Obito Isoinmunizacion

8/18/2019 Obito Isoinmunizacion

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Definition

• Intrauterine fetal death (IUFD)

• Fetal death at any time after 20 weeks of gestation and/or weight of >

500 grams.



Etiology• Unknown in 50%

• Chromosomal abnormalities, genetic disorder

• Maternal condition

•

Chronic hypertension• GDM

• Pre-eclampsia

• Metabolic diseases

• Viral or bacterial infection

• Endocrine disorder

• Placenta & umbilical cord

• Placenta abruption

• PROM



• Erythroblastosis Fetalis• Umbilical Cord Accidents (true knot, prolapse)

• Thrombophilias (antiphospholipid antibodies)

Common Causes



Infection - TORCH• Toxoplasmosis

• Rubella

• CMV

• HSV

• Parvo-virus

• Listeria

2 0 0 9 - 2 0 1 0

U S U H S M S I I I O b / G y n

C l e r

k s h i p S e l f D i r e c t e d S t u d i e s



Common Causes

• Unknown or indeterminate in approx 50% of cases.

2009-2010 USUHS MSIII Ob/GynClerkship Self Directed Studies

https://reader009.{domain}/reader009/html5/0724/5b56febdae6d3/5b56fec08d236.jpg

True Knot

http://pathologyoutlines.com/images/placentatrueknot.jpg

http://pathologyoutlines.com/images/placentatrueknot.jpg



Gestational HSV Infection

2 0 0 9 - 2 0 1 0


C l e r

k s h i p S e l f D i r e c t e d S t u d i e s

http://www.nature.com/jp/journal/v22/n1/images/7210584f1.jpg





Diagnosis

• Real time ultrasound is the definite method for

diagnosing intrauterine fetal death by

demonstrating the absence of fetal cardiac

activity and movements.•

• When the fetus has been dead for more than 2

days

• fetal scalp edema

• overlap of cranial bones (Spalding’s sign)

• Air bubbles in heart and great arteries (Robert’s sign)



Diagnostic Methods for IUFD

2 0 0 9 - 2 0 1 0


C l e r k s h i p S e l f D i r e c t e d S t u d i e s

http://www.slredultrasound.com/ThermalImages/Pelvic/IUFD1.jpg

No FCA

No movement





Natural history

• The time from fetal death in utero until the onset of

labor depends both on the cause of fetal death and

on the length of gestation.• Overall, 80% of woman will go into labor within 2

weeks.

• Only 10% will be undelivered more than 3 weeks.

• Prolonged retention of the fetus in uterus may result

in maternal clotting abnormalities.



Maternal Complications

• Depression, Anxiety

• Anxiety with future pregnancies

• May have repeat losses (depending on causes)

• Bleeding ---> can lead to DIC but may only require blood productreplacement

• Infection

2 0 0 9 - 2 0 1 0





Maternal ComplicationsDisseminated Intravascular Coagulopathy

• Decreased platelets

• Decreased fibrinogen

• Increased PT/PTT (Clotting times)

• Clinical bleeding

2 0 0 9 - 2 0 1 0





Management • Baseline clotting studies should be obtained in each case of IUFD.

• CBC with platelet count

• PT, PTT

• Fibrinogen level

• Fibrin split products

• If lab data suggest a coagulopathy, prompt delivery is indicated.



Management • Expectant approach: 80% goes into spontaneous

labour within 2-3 weeks

•

Active approach: b/o emotional burden, risk ofchorioamnionitis, and 10% risk of DIC (if >5wks)

Induction of labour can be initiated at any time.

• F/U: to determine cause of death. Screening for

diseases, infections (TORCH), and chromosomalanomalies. Manage next pregnancies as high-risk



Management = Delivery

• Expectant vs. Active management

• Active Management• Cytotec

• Pitocin

• Pain Management

• Epidural

2 0 0 9 - 2 0 1 0


C l e r k s h i p S e l f D i r e c t e d S t u d i e

s



Diagnostic workup

• The placenta should be carefully examined and sentfor pathologic examination. Placental culture for

Listeria should be sent.

•

An autopsy should be performed by an experiencedpathologist with parental consent.



Isoinmunización materno-fetal

Por: Dr. Hernando Mogollón Caraballo



INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEAMATERNOFETAL

Se presenta cuando la

madre Rh(-) y el padre Rh

(+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) 100%

Padre heterocigoto (D) 50%

Hijos Rh (+)



Causas de Isoinmunización materna

• Transfusiones

fetomaternas• Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio, traumatismo

abdominal.

• proced. obstétricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis.

•

Transfusión sangre incompatible.

-Anteparto (sobre todo 3º trimestre)

-En el parto



Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal

• Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de eritrocitos

Rh (+) para producir sensibilización.

• Riesgo de isoinmunización:

• 1ml 20%

• 10ml 50%

• 20 a50ml 65%

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273 .



ISOINMUNIZACION.• Los eritrocitos fetales

acceden al torrente sanguíneo

materno.

El sistema inmune materno

trata las células fetales comosustancias extrañas, y forma

Acs anti-Rh(D)

No sensibilización

previa

Feto no afectado

en 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM



ISOINMUNIZACION

• Embarazo posterior con feto Rh(+)

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y

destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización

precoz

EHP

ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL



Expresión clínica variable

Anemia

Destrucción de los

glóbulos rojos

Hidropesía Ictericia

Destrucción masiva de

hematíes fetales

(anemia grave)

Hb Bilirrubina

Después

del parto

Ictericia severa

(hepatomegalia)

Insuf. cardiaca fetal

Insuf hepatica

Edema corporal total

Kernícterus

convulsiones-daño cerebral

-sordera

-muerte (10%)

Distintos grados de

enfermedad hemolítica Muerte fetal yaborto en el 2º

trimestre

PATOGENIA DE LA EHP



Enfermedad hemolítica perinatal



PROFILAXIS

• Si cuando tiene lugar el pasaje importante deglobulos fetales Rh positivos a la madre se

administran una cantidad suficiente de Ac anti –Rh

(gammaglobulina anti D): se impide el desarrollo de

la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de

Ag



Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D

□ A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)□ Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)□ Aborto (espontáneo o provocado) (A)□ Embarazo ectópico (A)□ Mola hidatiforme (B)

Procedimientos:□ Amniocentesis (A)□ Biopsia de vellosidades coriónicas (A)□ Funiculocentesis (A)

□ Muerte fetal intrauterina (A)□ Trauma abdominal (C)□ Placenta previa con sangrado (C)□ Versión cefálica externa (C)



1- Determinar el tipo de sangre fetal

A) Estudiar al padre

• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)

• Rh+

: saber

- Homo: 100% de prob. Feto Rh +

- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +



2- Evaluar la sensibilización:

Títulos maternos de anticuerpos



Si títulos elevados...

3 - Metodos para evaluar la severidad

de la anemia

• Ecografía

• Doppler de ACM

• Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)• Espectrofotometria de LA

• Sangre de cordón guiada por Eco



3- Evaluar la severidad de la anemia

• A) ECOGRAFIA

• Signos: - Edema placentario

- Diámetro de la vena umbilical

- Hepatomegalia

- Esplenomegalia

- Polihidramnios

- -Derrame pericárdico

Hidrops

Signo tardío

(Hto<20%)




DOPPLER DE LA ACM• Surgió como la mejor herramienta para predecir

anemia en embarazos de alto riesgo• Con la utilización del doppler de la ACM se ha

reducido el nº de procedimientos invasivos en un80%.

• Se recomienda la utilización a partir de la semana 16-18.

• Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y estáindicada la cordocentesis y TIU



Diagnóstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273 .



RH (-)

ANTICUERPOS

IRREGULARES

<1:32

EXPECTANTE

>1:32V max ACM

DOPPLER

<1.5 DE >1.5DE

CORDOCENTESIS

HB NORMAL HB BAJA

TIU

REPETIR SEMANAL




C) AMNIOCENTESIS:

Espectrofotometría del LA:

- Durante los últimos 50 añosha sido el método para

evaluar indirectamente la

severidad de la anemia

- La bilirrubina en el LA se

correlaciona con el grado de

hemólisis




C ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:

- La curva de iley se divide en 3 zonas

- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1 : Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repitecada 21 días)

ZONA 2 : Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero elriesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)

ZONA 3 : valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 díassiguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina(según madurez)



Feto Ligeramente afectado:Entra en Zona 1

Feto que no esta afectado o esta ligeramente

afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3

semanas.

Parto se efectuara cerca del término

Feto moderadamente afectado:Entra en Zona 2

Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas

Parto antes del término tan pronto tenga

madurez fetal

Feto gravemente afectado:

Corresponde a la zona 2 alta o 3El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y

neonatales sean menores que los del tto intra útero




D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO

• Permite el acceso directo a circulación fetal para

obtener valores en sangre de:

- Hematocrito

- Coombs directa

- Tipo de Sangre fetal

- Recuento de reticulocitos

- Bilirrubina




D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA PORECO

• Asociado con un 1-2% de muerte fetal

• Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o

curva de Liley en zona 2 o 3



Tratamiento: embarazo Rh (-) nosensibilizado

• Consulta post-parto:

• Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 µg

de ˠ-globulina anti D (con detección de anticuerpos

maternos (-)).

• Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la

paciente como sensibilizada.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: ManualModerno.



Tratamiento

ˠ-globulina anti D,

Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de

volumen eritrocitario.• Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al

parto.

• Demostrado que hasta 28 días después también se

previene la isoinmunización.

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