Isoinmunizacion Maternofetal Ginecologia
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA“ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL”
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GENERALIDADESLos eritrocitos expresan en su membrana
difentes moleculas, los cuales nos van a dar los diferentes tipos sanguineos.
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Existen dos tipos de moleculas principalmente:
- Sistema ABO, q nos dan los grupos - O, A, B y AB (Crom. 9)- El sistema Rh - El cual puede o no estar en la superficie del eritrocito. (Crom. 1)- otros: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
“Moleculas q van a actuar como antígenos”
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El sistema Rh, este unicamente puede o no estar en la superficie del eritrocito (5 antigenos del factor Rh mas comunes D, C, c, E y e)
- Rh (+) presente en membrana- Rh (-) no presente en membrana
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INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL
Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto.“El feto hereda un Ag del padre, no
presente en la madre”
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ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETALProceso por el cual la madre desarrolla
anticuerpos (principalmente IgG) en respuesta al contacto con el antigeno q expresa los hematies del producto
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ISOINMUNIZACION MATERNOFETAL
- Madre Rh-D (-)- Padre Rh-D (+) - heterocigoto 50% - homocigoto 100% - Producto Rh-D (+)
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EPIDEMIOLOGIA- Aproximadamente del 1 al 3% de las mujeres en
México son RhD (-).- La isoinmunizacion maternofetal representa del
0.33 al 1 % de mortalidad perinatal.- La isoinmunizacion maternofetal del sistema
ABO 15% de los embarazos.- La isoinmunizacion maternofetal del sistema
RhD 10% de los embarazos.
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Severidad según el sistema afectado
Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico
Sistema ABO
Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0
Sistema Lewis y otros
Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM
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FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la
circulación materna:- 50% de los partos eutocicos muestran
hemorragia transplacentaria - 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1
ml.- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de
sensibilización)
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CAUSAS DE ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL
PROCESOS PATOLOGICOS
Preparto( 3° trimestre)
Durante el parto(mas comun)
-Embarazo ectopico- DPPNI-Placenta previa
TRANSFUCIONES FETOMATERNAS
HTA materna, toxemia, abortos, traumatismo abdominal etc.
PROCEDIMIENTOSOBSTETRICOS
Cesáreas, cordocentesis, amniocentesis, aspiración de vellosidades corionicas y extracción manual de placenta.
OTROS Transfuciones sanguineas incompatibles previas
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Eritrocitos fetales entran a la circulación materna
Sistema inmune materno sintetiza Acs contra el RhD (+) del producto
en la produccion de IgG y IgM
Primer embarazo no es afectado (sistema inmune guarda memoria)
SENSIBILIZACION2° embarazo
en la produccion de IgG y IgM
Membrana placentaria
IgMIgG
Aprox. Sem. 16° de gestacion
Destrucción de Eritrocitos fetales (EHP)
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Hemolisis de eritrocitos fetales
ANEMIA
Demanda de eritropoyetina
Medular Extramedular
Eritroblastos
HIPOXIA
MUERTE
Ac. Metabólica
- Suprarrenal- Bazo- Riñon- HIGADO
HIPOPROTEINEMIA
Hb
Hidropesía fetal
( presión osm Intravas.)
HT. Portal
- Insuf. Cardiaca fetal- Anasarca fetal- Colapso circulatorio
Riesgo de muerte IU.
Hb bilirrubina - ICTERICIA SEV.- HEPATOMEGALIA- KERNICTERUS
POSPARTO-CONVULCIONES- DAÑO CEREBRAL- SORDERA- MUERTE 10%
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Diagnostico
- HISTORIA CLINICA - ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS- Tener en cuenta q la enfermedad agrava con
cada embarazo.- Embarazos previos con producto Rh(+)- Grupo sanguineo y factor Rh materno.
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Test de Coombs directo(determina el grupo sanguíneo)
Rh (+)
Rh D(-)
Test de Coombs indirecto(determina anticuerpos anti RhD (+) en
suero materno
(-) < de 1:08
Coombs indirecto c/ 2 o 3 meses
(+) >/=1:08 – 1:32
AMNIOCENTESIS MONITORIZACION
ULTRASONIDO
CORDOCENTESISTRANSFUSION INTRAUTERINA
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Valores >1:08 – 1:32“ULTRASONIDO”(CADA 4 SEMANAS)
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Valores > 1:32 – 1:128 “AMNIOCENTESIS”(Mediante la curva de Liley)
Es una estudio espectrofotometrico q se basa en substancias q absorben la luz determinandolo en una densidad de onda, el espectro de la bilirrubina en el L.A. lo encontramos a 450 milimicrones de densidad de onda.
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“MONITORIZACION” (cardiotocografia 26° sem)
- P.S.S. reactiva (repetir 2 veces por semana)
- P.S.S. no reactiva Patron sinusoidal (Ac. Metabolica)
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“CORDOCENTESIS”- Permite la tipificacion del grupo y Rh fetal-El conocimiento del hematocrito fetal (grado de anemia fetal)
El procedimiento aumenta la sensibilizacion materna, por tal motivo se debe de reservar este procedimiento cuando se sospecha gran afectacion fetal.
INDICACIONES- COOMBS Indirecto > a 1:28 - Hydrops fetal- Amniocentesis en zona B alta o en zona C (curva de Liley)- Patron sinusoidal (acidosis metabolica) en la cardiotocografia
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Cordocentesis : HTO fetal < al 30%
TRANSFUCION INTRAUTERINAIndicaciones- Cuando los anteriores estudios muestran riesgo fetal
potencial en donde se xpone la vida fetal antes de las 34° SDG.
TRANSFUCION INTRAUTERINA
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2 TIPOS DE TIUTransfusión intrauterina intraperitoneal
(# SDG – 20 x 10)Se transfunde de 10 ml (se debe practicar despues de la 24°sem.)
Transfusión intrauterina intravascular(en la 20° sem)
Consiste en trasfundir a nivel de un vaso umbilical la sangre suficiente para corregir el HCTO fetal
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Dosis de 400 mg/kg/día durante 5 dias c/ 15 a 21 dias de gammaglobulina anti-RhD prenatal (antes de las 28 sem) permite reducir el uso de procedimientos invasivos y agravar la enfermedad.
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PROFILAXISAdministración pasiva de un titulo alto de anticuerpos
Anti RhD(-) en gestantes RhD(-) no sensibilizadas.
- La dosis es de 150 – 300 microgrms IM para neutralizar 25 – 30 ml d sangre Rh(+).
- Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria se puede utilizar hasta 600 microgrms con un seguimiento cardiotocografico y ultrasonografico. (si se agrava la condición fetal prosigue una cordocentesis y una TIU.
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“Adm. De 300 mg gammaglobulina anti RhD(-) a toda mujer Rh(-) cuando:
- Dentro de las 24 - 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
- A las 28 SDG, si el padre es Rh(+) y postparto dentro de las 24 – 72 h.
- Si se omitió la adm. Dentro de las 24 – 72 h, se pude adminitrar hasta 4 semanas despues postparto
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• Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico amenaza de aborto, enfermedad trofoblastica
• Cuando existe metrorragia
• Si se le practica procedimientos como: biopsia de vellosidades corionicas, cordocentesis, amniocentesis. (la dosis debe ser en cada ocacion)