורקים ��

ויקטין את עבודת הנשימהויקטין את עבודת הנשימה, , וורידים פריפרייםוורידים פריפריים

BETA BLOCKERBETA BLOCKER

))IV IV ))LABETALOLLABETALOL = =TRANDATETRANDATEאו או POPOניתן לתת ניתן לתת ��

--בכבכ STEMISTEMI --מקטינים תמותה במקטינים תמותה ב POPOבמתן במתן ��

13%13%

שעות שעות 1212 --יש לתת החל מיש לתת החל מ, , נגדנגד- - בהיעדר הוריתבהיעדר הורית�� שעות שעות 1212 --יש לתת החל מיש לתת החל מ, , נגדנגד- - בהיעדר הוריתבהיעדר הורית��

מהאוטםמהאוטם

הקטנת תצרוכת החמצן ושיכוך הכאביםהקטנת תצרוכת החמצן ושיכוך הכאבים��

הקטנת שיעור הפרעות קצב חדריות ושטח האוטםהקטנת שיעור הפרעות קצב חדריות ושטח האוטם��

במקרה של אוטם ימני או במקרה של אוטם ימני או למעטלמעט לתת בחדר מיוןלתת בחדר מיון��

II//CC

הוריות נגדהוריות נגד––חוסמי בטא חוסמי בטא

6060--5050< < קצב לב קצב לב ��

��9090--100100 < <SBPSBP

או תרופות או תרופות IVIVאי ספיקת לב המצריכה משתנים אי ספיקת לב המצריכה משתנים �� או תרופות או תרופות IVIVאי ספיקת לב המצריכה משתנים אי ספיקת לב המצריכה משתנים ��

אינוטרופיותאינוטרופיות

))סימני שוק קרדיוגניסימני שוק קרדיוגני((פריפריה קרה פריפריה קרה ��

מרחיבי מרחיבי , , סטרואידיםסטרואידים((קשה קשה COPDCOPDאסטמה או אסטמה או ��

))סימפונותסימפונות

��AVBAVB 33או או 22מדרגה מדרגה

STEMISTEMI --בב ACEACEחוסמי חוסמי

לחולים עם אוטם לחולים עם אוטם ACEACEחוסמי חוסמי שעותשעות 2424יש לתת תוך יש לתת תוך ��

LVEF < LVEF < 4040%%גודש ריאתי או גודש ריאתי או , , קדמיקדמי

ס כליות או היפרקלמיה או ס כליות או היפרקלמיה או ""אא, , 100100<<ד ד ""בהיעדר לבהיעדר ל�� ס כליות או היפרקלמיה או ס כליות או היפרקלמיה או ""אא, , 100100<<ד ד ""בהיעדר לבהיעדר ל��

. . הריוןהריון

למשך למשך ACEACEרצוי שימשיכו לקבל חוסמי רצוי שימשיכו לקבל חוסמי , , חולים אלוחולים אלו��

..שניםשנים––תקופה ארוכה תקופה ארוכה

של חדר שמאל של חדר שמאל ") ") עיצוב מחדשעיצוב מחדש("(" remodelingremodelingמונעים מונעים ��

..לל""לאחר האוטם ובכך מקטינים אסלאחר האוטם ובכך מקטינים אס

HEPARINHEPARIN

ובכך גורם ובכך גורם ATAT--IIIIII פוליסכריד אשר מגביר פעילותפוליסכריד אשר מגביר פעילות��ופקטור ופקטור IXaIXaפקטור פקטור , , ))IIIIפקטור פקטור ((אינקטיבציה של טרומבין אינקטיבציה של טרומבין

XaXa

––מקטין תמותה ואוטם חוזר בכ מקטין תמותה ואוטם חוזר בכ , , בשילוב עם אספיריןבשילוב עם אספירין��NSTEMINSTEMI --בהשוואה לאספירין לבד בבהשוואה לאספירין לבד ב 33%33% NSTEMINSTEMI --בהשוואה לאספירין לבד בבהשוואה לאספירין לבד ב 33%33%

))HITHIT((לעקוב גם אחר ספירת טסיות לעקוב גם אחר ספירת טסיות ��

��LMWHLMWH )) בעיקר בעיקרCLEXANCLEXAN ( ( מהווה תחליף מתאים מהווה תחליף מתאים

NSTEMINSTEMI - - בב

שעות לפני ניתוח מעקפיםשעות לפני ניתוח מעקפים CLEXANCLEXAN 2424להפסיק להפסיק ��

PLAVIX = CLOPIDOGRALPLAVIX = CLOPIDOGRAL

בטסיות ובכך את הצימות שלהןבטסיות ובכך את הצימות שלהן ADPADPמעכב קולטני מעכב קולטני ��

66--44ג משיגה עיכוב טסיות תוך ג משיגה עיכוב טסיות תוך ""ממ 600600--300300של של מנת העמסהמנת העמסה��

ג ליוםג ליום""ממ 7575= = מנת אחזקה מנת אחזקה . . ימיםימים 55--33שעות במקום שעות במקום

33לאחר צינתור עם תומכן מתכתי יש לתת פלוויקס במשך לאחר צינתור עם תומכן מתכתי יש לתת פלוויקס במשך ��

כגון כגון ((לאחר צינתור עם תומכן משחרר תרופה לאחר צינתור עם תומכן משחרר תרופה . . חודשים לפחותחודשים לפחות כגון כגון ((לאחר צינתור עם תומכן משחרר תרופה לאחר צינתור עם תומכן משחרר תרופה . . חודשים לפחותחודשים לפחות

חודשים לפחותחודשים לפחות 1212יש לתת פלוויקס למשך יש לתת פלוויקס למשך ––) ) סייפרסייפר

מומלץ בהקדם לכל החולים כבר לפני צינתור מומלץ בהקדם לכל החולים כבר לפני צינתור ��

למניעה שניונית במקרה של למניעה שניונית במקרה של תחליף לאספיריןתחליף לאספירין יכול להוותיכול להוות��

יתר לאספיריןיתר לאספירין--רגישותרגישות

CABGCABGימים לפני ימים לפני 77--55יש להפסיק יש להפסיק ��

GPIIb/IIIa inhibitorsGPIIb/IIIa inhibitors

בלבדבלבד IVIVמתן מתן ��

��GPIIbIIIaGPIIbIIIa::INTEGRILIN INTEGRILIN == EPTIFIBATIDEEPTIFIBATIDE , ,AGGRASTATAGGRASTAT == TIROFIBANTIROFIBAN

מעכבים המסלול הסופי של צימות טסיותמעכבים המסלול הסופי של צימות טסיות��

תועלת מקסימלית במשולב עם אספירין והפרין תועלת מקסימלית במשולב עם אספירין והפרין ��בחולים העוברים צינתור כליליבחולים העוברים צינתור כלילי

NSTEMINSTEMIניתן לשקול בחולים בסיכון גבוה עם ניתן לשקול בחולים בסיכון גבוה עם ��

Reperfusion for STEMIReperfusion for STEMI

THOMBOLYSISTHOMBOLYSISTHOMBOLYSISTHOMBOLYSISPCI

צינתור ראשוני יותר טוב צינתור ראשוני יותר טוב , , ""בגדולבגדול""

STEMISTEMI - - בבמטרומבוליזה מטרומבוליזה

מחקרים 11אנליזה של

Davies, NEJM 1997

מחקרים 23אנליזה של

NEJM 1998

הטיפולהטיפול––אוטם שריר הלב אוטם שריר הלב

תרומבוליזהתרומבוליזה

מתחילת הכאביםמתחילת הכאבים,,שעות שעות 1212 יעיל עדיעיל עד! ! רצוי מוקדם רצוי מוקדם ��

��streptokinasestreptokinase

��tt--PAPA

58

טרומבוליזהטרומבוליזה

))NSTEMINSTEMI --אין לתת באין לתת ב(( STEMISTEMI --רלוונטית רק לרלוונטית רק ל��

רלוונטית רק אם אין הורית נגדרלוונטית רק אם אין הורית נגד��

דקות מהגעת החולהדקות מהגעת החולה 3030 יש לתת תוךיש לתת תוך��

שעות מתחילת שעות מתחילת 33 --אם החולה הגיע תוך פחות מאם החולה הגיע תוך פחות מ��

ישנה ישנה , , בזמינות צינתורבזמינות צינתור) ) מעל שעהמעל שעה((הכאבים ויש עיכוב הכאבים ויש עיכוב

לטרומבוליזהלטרומבוליזה העדפההעדפה

פרפוזיה עם פרפוזיה עם - - מן החולים לא מושגת רהמן החולים לא מושגת רה בכרבעבכרבע��

טרומבוליזה או חלה חסימה מחדשטרומבוליזה או חלה חסימה מחדש

אינדיקציותאינדיקציות --טרומבוליזה טרומבוליזה

מ בשני חיבורים עוקבים לפחותמ בשני חיבורים עוקבים לפחות""ממ 11> > עליות עליות ��

��LBBBLBBB חדשחדש

סימפטומים המתאימים לאיסכמיהסימפטומים המתאימים לאיסכמיה��

שעותשעות 1212< < סימפטומים שהחלו לפניסימפטומים שהחלו לפני שעותשעות 1212< < סימפטומים שהחלו לפניסימפטומים שהחלו לפני��

אינדיקציותאינדיקציות--קונטרהקונטרה––טרומבוליזה טרומבוליזה

או או SBPSBP<<180180יתר לחץ דם יתר לחץ דם ��

DBPDBP < <110110ככ""ממממ

��CVA CVA איסכמי לפני יותר מאיסכמי לפני יותר מ--

חודשים או דמנציהחודשים או דמנציה 33

כל דימום תוך מוחי קודםכל דימום תוך מוחי קודם��

))AVMAVM((נגע בכלי דם במח נגע בכלי דם במח ��

מוחימוחי--גידול תוךגידול תוך��

��CVACVA החודשים החודשים 33 - - איסכמי באיסכמי ב

:יחסיות:מוחלטות

חודשים או דמנציהחודשים או דמנציה 33

דקותדקות 1010> > החייאה ממושכת החייאה ממושכת ��

שבועותשבועות 33< < ניתוח גדול לפני ניתוח גדול לפני ��

הריוןהריון��

כיב פפטי פעילכיב פפטי פעיל��

��INRINR גבוה בשל נוגדי קרישהגבוה בשל נוגדי קרישה

בעבר בעבר STKSTKמתן מתן ��

��CVACVA החודשים החודשים 33 - - איסכמי באיסכמי ב

האחרוניםהאחרונים

חשד לדיסקציה של האורטהחשד לדיסקציה של האורטה��

לא לא ((נטייה משמעותית לדמם נטייה משמעותית לדמם ��

))וסתוסת

החודשים החודשים 33 --חבלת ראש בחבלת ראש ב��

האחרוניםהאחרונים

::מוות טרם ההגעה לבית החוליםמוות טרם ההגעה לבית החולים

..הפרעות קצבהפרעות קצב1.1.

..כשלון המשאבה מבעיה מכניתכשלון המשאבה מבעיה מכנית2.2. ..כשלון המשאבה מבעיה מכניתכשלון המשאבה מבעיה מכנית2.2.

שעות שעות 2424 - - מתרחשים במתרחשים ב VFVFרוב מקרי המוות עקב רוב מקרי המוות עקב

מתוכם בשעה מתוכם בשעה 50%50% --וו, , ראשונות של הסימפטומיםראשונות של הסימפטומים

..הראשונההראשונה

סימפטומים ויזעיקסימפטומים ויזעיק - - החולה יזהה סימנים והחולה יזהה סימנים ו. . 11

..עזרה מיידיתעזרה מיידית

..שליחת צוות רפואישליחת צוות רפואי. . 22

..חח""העברה לביההעברה לביה. . 33 ..חח""העברה לביההעברה לביה. . 33

..פרפוזיהפרפוזיה--התחלת טיפול ל רההתחלת טיפול ל רה. . 44

העיכוב הארוך ביותר הוא מתחילת הכאבים עד העיכוב הארוך ביותר הוא מתחילת הכאבים עד

..י החולהי החולה""לקריאה לעזרה עלקריאה לעזרה ע

אוטם שריר הלב אוטם שריר הלב

סיבוכיםסיבוכים


סיבוכיםסיבוכים

EMBOLIC COMPLICATIONS

Massive embolic infarction (stroke) of the brain due to

embolic occlusion of basilar artery.

סיבוכים סיבוכים ––אוטם שריר הלב אוטם שריר הלב

סיבות לתמותהסיבות לתמותה

חסמיםחסמים/ / הפרעות קצב קטלניות הפרעות קצב קטלניות 1.1.

הלם קרדיוגניהלם קרדיוגני2.2.

קרע של שריר הלבקרע של שריר הלב3.3.


קרע של שריר הלבקרע של שריר הלב3.3.

המשךהמשך --סיבוכים סיבוכים

Wall RuptureWall Rupture::

..קרע של דופן צלקתית לאחר אוטםקרע של דופן צלקתית לאחר אוטם

השריר ימשיך להתכווץ אך הזרימה קדימה אינה נשמרתהשריר ימשיך להתכווץ אך הזרימה קדימה אינה נשמרת

..טמפונדהטמפונדה PERICARDPERICARD - - ובריחת דם לובריחת דם ל ..טמפונדהטמפונדה PERICARDPERICARD - - ובריחת דם לובריחת דם ל

, , לחלח --עור קר ועור קר ו, , ירידת לחץ דםירידת לחץ דם, , טי שקטטי שקט: : סימניםסימנים

..סימני שוקסימני שוק. . טכיקרדיהטכיקרדיה

..ניתוחניתוח --ניקור וניקור ו: : טיפולטיפול

סיבוכים מכניים אחר אוטםסיבוכים מכניים אחר אוטם

קרע בשריר פפילריקרע בשריר פפילרי


קרע בשריר פפילריקרע בשריר פפילרי��

אוטם חדר ימניאוטם חדר ימני

. . סיבוך של אוטם תחתון סיבוך של אוטם תחתון : : אוטם של חדר ימניאוטם של חדר ימני��

..ריאות נקיות ריאות נקיות + + גודש צווארי גודש צווארי + + ד נמוך ד נמוך ""לל��

לבצע גם חיבורים ימנייםלבצע גם חיבורים ימניים– – ) ) מן החוליםמן החולים 50%50%בעד בעד (( לחשוד באוטם תחתוןלחשוד באוטם תחתון�� לבצע גם חיבורים ימנייםלבצע גם חיבורים ימניים– – ) ) מן החוליםמן החולים 50%50%בעד בעד (( לחשוד באוטם תחתוןלחשוד באוטם תחתון��

))30%30%~~((תמותה מיידית גבוהה תמותה מיידית גבוהה ��

::טריאדה קליניתטריאדה קלינית��

))החולה בשוקהחולה בשוק((לחץ דם נמוך לחץ דם נמוך ��

גודש ורידי צווארגודש ורידי צוואר��

ריאות נקיות בהאזנה ובצילום חזהריאות נקיות בהאזנה ובצילום חזה��

טיפולטיפול��

גם דובוטמיןגם דובוטמין––נוזלים ואם נחוץ נוזלים ואם נחוץ ��

לתת ניטרטים וחוסמי בטאלתת ניטרטים וחוסמי בטא לאלא >>==ד ד ""להוריד ללהוריד ל לאלא��


VENTRICULAR ANEURYSEMVENTRICULAR ANEURYSEM::

שאינהשאינה, , דקהדקה --חלשה וחלשה ו, , דופן צלקתיתדופן צלקתית--האנוריזמה מורכבת מהאנוריזמה מורכבת מ

..מתכווצת באופן יעילמתכווצת באופן יעיל

סיסטולה וגורמת לירידה סיסטולה וגורמת לירידה - - הדופן בולטת כלפי חוץ בזמן ההדופן בולטת כלפי חוץ בזמן ה

..STROKE VOLUMESTROKE VOLUME --בב

..טרומבוסטרומבוס) ) סטזיססטזיס((דם מצטבר בתוך האנוריזמה דם מצטבר בתוך האנוריזמה

..VTVT , ,VFVF––אזור עם הולכה לא תקינה הפרעות קצב אזור עם הולכה לא תקינה הפרעות קצב

..STSTעליות עליות ––ג ג ..קק..אא

..הגדלת חדר שמאלהגדלת חדר שמאל––צלום חזה צלום חזה

..ניתוחניתוח: : טיפולטיפול


MITRAL REGURGITATIONMITRAL REGURGITATION::

..אי ספיקה של המסתם המיטרליאי ספיקה של המסתם המיטרלי

הכורדות ושריר הכורדות ושריר , , המסתם המיטרלי כולל את עלי המסתםהמסתם המיטרלי כולל את עלי המסתם

..פפילרי המחובר לרצפת חדר שמאלפפילרי המחובר לרצפת חדר שמאל

--באוטם תחתון השריר הפפילרי עלול להקרע ולגרום לבאוטם תחתון השריר הפפילרי עלול להקרע ולגרום ל

SEVER M.RSEVER M.R ..

שינוי בגודל או בצורה יגרמו להתכווצות לא תקינה שינוי בגודל או בצורה יגרמו להתכווצות לא תקינה , , הרחבההרחבה

. . של השריר הפפילרי ופגיעה בתפקוד המסתם המיטרלישל השריר הפפילרי ופגיעה בתפקוד המסתם המיטרלי


C.H.FC.H.F::

..ירידה בכוח הכיווץ ועבודת הלבירידה בכוח הכיווץ ועבודת הלב

,,צורהצורה - - לאחר האוטם חדר שמאל עובר שינוי בלאחר האוטם חדר שמאל עובר שינוי ב

..עובי השריר באזור האוטם ומעבר לועובי השריר באזור האוטם ומעבר לו- - גודל וגודל ו

..REMODELINGREMODELINGתהליך זה נקרא תהליך זה נקרא

אוטם יקבעו את חומרת אוטם יקבעו את חומרת --גודל האיסכמיה והגודל האיסכמיה וה

..הכישלון הלבביהכישלון הלבבי


::הפרעות קצבהפרעות קצב

איסכמיה והרס התא משנים את יציבות ממברנתאיסכמיה והרס התא משנים את יציבות ממברנת

,,שינוי מאזן אלקטרוליטיםשינוי מאזן אלקטרוליטים התא של שריר הלבהתא של שריר הלב

..שיני פוטנציאל פעולהשיני פוטנציאל פעולה, , הולכה איטית באיזור איסכמיהולכה איטית באיזור איסכמי

VTVT , ,VFVF ,,SS''VPBVPB.. ��VTVT , ,VFVF ,,SS''VPBVPB..

..בלוקבלוק) = ) = S.A.NS.A.N , ,A.V,NA.V,N((איסכמיה במערכת ההולכה איסכמיה במערכת ההולכה ��

- - מספק דם למספק דם ל––בלוק בלוק - - ברדיקרדיה וברדיקרדיה ו––R.C.AR.C.A --חסימה בחסימה ב��

S.A.N S.A.N וו - - A.V.NA.V.N..

/ L.A.D L.A.D - - Complete /Complete --חסימה בחסימה ב�� Incomplete B.B.BIncomplete B.B.B..


PERICARDITISPERICARDITIS::

))גירוי כימיגירוי כימי((הופכת לדלקתית הופכת לדלקתית PericardPericard --שכבת השכבת ה

--פריאטלית לפריאטלית ל --והצטברות נוזל בין השכבה הוהצטברות נוזל בין השכבה ה

..ויסצראליתויסצראלית ..ויסצראליתויסצראלית

חיכוך פריקרדיאלי חיכוך פריקרדיאלי - - שפשוף ושפשוף ו, , כאבים בחזהכאבים בחזה: : סימנים סימנים ..בהאזנהבהאזנה

..או קורטיקוסטרואידיםאו קורטיקוסטרואידים NSAIDSNSAIDS ::טיפולטיפול


Cardiogenic ShockCardiogenic Shock::

40%40% --אוטם בחדר שמאל הנפרש על שטח הגדול מאוטם בחדר שמאל הנפרש על שטח הגדול מ

..יגרום לליקוי חמור בתפקוד שריר הלביגרום לליקוי חמור בתפקוד שריר הלב

!!!!!!!!!!מצב חירום רפואי מצב חירום רפואי

VSDVSD::

..קרע של הספטום ודליפה בזמן סיסטולהקרע של הספטום ודליפה בזמן סיסטולה

..איוושה סיסטוליתאיוושה סיסטולית: : האזנההאזנה

..VSDVSD - - ניתוח לסגירת הניתוח לסגירת ה: : טיפולטיפול

Ventricular Septal Defect (VSD)

Septal rupture after an MI may be fatal but not in all cases, it

depends on the size of the defect.


Wall RuptureWall Rupture::

..קרע של דופן צלקתית לאחר אוטםקרע של דופן צלקתית לאחר אוטם

השריר ימשיך להתכווץ אך הזרימה קדימה אינה נשמרתהשריר ימשיך להתכווץ אך הזרימה קדימה אינה נשמרת

..טמפונדהטמפונדה PERICARDPERICARD - - ובריחת דם לובריחת דם ל ..טמפונדהטמפונדה PERICARDPERICARD - - ובריחת דם לובריחת דם ל

, , לחלח --עור קר ועור קר ו, , ירידת לחץ דםירידת לחץ דם, , טי שקטטי שקט: : סימניםסימנים

..סימני שוקסימני שוק. . טכיקרדיהטכיקרדיה

..ניתוחניתוח --ניקור וניקור ו: : טיפולטיפול


VENTRICULAR ANEURYSEMVENTRICULAR ANEURYSEM::

שאינהשאינה, , דקהדקה --חלשה וחלשה ו, , דופן צלקתיתדופן צלקתית--האנוריזמה מורכבת מהאנוריזמה מורכבת מ

..מתכווצת באופן יעילמתכווצת באופן יעיל

סיסטולה וגורמת לירידה סיסטולה וגורמת לירידה - - הדופן בולטת כלפי חוץ בזמן ההדופן בולטת כלפי חוץ בזמן ה

..STROKE VOLUMESTROKE VOLUME --בב

..טרומבוסטרומבוס) ) סטזיססטזיס((דם מצטבר בתוך האנוריזמה דם מצטבר בתוך האנוריזמה

..VTVT , ,VFVF––אזור עם הולכה לא תקינה הפרעות קצב אזור עם הולכה לא תקינה הפרעות קצב

..STSTעליות עליות ––ג ג ..קק..אא

..הגדלת חדר שמאלהגדלת חדר שמאל––צלום חזה צלום חזה

..ניתוחניתוח: : טיפולטיפול


MITRAL REGURGITATIONMITRAL REGURGITATION::

..אי ספיקה של המסתם המיטרליאי ספיקה של המסתם המיטרלי

הכורדות ושריר הכורדות ושריר , , המסתם המיטרלי כולל את עלי המסתםהמסתם המיטרלי כולל את עלי המסתם

..פפילרי המחובר לרצפת חדר שמאלפפילרי המחובר לרצפת חדר שמאל

--באוטם תחתון השריר הפפילרי עלול להקרע ולגרום לבאוטם תחתון השריר הפפילרי עלול להקרע ולגרום ל

SEVER M.RSEVER M.R ..

שינוי בגודל או בצורה יגרמו להתכווצות לא תקינה שינוי בגודל או בצורה יגרמו להתכווצות לא תקינה , , הרחבההרחבה

. . של השריר הפפילרי ופגיעה בתפקוד המסתם המיטרלישל השריר הפפילרי ופגיעה בתפקוד המסתם המיטרלי


DRESSLERS SYNDROMDRESSLERS SYNDROM::

..שבועות עד חודשיםשבועות עד חודשים––סיבוך מאוחר לאחר אוטם סיבוך מאוחר לאחר אוטם

..יצור נוגדנים נגד שריר הלביצור נוגדנים נגד שריר הלב––תגובה אוטואימונית תגובה אוטואימונית ..יצור נוגדנים נגד שריר הלביצור נוגדנים נגד שריר הלב––תגובה אוטואימונית תגובה אוטואימונית

))פריקרדיאליפריקרדיאלי((כאב בחזה כאב בחזה , , חוםחום: : סימניםסימנים

..שיפשוף פריקרדיאלישיפשוף פריקרדיאלי--חיכוך וחיכוך ו: : האזנההאזנה

..תפליט פלאורליתפליט פלאורלי: : צילום חזהצילום חזה

..סימפטומטיסימפטומטי: : טיפולטיפול

בלה רירש םטואhy.health.gov.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/MYOCARDIAL...בלה רירש...

Documents

Transcript of בלה רירש םטואhy.health.gov.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/MYOCARDIAL...בלה רירש...