Ocluzologie-curs 4

7/22/2019 Ocluzologie-curs 4

http://slidepdf.com/reader/full/ocluzologie-curs-4 1/66

EDENTAŢIA TOTALĂ

CURS IV

Facultatea de Medicina Victo r Papil ian

Medicină Dentară

CONF. UNIV. DR. Mariana SABĂU



ETAPE ÎN STABILIREA RIM

1. Verificarea şabloanelor de ocluzie

2. Determinarea curburii vestibulare a şablonului maxilar

3. Stabilirea nivelului şi direcţiei planului de orientare

protetică

4. Determinarea DVO

5. Determinarea RC

6. Stabilirea indicaţiilor suplimentare privind alegerea şi

aranjamentul dinţilor



BAZA ŞABLONULUI DE OCLUZIE

Materiale utilizate pentru realizarea bazei şablonului:

Plăcile de bază: termoplastice, sau din polistiren

Răşini acrilice: autopolimerizabile, sau termopolimerizabile

Răşini compozite fotopolimerizabile



BORDURA DE OCLUZIE

Bordura sau valul de ocluzie este al doilea element

componenet al şablonului de ocluzie care reproduce forma

şi dimensiunea viitoarelor arcade dentare artificiale fiind

plasată pe locul acestora.

Valurile de ocluzie sunt confecţionate la dimensiuni standard:

În regiunea frontală 10 mm înălţime şi 4-6 mm lăţime

În regiunea laterală 5-6 mm înălţime şi 6-8 mm lăţime



BORDURA DE OCLUZIE

Conformarea bordurilor trebuie să respecte anumite reguli:

Să fie strict pe mijlocul crestei în zona laterală şi în zona frontală

inferioară

Bordura superioară trebuie să aibă limita anterioară în partea ei

mediană la 6 mm anterior de papila bunoidă

Modelarea bordurii de ocluzie în regiunea frontală se realizează simetric

faţă de linia mediană



BORDURA DE OCLUZIE

Conformarea bordurilor trebuie să respecte anumite reguli:

• Lăţimea bordurii de ocluzie în regiunea laterală trebuie să fie

egală cu lăţimea crestei alveolare

• Suprafaţa ocluzală să fie perfect plană

• Pentru a evita interferenţele în regiunea distală între valurile de

ocluzie superior şi inferior acestea se vor opri la 1,5 cm anterior

de tuberozităţi, respectiv de tuberculii piriformi.



2.DETERMINAREA CURBURII VESTIBULARE AŞABLONULUI MAXILAR

Se realizează prin modelarea zonei

vestibulare a valului de ocluziesuperior,având ca şi scop delimitarea arieide întindere a suprafeţei vestibulare adinţilor frontali.



DETERMINAREA CURBURII VESTIBULARE AŞABLONULUI MAXILAR

OBIECTIVE

De ordin estetic şi funcţional Dar şi de echilibru şi de profilaxie a structurilor –

buze, suport muco-osos




STABILIREA CURBURII VESTIBULARE

Aplicarea şablonului pe câmpul protetic, mediculefectuând mişcări de relaxare a buzei superioare,

pentru ca acesta să capete o poziţie firească

Aprecierea grosimii bazei şablonului la nivelulfundului de sac vestibular frontal şi aspectul estetic

obţinut





Se continuă cu aprecierea din punct de vedere estetic interesând

relaţia cu bordura de ocluzie, ca suport pentru buză

Verificarea curburii vestibulare stabilite în bazele criteriilor estetice

realizată prin utilizarea de teste fonetice astfel:

După stabilirea planului de orientare protetică prin stabilirea înălţimii valului de ocluzie maxilar, se urmăreşte curbura vestibulară

a şablonului în dinamica buzelor, pacientul pronunţând cuvinte ce

conţin labio-dentale “V”, “F”





Verificarea curburii vestibulare stabilite în bazele criteriilorestetice realizată prin utilizarea de teste fonetice astfel:

După stabilirea DVO se realizează verificarea curburii vestibulare

a şablonului maxilar în relaţie cu cel mandibular, în cursul

propulsiei maxime fonetice, induse prin aplicarea testului fonetic

de pronunţare a unor cuvinte ce conţin grupurile “ce, ci”



3.STABILIREA NIVELULUI ŞI DIRECŢIEIPLANULUI DE ORIENTARE PROTETICĂ

SCOPUL

Este stabilirea nivelului planului de orientare protetică în raport cu

care va fi restabilit planul de ocluzie, pierdut o dată cu dinţii.

OBIECTIVELE

Diferă în funcţie de zone, astfel zona frontală este importantă

pentru estetică şi fonaţie, iar cea laterală pentru echilibrul

protezelor şi masticaţie.



STABILIREA NIVELULUI ŞI DIRECŢIEIPLANULUI DE ORIENTARE PROTETICĂ

Planul de ocluzie la dentat este un plan ondulat datorită :

- supraocluziei frontale

-cuspidării dinţilor laterali

- prezinţei a trei curbe caracteristice: - curba incizală(plan transversal la dinţii frontali

superiori)

- curba Spee(plan sagital)

- curba Wilson ( plan transversal la nivelul

dinţilor laterali)




Planul de orientare protetică este un planimaginar care uneşte marginea liberă aincisivilor superiori cu vârfurile cuspizilor

disto-linguali ai molarilor de 12 ani. Acest plan se găseşte în relaţii precise cu

anumite repere cranio-faciale care servesc

la determinarea planului protetic şi laedentatul total.



NIVELULUI PLANULUI DE ORIENTAREPROTETICĂ

Nivelul planului de ocluzie este definit ca şiporţiunea vizibilă din valul de ocluzie ladeschiderea uşoară a gurii sau la o fonaţie

minimă Variază în funcţie de vârstă,sex şi de

structura psihică.




1. STABILIREA

PENTRU ZONA FRONTALĂ: Ca direcţie – se aplică şablonul maxilar pe câmpul protetic şi se

urmăreşte paralelismul suprafeţei inferioare a şablonului cu

planul bipupilar (planul de referinţă) atunci când simetria facială

plasează ochii pe aceaşi linie orizontală.

Ca nivel – se porneşte de la poziţia de repaus, prin raportare la

marginea liberă a buzei superioare




1. STABILIREA

PENTRU ZONA LATERALĂ: Ca direcţie – planul de orientare protetică se raportează la planul

de referinţă Camper – având ca reper aripa externă a nasului şi

mijlocul conductului auditiv extern, planul auriculo-nazal

Ca nivel – plasarea planului de orientare protetică în regiunealaterală porneşte de la criterii mecano-morfologice, respectiv

planul de ocluzie se plasează la jumătatea distanţei dintre

crestele edentate




În mod practic stabilirea direcţiei planului de ocluzie seface cu ajutorul a două rigle drepte:

- una la nivelul planului de referinţă(liniabipupilară,planul lui Camper)

- cealaltă pe suprafaţa ocluzală a valului de ocluzie Paralelismul se obţine acţionând asupra bordurii de

ceară (raclare cu spatula,încălzirea întregii borduri cu unşpaclu încălzit,răzuirea suprafeţei valului pe o foaie deşmirghel).

În final întreaga suprafaţă a valului de ceară trebuie săse poată plasa uniform pe o suprafaţă perfect plană.




Cel mai frecvent relaţia dintre planul lui Camper şi planulocluzal este de strict paralelism.

Uneori poate exista şi convergenţă spre distal mai alescând spaţiul protetic dintre cele două creste antagonistese micşorează spre posterior(tuberozităţi procidente).

În cazuri foarte rare de progenie adevărată,aceastădistanţă fiind mărită ,poate apărea o divergenţă întrecele două planuri mergând spre distal.

Orientarea planului de ocluzie în raport cu planul luiCamper trebuie să ţină cont şi de profilul pacientului.



ORIENTAREA PLANULUI DE OCLUZIE ÎNRAPORT CU PLANUL LUI CAMPER




Planul lui Fox permite o vizualizare globalăa orientării planului de ocluzie atât înregiunea frontală cât şi în cea laterală.

Materializarea planului de referinţă se facecu o riglă metalică perfect dreaptă ( liniabipupilară,planul lui Camper) fie trasând o

linie pe tegument cu creionul dermatografde la punctul subnazal la tragus.



PLANUL LUI FOX UTILIZAT PENTRUORIENTAREA PLANULUI DE OCLUZIE



4.DETERMINAREA DVO A ETAJULUI

INFERIOR AL FEŢEI

DVO este definită ca fiind distanţa dintre două puncte limită ale

etajului inferior al feţei:nasion şi gnathion. La edentatul total, se caută DVO plecând de la repere

preextracţionale, când acestea există, sau de la caracteristici

anatomice şi funcţionale legate de DVO



DETERMINAREA DVO

Când mandibula este în repaus la dentat

există o uşoară distanţare între dinţii

antagonişti,rezultând spaţiul de inocluzie

fiziologică care este de aproximativ 2-3 mm

măsurat în zona premolarilor



POZIŢIA DE REPAUS SAU DE POSTURĂ

Reprezintă poziţia reflexă amandibulei,căreia îi corespunde o anumită

înălţime a etajului inferior al feţei şi este

produsă şi menţinută de un echilibrufuncţional masticator care are ca şi efect şio distanţare a dinţilor inferiori faţă de ceisuperiori

La edentatul total DVR se micşorează dupăpierderea dinţilor naturali




Poziţia de repaus a mandibulei se poateconstata astfel:

1.Antropometric:

se consideră că distanţa dintre comisurabuzelor şi unghiul extern al ochiului este egalăcu distanţa subnazal-gnathion.

utilizarea “numărului de aur” 5/3:un raport

constantîntre dimensiunea etajului inferior cugura larg deschisă(5) şi dimensiunea poziţiei derepaus(3).




2.Funcţional

După pronunţarea repetată a fonemului“M”,mandibula ia poziţia de repaus

După deglutiţie mandibula ia poziţia de repaus Pacientul va avea aspect de individ

distrat,impasibil

Existenţa între valurile de ceară ale şabloanelora spaţiului cu dimensiunea de 2-3 mm




3.Electromiografic

Pacientul va sta în fotoliu drept,cu capulnesprijinit,liniştit şi relaxat

Nu va purta protezele vechi

Se combate tendinţa de propulsie amandibulei

Determinarea DVR se realizează numai cuşablonul superior în gură



METODE DE DETERMINAREA A DVO

SILVERMAN propune tatuarea pemucoasa fixă în zona frontală,la maxilarul

superior şi la mandibulă a două punctecolorate cu tuş de China



MATODE DE DETERMINAREA A DVO

SWENSON recomandă confecţionarea uneimăşti din acrilat care ar putea păstra toatedimensiunile faciale

SEARS recomandă confecţionarea unui profilcare are acelaşi rol ca şi masca

Protezarea imediată permite înregistrarea DVO înainte de extracţia ultimilor dinţi

Vechile proteze mobilizabile cu arcadeleartificiale corect confecţionate pot conserva DVO

DETERMINAREA DVO se face



DETERMINAREA DVO se face prin:

Scăderea valorii spaţiului de inocluzie din DVR

Mai întâi se face determinarea DVR :

- cu ocluzometrul Wilis plasat între gnathion şipunctul subnazal

- prin marcarea a două puncte tegumentare,unulpe vârful nasului şi unul pe bărbie care sunt apoimăsurate cu un compas

Din această dimensiune exprimată în mm se scadaproximativ 3mm şi se obţine DVO

În cazul edentatului total DVO va fi mai mică cuaproximativ 4 mm faţă de DVR





Cu ajutorul spaţiului minim de vorbire descris deSilverman

După stabilirea DVR se aplică ambele şabloane în gurăşi se verifică existenţa spaţiului liber de inocluzie

fiziologică Se cere pacientului să pronunţe cuvinte terminate în

“s”:pas cu pas sau mai sus La pronunţia acestor cuvinte se poate măsura valoarea

spaţiului de vorbire între valurile de ocluzie Se consideră că DVO este în aceste condiţii mai redusă

cu valoarea în milimetrii a spaţiului minim de vorbire





Testul Ismail

Pe şablonul inferior se plasează în loc debordura de ocluzie trei piramide de ceară foarte

moale După determinarea DVR se pune pacientul să

facă o deglutiţie,piramidele de ceară se vorturtii,devenind corespunzătoare DVO

În această situaţie se solidarizează şabloanele



CONSECINŢELE ERORILEOR ÎNDETERMINAREA DVO

SUPRAEVALUAREA DVO-ului

Vizibilitate exagerată a buzelor,buzele nu

reuşesc să acopere dinţii decât cu efort Facies crispat însoţit de aşa numitul

zgomot de castagnete ;dinţii sunt aproape

permanent în contact Tendinţa permanentă de a strânge dinţii Oboseală permanentă a musculaturii



CONSECINŢELE ERORILEOR ÎNDETERMINAREA DVO

SUBEVALUAREA DVO-ului

Accentuarea şanţurilor peri-paralabiale cuapariţia zăbăluţei la comisura buzelor

Vizibilitate redusă a roşului buzelor

Aspect îmbătrânit Oboseală în masticaţie



5.DETERMINAREA RC

SCOPUL

De a depista şi înregistra poziţia de RC, ca poziţiefundamentală, comună stării de dentat şi edentat,

stabilă şi reproductibilă, pentru a poziţiona cele 2

modele funcţionale unul faţă de celălat, în plan sagital

şi transversal, în vederea montării dinţilor în IM



DETERMINAREA RC

Rc rămâne singurul reper nemodificat în cursul vieţii

individuale.

RC reprezintă o poziţie unică,reproductibilă a mandibuleifaţă de maxilarul superior,poziţie care poate fi

înregistrată constant.



DETERMINAREA clinică a RC

Pacinetul va sta relaxat Nu va purta vechile proteze cu cel puţin 2 zile înainte de

determinare Se combate tendinţa de propulsie a mandibulei

Se aplică pe câmpul protetic şablonul inferior şi apoi celsuperior Pacientul este rugat să închidă gura şi să accepte

dirijarea într-o poziţie cât mai distalizată amandibulei(conducerea unimanuală)

Medicul cere pacientului să lase moale mandibula şi apoiface cu o singură mână mişcări repetate de închidere-deschidere

Cănd simte o relaxare ligamentară va împinge cu omişcare mai puternică în sus şi înapoi mandibulaapropiind cele două şabloane



DETERMINAREA RC

METODE CLINICE DE PLASARE A MANDIBULEI ÎN RC

Homotropia linguo-mandibulară

Metoda memoriei tisulare a lui Huberman

Conducerea uni- sau bimanuală a mandibulei

Reflexul de ocluzie molară

Deglutiţia Memoria ocluzală

Hiperextensia forţată



METODE CLINICE DE PLASAREA MANDIBULEI ÎN RC

Homotropia linguo-mandibulară

Presupune îndreptarea vârfului limbii cătreposterior ceea ce duce la o poziţionareretrasă a mandibulei

Lipim o bilă de ceară de faţa orală aşablonului superior(în treimea palatinală

posterioară) după care cerem pacientuluisă atingă cu vârful limbii bila




Memoria tisulară

Co oglinda dentară se atinge uşor vălulpalatin sau lueta şi se provoacă o uşoarăsenzaţie de vomă

Cerem pacientului să îndrepte vârful limbiicătre zona atinsă cu oglinda




Deglutiţia

Poziţionează de obicei mandibula spreposterior

Înainte de detrminarea Rc se poate cerepacientului să înghită o cantitate mică deapă




Reflexul molar Se aşează degetele arătătoare pe

suprafaţa bordurilor de ceară ale

şablonului superior în dreptul molarilor sise cere pacientului să închidă gura Se trezeşte astfel vechiul reflex molar,iar

pacientul pentru a evita muşcareadegetelor medicului poziţionează posteriormandibula

O C C S




Memoria ocluzală În prezenţa molarilor dar şi a dinţilor

artificiali laterali pacientul închide gura în

RCOboseala pterigoidienilor externi

Prin exerciţii de închidere deschidere a

gurii se obosec pterigoidienii şi secombate tendinţa de propulsie amandibulei

METODE CLINICE DE PLASARE




Momentul psihologic

Pacientul nu poate poziţiona mandibulaspre posterior,se opune involuntar

închizând cu mandibula în propulsie Cerem pecientului să ducă maxilarul

superior înainte

Pacientul va închide gura cu mandibula înRC

METODE CLINICE DE PLASARE




Dawson

Poziţionează mandibula cu amândouămâinile în RC,pacientul fiind plasat cucapul pe spate,în decubit dorsal

M d lităţi li i d i i t



Modalităţi clinice de inregistrare aRC

Tehnica descrisă de Neill - se fac două crestături în „V” în zona premolarilor deambele părţi la nivelul feţei ocluzale a bordurii superioare;- pe bordura inferioară se fac câte patru crestături înformă de „V” de fiecare parte, tot în regiunea premolarilor;- se aplică o folie de ceară înmuiată la o flacără de spirt peşablonul inferior, la nivelul crestăturilor şi pacientul închide înRC;

- trebuie ca folia să rămână lipită pe şablonul inferior ladezinserţia şabloanelor, - reaplicând şabloanele în gură se verifică poziţionareamandibulei în RC.

.

.





Tehnica uzuală: coincidenţa a trei linii verticale (una mediană şi

două laterale) trasate pe cele două şabloane înmomentul determinării RC trebuie să apară şi la

închideri ulterioare în RC. existenţa contactelor intime, uniforme,

constante între suprafeţele ocluzale ale valurilorde ocluzie poziţionate pe câmpul protetic în RC;se verifică prin „proba spatulei” în zonele laterale

înainte de solidarizarea şabloanelor





Verificarea poziţionării mandibulei în RC se poateface în felul următor:

contracţia simetrică, bilaterală a muşchilortemporali la sfârşitul mişcării de ridicare amandibulei care se percepe palpând bilateralzona temporală

condilii mandibulari plasaţi simetrici în foseleglenoide nu se palpează.

închiderea gurii se face constant în poziţieretrudată.

Ă Î



DIFICULTĂŢI ÎN POZIŢIONAREAMANDIBULEI ÎN RC

- derapajul anterior sau antero-lateral alşablonului inferior se datorează unui contactprematur între cele două borduri în regiunealaterală, distal; ca şi remediere se recomandă

secţionarea şi reducerea distală a valuluiinferior.

- derapajul lateral indică un contact prematurpe partea opusă derapajului; se reduce valul de

ocluzie pe partea contactului prematur unilateralpână se obţine un contact uniform pe întreagasuprafaţă a valurilor de ocluzie.

Ă Î



DIFICULTĂŢI ÎN POZIŢIONAREAMANDIBULEI ÎN RC

Chiar dacă valurile de ocluzie au fost montate corect(verificarea se face la faza de verificare a şablonului)poate apărea o necorespondenţă între valurile deocluzie ale celor două şabloane, ce se întâlnesc numai

în anumite zone ale întinderii lor; cauza acestei situaţiiconstă în atrofia diferenţiată a celor două creasteedentate maxilare şi mandibulare.

Maxilarul suferă o atrofie de tip centripet, ceea ce faceca mandibula (atrofiată centrifug) să depăşească prin

valul de ocluzie inferior, valul de ocluzie superior în zonafrontală. Remedierea constă în realizarea contactelorcorecte bilateral, iar în zona frontală să se ajungă celpuţin la o ocluzie cap la cap între borduri

M t d d î i t fi ă



Metode de înregistrare grafică aRC:

Sunt metode în care se folosesc pentru înregistrarea RC, dispozitive de

înregistrare grafică:- extraorale

- intraorale





Dispozitivele extraorale sunt mai vechi (Gysi) şi suntalcătuite dintr -o plăcuţă extraorală ataşată la regiuneafrontală a şablonului inferior;

Plăcuţa este acoperită cu negru de fum sau cearămoale colorată;

Pe plăcuţă activează un ac inscriptor , tot extraoral ataşatla şablonul superior.

Contactul între ac şi plăcuţă se face în poziţia de RCstabilită în prealabil;

Pacientul face mişcări repetate de propulsie şilateralităţi, iar pe plăcuţă se desenează un unghi deschisposterior (unghi gotic= 120˚ ) al cărui vârf corespundecu poziţia de RC.





Dispozitivele extraorale prezintă mai multeinconveniente:

greutatea reprezentată de dispozitivul aflat

în afara poligonului de susţineredestabilizează şabloanele. mişcările ample făcute de pacient diferă

de cele caracteristice masticaţiei. vârful unghiului gotic s-ar afla anterior de

poziţia de RC.





Dispozitivele intraorale sunt utilizate mai mult laora actuală;

sunt mai stabile decât cele extraorale, cucondiţia ca elementele componente (acul

inscriptor şi plăcuţa de înregistrare) să se afleaproximativ în centrul bazei şabloanelor. înregistrarea poziţiei de RC este mai aproape de

adevăr, deoarece limba este împinsă cătreposterior şi mandibula este retrudeată.

acul inscriptor se plasează pe şablonul superior(Pedro Saizar) sau pe cel inferior (Neill

Metode de înregistrare grafică a




Tehnica de lucru: se determină RC prin metode clinice şi se montează

provizoriu şabloanele de ocluzie (cu bazele din acrilat) înarticulator;

pe baza şablonului inferior se montează plăcuţa de înregistrare acoperită cu un strat subţire de cearăalbastră de modelat;

pe baza şablonului superior se montează acul inscriptor(cu Stents) în interiorul arcului bordurii de ocluzie;

se repun şabloanele în gură şi pacientul apropiemaxilarele până când acul presează uşor plăcuţa





se fac mişcări de propulsie şi lateralitate: pe cearaplăcuţei se desenează unghiul gotic cu vârful anterior;

se scot şabloanele din gură şi pe plăcuţă se fixează cuceară un disc al cărui orificiu central trebuie plasat strict

în vârful unghiului; se reintroduc şabloanele în gură şi pacientul deplasează

mandibula până când acul inscriptor intră în orificiuldiscului;

se întrerupe mişcarea si se fixează şabloanele înaceastă poziţie prin injectarea unui material de

amprentare între plăcuţă, ac şi şabloane; şabloanele solidarizate după priza materialului se scot

din gură, se reaplică pe modele şi se trimit în laboratorpentru montarea definitivă în articulator





Dacă montarea acului inscriptor se face peşablonul inferior, iar plăcuţa de înregistrarepe cel superior, unghiul desenat de

mişcările mandibulei va avea vârful cătrecavitatea orală (posterior) şi deschidereaspre anterior; nu vom mai avea un „arc

gotic”, ci un „pescăruş în zbor”(Bergström) sau un „vârf de săgeată”(Sears)

A t l hi l i ( l i) ti



Aspectul unghiului (arcului) goticinregistrat pe placuta mandibulara



Unghiul gotic înscris pe plăcuţa mandibulară şi vârful desăgeată sau pescăruş înscris pe plăcuţa maxilară





Înregistrarea eronată a RC poate însemna: - diferenţă de câteva zecimi de milimetri între poziţia

în care au fost solidarizate şabloanele şi adevărata RCprovoacă la protezele finite frecvente momente deinstabilitate datorate unei IM nesigure.

- diferenţa > 1 mm duce la instabilitate permanentă aprotezelor. Se produc în ambele cazuri leziuni mucoase,dureri, oboseală musculară, ceea ce face imposibilăpurtarea protezelor sau modificând engramamasticatorie defavorabil.

- poate apărea un contact incorect între cele douăvaluri de ocluzie prin desprinderea insesizabilă a unuişablon de pe câmpul protetic; de aceea este bine ca

înainte de solidarizarea şabloanelor să se facă probaspatulei şi numai la negativarea ei prin aplicarea de

ceară moale pe valul inferior să se treacă la fixareaşabloanelor cu clame

6.STABILIREA INDICAŢIILOR ÎN VEDEREA



6 S C Ţ O ALEGERII ŞI ARANJAMENTULUI DINŢILOR

ARTIFICIALI

TRASAREA LINIILOR DE REFERINŢĂ PENTRU VIITORII DINŢI :

Linia mediană – este linia verticală ce se trasează pentru a servi

ca reper pentru linia interincisivă

STABILIREA INDICAŢIILOR ÎN VEDEREA



Ţ ALEGERII ŞI ARANJAMENTULUI DINŢILOR

ARTIFICIALI


Linia surâsului – se înregistrează prin mimarea de câtre pacient a

unui surâs, şi trasarea pe şablonul superior în regiunea frontală a

unei linii razante cu marginea liberă a buzei superioare.





ARTIFICIALI


Linia caninului – corespunde cu comisura bucală atunci când

pacientul stă cu gura închisă





ARTIFICIALI

DATE TRANSMISE ÎN VEDEREA ALEGERII DINŢILOR :

Forma dinţilor – se porneşte de la incisivul central care trebuie să

se armonizeze ca formă cu forma răsturnată a feţei

Mărimea – se armonizează cu mărimea feţei, tipul constituţional,

mărimea arcadelor, DVO

Culoarea

Materialul

Ocluzologie-curs 4

Documents

Transcript of Ocluzologie-curs 4